1、 重点内容重点内容 我国采用的围生期定义。我国采用的围生期定义。产科四步触诊法及骨盆产科四步触诊法及骨盆 的内外测量。的内外测量。产前检查的时间及内容。产前检查的时间及内容。卫生宣教（自学）卫生宣教（自学）产前保健产前保健围生医学又称围产医学围生医学又称围产医学.是研究在围生期内加强围生儿及孕产妇的卫是研究在围生期内加强围生儿及孕产妇的卫生保健，也是研究胚胎的发育、胎儿的生保健，也是研究胚胎的发育、胎儿的 生理生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。的科学。因此，因此，围生期是指产前、产时和产后的围生期是指产前、产时和产后的 一段时间。一段时间。
2、对孕产妇而言，要经历妊娠、分娩和对孕产妇而言，要经历妊娠、分娩和 产产 褥褥期期3个阶段。个阶段。对胎儿而言，要经历受精、细对胎儿而言，要经历受精、细 胞分裂、繁胞分裂、繁殖、发育，从不成熟到成熟和出生后殖、发育，从不成熟到成熟和出生后 开始开始独立生活的复杂变化过程。独立生活的复杂变化过程。国际上对围生期的规定有国际上对围生期的规定有4种。种。围产期保健工作质量围产期保健工作质量围产期医疗保健工作的质量由以下三方面衡量。围产期医疗保健工作的质量由以下三方面衡量。（一）孕产妇死亡率指妊娠期到产后（一）孕产妇死亡率指妊娠期到产后42天内，天内，因任何与妊娠有关或由于妊娠处理加重疾病而造因任何与妊
3、娠有关或由于妊娠处理加重疾病而造成的每成的每10万孕产妇中的死亡数。我国孕产妇死亡万孕产妇中的死亡数。我国孕产妇死亡率为率为94.710万，每年约有万，每年约有2万孕产妇死亡。据万孕产妇死亡。据WHO报道，全世界每年约有报道，全世界每年约有50万孕产妇死亡，万孕产妇死亡，发发展中国家孕产妇死亡率比发达国家高展中国家孕产妇死亡率比发达国家高200倍。倍。（二）围产儿死亡率围产儿死亡率包括围产期（二）围产儿死亡率围产儿死亡率包括围产期 内的死胎、死产、新生儿死亡。内的死胎、死产、新生儿死亡。80年代末年代末 我国围产儿死亡率为我国围产儿死亡率为9.849，在国际上，在国际上 处于中等水平。处于中等
4、水平。（三）障碍儿的发生率指分娩前后及分娩过程（三）障碍儿的发生率指分娩前后及分娩过程 中处理不当或由于疾病而遗留后遗症者。中处理不当或由于疾病而遗留后遗症者。围产保健要求及监护内容围产保健要求及监护内容时期保健要求一般监护特殊监护卫生宣教及指导孕早期抓早发现孕妇，抓内科合并症 早检查、早建卡及早发现妊娠禁忌症及合并症，测基础血压，测血红蛋白值、血色素、血型、肝功（表抗）、尿常规（包括尿糖）血AFP值。绒毛细胞核型分析早孕生理特点、早孕卫生、优生教育、预防先天畸形孕中期抓孕妇营养，抓胎儿宫内生长发育 产前检查、绘妊娠图羊水细胞培养核型分析、酶测定、甲胎蛋白和胎儿血型测定等。B超测双顶径、胸腔、
5、腹腔体积、肝脏大小。孕期卫生孕晚期抓定期按时产前检查积极预防妊高征防治早产防治胎位异常 产前检查、高危门诊及高危病房监护，预防妊高征及其它合并症、胎动计数（自我监护）、胎心率（家庭监护）、纠正胎位、预测分娩方式决定分娩地点胎儿胎盘功能：查尿中E3值或EC比值血、HPL测定，胎儿成熟度（羊水）LS比值）或泡沫震荡试验；脂肪细胞计数；胆红素值测定：肌酐值测定等，胎儿储备能力监护产前准备左侧卧位数胎动，临产知识防早产及过期妊娠等卫生知识分娩期提高接产质量，做好“五防”：防滞产、防感染、防出血、防窒息、防产伤：“一加强”：高危产妇的分娩监护严格执行各产程常规，全产程观察、绘产程图，提高接产质量，新生儿
6、保暖、复苏、抢救 胎头皮血PH及血气分析；胎心监护仪检查；新生儿重点监护 分娩生理过程及分娩须知 新生儿期 产褥期产妇及新生儿保健产褥期护理、新生儿护理、高危儿抢救、产后访视、产后健康检查、早产儿体弱儿童管理高危儿特殊监护产褥期卫生知识产后检查重要性新生儿护理与喂养知识我国的围产保健制度我国的围产保健工作，40多年来取得世人瞩目的成就。世界卫生组织提出2000年人人享有保健的目标，进入90年代，我国政府提出10年内孕产妇和儿童保健覆盖率分别达到两个85；孕产妇死亡率降低50；婴儿死亡率降低30。我国实行围产保健三级机构分工，分地区分级管理，普遍保健，重点管理的办法。根据城乡、乡村不同发展水平分
7、级，根据妊娠不同时期对各级保健机构提出工作内容和质量标准、要求，进行分数指导、科学管理。围生期围生期I：从妊娠满：从妊娠满28周周(即胎儿体重即胎儿体重1000g或身长或身长35cm)至产后至产后1周。周。围生期围生期：从妊娠：从妊娠20周（即胎儿体重周（即胎儿体重500 g或身长或身长25cm)至产后至产后4周。周。围生期围生期：从妊娠满：从妊娠满28周至产后周至产后4周。周。围生期围生期：从胚胎形成至产后：从胚胎形成至产后1周。周。我国采用围生期我国采用围生期计算围生期死亡率。计算围生期死亡率。第一节第一节 孕妇监护与管理孕妇监护与管理一孕妇监护 (1)产前检查的时间：应从确诊为早孕时开始
8、。应 于妊娠20周起进行产前系列检查、妊娠2036 周间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查 一次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次 数。一个正常的孕妇应有9次产检。（2）首次产前检查：应详细询问病史，进行较全面的全 身检查、产前检查及必要的辅助检查。1)病史：a年龄：b职业：c推算顶产期：推算方法是按末次月经第一日算 起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇记不清末次月经日期或于 哺乳期无月经来潮受孕者，可根 据早孕反应开始 出现的时间、胎 动开始时间、手测子宫底高、尺 测子宫长度加以估计。d月经史：e既往孕产史：f既往史及手术史：g本次妊娠过程、家庭史、配偶健康状况：2)全身检查：3)产科
9、检查：包括腹部检查、骨盆测量、腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。阴道检查、肛门检查。腹部检杳：视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术 瘢痕及水肿等。触诊：注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分 离，羊水的多少及子宫肌的敏感程度.用四步触诊法检查子宫大小、胎产式胎产式、胎先露、胎方位胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。第一步手法 检查者双手置于子宫底部，了解子宫外形并摸清子宫 底高度，估计胎儿大小与妊娠月份是否相符。然后以双手指 腹相对轻推，判断子宫底部的胎儿部分，如为胎头，则硬而圆 且有浮球撼，如为胎臀，则软而宽且形状略不规则。第二步手法 检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一 手
10、轻轻深按检查，两手交替，分辨出胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，确定胎背是向前、侧方或向后；高低不平 部分是胎儿的肢体，有时可以感到胎儿肢体活动。第三步手法 检查者右手置于耻骨联合上方，拇指与其余4指分开，握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，井左右 推动 以确定是否衔接。如先露部仍高浮，表示尚未入盆；如巳 衔接，则胎先露部不能被推动。第四步手法 拉查者两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方 向向下深压，再次判断先露部的诊断是否正确，并确定先露部 人盆的程度。当胎先露是胎头或胎臀难以确定时，可进行肛诊 以协助判断。(3)听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心
11、音在脐下方右或左侧；臀先露时，胎心音在脐上方右或左侧；肩先露时，胎心音在脐部下方听得最清楚。骨盆测量：A 骨盆外测量：1）髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上 棘外缘的距离，正常值为2326cm。2）髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距 离，正常值为2528cm。虽然以上两条径线不能够直接反映骨盆的大小，但是可以间接地反映骨盆形态，以上两径线可以间接推测骨盆人口横径的长度。3)骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量 第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正 常值为18-20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱 形窝的上角，或相当于髂嵴连线中点下15cm。骶耻外径值与
12、骨质厚薄相关.测得的骶耻外径值减去12尺桡周径即相当于骨盆入口平面的前后径值。4)坐骨结节间径(或称出口横径)：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手 抱双膝，测量两坐骨结节内侧 缘的距离，正常值为8.59.5cm。也可用检查 者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大 于 8.5CM，即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度，此径值小于8cm时，应测量出口后矢状径。出口后矢状径：为 坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常 值为89cm。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和15cm 时，表明骨盆出口无明显狭窄。5)耻骨弓角度：正常值为90，小于80为不正常。此角度可以反映 骨盆出口横径的宽度。B 骨盆内测
13、量：骨盆内测量：能较准确地经阴道测知骨盆能较准确地经阴道测知骨盆的大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。的大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。孕孕2436周间阴道较松软时进行。孕妇取仰周间阴道较松软时进行。孕妇取仰卧截石卧截石 位，消毒外阴，检查者戴消毒手套并位，消毒外阴，检查者戴消毒手套并涂以润滑油，动作宜轻柔。涂以润滑油，动作宜轻柔。主要测量的径线有：主要测量的径线有：1.骶耻内径又称对角径：为耻骨联合下缘至骶骶耻内径又称对角径：为耻骨联合下缘至骶 髂上缘中点的髂上缘中点的 距离，正常值距离，正常值12.5-13cm，此值，此值减去减去152cm，即为骨盆人口前后径的长，即为骨盆人口前后径的长度，又
14、称度，又称真结合径真结合径。真结合径正常值约为真结合径正常值约为11cm.若测量时，阴道内的若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬表示对角径值中指尖触不到骶岬表示对角径值12.5cm。2)坐骨棘间径坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约l0cm。这是骨盆最小平面的横径。对产科有重要意义。3)坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(约55 6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。3 阴道检查：孕妇于妊娠早期初诊时，均应行双合诊。若于妊娠24周以后行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。若于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不
15、必要的阴道检查。4 肛诊：可以了解先露部骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽 度以及骶尾关节活动度还可以结合肛诊测得出口后矢状径。5 辅助检查：常规查查血象、血型及尿常规，还应根据具体 情况作下检查：妊娠期出现并发症者，按需要查肝功 能、血液生化、电解质测定，胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。胎位不清、听不清胎心者；行B型超声检查。有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者，应检测孕 妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。(3)复诊产前检查：询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，尺测耻上子
16、 宫长度及腹围，判断是否与妊周数相符及有无羊水过多。胎儿及其成熟度的监护。进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。第二节 评价胎儿健康的技术重点：1、高危儿的概念，无应激试验；宫缩激惹实验。2、评价胎儿健康的技术分类，及诊断标准一、高危儿：有下列情况之一的围产儿，定为高危儿：(一)胎龄不足37周或超过42周；(二)出生体重在2500g以下；(三)小于胎龄儿或大于胎龄儿；(四)胎儿的兄弟姊妹有严重新生儿病史。或新生儿期死亡者。或有 二个以上胎儿死亡史者；(五)出生过程中或出生后情况不良，Apgar评分04；(六)产时感染；(七)高危产妇所生的新生儿；(八)手术产儿。二、高危妊娠的重点监护早期筛选高
17、危孕妇，重点管理监护，及时正确处理，是减少孕产妇及围产儿死亡的重要措施。对优生优育亦具有重要意义。重点监护包括孕妇和胎儿两个方面，对孕妇的监护在病理产科中 论述，本节主要阐述对胎儿的重要监护问题。（一）了解胎儿生长发育情况1妊娠图：将孕妇体重、血压、腹围、宫底高度、胎位、胎心，水肿，蛋白尿、超声检查的双顶径等，制成一定的标准曲线。于每次产前检查，将检查所见及检查结果，随时记录于曲线图上，连续观察对比，可以了解胎儿的生长发育情况。2子宫底高度测量：测量子宫底高度所得数据与胎儿 出生体重相关。所以测量子宫底高度可以预测胎儿 生长发育。孕2034周，宫底高度平均每周增加约 1cm，34周后宫底增加速
18、度转慢，子宫底高度在 30cm以上表示胎儿已成熟。日本学者五十岚等提出计算胎儿发育指数的公式：胎儿发育指数宫底高度（cm）（月份1）3计算结果3，表示胎儿发育不良；33之间，表示胎儿发育正常；5可能为双胎、羊水过多或巨大儿。3B超检查：测量胎儿某一标志部分，如胎头双顶间径 （BPD）、股骨长度（FL）、腹围（AC）等来判断胎儿生长发育情况，其中BPD最常用。超声检查BPD8.5cm者，表示胎儿体重2500g，胎儿已成熟；10cm，可能为巨大胎儿。（二）胎儿成熟度测定1以胎龄及胎儿大小估计胎儿是否成熟；胎龄37周为早产儿；37周至42周为足月儿；42周为过期儿。胎儿大小估计（g）：宫高乘腹围+2
19、002500g为早产儿或足月小样儿；4000g为巨大儿。2羊水分析1）卵磷脂鞘磷脂比值（LS）表示肺成熟度。如比值2，表示胎儿肺成熟；1.5则表示胎儿肺尚未成熟，出生后可能发生新生儿呼吸窘 迫综合征（RDS）。临床上可用泡沫试验代替：如两管液柱上均有完整泡沫环为阳性，表示LS2。胎儿肺成熟；如两管未见泡沫环为阳性，表示胎儿肺未成熟；一管有泡沫环另一管无，为临界值，LS可能2。肌矸表示肾成熟度，2mg/dl表明肾成熟，1.5mgdl表明肾未成熟。2）胆红素测定表示胎儿肝脏成熟度。胆红素值随其孕期延长而减少。如用分光光度比色仪450um的光密度差在0.04以上，表示胎儿肝脏未成熟。临界值为0.02
20、0.04，0.02以下表示胎儿肝脏成熟。3）雌三醇羊水中含量与出生体重相关。体重2500g时，含量低于 0.6mg/L；孕37周后，胎儿体重2500g，E31mg/L；如体重 3000g，含量多在2mg/L以上。4）胎儿脂肪细胞计数表示皮肤成熟度。以0.1%硫酸尼罗兰染色后，胎儿脂肪细胞呈橘黄色，不含脂肪颗粒的细胞染为兰色。橘黄色 细胞20为成熟，10为未成熟，50为过期妊娠。（三）胎盘功能测定1血和尿中hCG测定：在孕卵着床后7天左右，即可在血和尿 中测到hCG,随孕卵发育逐渐上升，至80天左右达高峰，此 后逐渐下降，维持一定水平到产后逐渐消失。孕早期hCG 测定反映胎盘绒毛功能状况，对先兆
21、流产、葡萄胎监护具 有意义。对晚孕价值不大对晚孕价值不大。2血hPL测定：胎盘泌乳素（hPL)审胎盘滋养细胞分泌的一种蛋白 激素，随妊娠而逐渐增高，3436周达峰值，以后稍平 坦，产后逐渐消失。hPL只能在孕妇血中测定。晚期正常妊娠的临界值为4ug/ml，低于此值为胎盘功能不良，胎儿危急。hPL水平能较好的反映胎盘的分泌功能，是目前国际上公认水平能较好的反映胎盘的分泌功能，是目前国际上公认的测定胎盘功能方法。连续动态监测更有意义。的测定胎盘功能方法。连续动态监测更有意义。为E3、B超胎盘功能分级结合进行，准确性更高。3尿中雌三醇（尿中雌三醇（E3）测定：收集孕妇）测定：收集孕妇24小时尿用小时
22、尿用RIA法法 测定观察测定观察E3，是了解胎盘功能状况的常用方法。是了解胎盘功能状况的常用方法。妊娠晚期妊娠晚期24小时尿小时尿E3 10mg，或前次测定值在，或前次测定值在正常范正常范 围，此次测定值突然减少达围，此次测定值突然减少达50以上，均提示胎盘以上，均提示胎盘功功 能减退。能减退。4B超胎盘功能分级：从声像图反映胎盘的形象结构。超胎盘功能分级：从声像图反映胎盘的形象结构。(1)绒毛膜板是否光滑；绒毛膜板是否光滑；(2)胎盘实质光点；胎盘实质光点；(3)基底板改变等特征，将胎盘分为基底板改变等特征，将胎盘分为0级。级。（四）胎儿宫内情况的监护1胎动计数胎动为胎儿在宫内的健康状况的一
23、种标志。不同孕 周胎动数值不一。足月时，12小时胎动次数100次。晚间胎 动多于白天。胎动减少可能示胎儿宫内缺氧。对高危妊娠孕 妇应作胎动计数，每天早、中、晚计数三次，每次一小时，三次之和4、即为12小时胎动次数。30次12h表示正常，20次12h表示胎儿宫内缺氧。如胎动逐渐减少，表示缺 氧在加重。12小时内无胎动，即使胎心仍可听到，也应引起 高度警惕。2胎儿监护胎儿监护（1）胎儿电子监测根据超声多普勒原理及胎儿心动电流变）胎儿电子监测根据超声多普勒原理及胎儿心动电流变化制成的各种胎心活动测定仪已在临床上广泛应用。其特点是可以化制成的各种胎心活动测定仪已在临床上广泛应用。其特点是可以连续观察并
24、记下胎心率的动态变化而不受宫缩影响。再配以子宫收连续观察并记下胎心率的动态变化而不受宫缩影响。再配以子宫收缩仪、胎动记录仪便可反映三者间的关系。缩仪、胎动记录仪便可反映三者间的关系。胎心率监测方法有宫内监测及腹壁监测两种。前者须将测量胎心率监测方法有宫内监测及腹壁监测两种。前者须将测量 导管或电极板经宫颈管置入宫腔内，故必须在宫颈口导管或电极板经宫颈管置入宫腔内，故必须在宫颈口已开已开 并已破膜的情况下进行，且有引起感染的可能。故现并已破膜的情况下进行，且有引起感染的可能。故现多用多用 后者。后者。由胎儿电子监测仪记录下的胎心率（由胎儿电子监测仪记录下的胎心率（FHR）可以有两种基本变）可以有
25、两种基本变 化，即基线化，即基线FHR（BFHR）及周期性）及周期性FHR（PFHR）。）。BFHR即在无宫缩或宫缩之间记录下的FHR。可从每分钟心搏的 次数（bpm）及FHR变异两方面对BFHR加以估计。FHR的bpm如持续在160次以上或120次以下历时10分钟称为心 动过速或心动过缓。FHR变异是指FHR有小的周期性波动。BFHR有变异即所谓基线摆动，表示胎儿有一定的储备能力，是胎 儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的 丧失。PFHR即与子宫收缩有关的FHR变化。加速加速：子宫收缩后FHR增加，增加范围大约为1520bpm，加速的 原因可能是胎儿躯干局部或脐
26、静脉暂时受压。散发的、短暂 的胎心率加速是无害的。减速减速：是各种原因（宫缩、胎动、外界刺激）使基线胎心率经过 10S60S减慢后重新恢复到基线范围。（若不恢复则形成新 基线）。减速可分为三种：早期减速早期减速、变异减速变异减速、晚期减晚期减速速。早期减速早期减速：1）胎心率减慢、恢复与宫缩基本相等。2）很快。恢复、与件速持续时间90S，恢复与宫缩相差15S。3）幅度小，20-30bpm.(50bpm)胎心率基线一般不低于100bpm,与宫 缩强度成正比。4）孕妇吸氧或改变体位时图形不变，注射阿托品，）孕妇吸氧或改变体位时图形不变，注射阿托品，变异可消失变异可消失。5）意义：提示胎头受压提示胎
27、头受压，颅内压升高 继续兴奋 早减。晚期减速：1）减速与宫缩出现不同步。晚30S左右，减速最低点与宫缩峰差30-60S。2）持续时间长，恢复慢。宫缩恢复后3060S恢复。3）减速时常伴有胎心率基线变异减少或消失。4）幅度7，多已破 膜，因阴道PH值为4.55.5，而羊水为77.5。2吸取阴道液体涂片，待干后镜检，查见羊齿状结晶，用 0.5美兰染色查见淡兰色或不着色的胎儿上皮及毳毛；用 0.10.5%硫酸尼罗兰染色，查见桔黄色胎儿上皮细胞，均 可诊断胎膜早破。3.经腹羊膜腔穿刺注入靛胭脂：如由阴道流出，诊断可确定。（少用）4.B超检查见羊水分布局限，较前次检查明显减少。（少用）5.羊膜镜检查。（少用）三、处理1 期待疗法适于妊娠28-35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深 度3cm。感染的指征：a 母、胎心率加速，胎心可达160bpm。b 子宫压痛、有宫缩、羊水臭、阴道有脓性分泌物排 出。c 白细胞计数可达15109/L以上，C反应蛋白2mg/dl。1)一般处理：绝对卧床休息，采用臀高头低位。避免肛或阴检。2）预防性应用抗生素：观点不一。保持外阴清洁，破膜超过12小 时者，应给予抗生素以预防感染。3）宫缩抑制剂的使用：沙丁胺醇、利脱君及硫酸镁。4）促胎肺成熟：35周，胎肺成熟，可引产。2）剖宫产：对胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄以及其它产科并发 症者。羊膜炎。
