1、2023-2-9高血糖危象高血糖危象 北京大学人民医院急诊科北京大学人民医院急诊科 郭杨郭杨2023-2-9病史病史男性，男性，55岁，因岁，因“意识不清意识不清2小时小时”入院入院2天前无明显诱因出现乏力和纳差，自行停用胰岛素治天前无明显诱因出现乏力和纳差，自行停用胰岛素治疗，于疗，于2011年年8月月19日晚日晚8点左右被家人发现呼之不应，点左右被家人发现呼之不应，由由120送入我院急诊科送入我院急诊科 既往史：既往史：1型糖尿病型糖尿病26年，平时应用胰岛素不规律，对胰岛素治疗敏感，年，平时应用胰岛素不规律，对胰岛素治疗敏感，易发生低血糖易发生低血糖2023-2-9入院查体入院查体T 3
2、6.7 P 115 次次/分分 R 20 次次/分分 BP 107/53 mmHg昏睡，深大呼吸，颈软，皮肤干燥昏睡，深大呼吸，颈软，皮肤干燥双肺可闻及湿啰音，双肺可闻及湿啰音，HR115次次/分，律齐，腹分，律齐，腹平软，无压痛平软，无压痛双下肢轻度可凹性水肿，双巴氏征阴性双下肢轻度可凹性水肿，双巴氏征阴性床旁检测床旁检测n快速血糖快速血糖 HinPH 6.99nPaO2 98 mmHgnPCO2 18 mmHgnHCO3-3.4mmol/LnLAC 10.2mmol/LnK+9.5mmol/LnGLU 27.8mmol/LnNa+114mmol/L2023-2-922:13 K+9.5 m
3、mol/L2023-2-922:13 K+9.5 mmol/L诊断诊断n糖尿病高血糖危象糖尿病高血糖危象nHyperglycemic Crisesn糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒nDiabetic ketoacidosis（DKA）n高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态nHyperosmolar hyperglycemic state（HHS）2023-2-9入量入量出量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+8-1922:10(0h)23:00(1h)RI 6u/h0.9%NaCL 1000ml5%NaHCO3 250ml 10%糖钙糖钙 10ml总量总量 1266ml06.993.410.2
4、27.89.5114入院入院1 1小时小时2023-2-9入量入量出量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+8-1922:10(0h)23:00(1h)RI 6u/h0.9%NaCL 1000ml5%NaHCO3 250ml 10%糖钙糖钙 10ml总量总量 1266ml06.993.410.227.89.51148-200:00(2h)0.9%NaCL 1000ml RI 9u/h 总量总量 2272ml07.095.810.827.86.6123入院入院2 2小时小时2023-2-9入量入量出量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+8-1922:10(0h)23:00(1h)RI 6u
5、/h0.9%NaCL 1000ml5%NaHCO3 250ml 10%糖钙糖钙 10ml总量总量 1266ml06.993.410.227.89.51148-200:00(2h)0.9%NaCL 500ml RI 9u/h 总量总量 1772ml07.095.810.827.86.61231:00(3h)0.9%NaCL 500ml灭菌注射用水灭菌注射用水 350ml5%NaHCO3 150mlRI 9u/h总量总量 2781ml60027.8入院入院3 3小时小时2023-2-98-20入量入量出量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+2:00(4h)RI 18u/h9007.3013.8
6、9.627.8 3.71323:00-6:45RI 28u/h27.8入院入院4 4小时小时2023-2-98-20入量入量出量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+2:00(4h)RI 18u/h9007.3013.89.627.8 3.71323:00-6:45RI 28u/h27.86:45-8:00RI 3u/h16.08:00(10h)0.9%NaCL2250ml15%KCL40mlRI 3u/h(6:45-8)总量总量550015007.4332.58.716.03.014313:00(15h)5%GNS500ml15%KCL10mlRI 3u/h(8-9)RI 1.5u/h(9
7、-12:00)总量总量617020007.4534.81.18.54.1141入院入院1515小时小时K+Na+CL-HCO3-/CO2-CPGLUBUNCr渗透压渗透压AG8-19(22:10)8.65118.473.73.280.3716.9209351.3741.58-20(4:13)2.89141.796.119.244.4514.65190348.2826.48-20(16:34)4.75142.8104.025.620.0611.26138326.4213.28-21(8:32)6.28138.198.611.437.5412.39138338.6928.18-21(16:53)4
8、.32139103.119.48-22(2:02)3.84140.6104.420.814.567.36106310.815.48-22(16:12)3.11143.1107.521.57.496.3393306.2414.18-23(14:14)3.97141.7102.427.8生化生化2023-2-9尿常规尿常规GLUKETPHPRO8-19（23:14）551.55.0微量微量8-21（7:01）557.85.50.38-21（13:56）283.96.01.08-22（1:53）5.53.96.01.08-22（11:14）557.85.50.38-22（12:54）557.86.0
9、微量微量2023-2-92023-2-9诊断诊断n糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）：）：n血酮体增高血酮体增高n糖尿病高渗性高血糖状态（糖尿病高渗性高血糖状态（HHS）：）：n高血糖更突出高血糖更突出n脱水较重，可伴意识状态的改变脱水较重，可伴意识状态的改变n无明显酸中毒表现无明显酸中毒表现n无明显酮体生成无明显酮体生成2023-2-9治疗策略治疗策略n补液治疗补液治疗n胰岛素治疗胰岛素治疗n补钾治疗补钾治疗n碳酸氢盐碳酸氢盐治疗目标治疗目标5个平衡个平衡n容量平衡容量平衡n血糖平衡血糖平衡n电解质平衡电解质平衡n渗透压平衡渗透压平衡n酸碱平衡酸碱平衡问题问题:钠是否升高过快？钠是
10、否升高过快？血钠血钠2023-2-9低钠血症低钠血症n控制低钠血症的纠正速度控制低钠血症的纠正速度n每小时血钠上升每小时血钠上升12 mmol/Ln24小时血钠上升不大于小时血钠上升不大于10 mmol/Ln血钠纠正速度过快可引起脑桥中央髓鞘血钠纠正速度过快可引起脑桥中央髓鞘溶解症或脑脱髓鞘病变溶解症或脑脱髓鞘病变校正血清钠校正血清钠n糖尿病高血糖危象时，低钠假象糖尿病高血糖危象时，低钠假象n血糖高于血糖高于 5.55 mmol/L（100mg/dl）时）时n每升高每升高 5.55 mmol/L，校正血钠应为测量血钠增加，校正血钠应为测量血钠增加 1.6 mmol/L2023-2-9实际计算实
11、际计算n本例患者校正后的血钠：本例患者校正后的血钠：n1181.613.6=139.76mmol/Ln本例患者的血糖：本例患者的血糖：n80.37mmol/L(高于血糖高于血糖5.5mmol/L以上约以上约13.6倍倍)2023-2-9静脉输液静脉输液确定脱水程度确定脱水程度 重度脱水重度脱水 心源性休克心源性休克 轻度脱水轻度脱水 0.9%NaCl(1L/hr)血流动力学监测血流动力学监测/升压药升压药 评估校正后的血钠评估校正后的血钠 血钠高血钠高 血钠正常血钠正常 血钠低血钠低 0.45%NaCl(250 500ml/hr)根据脱水状态根据脱水状态 0.9%NaCl(250 500ml/
12、hr)根据脱水状态根据脱水状态 当血糖降至当血糖降至11.1mmol/L11.1mmol/L*(DKA)(DKA)或或16.7mmol/L(HHS)16.7mmol/L(HHS)，改用，改用5%5%葡萄糖葡萄糖和和0.45%Na0.45%NaCl(150 (150 250ml/hr)250ml/hr)备注：备注：*1mmol/L血糖血糖=18mg/dl 2023-2-9n患者的渗透压患者的渗透压n2（Na+K+）+BUN+GLu=351.37mOsm/Ln校正钠以后渗透压校正钠以后渗透压 375.57mOsm/L2023-2-9鉴别诊断鉴别诊断n血浆渗透压水平和意识状态改变呈正线血浆渗透压水平
13、和意识状态改变呈正线性相关性相关n意识模糊或昏迷不伴血浆渗透压升高意识模糊或昏迷不伴血浆渗透压升高（320mOsm/kg320mOsm/kg）需考虑其他原因）需考虑其他原因2023-2-9问题：血糖下降过慢？问题：血糖下降过慢？血糖和胰岛素血糖和胰岛素时间（时间（h）Hi2023-2-9血糖过高检测血糖过高检测稀释法稀释法n取血液取血液 1 ml，以生理盐水稀释至，以生理盐水稀释至 2 ml，取混匀后的血液检测，再将测量乘取混匀后的血液检测，再将测量乘2还原还原n此法检测的血糖值略高于生化法，但呈此法检测的血糖值略高于生化法，但呈显著正相关显著正相关 不同血糖检测方法的研究不同血糖检测方法的研
14、究.护理学杂志护理学杂志.2003.2003年年8 8月月1818卷卷8 8期期2023-2-9胰岛素胰岛素静脉注射静脉注射 静脉注射静脉注射（DKA和和HHS）（DKA和和HHS）0.1U/kg静推静推0.1U/kghr持续静注持续静注如果第如果第1小时血糖下降小于小时血糖下降小于10%，给予胰岛素，给予胰岛素0.14U/kg静推，然后持续胰岛素静注静推，然后持续胰岛素静注0.14U/kghr持续静注持续静注DKA HHS 当血糖降至当血糖降至11.1mmol/L,11.1mmol/L,胰岛素减至胰岛素减至0.02 0.05U/kghr，或每，或每2小时给予速效皮下注射胰小时给予速效皮下注射
15、胰岛素岛素0.1U/kg，维持血糖在，维持血糖在8.311.1mmol/Lmmol/L，直至直至DKADKA缓解缓解当血糖降至当血糖降至16.7mmol/L,16.7mmol/L,胰岛素减至胰岛素减至0.02 0.05U/kghr。保持血糖在。保持血糖在11.1 16.7mmol/Lmmol/L，直至患者神志清楚，直至患者神志清楚每每24小时复查电解质，小时复查电解质，BUN，静脉血气，肌酐和血糖，直至各项指标稳定。在，静脉血气，肌酐和血糖，直至各项指标稳定。在DKA或或HHS缓缓解，患者可以进食后，开始皮下注射胰岛素。从静脉注射改为皮下注射，在开始皮下注射后应解，患者可以进食后，开始皮下注射
16、胰岛素。从静脉注射改为皮下注射，在开始皮下注射后应继续给予静脉注射继续给予静脉注射1 2小时，以保证适当的血浆胰岛素水平。对于首次应用胰岛素治疗的患者，小时，以保证适当的血浆胰岛素水平。对于首次应用胰岛素治疗的患者，起始每天给予起始每天给予0.5 0.8 U/kg，然后按需调整胰岛素剂量。查找诱因。，然后按需调整胰岛素剂量。查找诱因。2023-2-9问题：尿酮体越治越多？问题：尿酮体越治越多？尿酮体尿酮体2023-2-9尿常规尿常规GLUKETPHPRO8-19（23:14）551.55.0微量微量8-21（7:01）557.85.50.38-21（13:56）283.96.01.08-22（
17、1:53）5.53.96.01.08-22（11:14）557.85.50.38-22（12:54）557.86.0微量微量酮体转化酮体转化羟丁酸（酸性最强，占70%）乙酰乙酸（占20%）丙酮（中性占10%）2023-2-9n酮体：乙酰乙酸，酮体：乙酰乙酸，-羟丁酸，丙酮羟丁酸，丙酮n实验室检测尿酮体：乙酰乙酸实验室检测尿酮体：乙酰乙酸n主要酮体是主要酮体是-羟丁酸，占羟丁酸，占70%70%左右左右n尿酮体不能反映酮症的轻重尿酮体不能反映酮症的轻重n血酮体血酮体-羟丁酸水平更能反映酮症程度羟丁酸水平更能反映酮症程度2023-2-9问题：问题：怎样补碱怎样补碱？PH和和HCO3-5%NaHCO3
18、 250ml 灭菌注射用水灭菌注射用水 350ml5%NaHCO3 150ml2023-2-9碳酸氢盐临床研究碳酸氢盐临床研究(1)(1)无有益或有害的结果无有益或有害的结果2023-2-9碳酸氢盐临床研究碳酸氢盐临床研究(2)(2)对心脑功能改善无益；不对心脑功能改善无益；不能加快高血糖及酮症酸中能加快高血糖及酮症酸中毒的恢复毒的恢复2023-2-9碳酸氢盐的副作用碳酸氢盐的副作用n低钾血症低钾血症n降低组织氧利用降低组织氧利用n脑水肿脑水肿n反常性中枢神经系统酸中毒反常性中枢神经系统酸中毒2023-2-9碳酸氢钠碳酸氢钠PH6.9 PH6.9 不用不用碳酸氢钠碳酸氢钠5%碳酸氢钠碳酸氢钠1
19、66ml*加入注射用水加入注射用水400ml及及15%KCl 10ml*静注静注2小时小时每每2小时重复给药直小时重复给药直至至PH7，每，每2小时小时监测血钾监测血钾备注：备注：*5%碳酸氢钠碳酸氢钠166ml=碳酸氢钠碳酸氢钠100mmol*15%KCl 10ml=K 20mmol问题问题:血钾波动？血钾波动？PH和和K K5%NaHCO3 250ml 灭菌注射用水灭菌注射用水 350ml5%NaHCO3 150ml2023-2-9钾钾保证肾功能正常保证肾功能正常（尿量（尿量50ml/hr）K+3.3mmol/LK+5.2mmol/L停用胰岛素，给予停用胰岛素，给予15%KCl 1015m
20、l/hr,直直至至K+3.3mmol/L停止补钾，但每停止补钾，但每2小时小时复查血钾复查血钾K+3.35.2mmol/L每升液体加入每升液体加入15%KCl 1015 ml，以保持血以保持血K+45mmol/L2023-2-9补钾补钾 n钾总量缺乏，轻中度高钾血症不少见钾总量缺乏，轻中度高钾血症不少见n有尿，血清钾低于有尿，血清钾低于5.5.2mmol/l2mmol/l开始补钾，开始补钾，n202030m30mmol/Lmol/L钾足以维持血钾钾足以维持血钾4 45m5mmolmol/l/ln钾低于钾低于3.33.3mmolmmol/l/l暂不用胰岛素，以避免心律暂不用胰岛素，以避免心律失常，心脏骤停和呼吸肌无力失常，心脏骤停和呼吸肌无力治疗目标治疗目标静脉胰岛素换皮下静脉胰岛素换皮下n血糖血糖 11.1 mmol/LnHCO3-15 mEq/LnPH 7.3nAG 12 mEq/LnHHS 渗透压正常，神志正常渗透压正常，神志正常2023-2-9治疗策略治疗策略n纠正脱水纠正脱水n降低血糖降低血糖n维持电解质平衡维持电解质平衡n寻找和治疗诱因寻找和治疗诱因n最重要的是密切监测最重要的是密切监测2023-2-9谢谢！谢谢！
