1、超声乳化术中后囊膜破裂的处理超声乳化术中后囊膜破裂的处理天津医科大学眼科中心天津医科大学眼科中心李筱荣李筱荣.概述概述n后囊膜破裂（后囊膜破裂（posterior capsule rupture，PCR）是白内）是白内障超声乳化手术中常见且严重复杂的并发症之一。障超声乳化手术中常见且严重复杂的并发症之一。n尽管术者操作技术不断完善与熟练，术中后囊膜破损仍尽管术者操作技术不断完善与熟练，术中后囊膜破损仍不能完全避免，尤其是在学习初期。不能完全避免，尤其是在学习初期。n一旦发生后囊膜破裂，术后黄斑囊样水肿、视网膜脱离一旦发生后囊膜破裂，术后黄斑囊样水肿、视网膜脱离的发生率明显升高的发生率明显升高
2、。晶状体碎片滞留于玻璃体可导致视。晶状体碎片滞留于玻璃体可导致视力下降、角膜水肿、葡萄膜炎、青光眼等一系列严重并力下降、角膜水肿、葡萄膜炎、青光眼等一系列严重并发症发症 。因此，预防和正确处理后囊膜破裂对术眼的预后。因此，预防和正确处理后囊膜破裂对术眼的预后十分重要。十分重要。n积极预防和妥善处理后囊膜破裂是超声乳化手术中很关积极预防和妥善处理后囊膜破裂是超声乳化手术中很关键的步骤。键的步骤。.PCR的发生率的发生率nPCR的发生率国内与国外，国内不同作者报道的发生率国内与国外，国内不同作者报道差别很大。差别很大。n目前国外报道的后囊膜破裂发生率多为目前国外报道的后囊膜破裂发生率多为15 左右
3、。左右。n国内报道后囊膜破裂发生率国内报道后囊膜破裂发生率318不等。不等。n后囊膜发生率在术者早期发生率较高：后囊膜发生率在术者早期发生率较高：u NgNg医生在医生在10001000例前瞻性研究中，发现后囊膜破裂在前例前瞻性研究中，发现后囊膜破裂在前150150例例的发生率为的发生率为9.99.9；u Johns HopkinsJohns Hopkins大学大学RobinRobin医生在对印度资深眼科手术医生早医生在对印度资深眼科手术医生早期超声乳化手术并发症的调查中发现，最初的期超声乳化手术并发症的调查中发现，最初的100100例手术中后囊例手术中后囊膜破裂的发生率为膜破裂的发生率为13
4、.313.3。.不同手术阶段不同手术阶段PCR发生率发生率俞江，王永平，徐晋沙，等俞江，王永平，徐晋沙，等.白内障超声乳化术中后囊膜破裂的白内障超声乳化术中后囊膜破裂的原因及对策原因及对策.中华眼耳鼻喉杂志，中华眼耳鼻喉杂志，20042004（6 6），），388.388.PCR的分类的分类n发生时间发生时间 撕囊撕囊 水分离水分离 超声乳化晶状体超声乳化晶状体 注吸皮质注吸皮质 植入人工晶状体注吸粘弹剂植入人工晶状体注吸粘弹剂n破裂情况破裂情况 玻璃体前界膜完整玻璃体前界膜完整 玻璃体前界膜破裂伴晶状体碎片落入玻璃体玻璃体前界膜破裂伴晶状体碎片落入玻璃体 玻璃体前界膜破裂但晶状体碎片未落入玻
5、璃体玻璃体前界膜破裂但晶状体碎片未落入玻璃体.PCR发生的原因发生的原因n前囊膜撕裂沿赤道一直到后囊，前囊膜撕裂沿赤道一直到后囊，n术中器械过分牵引致悬韧带断裂，术中器械过分牵引致悬韧带断裂，n劈核时损伤后囊膜，劈核时损伤后囊膜，n晶状体硬核尖部刺破后囊膜，晶状体硬核尖部刺破后囊膜，n超声乳化针头直接损伤后囊膜，超声乳化针头直接损伤后囊膜，n因抽吸皮质或抛光后囊膜时负压设置过因抽吸皮质或抛光后囊膜时负压设置过高，误吸后囊膜，高，误吸后囊膜，n植入晶状体时袢弹破后囊膜。植入晶状体时袢弹破后囊膜。.PCR的影响因素的影响因素n易发生后囊膜破裂的特殊病例，如易发生后囊膜破裂的特殊病例，如过熟期白内障
6、、小瞳孔白内障等复过熟期白内障、小瞳孔白内障等复杂病例，杂病例，n学习初期不熟悉机器，参数设置不学习初期不熟悉机器，参数设置不当，当，n术中患者的意外移动等。术中患者的意外移动等。.后囊膜破裂的征象后囊膜破裂的征象n前房突然加深、局部区域红光反射增强，前房突然加深、局部区域红光反射增强，核块移动度减弱或核块及皮质向侧后方核块移动度减弱或核块及皮质向侧后方倾斜，倾斜，n瞳孔变形，瞳孔变形，n核的跟随力消失或核下沉，核的跟随力消失或核下沉，n晶状体核旋转受阻。晶状体核旋转受阻。.后囊膜破裂的处理后囊膜破裂的处理n后囊膜破裂的处理方案依据以下情况而定：后囊膜破裂的处理方案依据以下情况而定：l 手术不
7、同阶段手术不同阶段l 破裂口的大小破裂口的大小l 晶状体的完整性及硬度晶状体的完整性及硬度l 玻璃体前界膜是否破裂玻璃体前界膜是否破裂l 晶状体是否落入玻璃体及落入深度晶状体是否落入玻璃体及落入深度n处理原则：处理原则：l 尽量减少对玻璃体的骚扰尽量减少对玻璃体的骚扰l 清除前房内残留的玻璃体清除前房内残留的玻璃体l 恢复瞳孔的圆形恢复瞳孔的圆形l 尽可能一期植入人工晶状体尽可能一期植入人工晶状体 .后囊膜破裂伴完整的玻璃体前界膜后囊膜破裂伴完整的玻璃体前界膜改成囊外摘除术改成囊外摘除术 核仍完整且较硬，截开环形撕囊，扩大切口，改为囊外摘除术。核仍完整且较硬，截开环形撕囊，扩大切口，改为囊外摘
8、除术。粘弹剂堵塞破口粘弹剂堵塞破口 如果为软核，可继续手术，在核的下方注入成分为透明质酸钠的如果为软核，可继续手术，在核的下方注入成分为透明质酸钠的粘弹剂，在高负压、低能量和低流量的情况下进行。同时适当放粘弹剂，在高负压、低能量和低流量的情况下进行。同时适当放低灌注瓶。低灌注瓶。利用辅助钩在粘弹剂的保护下将核拨到瞳孔表面，在高负压、低利用辅助钩在粘弹剂的保护下将核拨到瞳孔表面，在高负压、低能量和低流量模式下将核乳化掉。能量和低流量模式下将核乳化掉。.后囊膜和玻璃体前界膜破后囊膜和玻璃体前界膜破裂但晶状体核未落入玻璃体裂但晶状体核未落入玻璃体n玻璃体前界膜破裂和玻璃体脱入前房，需进行前玻璃玻璃体
9、前界膜破裂和玻璃体脱入前房，需进行前玻璃体切割。体切割。n用透明质酸钠注入后囊膜破口处，把部分玻璃体压回用透明质酸钠注入后囊膜破口处，把部分玻璃体压回玻璃体腔，起到封闭破口和增加前后房的空间。玻璃体腔，起到封闭破口和增加前后房的空间。n用玻璃体切割头切除囊袋内玻璃体与晶状体物质的混用玻璃体切割头切除囊袋内玻璃体与晶状体物质的混合物，把玻璃体与核块分离并游离于前房。合物，把玻璃体与核块分离并游离于前房。n用圈套器套出核块或用超乳针头吸出核块。用圈套器套出核块或用超乳针头吸出核块。n玻璃体切割头直接通过破口切除破口下及囊袋内玻璃玻璃体切割头直接通过破口切除破口下及囊袋内玻璃体。体。n利用利用min
10、iI/A或手动注吸吸出残留的皮质。或手动注吸吸出残留的皮质。n如果残留较大及硬的晶状体核时，改为囊外摘除，缝如果残留较大及硬的晶状体核时，改为囊外摘除，缝合切口，在经切口进行前玻璃体切割。合切口，在经切口进行前玻璃体切割。.Mini I/A.前玻璃体切割前玻璃体切割适应情况：适应情况：后囊膜破口较大或悬韧带离断范围较大；后囊膜破口较大或悬韧带离断范围较大；玻璃体已进入前房或脱出切口；玻璃体已进入前房或脱出切口；皮质或核物质残留在囊袋或与玻璃体混合；皮质或核物质残留在囊袋或与玻璃体混合；残留的晶状体物质落入前玻璃体。残留的晶状体物质落入前玻璃体。.前玻璃体切割前玻璃体切割 单手同轴灌注切除单手同
11、轴灌注切除 多数超声乳化仪配置的切割装置，但有一定多数超声乳化仪配置的切割装置，但有一定的缺点：的缺点：后囊膜破口进一步扩大后囊膜破口进一步扩大 玻璃体水化玻璃体水化 玻璃体被灌注液置换玻璃体被灌注液置换流量流量 10ml/min10ml/min，负压，负压 100100200mmHg200mmHg，切割频率切割频率300300次次/min/min.前玻璃体切割前玻璃体切割非同轴灌注双手操作非同轴灌注双手操作 值得提倡，可以避免单手同轴灌注切值得提倡，可以避免单手同轴灌注切除的缺点除的缺点 原则是低流量、低负压和高切割频率原则是低流量、低负压和高切割频率 流量流量 10ml/min10ml/m
12、in，负压，负压 100100200mmHg200mmHg，切割频率切割频率400 400 500500次次/min/min.后囊膜和玻璃体前界膜破后囊膜和玻璃体前界膜破裂核落入玻璃体裂核落入玻璃体n后囊膜和玻璃体前界膜破裂落入玻璃体是最为棘手的后囊膜和玻璃体前界膜破裂落入玻璃体是最为棘手的并发症。并发症。n落入玻璃体的晶状体物质吸水膨胀，继发青光眼，过落入玻璃体的晶状体物质吸水膨胀，继发青光眼，过敏性葡萄膜炎，远期引起黄斑囊样水肿严重影响视力。敏性葡萄膜炎，远期引起黄斑囊样水肿严重影响视力。n切记不可用前段的方法来解决后段的问题，强行去捞切记不可用前段的方法来解决后段的问题，强行去捞取落入玻
13、璃体的晶状体核，造成更严重的并发症。取落入玻璃体的晶状体核，造成更严重的并发症。n在没有后段设备的医院，应关闭切口尽快转到有处理在没有后段设备的医院，应关闭切口尽快转到有处理能力的医院，一般认为为能力的医院，一般认为为1周，最好周，最好3天之内。天之内。n在关闭切口前应清除前房及破口处的残留皮质和玻璃在关闭切口前应清除前房及破口处的残留皮质和玻璃体，减少并发症。体，减少并发症。.核落入前玻璃体核落入前玻璃体n标志：显微镜下直接可以看见核，并且标志：显微镜下直接可以看见核，并且器械可以很容易触及核。器械可以很容易触及核。n立即停止乳化操作，用辅助钩托住或固立即停止乳化操作，用辅助钩托住或固定晶状
14、体核，抽出乳化针头将粘弹剂注定晶状体核，抽出乳化针头将粘弹剂注入核下方避免核继续下沉。入核下方避免核继续下沉。n扩大切口，圈出晶状体核，关闭部分扩扩大切口，圈出晶状体核，关闭部分扩大的切口，前玻璃体切割前房、囊袋和大的切口，前玻璃体切割前房、囊袋和囊袋下方的玻璃体，干吸或手动注吸残囊袋下方的玻璃体，干吸或手动注吸残留的皮质。留的皮质。.核落入后玻璃体核落入后玻璃体n采用常规三通道玻璃体切割术采用常规三通道玻璃体切割术 借助重水借助重水 后房取出法（超乳手柄）后房取出法（超乳手柄）玻璃体腔取出法（超声粉碎）玻璃体腔取出法（超声粉碎）原切口取出法（大硬核）原切口取出法（大硬核）不借助重水不借助重水
15、 直接用超声粉碎头在距核直接用超声粉碎头在距核2mm上方缓慢吸引核，然后粉上方缓慢吸引核，然后粉碎或用玻切头直接切割碎或用玻切头直接切割.前囊膜撕裂延伸到后囊前囊膜撕裂延伸到后囊.植入人工晶状体及注吸粘植入人工晶状体及注吸粘弹剂时后囊膜破裂弹剂时后囊膜破裂这种情况下后囊破口一般较小；这种情况下后囊破口一般较小；人工晶状体袢弹破后囊，若无玻璃体脱出则无人工晶状体袢弹破后囊，若无玻璃体脱出则无需处理，若有玻璃体脱出，则需用囊膜剪剪断需处理，若有玻璃体脱出，则需用囊膜剪剪断玻璃体，清除前房内玻璃体，注入缩瞳剂，处玻璃体，清除前房内玻璃体，注入缩瞳剂，处理瞳孔恢复圆形；理瞳孔恢复圆形；注吸粘弹剂时则需
16、重新注入粘弹剂，以后处理注吸粘弹剂时则需重新注入粘弹剂，以后处理同上。同上。.后囊膜破裂处理后囊膜破裂处理后人工晶状体植入后人工晶状体植入视后囊膜破口的大小及悬韧带情况而定视后囊膜破口的大小及悬韧带情况而定一期植入一期植入 囊袋内后房型人工晶状体植入囊袋内后房型人工晶状体植入 后房型人工晶状体睫状沟植入后房型人工晶状体睫状沟植入 前房型人工晶状体前房内植入前房型人工晶状体前房内植入 单袢单袢/双袢人工晶状体缝袢术双袢人工晶状体缝袢术二期植入二期植入.n后囊中央区破口纵径不超过后囊中央区破口纵径不超过6mm6mm，其余各方后囊完整，其余各方后囊完整者。或对非下方、小范围者。或对非下方、小范围(1
17、(13 3象限象限)的晶体悬韧带断的晶体悬韧带断裂，以囊袋内固定为量佳选择。裂，以囊袋内固定为量佳选择。n后囊膜破损小于后囊膜破损小于1 12 2象限，植入后房型人工晶状体于象限，植入后房型人工晶状体于睫状沟较为安全，需前房内注入少量毛果芸香碱，发现睫状沟较为安全，需前房内注入少量毛果芸香碱，发现瞳孔不圆整时需继续切除前房内及人工晶状体表面玻璃瞳孔不圆整时需继续切除前房内及人工晶状体表面玻璃体，至瞳孔变圆居中。体，至瞳孔变圆居中。n若缺损范围在若缺损范围在1 12 2至至3 34 4之间时，选择单针巩膜缝线之间时，选择单针巩膜缝线固定后房型人工晶状体植入术。固定后房型人工晶状体植入术。n缺损范
18、围大于缺损范围大于3 34 4象限时，选择双针巩膜缝线固定后象限时，选择双针巩膜缝线固定后房型人工晶状体植入术。房型人工晶状体植入术。后囊膜破裂处理后囊膜破裂处理后人工晶状体植入后人工晶状体植入.术后处理术后处理术后常规给予术后常规给予Diamox 250mg+Soda 500mg;术后第一天视角膜水肿情况给予地塞米送术后第一天视角膜水肿情况给予地塞米送5mg结膜下注射；结膜下注射；视眼压情况给予降眼压药物。视眼压情况给予降眼压药物。.后囊膜破裂的预防后囊膜破裂的预防n熟练掌握熟练掌握CCC;CCC;n水分离时，注水要缓慢且不要过多过猛，防止后囊膜胀水分离时，注水要缓慢且不要过多过猛，防止后囊
19、膜胀破；破；n雕刻槽沟时，超乳头击入核组织的角度不要太大，并要雕刻槽沟时，超乳头击入核组织的角度不要太大，并要随时注意槽沟的深度以免过深而击穿后核伤及后囊膜；随时注意槽沟的深度以免过深而击穿后核伤及后囊膜；n处理晶状体核壳应采用低能量超声乳化吸除，吸除时应处理晶状体核壳应采用低能量超声乳化吸除，吸除时应将其吸至瞳孔区，远离晶状体后囊膜；将其吸至瞳孔区，远离晶状体后囊膜；n对于晶状体软核，应控制超声能量不要过高，避免直接对于晶状体软核，应控制超声能量不要过高，避免直接击穿后囊膜；击穿后囊膜；.后囊膜破裂的预防后囊膜破裂的预防n对于晶状体软核，应控制超声能量不要过高，避免直接对于晶状体软核，应控制
20、超声能量不要过高，避免直接击穿后囊膜；击穿后囊膜；n超乳超乳4 4级、级、5 5级核的核碎块时应尽量用辅助钩将其固定，级核的核碎块时应尽量用辅助钩将其固定，避免其在囊袋内翻滚尖端刺破后囊膜；避免其在囊袋内翻滚尖端刺破后囊膜；n操作要轻柔，并随时注意前房的深度和器械在前房内所操作要轻柔，并随时注意前房的深度和器械在前房内所处的位置，防止直接刺破后囊膜；处的位置，防止直接刺破后囊膜；n抽吸皮质时，注吸头的吸引口始终保持向上，防止误吸抽吸皮质时，注吸头的吸引口始终保持向上，防止误吸后囊膜。一旦吸引口周围出现放射状皱褶，要保持注吸后囊膜。一旦吸引口周围出现放射状皱褶，要保持注吸头不动并及时回吐。头不动并及时回吐。.
