1、咽喉应用解剖生理学症状学浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科-头颈外科头颈外科李文雅李文雅耳鼻咽喉头颈外科简介耳鼻咽喉头颈外科简介 感官密集区：听觉、嗅觉、味觉、平衡感官密集区：听觉、嗅觉、味觉、平衡 咽喉要道：吞咽进食、呼吸发声咽喉要道：吞咽进食、呼吸发声 传统的小科偏见传统的小科偏见 高度的专业化发展高度的专业化发展咽部应用解剖学 咽是一漏斗形肌性管道，前后扁平，位于16颈椎前方，为呼吸道和消化道的共同通道。成人长12CM，上起颅底，向下至环状软骨下缘与食管口相接。后壁借疏松结缔组织、椎前筋膜和椎前诸肌与颈椎相邻，前壁与鼻腔、口腔和喉相通，两侧有咽周
2、间隙与内含的颈部神经血管相邻。咽部分区咽部分区 鼻咽：鼻咽：腺样体、咽鼓管圆枕、咽隐窝腺样体、咽鼓管圆枕、咽隐窝 口咽：口咽：软腭、悬雍垂、扁桃体软腭、悬雍垂、扁桃体 腭咽弓、腭舌弓、咽侧索腭咽弓、腭舌弓、咽侧索 喉咽：喉咽：会厌谷、梨状窝、环后区会厌谷、梨状窝、环后区鼻咽部口咽部喉咽部腔口腔喉鼻 鼻咽（nasopharynx，epipharynx）口咽（oropharynx，mesopharynx）喉咽（laryngopharynx，hypopharynx）（一）（一）鼻咽nasopharynx(上咽epipharynx)在鼻腔的后方，颅底至软腭游离缘水平面以上的咽部称鼻咽。在顶壁与后壁顶壁
3、与后壁交界处的淋巴组织称增殖体或咽扁增殖体或咽扁桃体、腺样体桃体、腺样体，在婴幼儿较为发达，10岁后开始萎缩。鼻咽的左右两侧下鼻甲后端约1cm处有一漏斗状开口为咽鼓管咽口咽鼓管咽口，此口的前、上、后缘有由咽鼓管软骨末端形成的唇状隆起称咽鼓管隆突，亦称咽鼓管圆枕咽鼓管圆枕。咽隐窝：咽隐窝：在咽鼓管隆突后上方有一深窝,是鼻咽癌好发部位，其上距颅底破裂孔仅约破裂孔仅约1cm故故鼻咽恶性肿瘤常可循此鼻咽恶性肿瘤常可循此进入颅内进入颅内。咽鼓管扁桃体：咽鼓管扁桃体：咽鼓管咽口周围有丰富的淋巴组织称。咽口鼻中顶后壁:咽扁桃体(腺样体adenoid,增殖体).侧 壁:正常鼻咽像 正常鼻咽图咽口pharyng
4、eal opening of auditory tube咽隐窝pharyngeal recess 圆枕torus tubalis 咽扁桃体(腺样体)Pharyngeal tonsil（adenoid）腺样体增生、肥大（纤维镜下鼻咽部像）腺样体咽囊破裂孔 foramen lacerum 鼻咽癌颅内侵犯主要途径:破裂孔。鼻咽癌好发部位:咽隐窝和顶后壁。颅底下面观 鼻咽癌像后鼻孔圆枕咽口咽隐窝腭部 顶后壁 腺样体残留（下接口咽）鼻中隔后缘（二）（二）口咽oropharynx(中咽mesopharynx)为软腭游离缘平面至会厌上缘部分，前方借咽峡（与口腔相通，向下连通喉咽部）。咽峡咽峡系悬雍垂和软腭的
5、游离缘、两侧由腭舌弓及腭咽弓、下由舌背构成。腭舌弓和腭咽弓间的深窝称扁桃体窝，内有腭扁桃体腭扁桃体。咽峡的前下部为舌根，上有舌扁桃体舌扁桃体。在腭咽弓的后方，有纵行束状淋巴组织称咽侧索咽侧索,咽后壁咽后壁有散在的淋巴组织称淋巴滤有散在的淋巴组织称淋巴滤泡泡。uvulaPalato-glossal archPalato-pharyngeal arch口腔顶盖为腭,前2/3是硬腭,后1/3是软腭.口腔下方为舌和口底部,舌前2/3是舌体,后1/3是舌根.前壁：咽峡faux 舌根root of tongue 舌扁桃体Tonsilla lingualis侧壁：腭扁桃体palatine tonsil咽侧索
6、lateral pharyngeal bands后壁：淋巴滤泡lymph follicle腭扁桃体palatinetonsil 腭扁桃体俗称扁桃体，位于咽部两侧腭舌弓与腭咽弓间的扁桃体窝中，左右各一，表面有10-20个内陷的扁桃体隐窝。扁桃体上部有一大而深的隐窝称扁桃体上隐窝，其盲端可深达扁桃体被膜，炎症时可经此穿破被膜进入扁桃体上窝,而形成扁桃体周围脓肿。扁桃体的上下各有一粘膜皱襞，上方称半月状皱襞。下部称三角皱襞,扁桃体外侧面为结缔组织所形成的扁桃体被膜，此被膜与扁桃体窝外壁的咽上缩肌附着不紧，故手术时此处较易剥离。扁桃体扁桃支扁桃体咽组织泡隐窝 腭扁桃体冠状剖面图扁桃体周围脓肿acute
7、 suppurative tonsillitis Peritonsillar abscess急性化脓性扁桃体炎 扁桃体的血管均来自颈外动脉分支，上部由腭降动脉供给，近舌根处由舌背动脉供给，外侧面由面动脉的扁桃体支、腭升动脉和咽升动脉供给。扁桃体的神经：由咽丛、三叉神经第二支及舌咽神经的分支支配。腭扁桃体的生理功能腭扁桃体的生理功能 ：扁桃体位于呼吸和消化道门户，在儿童期是个活跃的免疫器官：体液免疫功能 产生免疫球蛋白IgG，IgA，IgM，IgE 细胞免疫功能 产生各种淋巴细胞 B细胞，T细胞，浆细胞，吞噬细胞。（三）喉咽laryngopharynx自会厌软骨上缘以下部分，下止于环状软骨下缘平
8、面，连通食管，该处有环咽肌环绕，前方为喉，两侧杓会厌皱襞的外下方各有一深窝为梨状窝梨状窝。两梨状窝之间，环状软骨板后方有环后隙环后隙与食管入口相通，当吞咽时梨状窝呈漏斗形张开，食物经环后隙入食管。在舌根与会厌软骨之间的正中有舌会厌韧带相连系。韧带两侧为会厌谷会厌谷，常为异物存留的部位。舌扁桃体肥大像舌扁桃体 （增生）会厌咽后壁 淋巴滤泡喉入口室带声带声门裂小角结节环后隙杓间切迹梨状窝楔状结节杓状会厌襞舌根会厌会厌谷会厌谷vallecula epiglottica梨状窝pyriform sinus 环后隙postcricoid space 喉咽、喉口后面观 会厌谷梨状窝环后隙梨状窝咽壁的构造咽壁
9、的构造：咽壁的分层：1 粘膜层 2 纤维层 3 肌肉层 咽缩肌组、咽提肌组、腭帆肌组 4 外膜层：又称筋膜层筋膜间隙：是咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙。主要有咽后隙、咽旁隙。咽后隙咽后隙retropharyngeal space：位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下达第1、2胸椎平面（两侧以薄层筋膜与咽旁隙相隔，中间有咽缝将其分为左右两部分）。咽后脓肿发生于此，偏于一侧，以小儿多见。咽旁隙咽旁隙parapharyngeal space 位于咽后隙的两侧，左右各一，形如椎体，底向上，尖向下，上为颅底，下达舌骨大角。内侧以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相邻，外侧为下颌骨升支与腮腺的深面及翼内肌
10、，后界为颈椎前筋膜。升支翼内肌茎突 茎突及其肌肉将此隙分前后两部。前隙较小，扁桃体炎症可扩散至此；后隙较大，有颈内动静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经及交感神经干穿过，内有颈深淋巴结上群，咽部感染可向此隙蔓延，鼻咽癌常转移于此。咽部有丰富的淋巴组织，主要有腺样体、咽鼓管扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、腭扁桃体及舌扁桃体构成 咽 淋 巴 环 的 内 环(Waldeyer)，此环输出之淋巴管与颈淋巴结又互相连系交通则称外环，主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结与颏下淋巴结等组成。内环和外环统称为咽淋巴环。二、咽淋巴环二、咽淋巴环 内淋巴环向外淋巴环引流。当咽部的感染和肿瘤不能被内淋巴
11、环控制时，循此途径扩散。咽部淋巴回流咽部淋巴回流咽部淋巴均流入颈深淋巴结：鼻咽部淋巴咽后淋巴结颈深淋巴结上群 口咽部淋巴下颌角淋巴结 喉咽部淋巴甲舌膜颈深淋巴结中群 咽的血管及神经咽的血管及神经动脉：颈外动脉的分支，有咽升动脉、甲状腺上动脉、腭升、腭降动脉、舌背动脉等静脉：经咽静脉丛与翼丛，流经面静脉，汇入颈内静脉。神经：主要 有舌咽神经、迷走神经、咽丛。鼻咽癌NPC颈深淋巴结转移咽的生理机能咽的生理机能physiology of the pharynx一.呼吸respiration二.吞咽deglutition三.共鸣及言语resonanceandspeech 四.防御与保护defense
12、and protection（吞咽和呕吐）五.调节中耳气压六.免疫immunity（咽淋巴内环以腭扁桃体最重要）问题：咽的分区 鼻咽癌好发部位 鼻咽癌颅内侵犯主要途径 内环Waldeyer 咽部异物存留的部位 咽旁隙 鼻咽癌颈深淋巴结转移喉部应用解剖学喉部应用解剖学 喉上通喉咽喉上通喉咽 下接气管下接气管 喉上端为会厌上缘喉上端为会厌上缘 下端为环状软下端为环状软 骨下缘骨下缘 成人男性约平成人男性约平3-6颈椎颈椎 以软骨为支架以软骨为支架 间以肌肉间以肌肉 韧带韧带 纤维纤维 组织及粘膜等构成锥形腔状器官组织及粘膜等构成锥形腔状器官喉的解剖喉的解剖 喉的软骨：喉的软骨：甲状软骨、环状软骨、
13、会厌软骨甲状软骨、环状软骨、会厌软骨 杓状软骨、杓状软骨、小角软骨、楔状软骨小角软骨、楔状软骨 无临床意义无临床意义 籽状软骨籽状软骨 麦粒软骨麦粒软骨喉的软骨 甲状软骨 环状软骨单一软骨 会厌软骨共9块 杓状软骨 小角软骨成对软骨 楔状软骨甲状软骨甲状软骨切迹甲状软骨上角会厌软骨 环状软骨弓环状软骨弓 气管软骨环气管软骨环 杓状软骨杓状软骨 环状软骨板环状软骨板 Epiglotticcartilage会厌软骨epiglotticcartilage 会厌分舌面和喉面，表面有许多小孔，为神经血管穿过ThyroidcartilageCricoidcartilage 完整环形喉下部支架 前弓（5-7
14、mm)后板（2-3cm）板上缘两侧环杓关节杓关节 弓板交界外侧弓板交界外侧 环甲关环甲关节节 板背面正中纵形的嵴板背面正中纵形的嵴 食管纵肌附着食管纵肌附着 软骨弓上缘与甲状软软骨弓上缘与甲状软骨下缘骨下缘环甲膜环甲膜Arytenoidcartilage（杓状软骨）三棱锥体三棱锥体 环状软骨板环状软骨板上缘外侧环杓关节上缘外侧环杓关节 大部分喉内肌起止与大部分喉内肌起止与软骨软骨Corniculatecartilage（小角软骨）细小软骨细小软骨杓状软骨顶端杓状软骨顶端 杓状会厌襞后端杓状会厌襞后端Cuneiformcartilage（楔状软骨）位于杓状会厌襞内位于杓状会厌襞内 小角软骨之前小
15、角软骨之前 可能缺如可能缺如Triticeouscartilage（籽状软骨）籽状软骨）为纤维软骨 包裹于舌骨甲状侧韧带内喉软骨骨化和钙化 甲状软骨、环状软骨、杓杓状软骨大部为透明软骨可骨化 会厌软骨、甲状软骨中央部、杓状杓状软骨声带突和籽状软骨为弹性软骨只会钙化 甲状软骨18岁可开始骨化环状软骨无性别差别杓状杓状软骨可完全骨化喉软骨两对关节 环甲关节环杓关节喉的韧带及膜 软骨之间有纤维韧带组织连接喉的韧带和膜 甲状软骨膜：喉上神经内支及喉上动、静脉经此膜 喉弹性圆锥：形成室韧带和声韧带 舌会厌正中襞、舌会厌外侧襞及杓会厌襞 甲状会厌韧带、环杓后韧带和环气管韧带甲状舌骨膜 舌骨与甲状软骨上缘的
16、弹性纤维组织 膜的中央增厚称甲状舌骨中韧带 膜的后外侧缘增厚称甲状舌骨侧韧带 膜两侧薄喉上神经内支及喉上动脉、静脉穿膜入喉喉弹性膜 为宽阔展开的弹性膜喉粘膜固有层一部分方形膜和弹性圆锥喉弹性膜 上部：喉入口至声韧带以上较薄室襞边缘增厚名室韧带 环甲膜：甲状软骨下缘于环状软骨弓上缘两侧环甲肌之间部分中间增厚称环甲中韧带 下部：名喉弹性圆锥下缘内层附于环状软骨下缘外层附于环状软骨上缘上缘前方附于甲状软骨交角内面近中间后方附于勺状软骨声带突其上两侧各形成一游离缘称声韧带甲状会厌韧带 连接会厌下端与甲状软骨 纤维组织构成 厚而坚实舌会厌正中襞 自会厌舌面中央连接舌根的粘膜襞 两侧有舌会厌外侧襞 两者间
17、为会厌谷杓状会厌襞杓状会厌襞 会厌两侧连向杓状软骨会厌两侧连向杓状软骨 为喉入口两侧为喉入口两侧 襞后外下方为犁状隐窝襞后外下方为犁状隐窝 喉上神经襞喉上神经襞经犁状隐窝前底壁形成粘经犁状隐窝前底壁形成粘 膜下斜向内下行走的襞膜下斜向内下行走的襞环杓后韧带环杓后韧带 环杓关节后面的纤维束环杓关节后面的纤维束环气管韧带 连接环状软骨下缘与第一气管环的纤维膜喉肌喉肌 喉外肌：喉的上下运动和喉固定喉外肌：喉的上下运动和喉固定 舌骨上肌群：下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、舌骨上肌群：下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、颏舌骨肌、二腹肌颏舌骨肌、二腹肌 舌骨上肌群：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、舌骨上肌群：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌
18、、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌喉内肌喉内肌 声门开大的外展肌：环杓后肌声门开大的外展肌：环杓后肌 声门关闭的内收肌：环杓侧肌、杓肌声门关闭的内收肌：环杓侧肌、杓肌 声带紧张肌：环甲肌声带紧张肌：环甲肌 声带松弛肌：甲杓肌声带松弛肌：甲杓肌 会厌运动肌：杓会厌肌、甲状会厌肌会厌运动肌：杓会厌肌、甲状会厌肌喉内肌喉内肌 声门开大的外展肌：声门开大的外展肌：环杓后肌环杓后肌环杓后肌肌突肌突 声突声突喉内肌喉内肌 声门关闭的内收肌：声门关闭的内收肌：环杓侧肌（环杓侧肌（lateral cricoarytenoid muscle)杓肌杓肌 (arytenoid muscle)环杓侧肌环状
19、软骨环状软骨弓上缘弓上缘杓肌杓肌喉内肌喉内肌 声带松弛肌：声带松弛肌：甲杓肌甲杓肌(throarytenoid muscle)甲杓肌内侧部内侧部外侧部外侧部喉内肌喉内肌 声带紧张肌：环甲肌声带紧张肌：环甲肌(cricothyroid muscle)环甲肌环甲肌喉内肌喉内肌 会厌运动肌：会厌运动肌：杓会厌肌杓会厌肌(aryepiglottic muscle)收缩喉入收缩喉入 口关闭口关闭 甲状会厌肌甲状会厌肌(thyroepiglottic muscle)收缩收缩 喉入口开放喉入口开放 喉的粘膜 与咽气管的粘膜相连续与咽气管的粘膜相连续 于杓状会厌襞和声门下腔粘膜疏于杓状会厌襞和声门下腔粘膜疏松
20、松 复层鳞状上皮及纤毛柱状上皮复层鳞状上皮及纤毛柱状上皮 粘膜内大量腺体粘膜内大量腺体喉腔 以声带为界声门上区声门区声门下区喉的分区 声门上区 声门区声带 声门下区喉腔喉的解剖分区喉的解剖分区 声门上区声门上区 会厌、杓会厌皱襞、室带、喉室、会厌、杓会厌皱襞、室带、喉室、杓状软骨杓状软骨 声门区声门区 声带、前联合、后联合声带、前联合、后联合 声门下区声门下区喉前庭声门上区室带喉室声门区声带声门下声门下区喉咽喉咽会厌会厌咽会厌皱襞咽会厌皱襞杓会厌皱襞杓会厌皱襞梨状窝梨状窝环后隙环后隙食管入口食管入口声门上区声门上区 声带上缘以上 喉入口 喉前庭 室带 喉室 亚区：上喉区舌骨上会厌、两侧杓状会厌
21、襞上喉区以外的声门上区-舌骨下会厌喉面、室带和喉室声门区声门区 声带之间包括声带、前联合、勺状软骨和后联合 声带由声韧带、声带肌和粘膜组成 前联合两侧声带于甲状软骨交角的内面融合成声带腱 膜间部前2/3软骨间部后1/3 长度男21mm女17mm声带的显微结构 大体结构：上皮层、固有层和肌肉 显微5层：1.上皮层为复层鳞状上皮层2.Reinklayer疏松结缔组织3.弹力纤维层4.胶原纤维层5.肌肉层即声带肌 发声功能：包膜部第1、2层过渡部第3、4层本体部第5层声门下区声门下区 声带下缘以下至环状软骨下缘以上的喉腔 粘膜下组织疏松易水肿喉梗阻喉的神经喉的神经 喉上神经：迷走神经分支喉上神经：迷
22、走神经分支 内支内支 感觉感觉声门上区声门上区 外支外支 运动运动环甲肌环甲肌 喉返神经：迷走神经分支喉返神经：迷走神经分支 左侧绕主动脉弓左侧绕主动脉弓 气管食管沟气管食管沟 喉喉 右侧绕锁骨下动脉右侧绕锁骨下动脉 除环甲肌以外的喉内肌运动除环甲肌以外的喉内肌运动 和喉粘膜感觉和喉粘膜感觉喉上神经结状神经结喉上神经喉内支迷走神经喉返神经喉上神经喉外支喉的血管 颈外动脉甲状腺上动脉喉上动脉和环甲动脉 锁骨下动脉甲状腺下动脉喉下动脉喉的淋巴引流喉的淋巴引流 声门上组：丰富声门上组：丰富 声门区：甚少声门区：甚少 声门下组：较少声门下组：较少喉的间隙 会厌前间隙 声门旁间隙 Reink间隙喉的生理
23、喉的生理 呼吸功能：呼吸功能：最窄处最窄处咽喉要道咽喉要道 声带运动改变大小声带运动改变大小:平静呼吸平静呼吸轻轻 外展外展 剧烈运动剧烈运动极度外展极度外展 喉调节肺换气喉调节肺换气 肺影响喉活动肺影响喉活动 喉的生理喉的生理 发声功能：声带的振动发声功能：声带的振动 喉的发生机制喉的发生机制 声音声音音调音调 声强声强 音色音色喉的生理喉的生理 保护功能：保护下呼保护功能：保护下呼吸道吸道三道防线三道防线:杓状会厌襞覆盖杓状会厌襞覆盖 室带内收室带内收 声带内收声带内收 屏气功能：增加和保持屏气功能：增加和保持胸腹腔压力胸腹腔压力喉的生理喉的生理 吞咽功能吞咽功能 喉上升喉上升 喉入口关闭
24、喉入口关闭 呼吸抑制呼吸抑制 咽及食管入口开放咽及食管入口开放喉的生理喉的生理 喉的循环反射系统喉的循环反射系统主动脉压力感受器主动脉压力感受器喉深部组织、交通支、喉返神经喉深部组织、交通支、喉返神经-中枢神经中枢神经 心率变慢或心率不齐心率变慢或心率不齐 情绪表达作用：哭泣、号叫、惊叹、大笑等因喉的合作表情绪表达作用：哭泣、号叫、惊叹、大笑等因喉的合作表现现 喉症状学 喉痛炎症结核恶性肿瘤外伤喉症状学 声嘶畸形炎症滥用声音肿瘤外伤声带瘫痪癔症喉症状学 喉鸣先天性炎症外伤喉肌痉挛神经性阻塞性喉症状学 呼吸困难（喉源性）先天性炎症外伤神经性喉水肿肿瘤喉症状学 咯血喉炎血管瘤外伤异物结核喉癌喉症状学 吞咽困难炎症外伤结核神经性喉水肿肿瘤谢谢
