1、脑外伤护理查房骨二科 刘芹 病情介绍 患者55床余宗高，男，54岁，于2014-5-2以“面部软组织伤，右手食指，中指骨折”收入院，诉骑自行车不慎摔倒，感头面部及双手疼痛半小时，当即昏迷，数分钟自行清醒，逆行性健忘。查体T36.5 P68bpm R20bpm BP170/100mmHg神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，头面部稍示肿胀，眼睑青紫，面部多处擦伤，渗血，右手中指及无名指明显肿胀，末节背侧裂开，中指指骨可见骨折外露，伸肌腱止点处撕裂，活动性出血，左手背明显肿胀，手指伸曲活动可，末梢循环可。患者入院后立即在局麻下行清创缝合加肌腱吻合术，术后给予抗炎、预防破伤风及对症支持治疗，查头
2、部CT提示右侧 额 叶脑挫裂伤，给予活血消肿，营养脑细胞，减轻脑水肿及对症治疗。于2014-5-9出院。主要内容 1.瞳孔的观察 2.肢体活动情况 3.格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表 4.颅脑损伤的严重程度分类 5.脑外伤由损伤部位和程度分为哪些 6意识状态的判定和方法 7脑挫裂伤的概念及临床表现 8脑挫裂伤的治疗原则及护理问题、目标及措施 1 瞳孔的观察 正常瞳孔的直径2.5-4mm，对光反应灵敏，等大等圆。观察瞳孔可分为直接光反应、间接光反应。直接光反应：正常的现象是光照的瞳孔收缩。间接光反应：光照时，另一侧瞳孔也同时缩小。2 肢体活动情况 肌力的分级：0-5级共六级 0级：完全瘫痪
3、 1级：肌肉能收缩，但不能产生动作 2级：肌体能在床面上移动，但不能抬起 3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力 4级：能抗阻力动作，但较正常差 5级：肌力正常 3 格拉斯哥昏迷评分法(GCS)及评分表 （1）格拉斯哥昏迷评分法（GCS）：临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为15分，表示意识清楚，12-14分为轻度;9-11分为中度;8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。格拉斯哥昏迷评分表(GCS)睁眼反应 言语反应 运动反应自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6呼唤睁眼3 回答错误4 定痛动作5 刺激睁眼2 吐词不清3 肢体回缩4无反应1 有
4、音无语2 异常屈曲3 不能反应1 异常伸直2 无动作1 该患者会诊评分15分 睁眼反应自动睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者。呼唤睁眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。刺激睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激、至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。无反应：对于刺激无反应C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。语言反应回答正确：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。回答错误：可应答，但有答非所问的情形，定向能
5、力障碍，有答错情况。吐词不清：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。有音无语：可发出声音，对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。不能反应：无任何反应T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示。D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。肢体运动遵命动作：按指令完成2次不同的动作。定痛动作：施以刺激时，可定位出疼痛位置，疼痛刺激以压眶上神经为金标准。肢体回缩：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩异常屈曲：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲，呈“去皮质强直”状态异常伸直：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直，呈“去大脑强直”状态无动作：无任何反应去皮质强直：表现为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲
6、，双下肢伸直，足屈曲。多因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。去大脑强直：全身肌张力特别是伸肌张力增强，病人角弓反张，四肢强直性伸直，肩关节内旋，肘关节伸直过度旋前，腕关节屈曲，下肢伸直，踝关节及趾关节跖屈，给予刺激时此种痉挛加剧。4颅脑损伤的严重程度分类 轻度：GCS评分在12-14分，伤的昏迷时间在半小时以内。中度：GCS评分在9-11分，伤的昏迷时间在半小时以上或6小时以内。重度：GCS评分在8分以下，伤的昏迷时间在6小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者。该患者属于轻度5意识状态的判断（1）嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的
7、早期表现。（2）意识模糊：较嗜睡更重的意识障碍，能保持简单的精神活动，但出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯。（3）昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作答后又入睡，各种反射均存在。（4）浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。（5）深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征有改变。（6）谵妄：是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动 失调状态，其特点为意识模糊，定向力丧失伴错觉和幻觉，烦躁不安，语言混乱。常见于发
8、热、药物中毒、代谢障碍性脑。意识判断的方法 护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用手轻拍，捏，针刺患者的皮肤，压迫眶上神经反射等，观察患者有无呻吟、皱眉肢体活动等反应，了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。6脑外伤由损伤部位和程度可分为 脑震荡 脑挫裂伤 硬膜外出血 硬膜下出血 蛛网膜下腔出血脑挫裂伤的概念 主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫裂伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻。软脑膜尚完整的损伤；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤行蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成。临床表现 意识障碍 头痛，恶心呕吐 颅内压增高与脑疝
9、局灶症状与体征治疗原则 积极控制脑水肿，降低颅内压；神经营养性药物治疗；加强护理、预防并发症治疗护理问题 疼痛：与脑外伤、骨折有关 焦虑：与对疾病的不了解担心预后有关 知识缺乏 躯体移动障碍：与活动障碍和长期卧床有关 有皮肤完整性受损的危险：与感觉和活动性障碍有关 有感染的危险：与长期卧床有关 便秘：与长期卧床及饮食不当有关 潜在并发症：脑疝护理目标 1疼痛减轻 2病人焦虑减轻或消失 3病人了解相关疾病知识，正确配合医疗护理 4病人能保持大便通畅 5病人无压疮发生 6无感染的发生或发生感染后得到及时的处理 7病人未发生并发症或发生后及时处理护理措施 疼痛：主要为药物止疼 焦虑：做好心理护理，认
10、真倾听病人诉说，与家属共同建立有效的支持系统 知识缺乏：向病人做好疾病知识的介绍，做好健康宣教 躯体移动障碍：协助病人翻身及大小便的护理 保持皮肤完整性：保持床单位清洁，整齐，保证足够的营养摄入，提高机体免疫力健康教育 1 心理指导 轻型脑损伤病人应尽早自理生活。对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退的病人应给予适当解释和宽慰，使其树立信心。2 外伤性癫痫病人定期服用抗癫痫药物，症状完全控制后，坚持服药12年，逐步减量后才能停药；不可突然中断服药。不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。3 康复训练 脑损伤后遗留的语言、运动或智力障碍在伤后12年内有部分恢复的可能，应提高病人自信心；协助病人制定康复计划，如语言、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力以及社会适应能力。谢谢谢谢
