1、案例：案例：周女士，周女士，4545岁。于岁。于3 3小时前进食油腻食物后，突发小时前进食油腻食物后，突发右上腹剧烈疼痛，呈阵发性，疼痛可放射到右肩右上腹剧烈疼痛，呈阵发性，疼痛可放射到右肩背部。伴恶心，呕吐。背部。伴恶心，呕吐。查体：查体：T38.3T38.3o oC C，P90P90次次/分，分，BP110/80mmHgBP110/80mmHg。急。急性痛苦面容，神志清，巩膜无黄染。腹平坦，右性痛苦面容，神志清，巩膜无黄染。腹平坦，右上腹有深压痛，可触及胆囊，心肺未见异常。上腹有深压痛，可触及胆囊，心肺未见异常。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞
2、比例增高。B B超检查显示胆囊增大壁增厚，其内有强回声光团。超检查显示胆囊增大壁增厚，其内有强回声光团。思考：思考：根据病人的临床表现和辅助检查，病人入院根据病人的临床表现和辅助检查，病人入院初步诊断？初步诊断？掌握：胆道疾病病人的护理措施及掌握：胆道疾病病人的护理措施及 健康教育健康教育熟悉：胆道疾病病人的护理问题、熟悉：胆道疾病病人的护理问题、了解：胆道疾病病人的护理评估了解：胆道疾病病人的护理评估 解剖生理概要解剖生理概要胆汁胆汁胆管胆管胆囊胆囊胆囊结石胆囊结石肝内胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝管分叉处肝管分叉处 护理评估护理评估 护理诊断及目标护理诊断及目标 护理措施护
3、理措施 护理评价护理评价 健康教育健康教育 术前评估术前评估 健康史健康史 身体状况身体状况 心理和社会状况心理和社会状况 术后评估术后评估 身体状况身体状况 心理和社会状况心理和社会状况 分类分类项目项目胆囊结石胆囊结石（cholecystolithiasis）胆管结石胆管结石（choledocholithiasis）胆囊炎胆囊炎(cholecystitis)急性梗阻急性梗阻性化脓性性化脓性胆管炎胆管炎胆管癌胆管癌(carcinoma of bile duct)健健 康康 史史 及及 致致 病病 因因 素素脂类代谢脂类代谢脂类代谢脂类代谢胆囊管梗胆囊管梗阻阻胆道梗阻胆道梗阻胆管结石胆管结石细
4、菌感染细菌感染细菌感染细菌感染 细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染原发性硬化原发性硬化性胆管炎性胆管炎收缩排空收缩排空功能减退功能减退胆汁淤滞胆汁淤滞严重创伤严重创伤化学刺激化学刺激肿瘤压迫肿瘤压迫慢性炎性肠慢性炎性肠病病成核因子雌激素水平胆管内异胆管内异物物蛔虫、胆蛔虫、胆囊管扭曲囊管扭曲胆管空肠吻胆管空肠吻合术后合术后肝吸虫肝吸虫乙、丙肝乙、丙肝健康史（一般资料、发病的原因及诱因、既往史）健康史（一般资料、发病的原因及诱因、既往史）局部局部：腹痛腹痛 消化道症状消化道症状 腹膜刺激征（胆管癌除外）腹膜刺激征（胆管癌除外）全身：高热、寒战全身：高热、寒战 黄疸黄疸 神志改变神志改变 休克休克
5、MurphyMurphy征阳性征阳性Charcot(Charcot(夏柯）三联症夏柯）三联症（急性胆管炎）（急性胆管炎）腹痛、寒战高热、黄疸 ReynoldsReynolds（雷诺）五联症（雷诺）五联症（急性梗阻性（急性梗阻性化脓性胆管炎）化脓性胆管炎）腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制表现 实验室检查 血尿常规 凝血酶原时间 生化检查（肝肾功能）心肺功能B B超检查超检查 放射学检查放射学检查 X线、OC、PTC、ERCP、CT、MRI、术中及术后胆管造影、核素扫描纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查 空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后
6、进行，胆系造影2天后进行。肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。检查过程中的体位：仰卧位、左侧位、半坐位等。病人准备：内镜检查前常规准备，术前病人准备：内镜检查前常规准备，术前1515分钟常规注射安分钟常规注射安定定5-10mg5-10mg，东莨菪碱，东莨菪碱20mg20mg。插内镜时指导病人进行深呼吸，特殊情况终止操作、留观插内镜时指导病人进行深呼吸，特殊情况终止操作、留观并作相应的处理。并作相应的处理。造影后造影后2 2小时方可进食。小时方可进食。造影后造影后3 3小时内及第小时内及第2 2日晨测血清淀粉酶日晨测血清淀粉酶1 1次。次。注意观察病人体温和腹部情况，及时
7、处理注意观察病人体温和腹部情况，及时处理 急性胰腺炎、胆管炎等并发症。急性胰腺炎、胆管炎等并发症。遵医嘱预防性应用抗菌素遵医嘱预防性应用抗菌素。CTCT检查的护理检查的护理 检查前检查前2 2天进少渣和产气少的食物，禁食天进少渣和产气少的食物，禁食4 4小时；小时；检查前检查前1 1日行碘过敏试验；日行碘过敏试验；近期内曾行钡剂检查的病人，待钡剂排尽近期内曾行钡剂检查的病人，待钡剂排尽后再行后再行CTCT检查；检查；备好急救器械和药品，以备造影剂引起的备好急救器械和药品，以备造影剂引起的过敏反应或休克时紧急使用。过敏反应或休克时紧急使用。了解病人及家属对疾病的认知、了解病人及家属对疾病的认知、
8、家庭经济状况、家庭经济状况、心理承受度、心理承受度、对疾病的期望等对疾病的期望等麻醉麻醉手术方式手术方式术中情况术中情况术后病情及身体状况术后病情及身体状况 心理和社会状况心理和社会状况 胆囊结石：胆囊结石：经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术 肝外胆管结石：肝外胆管结石：胆总管切开取石加胆总管切开取石加T管引流术、管引流术、胆肠吻合术、胆肠吻合术、Oddi括约肌成形术、括约肌成形术、经内镜经内镜Oddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术 肝内胆管结石：肝内胆管结石：高位胆管切开取石、去除肝内病灶高位胆管切开取石、去除肝内病灶 胆囊炎胆囊炎:经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊
9、切除术经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口术胆囊造口术 急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎：胆总管切开减压加胆总管切开减压加T管引流术管引流术 术中出血量及输血补液情况术中出血量及输血补液情况 有无引流管及其放置的位置和目的有无引流管及其放置的位置和目的 术中生命体征是否平稳术中生命体征是否平稳 肝内、外胆管结石清除情况肝内、外胆管结石清除情况 生命体征生命体征 腹部症状、体征腹部症状、体征 伤口情况伤口情况 引流情况引流情况 全身营养状况全身营养状况 有无并发症有无并发症护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标疼痛疼痛结石嵌顿、胆囊收缩、感染、结石嵌顿、胆囊收缩、感
10、染、肿瘤浸润、手术肿瘤浸润、手术疼痛减轻或得到控制疼痛减轻或得到控制知识缺乏知识缺乏缺乏胆道疾病相关知识缺乏胆道疾病相关知识病人掌握与疾病及康复病人掌握与疾病及康复有关的知识有关的知识体温过高体温过高胆管梗阻继发感染胆管梗阻继发感染感染得到控制，体温恢感染得到控制，体温恢复正常复正常营养失调营养失调（低于机体需要量）低于机体需要量）长时间发热、摄入不足、高长时间发热、摄入不足、高代谢状态代谢状态 营养得到补充、营养状营养得到补充、营养状况得以维持况得以维持有皮肤完整性受损的有皮肤完整性受损的危险危险皮肤瘙痒、术后胆汁渗漏皮肤瘙痒、术后胆汁渗漏皮肤完整，无破损皮肤完整，无破损有体液不足的危险有体
11、液不足的危险或体液不足或体液不足禁食水、呕吐、胃肠减压禁食水、呕吐、胃肠减压体液得以维持平衡体液得以维持平衡潜在并发症潜在并发症胆瘘、出血、感染、胆囊穿胆瘘、出血、感染、胆囊穿孔、孔、MODSMODS并发症得以预防，及时并发症得以预防，及时发现和处理发现和处理低效性呼吸形态低效性呼吸形态感染中毒感染中毒维持有效呼吸维持有效呼吸焦虑焦虑担心肿瘤预后、家庭社会地担心肿瘤预后、家庭社会地位的改变位的改变焦虑减轻或缓解焦虑减轻或缓解 疼痛护理 降温护理 皮肤护理 维持有效呼吸 T管引流护理 维持体液平衡 营养支持 并发症的观察和护理 提供相关知识 心理护理 病人疼痛主诉是否减少，腹痛程度是否减轻。病人
12、是否掌握与疾病有关知识，能否复述 教育内容并配合护理工作。病人感染是否得到控制，体温是否恢复正常。病人营养是否得到适当补充，是否逐步恢复。病人皮肤是否完整，有无破损。病人水、电解质是否平衡，生命体征是否平稳，有无休克发生。并发症是否得到预防、及时发现和处理。病人是否维持有效呼吸。病人焦虑症状是否减轻或消失 合理安排作息时间，劳逸结合 饮食指导：三高一低忌油腻，定时量少多餐 加强自我监测，定期随访 非手术治疗及行胆囊造口术的病人，定期到医院检查 T管护理 妥善固定防止扭曲或受压 避免举重物或过度活动 淋浴，塑料薄膜保护伤口处 引流管伤口每日换药一次，敷料渗湿及时更换，周围皮肤涂氧化锌软膏保护 每
13、日更换引流袋，记录引流液的色、质、量 重点重点 ：胆道疾病病人的护理：胆道疾病病人的护理 措施及健康教育措施及健康教育 难点难点 ：胆道的解剖生理概要：胆道的解剖生理概要 胆道疾病病人护理评估胆道疾病病人护理评估 1.胆道疾病病人护理要点有哪些？胆道疾病病人护理要点有哪些？2.T管引流如何护理？管引流如何护理？T管引流和普通的引流管的护理有什么不同？管引流和普通的引流管的护理有什么不同？3.胆道疾病病人有哪些护理诊断胆道疾病病人有哪些护理诊断/问题？问题？4.如何对胆石病病人进行健康教育？如何对胆石病病人进行健康教育？教学情景一教学情景一 孙先生，60岁。因剧烈腹痛已2日，伴畏寒发热、巩膜黄染
14、入院。发病前一日进是油腻食物后感右上腹不适，数小时后发展为剧痛，并向右肩部放射；恶心呕吐，畏寒发热，尿呈浓茶色，巩膜发黄。在当地社区服务站检查发现血压较低，转来本院治疗。病人入院后，迅速补液，应用抗生素等处理。思考：作为值班护士，考虑初步的诊断？对该病人评估应该收集哪些方面的资料？发生在胆囊内的结石，主要为胆发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与胆囊炎并存。性结石，常与胆囊炎并存。见于成年人，女性多见，男女之见于成年人，女性多见，男女之比约为比约为1 1：3 3发生在肝内、外胆管的结石为胆管结石。发生在肝内、外胆管的结石为胆管结石。按形
15、成原因分按形成原因分 -原发性胆管结石原发性胆管结石（胆管内形成（胆管内形成胆色素或混合性）胆色素或混合性）-继发性胆管结石继发性胆管结石（胆囊内形成（胆囊内形成胆固醇）胆固醇）按形成部位分按形成部位分-肝外胆管结石肝外胆管结石-肝内胆管结石肝内胆管结石 是指发生在胆囊的细菌和（或）化是指发生在胆囊的细菌和（或）化学性炎症。学性炎症。分急性胆囊炎和慢性胆囊炎分急性胆囊炎和慢性胆囊炎 约约95%95%的急性胆囊炎合并胆囊结石，的急性胆囊炎合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎称为急性结石性胆囊炎 未合并胆囊结石者，称为急性非结未合并胆囊结石者，称为急性非结石性胆囊炎石性胆囊炎 指原发于肝外胆管包括左
16、、右肝管至胆总管下端的癌性病变。5070岁男性多见 易发生在肝门部胆管卧床休息卧床休息合理饮食合理饮食药物止痛药物止痛控制感染控制感染病情轻、非病情轻、非手术治疗手术治疗清淡、忌油清淡、忌油腻饮食腻饮食病情重、手病情重、手术治疗术治疗禁禁食水、胃肠食水、胃肠减压减压知识宣教知识宣教保持皮肤清洁保持皮肤清洁药物止痒药物止痒引流管周围皮肤引流管周围皮肤护理护理 加强观察加强观察 采取合适体位采取合适体位 禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压 解痉镇痛解痉镇痛 氧气吸入氧气吸入 妥善固定，预防脱出妥善固定，预防脱出 维持有效引流，防止扭曲，定时挤压维持有效引流，防止扭曲，定时挤压 观察并记录引流液色、质、量
17、观察并记录引流液色、质、量 预防感染（体位变化）预防感染（体位变化）拔管（术后拔管（术后1010日）日）正常：正常：800-1200ml800-1200ml术后术后24h24h：300-500ml300-500ml恢复饮食：恢复饮食：（初期）（初期）600-700ml600-700ml（逐渐）（逐渐）200ml200ml减少、增多减少、增多T管目的：管目的：引流胆汁引流胆汁引流残余结石引流残余结石支撑胆囊支撑胆囊经经T管溶石和造影管溶石和造影 加强观察：是生命体征及循环功能加强观察：是生命体征及循环功能 补液扩容：恢复血容量保证组织血流补液扩容：恢复血容量保证组织血流 量及供氧量及供氧 纠正水
18、、电解质及酸碱平衡紊乱纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 术前：术前：禁食及胃肠减压的病人，可从静禁食及胃肠减压的病人，可从静 脉补充，以维持和改善营养状况脉补充，以维持和改善营养状况 术后：术后：恢复进食前，静脉补充营养物质，恢复进食前，静脉补充营养物质，恢复进食后，应鼓励病人从流质饮恢复进食后，应鼓励病人从流质饮食逐渐转为三高一低脂饮食食逐渐转为三高一低脂饮食 胆瘘 胆囊穿孔 出血 感染 MODS 加强观察：加强观察：体温升高体温升高 腹膜炎体征腹膜炎体征 引流黄绿色引流黄绿色及时协助处理及时协助处理妥善固定引流管妥善固定引流管保持引流通畅保持引流通畅观察引流情况观察引流情况 卧床休息：防止肝断
19、面出血卧床休息：防止肝断面出血 改善凝血功能：维生素改善凝血功能：维生素K K 加强观察：加强观察：引流血性液增多引流血性液增多100ml100ml，持续，持续3 3小时小时 腹胀、腹围增大，脉搏细速血压下降腹胀、腹围增大，脉搏细速血压下降 配合抢救和护理配合抢救和护理 采取合适体位：半卧位、平卧位、行走采取合适体位：半卧位、平卧位、行走 加强皮肤护理，防止引起皮肤炎症反应加强皮肤护理，防止引起皮肤炎症反应 加强引流护理，及时更换引流，防止感染加强引流护理，及时更换引流，防止感染 保持引流通畅保持引流通畅 生命体征改变生命体征改变 神志淡漠神志淡漠 每小时尿量减少或无尿每小时尿量减少或无尿 黄胆加深黄胆加深 肝肾功能异常肝肾功能异常 血氧分压降低血氧分压降低 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长 协助处理协助处理 介绍胆道疾病的相关知识：介绍胆道疾病的相关知识：LCLC手术手术 疾病的发生发展疾病的发生发展 手术的适应症手术的适应症 术前准备及术后应注意的问题术前准备及术后应注意的问题 手术的基本过程等手术的基本过程等
