1、内容内容v1.主查房医师：袁妍 医师v2.管床规培医师：欧阳芊寒规培医师v3.本次查房病例：床位：20床、监2床 年龄：2岁 病名：手足口病v4.参加人员：规培医师教学查房流程教学查房流程v1.管床规培医师汇报病史v2.规陪医师体格检查v3.主查房医师点评体格检查示范v4.回示教室讨论及总结本次教学查房目的本次教学查房目的重点重点 手足口病的诊断手足口病的诊断 发热、出疹性疾病的鉴别诊断发热、出疹性疾病的鉴别诊断难点难点 手足口病危重症的早期识别手足口病危重症的早期识别患儿为1岁4月男孩，春季起病。有发热、皮疹表现，发热与皮疹同时出现，皮疹分布在手足、臀部及口腔，主要是红色斑丘疹及疱疹。患儿按
2、期进行预防接种，已接种麻疹、水痘疫苗，未接种手足口病疫苗，无明确的麻疹、水痘、手足口病等传染病接触史。查体：口腔上腭及咽峡部可见散在灰白色疱疹，双侧手掌心、足底及臀部可见散在红色斑丘疹辅助检查提示：脑脊液常规提示：病毒性脑炎；肠道病毒Ev71型 阳性。诊诊 断断手足口病病 史查 体辅助检查（病毒核酸检查）Q2：需要与那些疾病相鉴别?鉴别诊断鉴别诊断v其他儿童发热出疹性疾病相鉴别 幼儿急疹 水痘、麻疹 丘疹性荨麻疹、脓疱疮 猩红热、风疹 川崎病、传染性单核细胞增多症 流行性脑膜炎 鉴别诊断鉴别诊断麻麻疹疹水水痘痘荨荨麻麻疹疹幼幼儿儿急急疹疹川川崎崎病病流流脑脑uQ3Q3：手足口病的治疗？：手足口
3、病的治疗？治治 疗疗v第1期 手足口出疹期v第2期 神经系统受累期v第3期 心肺功能衰竭前期v第4期 心肺功能衰竭期v第5期 恢复期（EV71感染重症病例临床救治专家共识）感染重症病例临床救治专家共识）（卫生部（卫生部2011年版）年版）uQ4：如何早期识别手足口病危重症？：如何早期识别手足口病危重症？危重症的早期识别危重症的早期识别u下列指标提示可能发展为重症病例危重型v持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳；v神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进；v呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次
4、/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿；v循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）；v外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素；v血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。u关于手足口病新进展关于手足口病新进展提出：如果仅关注患儿的基础生命体征，而没有早期对有死亡预警作用的神经系统体征进行细致入微的观察，极可能导致诊治延误与偏差。Clinical manifestations of severe enterovirus 71 infection and early as
5、sessment in a Southern China populationu致死性神级源性症状/体征 FNS：眼球异常运动、眼球共济失调、中枢性超高热、咽反射减弱或消失、呼吸节律异常、神经源性肺水肿、严重昏迷、超高心率、顽固性休克、共济失调性呼吸u与FNS相关的指标：CRT延长、疲倦、心动过速、呕吐、过度通气、焦虑不安、持续高热，如果出现这些症状或体征，意味着极有可能进一步出现致死性症状/体征。手足口病不能拘泥于临床分期手足口病不能拘泥于临床分期v根据神经系统症状与体征作为主要观察指标提出的新的临床分期u2a 医学观察期：其他八个与FNS相关性小于50%的症状/体征:惊跳、肌肉抽动或震颤、
6、呕吐、焦虑、疲倦、烦躁不安、恐慌及持续高热不退u2b 高级生命支持（PALS）预警期：CRT延长、心动过速、过度通气、眼球震颤u2c 高级生命支持（PALS）急需期：FNSu2a、2b、2c并不一定是按顺序出现的，可能是单独表现为其中一期，也可能按顺序出现或同时出现几个不同时期的症状/体征。新的临床分期新的临床分期-2017年发表在年发表在BMC Infectious Diseases上第第2 2期期 神经系统累及期神经系统累及期2c2c期期 PALSPALS支持期支持期1.1.眼球异常运动眼球异常运动 2.2.眼球共济失调眼球共济失调3.3.中枢性超高热中枢性超高热 4.4.咽反射减弱或消失
7、咽反射减弱或消失 5.5.呼吸节律异常呼吸节律异常 6.6.神经源性肺水肿神经源性肺水肿 7.7.严重昏迷严重昏迷 8.8.超高心率超高心率 9.9.顽固性顽固性休克休克 10.10.共济失调性呼吸共济失调性呼吸每每0.50.5小时评估小时评估第第1 1期期 前驱期前驱期发热发热皮疹皮疹疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎无临床表现无临床表现2b2b期期 PALSPALS预警期预警期1.CRT1.CRT延长延长 2.2.心动过速心动过速 3.3.过度通过度通气气 4.4.眼球震颤眼球震颤 每每0.5-10.5-1小时评估小时评估2a2a期期 医学观察期医学观察期1.1.惊跳惊跳 2.2.肌肉抽动或震颤肌肉
8、抽动或震颤 3.3.呕吐呕吐 4.4.焦虑焦虑 5.5.疲倦疲倦 6.6.烦躁不安烦躁不安 7.7.恐恐慌慌 8.8.持续高热不退持续高热不退每每2-42-4小时评估小时评估第第3 3期期 恢复期恢复期第第4 4期期 后遗症期后遗症期小结本次教学查房：小结本次教学查房：vYour homework小儿各年龄正常的心率、血压、呼吸是多少？儿童严重高血压的定义？v参考资料EV71感染重症病例临床救治专家共识，2011年版手足口病诊疗指南，2010年版Clinical manifestations of severe enterovirus 71 infection and early assessment in a Southern China populationv下次查房内容：川崎病
