1、支气管哮喘诊治中的若干误区支气管哮喘诊治中的若干误区 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 殷殷 凯凯 生生 1 1把变态反应性气道炎症误认为细把变态反应性气道炎症误认为细 菌感染性炎症而滥用抗生素菌感染性炎症而滥用抗生素 不少临床医师把变态反应性气道炎症不少临床医师把变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症而滥用抗生素。误认为细菌感染性炎症而滥用抗生素。错把哮喘缓解的错把哮喘缓解的“功劳功劳”记在抗生素上。记在抗生素上。导致滥用抗生素的其他原因导致滥用抗生素的其他原因(1)把诱发、加重支气管哮喘发作的上呼吸把诱发、加重支气管哮喘发作的上呼吸 道病毒感染，误认为是细菌感染；道病毒感染
2、，误认为是细菌感染；(2)把嗜酸细胞增多引起的黄色痰液误认为是把嗜酸细胞增多引起的黄色痰液误认为是 化脓性细菌感染；化脓性细菌感染；(3)把支气管哮喘急性发作时的胸部把支气管哮喘急性发作时的胸部X线表现异线表现异 常，统统当作肺部感染；常，统统当作肺部感染；(4)企图用抗生素来防止哮喘发作。企图用抗生素来防止哮喘发作。哮喘患者应用抗生素的适应证哮喘患者应用抗生素的适应证(1)副鼻窦炎引起或加重的哮喘；副鼻窦炎引起或加重的哮喘；(2)重症哮喘发作时可用重症哮喘发作时可用 口服小剂量大环内酯类抗生素口服小剂量大环内酯类抗生素(如红霉素如红霉素 0.2，tid，48周周)来减少气道的分泌物、降来减少
3、气道的分泌物、降 低其高反应性；低其高反应性；应用小剂量三乙酰夹竹桃应用小剂量三乙酰夹竹桃(TAO)250mg/日，日，使激素依赖性哮喘患者减少糖皮质激素的用量。使激素依赖性哮喘患者减少糖皮质激素的用量。2 2把咳嗽变异性哮喘当作把咳嗽变异性哮喘当作 “支气管炎支气管炎”而误诊误治而误诊误治有下列特点应考虑有下列特点应考虑CVA的可能：的可能：(1)持续刺激性干咳、胸闷，在夜间或清晨加剧；持续刺激性干咳、胸闷，在夜间或清晨加剧；(2)春秋季节反复发作；春秋季节反复发作；(3)有个人或家庭过敏性疾病史；有个人或家庭过敏性疾病史；(4)发病年龄比典型支气管哮喘为高，发病年龄比典型支气管哮喘为高，C
4、VA的平均的平均 年龄为年龄为35岁，约岁，约13的患者在的患者在50岁以上；岁以上；(5)实验室检查：过敏原皮肤试验呈阳性结果，外实验室检查：过敏原皮肤试验呈阳性结果，外周血嗜酸性粒细胞增多，支气管激发试验阳性，周血嗜酸性粒细胞增多，支气管激发试验阳性，支气管舒张试验阳性，血清总支气管舒张试验阳性，血清总IgE和抗原特异性和抗原特异性IgE含量增加等；含量增加等；(6)常见诱因包括运动、吸人冷空气或变应原和上常见诱因包括运动、吸人冷空气或变应原和上呼吸道病毒感染等；呼吸道病毒感染等；(7)应用抗生素和止咳药物无效，但抗过敏和平喘应用抗生素和止咳药物无效，但抗过敏和平喘药物药物(包括糖皮质激素
5、包括糖皮质激素)等试验性治疗疗效显著。等试验性治疗疗效显著。3 3把心功能不全引起的慢性气喘把心功能不全引起的慢性气喘误认为是支气管哮喘误认为是支气管哮喘 对于那些年龄偏大，原有器质性心脏病、对于那些年龄偏大，原有器质性心脏病、应用各种平喘药物疗效仍然欠佳的气喘患者，应应用各种平喘药物疗效仍然欠佳的气喘患者，应考虑到可能存在心功能不全因素，可酌情试用小考虑到可能存在心功能不全因素，可酌情试用小剂量强心剂，并适当地限制补液量。如果只想到剂量强心剂，并适当地限制补液量。如果只想到支气管哮喘的诊断，一味增加平喘药物的种类和支气管哮喘的诊断，一味增加平喘药物的种类和2受体激动剂和茶碱等药物的剂量，不仅
6、不能获受体激动剂和茶碱等药物的剂量，不仅不能获得平喘疗效，反可因药物对心脏不良反应增加而得平喘疗效，反可因药物对心脏不良反应增加而使病情加重。使病情加重。4 4不重视对哮喘患和家属不重视对哮喘患和家属的教育和心理疏导的教育和心理疏导 支气管哮喘是一种慢性心因性疾病，其临床支气管哮喘是一种慢性心因性疾病，其临床症状与患者的情绪密切相关。症状与患者的情绪密切相关。我们通过重视社会一心理因素，重视预防医学，我们通过重视社会一心理因素，重视预防医学，开展群防群治开展群防群治，收到以下效果：，收到以下效果：哮喘急性发作人数哮喘急性发作人数，住院人数住院人数，口服糖皮质，口服糖皮质激素依赖的患者数激素依赖
7、的患者数。能正确认识哮喘、正确掌握袖珍式峰速仪和定量能正确认识哮喘、正确掌握袖珍式峰速仪和定量气雾剂吸人技术的患者数气雾剂吸人技术的患者数。5 5不重视应用袖珍式峰速仪不重视应用袖珍式峰速仪 监察哮喘病情和临床疗效监察哮喘病情和临床疗效 GINA十分强调肺功能测定在判断支气管哮十分强调肺功能测定在判断支气管哮喘病情的严重程度和临床治疗效果中的重要性，喘病情的严重程度和临床治疗效果中的重要性，因为研究资料显示，单凭临床医师或哮喘患者的因为研究资料显示，单凭临床医师或哮喘患者的主观判断，其对支气管哮喘病情判断的程度都不主观判断，其对支气管哮喘病情判断的程度都不如肺功能检测结果可靠。因为后者是客观、
8、定量如肺功能检测结果可靠。因为后者是客观、定量的。的。GINA中对慢性支气管哮喘分极的重要依据中对慢性支气管哮喘分极的重要依据指标也包括肺功能。指标也包括肺功能。通过袖珍式峰速仪测定的指标最大呼气流通过袖珍式峰速仪测定的指标最大呼气流速速(PEF)更值得推荐，更适合我国的国情。更值得推荐，更适合我国的国情。临床上主要测定两项指标：临床上主要测定两项指标：(1)PEF 实测值占预计值的百分数：实测值占预计值的百分数：80 轻度哮喘轻度哮喘 60一一80 中度哮喘中度哮喘 40 易发生突然死亡。易发生突然死亡。6 6未重视环境中致喘因子的查找和避免未重视环境中致喘因子的查找和避免 支气管哮喘的发生
9、和发作与外界环境中的致支气管哮喘的发生和发作与外界环境中的致喘因子有密切的关系，因此积极地查明与某个具喘因子有密切的关系，因此积极地查明与某个具体患者的哮喘发作有关的变应原或其他致喘因子，体患者的哮喘发作有关的变应原或其他致喘因子，对于本病的防治具有重要意义。有部分致喘因子对于本病的防治具有重要意义。有部分致喘因子明确的哮喘患者，只要能有效地避免再接触，可明确的哮喘患者，只要能有效地避免再接触，可以收到以收到“不药而愈不药而愈的喜剧性效果。可是有不的喜剧性效果。可是有不少临床医师只满足于作出是否是支气管哮喘的诊少临床医师只满足于作出是否是支气管哮喘的诊断，而不重视进一步查明其具体的致喘因子的种
10、断，而不重视进一步查明其具体的致喘因子的种类，只满足于应用平喘药物，而不重视环境中致类，只满足于应用平喘药物，而不重视环境中致喘因子的避免，因而不能获得理想的疗效。喘因子的避免，因而不能获得理想的疗效。外界环境中的致喘因子种类繁多，但外界环境中的致喘因子种类繁多，但 主要的变应原是尘螨、花粉和霉菌等主要的变应原是尘螨、花粉和霉菌等3大类，大类，并具有地区差异性。运动、药物、食物、并具有地区差异性。运动、药物、食物、冷空气和上呼吸道病毒感染等也是较为常冷空气和上呼吸道病毒感染等也是较为常见的致喘因子。近年来较为重视的致喘因见的致喘因子。近年来较为重视的致喘因子如蟑螂、鼠尿、蚕丝和与职业有关的甲子
11、如蟑螂、鼠尿、蚕丝和与职业有关的甲苯二异氰酸甲酯苯二异氰酸甲酯(TDl)等。等。有助于查找致喘因子的方法有助于查找致喘因子的方法 (1)详询病史；详询病史；(2)实验室检查：实验室检查：如过敏原皮肤试验、如过敏原皮肤试验、支气管激发试验、支气管激发试验、酶联免疫试验酶联免疫试验(ELISA)、放射性变应原吸附试验放射性变应原吸附试验(RAST)、肥大细胞脱颗粒试验肥大细胞脱颗粒试验 嗜碱细胞组胺释放试验嗜碱细胞组胺释放试验(HRBT)；(3)现场调查现场调查 7 7不能正确认识和应用吸入性糖皮质激素不能正确认识和应用吸入性糖皮质激素 有的医师和哮喘患者把吸入性糖皮质激素当有的医师和哮喘患者把吸
12、入性糖皮质激素当作缓解急性哮喘症状的药物来使用，指望能达到作缓解急性哮喘症状的药物来使用，指望能达到立即减轻哮喘症状的目的，由于不可能达到预期立即减轻哮喘症状的目的，由于不可能达到预期的目的便又得出的目的便又得出“吸入激素疗效不如吸入激素疗效不如2激动剂激动剂的错误结论。的错误结论。更多的临床医师是因担心其全身不良反应而更多的临床医师是因担心其全身不良反应而不敢使用吸入性糖皮质激素，其实，充分的研究不敢使用吸入性糖皮质激素，其实，充分的研究资料和大量、长期的临床应用经验早已证实，吸资料和大量、长期的临床应用经验早已证实，吸入性糖皮质激素是相当安全、有效的。入性糖皮质激素是相当安全、有效的。在治
13、疗中给药次数过少在治疗中给药次数过少(例如必可酮气例如必可酮气雾剂每日仅约雾剂每日仅约12次，普米克气雾剂每日次，普米克气雾剂每日仅给仅给1次次)、给药剂量过小、给药剂量过小(例如成人每日仅例如成人每日仅给必可酮气雾剂或普米克气雾剂给必可酮气雾剂或普米克气雾剂100g)或或疗程过短疗程过短(仅仅35d)等，也是造成吸入性糖等，也是造成吸入性糖皮质激素临床疗效不佳的原因。皮质激素临床疗效不佳的原因。为避免长期、大量应用糖皮质激素可能造成的为避免长期、大量应用糖皮质激素可能造成的 不良反应，近年来的研究资料证明，以下药物可不良反应，近年来的研究资料证明，以下药物可 部分减少对吸人性糖皮质激素的需要
14、量：部分减少对吸人性糖皮质激素的需要量：（1）白三烯受体拮抗剂：）白三烯受体拮抗剂：如扎鲁司特如扎鲁司特(安来安来)20mg，2次次d-1口服，口服，或盂鲁司特或盂鲁司特(商品名顺尔宁商品名顺尔宁)10mg，4次次d”口服，口服，可使吸入性糖皮质激素的需要量减少可使吸入性糖皮质激素的需要量减少12；(2)长效长效2受体激动剂如沙美特罗或福莫特罗受体激动剂如沙美特罗或福莫特罗 吸人气剂；吸人气剂；(3)控释茶碱：如作用能维持控释茶碱：如作用能维持12h的舒弗美或茶端的舒弗美或茶端 平，作用能维持平，作用能维持24h的优喘平的优喘平(葆乐辉葆乐辉)。新近证实，血药浓度在新近证实，血药浓度在510m
15、gL 时的时的茶碱具有抗炎作用，小剂量茶碱加上小剂量茶碱具有抗炎作用，小剂量茶碱加上小剂量吸人性糖皮质激素的临床疗效相当于大剂量吸人性糖皮质激素的临床疗效相当于大剂量吸人性糖皮质激素。吸人性糖皮质激素。8 8临床医师未对慢性哮喘患者临床医师未对慢性哮喘患者给予给予“阶梯式分级治疗阶梯式分级治疗”GINA主张对不同分级的慢性支气管哮喘给予主张对不同分级的慢性支气管哮喘给予4级不同级不同的治疗方案。当现在给予的治疗方案不能有效控制哮喘症的治疗方案。当现在给予的治疗方案不能有效控制哮喘症状时，在排除了患者的依从性差或环境中致喘因子未被控状时，在排除了患者的依从性差或环境中致喘因子未被控制等因素后，应
16、给予上一级的治疗方案；当现行方案使患制等因素后，应给予上一级的治疗方案；当现行方案使患者的哮喘症状控制达者的哮喘症状控制达3个月后，可给予下一级的治疗方案。个月后，可给予下一级的治疗方案。这种阶梯式分级治疗方案既方便，又有效，但许多临床医这种阶梯式分级治疗方案既方便，又有效，但许多临床医师尚不熟悉师尚不熟悉GINA推荐的此方案，用药剂量大小和疗程长推荐的此方案，用药剂量大小和疗程长短存在着相当大的随意性，影响了临床疗效。短存在着相当大的随意性，影响了临床疗效。9 9对治疗支气管哮喘的目的不明确对治疗支气管哮喘的目的不明确 根据根据GINA认为治疗支气管哮喘的目的：认为治疗支气管哮喘的目的：(1
17、)控制哮喘症状并予以维持；控制哮喘症状并予以维持；(2)防止哮喘病情的加重；防止哮喘病情的加重；(3)尽可能使患者的肺功能维持在正常的水平尽可能使患者的肺功能维持在正常的水平 (4)保持患者的活动保持患者的活动(包括运动包括运动)能力；能力；(5)避免平喘药物的不良反应；避免平喘药物的不良反应；(6)防止形成不可逆的气道阻塞；防止形成不可逆的气道阻塞；(7)避免哮喘引起的死亡避免哮喘引起的死亡 现在有不少临床医师治疗哮喘的目的尚未现在有不少临床医师治疗哮喘的目的尚未明确，仍然指望借助于某一种新药来根治哮喘，明确，仍然指望借助于某一种新药来根治哮喘，因而缺乏长期作战的思想准备。表现为过分依因而缺乏长期作战的思想准备。表现为过分依赖平喘药物、剂量过大、疗效过短等，易产生赖平喘药物、剂量过大、疗效过短等，易产生消极、悲观情绪。消极、悲观情绪。尽管目前尚无能根治哮喘的方法，但只要尽管目前尚无能根治哮喘的方法，但只要遵循遵循GINA制定的原则，正确使用现有的平喘制定的原则，正确使用现有的平喘药物，上述治疗哮喘的目的是能达到的。现在药物，上述治疗哮喘的目的是能达到的。现在许多参加许多参加“哮喘之家哮喘之家”活动的患者所取得的成活动的患者所取得的成绩已充分证明了这一点。绩已充分证明了这一点。
