1、目 录意意 义义1诊断和治疗诊断和治疗32展展 望望1 11 1参考文献参考文献：1 杨丽，曾芳玲，于佳。广州市10 年产科质量分析。中国妇幼保健，2019，26：1128-30.随着辅助生育技术的广泛开展及促排卵药物的不规范应用，近年多随着辅助生育技术的广泛开展及促排卵药物的不规范应用，近年多胎妊娠发生率呈逐年上升趋势胎妊娠发生率呈逐年上升趋势11。文献报道文献报道 辽宁省辽宁省（2019年）年）双胎妊娠双胎妊娠 1.13%6.1%(567/9287)回顾性分析：中国医科大学附属盛京医院回顾性分析：中国医科大学附属盛京医院 19911991年、年、20192019年及年及20192019年年
2、双胎妊娠情况。双胎妊娠情况。意意 义义1 由于双胎妊娠的特殊性，与之相关的母儿合并症增加；由于双胎妊娠的特殊性，与之相关的母儿合并症增加；三年中双胎妊娠并发症中均以三年中双胎妊娠并发症中均以早产早产最为常见；最为常见；相比于相比于19911991年、年、20192019年，年，20192019年双胎妊娠合并年双胎妊娠合并妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病的的发生率基本不变；发生率基本不变；双胎妊娠合并双胎妊娠合并产后出血产后出血发生率较单胎妊娠明显增加。发生率较单胎妊娠明显增加。早产发生率早产发生率 随机选取同年分娩的单胎妊娠孕妇各随机选取同年分娩的单胎妊娠孕妇各300300例、例、900900
3、例及例及29002900例作为对例作为对照组，采用照组，采用2 2检验分析两组间差异。检验分析两组间差异。双胎组双胎组新生儿窒息新生儿窒息率约为单胎组的率约为单胎组的2-32-3倍倍，而，而围生儿死亡率围生儿死亡率约为单胎约为单胎组的组的3 3倍倍。1新生儿窒息发生率新生儿窒息发生率 复杂性双胎复杂性双胎指双胎的胚胎分化、胎儿发育相互间的指双胎的胚胎分化、胎儿发育相互间的影响影响,使一部分双胎出现双胎之一死胎、双胎之一胎儿使一部分双胎出现双胎之一死胎、双胎之一胎儿畸形、双胎发育不一致等复杂情况。畸形、双胎发育不一致等复杂情况。严重影响围产儿出生质量及预后严重影响围产儿出生质量及预后 如何早期发
4、现、诊断、监测及干预如何早期发现、诊断、监测及干预 减低出生缺陷、改善出生缺陷儿预后减低出生缺陷、改善出生缺陷儿预后加强双胎妊娠的加强双胎妊娠的产前指导和孕期管理产前指导和孕期管理；应应早期诊断早期诊断双胎妊娠；双胎妊娠；积极筛查、监测和治疗积极筛查、监测和治疗复杂性双胎复杂性双胎；积极预防和治疗积极预防和治疗并发症并发症；对改善妊娠预后和降低围生儿病死率有重要意义对改善妊娠预后和降低围生儿病死率有重要意义。1复杂性双胎复杂性双胎双胎输血综合征（双胎输血综合征（TTTSTTTS）双胎反向血流灌注综合症或无心胎（双胎反向血流灌注综合症或无心胎（TRAPTRAPS S）选择性生长受限（选择性生长受
5、限（sIUGRsIUGR）双胎贫血双胎贫血-红细胞增多序列征（红细胞增多序列征（TAPSTAPS）双胎之一宫内死亡双胎之一宫内死亡双胎之一结构异常双胎之一结构异常 等等诊断和治疗诊断和治疗2 2早期超声检查确定内容孕 周 存 活是否有先天畸形 绒毛膜性 羊膜性诊断主要是影像学：超声、血流、诊断主要是影像学：超声、血流、MRIMRI20192019年加拿大妇产科医师协会推荐早期产科年加拿大妇产科医师协会推荐早期产科超声检查超声检查内容内容SocietySociety of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGCof Obstetrician
6、s and Gynaecologists of Canada,SOGC 多数复杂性双胎为单绒毛膜双胎；多数复杂性双胎为单绒毛膜双胎；最佳时间为最佳时间为10-1410-14周；周；胎儿性别胎儿性别、胎盘数胎盘数及及胎盘胎盘或或征征确定绒毛膜层性。确定绒毛膜层性。胎盘胎盘或征是超声下胎盘表面突或征是超声下胎盘表面突出区域呈现的特征：出区域呈现的特征：1.1.超声若显示胎盘膈膜厚，出现超声若显示胎盘膈膜厚，出现征，多为双绒毛膜双胎。征，多为双绒毛膜双胎。2.2.若膈膜菲薄，出现征，则应为若膈膜菲薄，出现征，则应为单绒毛膜双胎。单绒毛膜双胎。征征征征v单绒毛膜双胎单绒毛膜双胎：从：从1616孕周开始
7、至少每孕周开始至少每2 2周进行次超声检查。周进行次超声检查。v双绒毛膜双胎双绒毛膜双胎：从：从18-2218-22孕周开始每孕周开始每3-43-4周进行次超声检查。周进行次超声检查。v了解胎儿宫内发育情况了解胎儿宫内发育情况11，并尽早发现单绒毛膜双胎孕妇有无，并尽早发现单绒毛膜双胎孕妇有无TTTSTTTS及及TAPSTAPS等等22。.：，：，.，（）：，（）：l常规无应激试验常规无应激试验(nonstress tests,(nonstress tests,NST)NST)；l或生物物理评分是常用的处理方法；或生物物理评分是常用的处理方法；l多普勒评价血管阻力（子宫、脐血管、大脑中动脉）多
8、普勒评价血管阻力（子宫、脐血管、大脑中动脉）v对于无合并症的双胎妊娠孕妇对于无合并症的双胎妊娠孕妇：1.1.单绒毛膜双羊膜囊双胎可在使用一个疗程糖皮质激素后，于单绒毛膜双羊膜囊双胎可在使用一个疗程糖皮质激素后，于3636周周之后终止妊娠，通常不超过之后终止妊娠，通常不超过3737周。周。2.2.双绒毛膜双胎可在双绒毛膜双胎可在3737周周之后终止妊娠之后终止妊娠 1 1。3.3.严重严重sIUGRsIUGR和和TTTSTTTS在严密监护下可期待至在严密监护下可期待至32-3432-34周分娩。周分娩。4.4.单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周亦为单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周亦为32-3432-3
9、4周。周。v对于有妊娠合并症对于有妊娠合并症的双胎孕妇终止妊娠的时机选择，目前尚无统一标的双胎孕妇终止妊娠的时机选择，目前尚无统一标准，应遵循个体化处理原则处理。准，应遵循个体化处理原则处理。.：，v对于无合并症的双胎妊娠孕妇对于无合并症的双胎妊娠孕妇：1.1.单绒毛膜双羊膜囊双胎可在严密监测下至妊娠单绒毛膜双羊膜囊双胎可在严密监测下至妊娠3737周分娩。周分娩。2.2.双绒毛膜双胎，双绒毛膜双胎，3 38 8周周分娩是合适的。分娩是合适的。3.3.单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周多为单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周多为32-3432-34周。周。4.4.复杂性双胎需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况
10、制定个体化的复杂性双胎需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的 分娩方案。分娩方案。v对于有妊娠合并症对于有妊娠合并症的双胎孕妇终止妊娠的时机选择，目前尚无统一标的双胎孕妇终止妊娠的时机选择，目前尚无统一标准，应遵循个体化处理原则处理。准，应遵循个体化处理原则处理。双胎输血综合征双胎输血综合征(twin-twin transfusion(twin-twin transfusion syndrome,TTTS)syndrome,TTTS)是双胎妊娠中一种严重并发是双胎妊娠中一种严重并发症，围产儿死亡率极高；症，围产儿死亡率极高；未经治疗，死亡率达未经治疗，死亡率达70-100%70-100%
11、；以美国为例，估计每年约有以美国为例，估计每年约有22002200个胎儿死个胎儿死于于TTTSTTTS；目前，胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术目前，胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术治疗治疗TTTSTTTS成为国际上多个胎儿医学中心的成为国际上多个胎儿医学中心的首首选治疗方法选治疗方法，可使其中至少一个胎儿存活率，可使其中至少一个胎儿存活率达到达到75-80%75-80%。一胎贴附儿一胎贴附儿双胎输血综合征的分期双胎输血综合征的分期TTTSTTTS治疗方法治疗方法I I受血胎儿最大羊水池受血胎儿最大羊水池8cm 8cm 供血胎儿最大羊水池供血胎儿最大羊水池2cm2cmIIII供血胎儿膀胱超声影像消失
12、供血胎儿膀胱超声影像消失IIIIII超声多普勒改变超声多普勒改变 收缩末期脐动脉血流缺失或反流收缩末期脐动脉血流缺失或反流 静脉导管反流静脉导管反流 脐静脉血流搏动脐静脉血流搏动IVIV一胎或双胎水肿一胎或双胎水肿V V至少一胎胎死宫内至少一胎胎死宫内治疗方法治疗方法激光激光/保守治疗保守治疗激光激光激光激光脐带结扎脐带结扎/激光激光终止妊娠终止妊娠/减胎术减胎术*手术时期手术时期17-2617-26周（前壁胎盘周（前壁胎盘18-2418-24周）周）Quintero RA,Comas C,Bornick PW,Allen MH,Kruger M.Selective versus non-se
13、lective laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome.Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:230-6羊水减量羊膜打孔术激光血管凝结术双胎输血综合征的治疗双胎输血综合征的治疗 胎儿镜手术设备弧形胎儿镜弧形胎儿镜羊羊水水循循环环泵泵连续激光装置连续激光装置胎儿镜下胎盘交通血管选择性激光凝结术胎儿镜下胎盘交通血管选择性激光凝结术TTTSIIITTTSIII期术后，期术后，3030周剖宫产分娩周剖宫产分娩双胎输血综合征的治疗双胎输血综合征的治疗关于
14、前壁胎盘关于前壁胎盘TTTSTTTS的治疗的治疗来自盛京医院的经验来自盛京医院的经验。序号序号手术孕周手术孕周（周）（周）分娩孕周分娩孕周（周）（周）QinteroQintero分 级分 级（级）（级）CHOPCHOP术前评分术前评分凝结血管数凝结血管数（对）（对）手术时间手术时间（minmin）存活状况存活状况羊水吸出及回输量羊水吸出及回输量（ml）供 血 胎供 血 胎儿儿受血胎儿受血胎儿减量减量灌注灌注1 12525+5+53434+5+55 56 64545Y YY Y5005000 02 22222+2+22626+6+610107 75050N NN N110011005005003
15、 32525+3+33030+4+45 511113030Y YY Y110011005005004 42222+0+02727+3+35 57 73030Y YY Y6006000 05 52525+4+43434+4+44 44 44040Y YN N100010000 06 62525+0+03030+4+46 67 74545Y YN N100010000 07 72727+0+03535+4+45 59 94545Y YN N110011000 08 82727+4+43232+6+67 75 53030Y YY Y200020005005009 92727+1+13737+1+16
16、 67 74545Y YY Y7007000 010102323+6+62424+0+01 17 74545N NN N8008000 01010例例前壁前壁胎盘双胎输血综合征孕妇及患儿手术情况胎盘双胎输血综合征孕妇及患儿手术情况双胎输血综合征的治疗双胎输血综合征的治疗序号序号手术孕周手术孕周（周）（周）分娩孕周分娩孕周（周）（周）QinteroQintero分级分级（级）（级）CHOPCHOP术前评分术前评分凝结血管数凝结血管数（对）（对）手术时间手术时间（minmin）存活状况存活状况羊水吸出及回输量羊水吸出及回输量（mlml）供血胎供血胎儿儿受血胎儿受血胎儿减量减量灌注灌注1 11717
17、+5+52525+6+67 78 84949N NN N7007000 02 22222+6+62626+6+64 46 62020Y YY Y1100110050500 03 32525+2+22929+3+35 57 73535Y YY Y1000100050500 04 42727+4+42727+5+54 410103030Y YY Y260026000 05 52424+3+33030+4+45 58 83030Y YY Y7007000 06 61818+4+45 58 820206006000 07 72424+2+23636+2+26 67 71818Y YN N6006000
18、 08 82121+5+52 29 912121100110050500 08 8例例后壁后壁胎盘双胎输血综合征孕妇及患儿手术情况胎盘双胎输血综合征孕妇及患儿手术情况激光治疗效果评价激光治疗效果评价PPROMPPROM30%30%3232周之前早产周之前早产42%42%双胎存活双胎存活70%70%但主要是但主要是I I、IIII期；期；IIIIII，IVIV并未达到如此高水平；并未达到如此高水平；前壁胎盘效果较差。前壁胎盘效果较差。至少一胎存活至少一胎存活90%90%神经系统（神经系统（6 6年）年）80%80%正常正常Carroll,S.G.,Soothill,P.W.,Abdel-Fatt
19、ah,S.A.,Porter,H.,Montague,I.,&Kyle,P.M.(2019).Prediction of chorionicity in twin pregnancies at 1014 weeks of gestation.BJOG:An InternationalJournal of Obstetrics&Gynaecology,109(2),182186.Salomon,L.J.,Ortqvist,L.,Aegerter,P.,Bussieres,L.,Staracci,S.,Stirnemann,J.J.,.Ville,Y.(2019).Long-term develo
20、pmentalfollow-up of infants who participated in a randomized clinical trial of amniocentesis vs laser photocoagulation for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome.American Journal of Obstetrics&Gynecology,203(5),444 e441447.双胎之一心脏缺如，残留或无功能；双胎之一心脏缺如，残留或无功能；最显著的特征最显著的特征是结构正常的泵血胎以一种反向矛盾的方式通过
21、一根胎是结构正常的泵血胎以一种反向矛盾的方式通过一根胎盘表面动脉动脉吻合向寄生的无心胎供血；盘表面动脉动脉吻合向寄生的无心胎供血；98%98%发生在单绒毛膜双胎，发生在单绒毛膜双胎，2%2%报道发生在双绒毛膜和双卵双胎伴融合报道发生在双绒毛膜和双卵双胎伴融合胎盘的妊娠；胎盘的妊娠；也常发生在三胎妊娠。也常发生在三胎妊娠。TRAP的治疗方法1.1.射频消融减胎术射频消融减胎术2.2.胎儿镜下激光治疗胎儿镜下激光治疗3.3.胎儿镜下结扎脐带胎儿镜下结扎脐带射频消融减胎术射频治疗分娩后射频治疗分娩后射频消融设备射频消融设备射频消融减胎术射频消融减胎术TRAPTRAP治疗效果评价治疗效果评价BBCBB
22、CRFARFAPPROMPPROM28%28%3434周之前早产周之前早产56%56%42%42%正常胎儿死亡正常胎儿死亡6.7%6.7%15.5%15.5%手术的结果很大程度上取决于脐带插入部手术的结果很大程度上取决于脐带插入部位置、畸形胎儿的大小。位置、畸形胎儿的大小。Bebbington,M.W.,Danzer,E.,Moldenhauer,J.S.,Khalek,N.,&Johnson,M.P.(2019).adiofrequency ablation(RFA)vs.bipolar cord coagulation(BCC)in the management of complex mo
23、nochorionic pregnancies:A 14-year single center experience.Ultrasound in Obstetrics&ynecology,Feb 3.doi:10.1002/uog.11122.Epub ahead of print.双胎一胎儿估计体重（双胎一胎儿估计体重（EFWEFW）低于同孕龄胎儿体重的第）低于同孕龄胎儿体重的第1010百分位数，百分位数，排除排除TTTSTTTS；而另一胎儿而另一胎儿EFWEFW正常；正常；伴有两胎儿体重相差伴有两胎儿体重相差25%25%；是单绒毛膜双胎的严重并发症之一是单绒毛膜双胎的严重并发症之一 。主要
24、病因：主要病因：1.1.血管交通支血管交通支 2.2.脐带及胎盘因素脐带及胎盘因素小女小女 491491克克大女大女 17501750克克选择性宫内生长受限的分型选择性宫内生长受限的分型型型:舒张末期血流频谱正常舒张末期血流频谱正常.型型:持续性舒张末期血流消失或反向持续性舒张末期血流消失或反向 (AREDF)(AREDF)型型:间歇型间歇型 舒张末期血流消失或反向舒张末期血流消失或反向 (iAREDF)(iAREDF)。一般一般 20 20 周以前即可以确定周以前即可以确定 UA UA 多普勒频谱的类型，并且每种类型可多普勒频谱的类型，并且每种类型可以持续到孕晚期不改变。以持续到孕晚期不改变
25、。Valsky DV，Eixarch E，Martinez JM et al.Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins:pathophysiology，diagnostic approach and management dilemmasJ.Semin Fetal Neonatal Med，2019，15(2):342选择性宫内生长受限的孕期管理选择性宫内生长受限的孕期管理Valsky DV，Eixarch E，Martinez JM et al.Selective intrauterine growth
26、restriction in monochorionic twins:pathophysiology，diagnostic approach and management dilemmasJ.Semin Fetal Neonatal Med，2019，15(2):342类型检测指标检测间隔终止妊娠时机及处理I型UA1-2周34-35WII型DVUA(+),DV(-),1周一次;UA(+),DV(升2个标准差),更严密。DV(+),28W,终止III型UA生物物理评分1周UA舒张末反向,32W.终止EFW相差大,32W.终止UA间歇消失,34W,终止严重者,减胎/激光UA 脐动脉；DV 静脉导管
27、sIUGR的治疗方法脐带结扎术脐带结扎术射频消融减胎术射频消融减胎术血管凝结血管凝结主要应用妊娠主要应用妊娠2626周之前，病情恶化病例。周之前，病情恶化病例。2626周之后，如超声检测病情恶化，考虑终止妊娠。周之后，如超声检测病情恶化，考虑终止妊娠。sIUGRsIUGR治疗评价治疗评价I I型型sIUGRsIUGR保守治疗为主保守治疗为主90%90%双胎存活双胎存活4-6%4-6%中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤IIII型型sIUGRsIUGR2828周前脐带结扎或胎儿镜激光凝周前脐带结扎或胎儿镜激光凝结术：正常胎儿结术：正常胎儿80-90%80-90%存活。存活。IIIIII型型sIUGR
28、sIUGR2828周前脐带结扎或胎儿镜激光凝周前脐带结扎或胎儿镜激光凝结术：结术：75%75%受限胎儿死亡。受限胎儿死亡。Valsky DV，Eixarch E，Martinez JM et al.Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins:pathophysiology，diagnostic approach and management dilemmasJ.Semin Fetal eonatal Med，2019,15(2):342.Ishii K，Murakoshi T，Takahashi Y et a
29、l.Perinatal outcome of monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and different types of umbilical artery Doppler under expectant anagement J.Fetal Diagn Ther，2009，26(1):157 双胎血红蛋白差异较大但缺乏羊水异常表现；双胎血红蛋白差异较大但缺乏羊水异常表现；受血儿大脑中动脉受血儿大脑中动脉收缩期峰值血流速率收缩期峰值血流速率（PSVPSV）1.0MOM,1.5MOMPSV1.5M
30、OM；产后两胎儿的血红蛋白差异产后两胎儿的血红蛋白差异88g/dlg/dl。3%-5%3%-5%的单绒双胎；的单绒双胎；2%-13%2%-13%的的TTTSTTTS激光手术后；激光手术后；特殊的胎盘血管吻合（病理）特殊的胎盘血管吻合（病理）-极小的动静脉吻合。极小的动静脉吻合。MoM为中位数倍数。为中位数倍数。双胎贫血-红细胞增多序列征的分期TAPS的治疗 宫内输血 激光凝固胎盘血管吻合支 减胎术双胎妊娠中胎儿丢失的发生率显著高于单胎妊娠。双胎妊娠中胎儿丢失的发生率显著高于单胎妊娠。单绒毛膜双胎之一死亡发生率为双绒毛膜双胎的单绒毛膜双胎之一死亡发生率为双绒毛膜双胎的3-43-4倍。倍。孕中、晚
31、期发生的双胎之一宫内死亡，则临床处理相当棘手。孕中、晚期发生的双胎之一宫内死亡，则临床处理相当棘手。双胎一胎胎死宫内的原因脐带因素：脐带插入部异常脐带因素：脐带插入部异常胎盘因素：拍状胎盘胎盘因素：拍状胎盘胎儿因素：胎儿畸形；胎儿因素：胎儿畸形；TTTSTTTS等等母体异常：脂肪肝；胰腺炎等母体异常：脂肪肝；胰腺炎等20192019年，香港玛丽医年，香港玛丽医院的研究提示：院的研究提示：单绒双胎一胎胎死宫内存活胎儿胎死宫内发单绒双胎一胎胎死宫内存活胎儿胎死宫内发生率是双绒双胎的生率是双绒双胎的5 5倍倍(OR 5.24,95%CI(OR 5.24,95%CI：1.75 to 15.7;P0.0
32、5)1.75 to 15.7;P0.05)单绒双胎一胎中枢神经系统异常的发单绒双胎一胎中枢神经系统异常的发生率为生率为26%26%，而双绒双胎为，而双绒双胎为2%2%。(95%CI(95%CI：1.39 to 16.6;P0.05)1.39 to 16.6;P0.05)双胎一胎胎死宫内的期待疗法和目标 超声检测：胎儿血流；生长发育（超声检测：胎儿血流；生长发育（3232周前周前2-32-3周周1 1次；次；3232周之后每周周之后每周1 1次）。次）。凝血功能监测，目前尚无统一预测标准。凝血功能监测，目前尚无统一预测标准。胎儿头部胎儿头部MRIMRI（胎死宫内后（胎死宫内后3-43-4周）。周
33、）。超声（超声（主要手段）主要手段）：80%80%以上的胎儿畸形都可以通过超声检查发现以上的胎儿畸形都可以通过超声检查发现核磁共振核磁共振(MRI)(MRI)：视野较大、软组织对比度好、体积测量准确、颅视野较大、软组织对比度好、体积测量准确、颅内异常诊断准确内异常诊断准确超声测定较困难时应采用超声测定较困难时应采用MRIMRI检查检查有无伴发畸形或宫内感染有无伴发畸形或宫内感染：多发性畸形多无治疗价值多发性畸形多无治疗价值胎儿心脏彩超胎儿心脏彩超系统彩超评估胎儿其他脏器情况系统彩超评估胎儿其他脏器情况宫内感染后出现先天结构异常提示预后不良宫内感染后出现先天结构异常提示预后不良染色体核型分析及细
34、胞培养染色体核型分析及细胞培养分子诊断、基因诊断分子诊断、基因诊断 20192019年年8 8月月-至今，至今，我院产时胎儿手术我院产时胎儿手术3 39 9例例双胎之一胎儿患病EXIT治疗 4例 双胎之一脐膨出 2例 双胎之一胸部淋巴管瘤 1例 双胎之一腹壁裂 1例v子宫外产时处理（子宫外产时处理（EXITEXIT）-产房外科结合处理产房外科结合处理v单绒双胎之一脐膨出单绒双胎之一脐膨出v子宫外产时处理（子宫外产时处理（EXITEXIT）-产房外科结合处理产房外科结合处理v双绒双胎之一先天性腹裂双绒双胎之一先天性腹裂 终止妊娠 展 望 制定适合我国国情的复杂性双胎妊娠的诊治技术标准或制定适合我国国情的复杂性双胎妊娠的诊治技术标准或 行业规范；行业规范；加强复杂性双胎的早期筛查，规范孕期超声检查；加强复杂性双胎的早期筛查，规范孕期超声检查；早期发现、早期诊断、早期治疗；早期发现、早期诊断、早期治疗；减低出生缺陷儿的发病率、改善出生缺陷儿预后。减低出生缺陷儿的发病率、改善出生缺陷儿预后。3Thank You Thank You Thank you
