1、小儿眼屈光特点屈光不正的处理北大医院小儿眼科 屈光学在小儿眼科的重要性 复习几个概念 小儿屈光特点静态特点，动态特点 小儿屈光不正与弱视、斜视的关系 小儿屈光检查特点 眼镜处方原则屈光学在小儿眼科的重要性 屈光不正的检查和处理是眼科临床重要组成部分，重要研究课题。屈光异常可单独存在或与其他眼病合并存在，使症状复杂化，造成鉴别诊断的困难。眼科和眼镜很自然地联系在一起。毕华德曾说过，一部眼科学，半部屈光。屈光学在小儿眼科尤为重要。小儿眼病与成人眼病不完全相同。儿童处于生长发育阶段，视觉系统的解剖、生理、病理变化规律与成人有所不同。在视觉发育敏感期，屈光不正可影响视力、眼位、双眼单视功能的发育，与小
2、儿眼病关系密切。小儿眼病的防治原则是早防早治，争取功能治愈。所以小儿屈光问题的早期正确诊断和处理非常重要。每个小儿眼科医生必须牢记这一点。儿童视光学运用现代视光技术，研究儿童眼屈光与视功能特点及两者间关系，并采取科学、有效、合理的方法与手段，促进和保证儿童视功能正常发育。临床儿童视光学属小儿眼科及儿童眼保健范畴。了解小儿屈光的意义测知基础屈光、确定屈光生理值，预测屈光变化，发现与治疗相关眼病。复习几个概念视物清晰基本条件 眼屈光系统完全透明，外界光线到达视网膜无任何障碍；物象恰好落在视网膜中心凹，成像清晰，足够大；视分析器，即从视网膜、视神经、视束、外侧膝状体、视放射到大脑皮层的整个视路中相应
3、部分完整，功能正常。从生理功能看，眼的结构主要包括两部分：屈光系统外界物体发出或反射的光线，通过透明的屈光系统，经折射后在视网膜中心凹结成清晰、缩小的倒像。感光系统视网膜的视细胞受到不同光刺激，转变为神经冲动，通过入路传入大脑视中枢，产生视觉。屈 光 物理学中，屈光指一个透镜的焦点距离，即透镜的绝对 屈光力。眼科临床上屈光概念是后主焦点与视网膜两者位置的相互关系，涉及静态屈光和动态屈光。屈光状态在调节休止状态下，外界平行光线经眼屈光系统屈折，聚焦在视网膜上，形成清晰物像，称为正视眼(emmetropia,EM,E)；不能聚焦在视网膜上，称为非正视眼(ametropia,am)，也称屈光不正(r
4、efractive error)。屈光不正：光束经过屈光系统屈折后，焦点在视网膜之前近视眼(myopia,My),聚焦在视网膜之后远视眼(hypermetropia,hyperopia,H);不能聚焦为一点，是散光眼(astigmatism,As,Ast)屈光度 透镜的屈光度：透镜的折光能力称屈光度(Diopter),通常用D代表。平行光通过透镜后在1m处集合成为焦点，该透镜的屈光力量为一个屈光度（1D）。屈光度为焦距的倒数D=1/F F代表焦距(m)正视眼临床标准眼屈光学者并未将度定为正视眼的标准值，而是把视功能正常而有轻微屈光异常者包括在正视眼范围内。常被引用的正视眼临床标准：Stromb
5、erg(1970)0.00D-+0.75D 汪芳润(1994)0.00D-+0.75D 顾三都(1989)-o.25D-+0.50D屈光不正类型屈光不正有两大类 球面性屈光不正(spherical ametropia)是指光束经过屈光系统屈折后成主焦点，根据焦点与网膜位置的关系分为远视眼、近视眼，其像方光束对于光轴是完全对称的。这类屈光不正用球镜矫正。散光是由于眼的屈光系统两个子午线上的屈光力量不同，因而光束经过屈光系统屈折后不能集合为一焦点，而结成前后两条焦线，组成史氏光锥。散光须用柱镜矫正。眼的屈光状态与生理状态不是同一概念。人眼有一个生长发育过程，屈光系统的变化是其变化的重要部分，整个过
6、程有一定规律，但十分复杂，在内因和外因作用下，不同的发育可形成不同的屈光状态。人眼早年的基础屈光状态及其变化，可影响成年时期的屈光状态。小儿屈光特点（一）小儿屈光分布及其变化（静态屈光特点）1.各年龄段屈光分布 新生儿绝大多数是远视眼，约占88%-98%，正视眼和近视眼很少。屈光度峰值+2-+3D。近视眼中未成熟儿多于足月儿。婴幼儿及学龄前儿童远视眼居多。远视眼占90%以上，近视眼仅约2%左右。随年龄增长，远视眼逐渐减少，远视程度逐渐下降。其中部分学龄前儿童远视屈光度可有一度少量增加。轻度远视眼为生理状态。4-6岁儿童屈光调查汪芳润（1986）1470人 At.H（眼）97.14%（例）96.
7、45%E 1.71%2.04%My 1.15%1.51%H +5.00D 1.30%Ast各类散光占45.72%，绝大多数为循规散光。4-岁儿童眼屈光生理值汪芳润岁 +2.19D 0.40 岁 +2.17D 0.44岁 +1.65D 0.45 岁 +1.40D 0.59由此推测：4-5岁 +2.50D +2.00D +1.50D 1.30D将来多为病理性远视。可能为正视或近视，列为“近视可能者”，但基本属生理性近视。学龄儿童、青少年学龄儿童以轻度远视眼居多。多数学者认为7-10岁基本完成正视化过程。10岁以后近视眼的比例逐渐增加，半数以上近视眼发生在12-15岁。小学生峰值在E-+1D；初中生
8、轻度近视逐渐增加；高中生-1-3D形成第二峰值。儿童少年眼屈光普查1984 汪芳润 年龄人数眼屈光状态(%)(岁)远视眼正视眼近视眼 4-6 1519 96.45 2.04 1.51 7-12 185 64.32 18.33 17.3013-15 192 40.21 30.44 29.3516-18 103 27.19 34.95 37.86我国近视眼群体患病率平均为：3-6岁 1%-3%7-12岁 20%13-15岁 30%16-18岁 40%18岁以上 50%我国青少年近视眼患病率 单汝舟(1991)80000人 爱眼日资料(2019)青少年My患病率21.67%小学生 8.03%10%;
9、20-25%初中生 17.44%高中生 34.90%40%;50-60%大学生 40.79%70%病理性近视诊断标准年龄(岁)近视屈光度(D)4.0 6-8 6.0 9 8.0.与成人相比小儿屈光分布特点从新生儿到成人各年龄组平均屈光度看，随年龄增长眼屈光有由正向负变化的趋势，这种变化在25岁左右趋于稳定。有学者将人的一生屈光变化分为三个时期：0-25岁 少年型屈光时期;25-55岁成人型屈光时期;56岁以上 老人型屈光时期。小儿属于少年型的前部，与成人相比，小儿静态屈光特点是：远视眼居多，远视程度高于成人；变化较大，远视眼构成比和远视程度逐年下降。各年龄组H、E、My构成比不同 Herrnh
10、eiser 1892,0-75岁 H 20岁前明显减少，以后稳定于50-60%E 10岁前增加，以后稳定于 30%左右 My 10-20岁急速增加，以后稳定于15%左右作为规律，H-E-My的变化过程不可逆。小儿散光的特点 正常婴幼儿的散光构成比和程度高于成人，以循规散光为主。Fulton(1980)婴儿散光占19%，为成人的 2倍；婴儿C1D者占散光者 45%，为成人的5倍；童年WRA多，10岁92.38%，ARA 7.62%；老年WRA减少，80岁 85.7%，ARA 14.3%小儿屈光变化的纵向调查对同一人群的屈光状态进行纵向调查，最能说明问题，但做起来十分困难。Hirsh(1964)对
11、6 岁儿童随诊6年，平均每年屈光度由正向负方向推移 0.07D。但儿童人数由1200人减少到500人。稻富(1970)对111名6岁儿童进行睫状肌麻痹条件下的视网膜检影，连续5年。屈光变化量个体差异很大，总的趋势是由正向负的变化。弱视斜视儿童远视的逐年变化任华明 (1990)对象弱视、内斜视的远视患儿203例。方法阿托品眼膏每日3次，连续3日后视网膜检影。自4岁至10岁，每年1次，连续7年。结果 (1).远视屈光度随年龄增长而逐年下降；(2).两眼远视屈光度同步下降，高度远视比中、轻度远 视下降幅度大；(3).部分小儿远视度有一度少量增加，主要发生在6、7岁以前，以轻度远视多见。直线回归y=a
12、+bx y屈光度 x年龄 +3D y=+3.167-0.15x -+6D y=+5.365-0.15x -+9D y=+8.592-0.29x +9D-y=+10.934-0.26x中、轻度远视斜率相等，高度远视斜率明显增大。6、7岁前远视程度略增加者所占比例 +-4D)主要由眼轴长度异常而其他屈光成分不能完全代偿引起的。随年龄增长，眼球生长发育。眼屈光成分的改变，是引起小儿屈光状态变化的基础。小儿的屈光状态和主要屈光成分的变化：平均屈光度呈远视逐年下降趋势；角膜屈光度在3岁以后变化不明显；晶状体屈光度逐年下降；眼轴长度增长约7-8mm。眼轴长度的生长发育新生儿平均17-18mm 3岁 23m
13、m 13-14岁 24mm 3岁前称快速发育期，1 岁前眼轴增长尤为迅速；3-14岁称慢速发育期，10年仅增长1mm。14岁达成人水平。自出生到发育成熟，眼轴增长7mm左右，远视眼逐年正视化，由于其他屈光成分的代偿作用，绝大多数人并未形成高度近视眼。可以认为，远视眼实质上是眼球发育不全，而近视眼则是眼球过度发育。眼屈光的遗传学研究对于眼屈光状态和屈光成分的遗传学研究，目前主要应用两种方法：家系调查分析，双生子研究。正视眼和中、低度屈光不正，屈光成分的遗传方式应为多基因遗传。其中角膜屈光度和眼轴长度与遗传关系较密切。高度远视眼和近视眼，屈光成分的遗传方式更可能是单基因遗传。眼轴长度起主要作用。中
14、岛章 (1968)测量双亲与子代主要屈光成分，求其相关系数和遗传度：角膜屈光度前房深度晶状体屈光度眼轴长度相关系数 +0.445 +o.145 +0.266 +0.369遗传度 89%38.5%53.1%65.8%角膜屈光度、眼轴长度亲子遗传关系较密切；前房深度、晶状体屈光度在亲子间关系不密切。Sorsby (1973)眼屈光成分的双生子调查研究：角膜屈光度前房深度晶状体屈光度眼轴长度相关系数同卵双生子 0.934 o.827 0.831 0.919异卵双生子 0.591 0.452 0.507 0.482遗传指数 83.9%68.4%65.7%84.4%同卵双生子相似程度更大，异卵双生子相似
15、程度如同一般兄弟（二）调节功能及其作用（动态屈光屈光特点）调节的概念 影响调节的因素 调节与集合.调节的概念 晶状体有改变屈光的能力，以便看清不同距离的物体，这种生理功能叫做调节。调节依靠晶状体的可塑性和睫状肌的活动来完成，副交感神经兴奋引起的调节增加远比交感神经兴奋引起的调节减少占优势。物理性调节晶状体的物理性变形。以度(D)表示，使眼的屈光力增加1D，称之为付了出1D调节。生理性调节睫状肌收缩力量。用肌度来表示，使晶状体的屈光力增加1D的肌肉收缩力，为1肌度。调节的神经支配 调节 在副交感神经 和 交感神经 支配下完成。看近物时，副交感神经支配的睫状肌环行纤维(Muller肌)收缩，晶状体
16、屈光力增加 阳性调节；看远物时，交感神经支配的睫状肌子午线状纤维(Brucke肌)收缩，晶状体屈光力减弱阴性调节。睫状肌的环行纤维和子午线状纤维在两种神经支配下，既相对抗又相协调，共同完成调节作用。两个方面的活动都是主动的。通常，由副交感神经引起的调节增加，远比交感神经引起的调节减弱占优势得多。调节的范围和程度 远点在调节休止时，所能看清最远的一点为远点。此时睫状肌松弛，眼屈光力最小。远点距离的倒数为眼的静态屈光度，D=1/F。近点使用最大调节力 所能看清的最近一点为近点。近点是与调节联系在一起的，调节时的屈光也叫动态屈光；近视力也叫调节视力或动态视力。调节范围远点与近点间的距离为调节范围。以
17、距离表示，单位：m。调节广度在调节静止和极度调节两种情况下屈光力之差称调节广度，或调节程度。以屈光度表示，单位：D。2.影响调节的因素能够影响晶状体可塑性和睫状肌功能的因素都能影响调节功能。物理性调节强弱与年龄有关。小儿晶状体富于弹性，调节力最强，随年龄增长，调节力逐渐减弱。老年人晶状体硬化，失去可塑性，近点远移，成为老视眼。任何年龄的虚弱状态都可使生理性调节减弱，持续过度的睫状肌紧张可引起视疲劳综合症状和儿童少年的假性近视（近视现象、调节性近视）。不同年龄的调节广度年龄（岁）近点（cm）调节广度（D）10 7.0 14.00 20 10.0 10.00 30 14.0 7.00 40 22.
18、0 4.50 50 40.0 2.50 60 100.0 1.00 70 400.0 0.25 调节范围、调节广度与屈光状态有密切关系。正视眼远点在无限远，看近目标须用调节；远视眼无论看远、近目标均须调节；近视眼远点在有限距离内，少用或不用调节。在相同年龄段，远视眼调节力最强，正视眼次之，近视眼最弱。解剖学有资料证明，远视眼睫状肌最发达，近视眼睫状肌发育较差或呈退行性改变。不同屈光状态的眼睛注视同一距离目标时，使用调节力量是不同的。如:要看清33cm目标正视眼 用3D调节；-3D近视眼 不用调节；+3D远视眼 须用6D调节近点调节力 HEMy江原田上6-10岁小儿远视眼 17.5D正视眼 14
19、.5D近视眼轻度 12.0D中度 9.0D段昌敏调节力随年龄增长而减弱，随远视度增高而增强，随近视度增高而减弱。随年龄增长，远视眼的显性隐性比例改变 年龄(岁)隐性远视显性远视 15 2/3 1/3 25 1/2 1/2 35 1/3 2/3 45 0 1 3.调节与集合 在看近物时，调节、集合、瞳孔缩小同时发生，称为近反射的三联运动，保证了视物清晰和双眼单视功能。屈光不正者调节与集合有一定程度不协调范围，超过正常可耐受范围时，则会感到不适或产生眼位偏斜。集合 双眼注视有限距离目标时，内直肌收缩，两眼内转，视线集于目标。为两眼共同异向运动。包括随意与不随意反射两部分。由四要素组成：紧张性集合、
20、调节性集合、融合性集合、接近性集合。集合可用米角或三棱镜度来表示。两眼注视1m远目标时，单眼内转角为1米角(MA)。使1m远物像移位1cm的角度为1。调节与集合任何一方面都可对另一方面产生影响。调节可以影响集合；集合也可以影响调节。这种关系在临床应用：AC/A双眼调节大于单眼调节约0.5D,是由于集合刺激加强了调节所致。这种比较性双眼调节力增加在中、老年也下降。调节性集合 Accommodativ convergence,AC调节引起的集合AC/A比值 调节性集合(AC)与调节(A)之比 AC/A比值：每一度调节所引起的集合 单位：DAC/A 测定方法 隐斜法 梯度法 同视机法 正常值 3.5
21、 4 3.50.25 4 2调节与集合具有一定程度的单独运动 如：双眼注视一目标，在眼前加+S或-S，令其继续看清目标集合不变，仅改变调节；如：双眼注视一目标，眼前加 BO或 BI三棱镜，在一定范围内，仍可维持双眼单视调节不变，仅改变集合。调节与集合在一定范围内分开，可无不适，对双眼单视功能有利；过于不协调，则会引起疲劳、干扰不适，严重者放弃双眼单视，成为舒适的单眼视。小儿屈光特点小儿屈光特点 静态屈光静态屈光 远视眼居多，随年龄增长远视程度逐渐降低。动态屈光动态屈光 调节功能强，随年龄增长调节力逐渐减弱。小儿眼屈光与常见眼病弱视 、斜视 小儿屈光状态异常（静态及动态），是各类弱视产生的直接或
22、间接原因。在弱视的诊断、治疗中，必须重视屈光不正的早期发现和正确处理。弱视形成的主要因素在视觉发育过程中 被动的形觉剥夺（包括广义的形觉剥夺）主动抑制和两眼竞争屈光不正性弱视 发生于未戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者。多见于远视眼和散光眼，广义的形觉剥夺阻碍了视功能正常发育，形成弱视。为双侧性，双眼视力相等或接近，无斜视和屈光参差，无两眼竞争，故不引起黄斑部功能抑制。治疗以光学矫正为主，预后较好。屈光不正多为：远视3.00D，近视6.00D,散光2.00D。屈光参差性弱视 两眼屈光参差较大，在两眼黄斑部形成物象清晰度不等，即便屈光不正得到矫正，屈光参差所造成的物象大小仍然不等，致使双眼物象不易或
23、不能融合为一，视皮层抑制屈光不正较重侧功能，发生弱视。两眼屈光参差多为：球镜1.5D,柱镜1.0D。远视和散光的参差易形成弱视，二者约占97%,弱视程度与屈光参差程度有关;眼位正；中心或旁中心凹注视；预后较好，多有周边融合与粗略立体视；若不普查，发现较晚。斜视性弱视 患者有斜视或曾经有过斜视。斜视引起的复视和视混淆使患者极度不适，大脑视皮层主动抑制由斜视眼黄斑传入的视觉冲动，斜视眼黄斑部功能长期被抑制，就形成了弱视。临床特点：发病早、恒定性、单眼斜视易发生弱视；内斜视比外斜视发生弱视者多，程度较重；偏心注视和异常视网膜对应是斜视性弱视的治疗难点。斜视与屈光不正（静态和动态）有密切关系。形觉剥夺
24、性弱视 在婴幼儿时期，由于屈光间质混浊、重度上睑下垂、不适当的遮盖等，使光刺激不能正常进入眼内，剥夺了黄斑部接受清晰物象刺激的机会，引起视功能发育严重障碍。三种因素影响形觉剥夺性弱视的程度：发病年龄；形觉剥夺持续时间；形觉剥夺方式（完全或部分，单眼或双眼）。这种弱视多为重度，预后差。在处理了原发病后，若不及时矫正屈光不正，视觉环境仍然不利于视觉发育。小儿屈光不正对眼位的影响主要取决于调节与集合的关系，故主要影响水平斜视的产生和治疗。远视眼 调节力强，过度调节引起过多的调节性集合，所以内斜视和内隐斜中，远视眼居多。内斜视的诊断和治疗首先是发现与矫正远视。近视眼 平时较少或不用调节，对调节刺激的反
25、应量小，引起调节性集合少，显示外隐斜、外斜视倾向。但近视眼与外斜视的关系不及远视眼与内斜视那样密切。戴近视眼镜不能防止外斜视的发生，但可以增加调节性集合，临床上有用增加-3D-5D负荷，短期治疗小角度外斜视的方法。调节性内斜视 与调节集合有关的共同性内斜视，内斜程度因调节改变而不同，合理戴镜 为主要治疗方法。屈光性调节性内斜视 非屈光性调节性内斜视 屈光性调节性内斜视 发病原因：未矫正的远视眼和外展融合储备力不足。临床特点：多为中度远视眼，AC/A值正常。通过戴远视全矫镜，视远及视近内斜视均可消失。非屈光性调节性内斜视（高AC/A调节性内斜视）发病原因：调节性集合过强，外展融合储备力不足。临床
26、特点：多为轻度远视眼，AC/A值高。即使戴全矫镜，仍残留视近内斜视，需用双焦镜或强缩瞳剂治疗，内直肌后徙也有效。外斜视 外展过强型 AC/A值高 类似外展过强型 AC/A值正常 基本型 AC/A值正常 集合不足型 AC/A值低AC/A值的分析，有助于外斜视手术设计和术后处理。间歇性外斜视合并调节性内斜视 有时外斜视，有时内斜视，斜视性质、角度与调节有关。中度远视。治疗须屈光矫正与手术相结合。儿童远视眼与弱视、斜视关系密切 轻度远视（随意远视）轻度远视，如果调节功能良好，则可与正视眼大致相同地进行调节，裸眼条件下远近均可明视。多属生理状态，一般不产生弱视。中度远视（相对远视）如果调节功能强，为保
27、障明视必使用较多调节，伴随过多调节性集合，若双眼单视功能不良，则可能发生内斜视；如果调节功能弱，不能保障明视，则有可能产生弱视。高度远视（绝对远视）高度远视者调节功能多数不良，若不经光学矫正，则在相当范围内不能明视，容易产生弱视。小儿屈光检查特点 合理选用睫状肌麻痹剂 客观检测为主要方法 屈光检测是研究眼屈光的基本内容。有多种方法，其中最主要的是验光。验光通过一定方法测定各屈光成分总和的屈光状态和屈光程度。验光目的不同：诊断性验光、配镜验光、普查性验光，等。验光方法不同：主观验光法，客观验光法；静态验光法，动态验光法，等。1.合理选用睫状肌麻痹剂调节是重要的生理功能，但它又是影响静态屈光检测的
28、不利因素，这对儿童少年尤为突出。小儿调节力强，远视程度大部分被隐匿；调节痉挛时还会出现远视力下降的近视现象调节性近视。儿童少年必须使用睫状肌麻痹剂，才有可能进行较准确的屈光检查。睫状肌麻痹剂适应证 儿童少年，特别是不能进行主观检测的婴幼儿、智力低下者。斜视患者，特别是内斜视。弱视。不用睫状肌麻痹剂则视力矫正不满意，如调节性近视、散光眼等。眼球震颤、眼底病、视神经疾患等视力不敏锐而屈光间 质透明者。40岁以下视疲劳及40岁以上主观验光仍不能解除视疲劳者。睫状肌麻痹剂禁忌症 闭角型青光眼目前常用的睫状肌麻痹剂Cycloplegia属阿托品类抗胆碱药物，解除平滑肌痉挛，麻痹睫状肌，同时也散大了瞳孔
29、阿托品（Atrpine)后马托品（Homatrpine)托品酰胺（Tropicamide)阿托品 Atropine 是目前临床上作用最强的睫状肌麻痹剂。对抗胆碱能节后纤维的效应器，有高度选择性阻断作用，为M胆碱受体阻断药，能够解除平滑肌痉挛。临床上常以阿托品作为睫状肌麻痹药物比较标准，实际上还有剩余调节1-0.75D80%。My差异小于H，最大为3.5D。21眼+2.50DS以内的H，在用药前误为My,占第一组的25.7%，占第二组的13.6%。说明调节明显影响儿童少年屈光检测的正确性，对远视眼的影响大于近视眼。儿童少年验光前必须使用睫状肌麻痹剂。三种药物作用的相互比较 第一组 At-Tr 平
30、均S差 0.333+-0.509D，P0.1 但Tr不及Hom稳定。除混合散光外，是否用睫状肌麻痹剂及药物种类对柱镜值差别无显著性。说明三种药物中阿托品松弛调节最充分。在大年龄组，后马托品与托品酰胺药物作用大致相近，但托品酰胺不及后马托品稳定。理想的睫状肌麻痹剂 睫状肌麻痹充分；药物作用持续时间短；少或无不良反应。实际上没有一种药物具有上述全部优点，患者对药物的反应也有很大个体差异。所以在临床应用中要结合病人的年龄、视力、眼位、症状、验光目的等多方面，合理选择药物。当验光结果不满意时，要换用作用更强的药物。2.客观检测为主要检查方法小儿年幼，不会表达自我感觉，检查视力不合作或结果不可靠。弱视患
31、儿视力低下，对更换镜片反应迟钝，更增加了判断困难。-小儿屈光检查，以客观方法为主要方法。眼屈光检查法 主观检查法（自觉检查法）根据被检者的知觉能力 确定眼屈光的性质和程度，依被检者的判断，选择最适合的矫正镜片。如插片法，被检者必须能够合作。客观检查法（他觉检查法）凭检查者客观检查确定被检眼屈光的性质和程度，而不以被检者的知觉和判断为依据。如视网膜检影法，无须被检者回答问题。主观检查法 主观检查法也叫显然验光法。不用睫状肌麻痹剂，只将镜片放置在患者眼前做检查，根据被检者的知觉能力，选择最适宜的镜片，以作为矫正屈光不正之用。主观检查法以插片法为代表。优点：无须使用睫状肌麻痹剂，不影响学习和工作；一
32、般一次验光即可配镜，节约时间，随时可查。缺点：1.与调节有关的异常情况不宜显然验光。如：儿童少年、弱视、斜视、调节痉挛、视疲劳、远视眼，等。结果不准确。2.患者知觉、判断、表达能力有问题。如：视力低下、智力低下、聋哑、痴呆，等。不能配合检查。所以，主观检查法应用范围受限，特别是在小儿眼科不作为主要方法。睫状肌麻痹验光时的试镜、后试验仅用来作为客观检查的辅助方法。适应证1.患者有一定的判断、表达能力，能够配合检查；2.多用于40岁以上者-调节干扰少；3.40岁以下仅视力减退而无其他症状者-配镜验光；4.不能散瞳者，如闭角型青光眼；5.屈光间质混浊。常用的眼屈光客观检查法 视网膜检影法 自动电脑验
33、光仪 直接检眼镜（粗略估计）视网膜检影法 定义 是借用平面镜（或凹面镜）将光线照射在被检眼内，利用摇动平面镜和观察光影在眼内移动情况，用以测量屈光状态的方法。优点 用具简单价廉；检查结果不依靠被检者判断回答。是准确实用的验光方法，是目前各国小儿眼科首选验光方法。误差原因 验光师技能不达标；调节麻痹不充分。适应证 1.儿童，智力低下者；2.弱视，斜视，除外假性近视；3.视疲劳；4.主观验光视力矫正不满意者；5.有眼底或视神经疾患、眼球震颤等，视力不敏锐，但屈光间质透明者。禁忌症闭角型青光眼 缺点及局限性睫状肌麻痹影响近距离作业。自动电脑验光仪 自动电脑验光仪是眼屈光检查技术和电子计算机技术结合的
34、产物。从20世纪60年代问世以来，其结构、性能、用途不断改进，已有多种类型。自动电脑验光仪以其检测迅速、操作简单，大大提高了屈光检查的效率，已为眼科临床和眼镜店广泛应用。在应用中仍有问题值得讨论和重视，特别是如何用于儿童少年。自动电脑验光仪在小儿眼科的应用 对象与方法 197 例(394 眼)，3.5-13岁,(6岁62%)条件：睫状肌麻痹（阿托品），AR客观检测部分金标准：阿托品检影验光结果 双盲法比较 配对资料 准确性两种方法S及C值呈高度正相关，符合率相当高；S差=0.5D占81.5%,r=0.9891 C差=1.50D A平均差5.6 A10 占 85.8%C=1.00D A平均差10
35、.7 48.4%C=0.50D A平均差24.7 26.8%混合散光A符合率高于H和My 83.9%电脑验光检出散光多于视网膜检影，多为低度。49眼电脑验光有散光，而视网膜检影无散光 C0.75D 占87.8%所以，在睫状肌麻痹条件下，小儿的电脑验光测值可以作为试镜的起点。儿童少年在不用睫状肌麻痹剂条件下直接电脑验光是不可取的。可行性与局限性 每种电脑验光仪都有一定检测范围如：S -17-+22D,C+-7D,A 0-180 要求有一定的合作能力；不能完全替代视网膜检影如：年幼、低智、多动、上睑下垂、频繁瞬目、眼球震颤、不能注视、屈光间质混浊-*使用恰当，电脑验光仪 可提高小儿屈光检查的速度和
36、质量，但视网膜检影法仍然是小儿眼科不可缺少的基本方法。现代科技的发展是必然趋势。正确认识和使用自动电脑验光仪。扬长避短。灵敏，结果易受调节影响，所以：1.在睫状肌麻痹条件下，小儿的电脑验光测值可以作为试镜的起点。2.应取多个数据，判断其稳定性；参考可信系数，决定取值。3.电脑验光仪 可提高小儿屈光检查的速度和质量，但视网膜检影法仍然是小儿眼科不可缺少的基本方法。后试验（复验、复光）目的：在睫状肌麻痹验光基础上，对检测值略加调整，按照临床需要开出眼镜处方。必要性：在睫状肌麻痹下检影验光，可获得比较准确的静态屈光检测结果，但这并不是平时的生理状态，须在睫状肌功能恢复后进行后试验。时间：原则上安排在
37、睫状肌麻痹作用消失后，药物及个体可有明显差异。通常：阿托品3-4周；后马托品1周；托品酰胺1日。有些情况应做后试验。1.检影困难或检影与试镜不符。如：S值差别较大；A不同；矫正视力差别大。2.屈光度较高。如：高度近视眼；高度散光；两眼明显屈光参差；高度远视眼（内斜视、弱视除外）。3.其他情况。如：斜轴散光，两眼散光轴向不对称；外斜视者远视眼。小儿有些特殊情况无须后试验。如：不合作的婴幼儿，弱智，弱视，内斜视，调节痉挛，轻度近视的年长儿。直接检影镜检查法 方法用直接检影镜观察眼底，看清黄斑部、视盘颞侧缘或后极部视网膜血管时，检查者所用镜片屈光度，视为被检眼屈光度。要点检查者和被检查者放松调节；检
38、查者戴矫正眼镜，或将本人屈光度从结果中减去；观察部位一定是后极部。应用因结果不准确，不能作为正规验光方法，仅在不具备验光条件时供临床参考。其他方法 角膜曲率计 角膜地形图 眼超声波 CT 在眼屈光的临床工作和研究中，对各屈光成分的客观测量对眼的屈光状态及屈光不正的处理有重要意义。眼镜处方原则 验光后如何开出眼镜 处方，是没有一成不变规定的，必须结合患者实际情况，按目前治疗目的开出处方。如：年龄，视力，职业及工作 距离，视疲劳症状及全身健康状况，眼位及双眼单视功能，以往戴镜情况，等。所以，验光前应当到眼科就诊，特别是儿童。远视眼处方原则 远视眼与调节关系密切。远视眼的矫正，对于儿童主要考虑视功能
39、发育和眼位问题，对于成年人则主要解决远近视力需要和消除视疲劳。轻度远视 对于儿童 婴幼儿和学龄前儿童多属生理性，一般不需戴镜；如果矫正视力确有提高，可减少1/4-1/3量给镜；若矫正视力不佳，疑有弱视，可接近全矫，同时查找影响视力的其他原因；内斜视患儿第一副眼镜全矫，外斜视欠矫或不给镜；证实为假性近视者不给镜。对于成人 25岁前青年人多无症状，S0.75D可不给镜；若为提高视力，经后试验欠矫给镜；中老年人调节力减弱，若有视疲劳、近工作困难，则须全矫或略欠矫，甚至两副眼镜。经主观检查决定。中度及高度远视 对于儿童这是产生弱视和内斜视的重要原因。仅为矫正视力，可从散验结果中减少1/4-1/3量；弱
40、视患儿应接近全矫，以提供视网膜清晰成像的基本治疗条件；高度远视可阶梯式给镜，第一副眼镜减少1/4-1/3量，6月后再酌情增量；内斜视患儿第一副眼镜应全矫，以后根据眼位变化酌情增减：尚余小内斜，试行过矫；正位，可略减+S，以保持正位或轻微内隐斜为好；高AC/A调节性内斜视，用下加+2-+3DS的双焦镜或多焦镜；若出现外斜视、外隐斜，应及时减少+S，以增加调节性集合。外斜视患儿，在保障良好视力的前提下欠矫。不能适应远视镜者，可用阿托品帮助放松调节。对于成人 配远视眼镜主要照顾远近视力和消除视疲劳症状。所以要通过主观检查决定处方。对于调节功能较强的青年人，+S要适当减少；对于调节功能已减弱的中年人，
41、+S应相对给足；若以近距离精细工作为主，则接近全矫；若以远距离工作为主，可欠矫；老年人调节功能很差，需要远用、近用两副眼镜，或双焦镜、多焦镜。近视眼处方原则近视眼最突出的症状是远视力低常，调节与集合不协调也可引起视疲劳。多数近视眼以欠矫为宜，过度矫正可使调节加强，引起视疲劳，甚至可促进儿童少年近视眼的发展。轻度近视对于儿童轻度近视明视距离在有限范围内，不影响儿童视觉发育，故多数学者主张欠矫或间断戴镜，目的是保证有用远视力，尽可能减缓近视进展。也有主张全矫并连续戴镜的，认为清晰视力对儿童有利。欠矫以远视力达到0.7-0.9为宜，以能看清黑板为度，不必追求1.2-1.5的视力，力求近距离作业少用调
42、节。间断戴镜-1.5DS的儿童可在需要清晰远视力时戴镜，而平时不戴镜。发育中的儿童佩戴下加+1.5-+2DS的渐进多焦镜，有可能减缓近视进展。外斜视患儿应全矫。对于调节功能良好的小角度外斜视，过矫-3-5DS以增加调节性集合，只可在短期内配合双眼单视功能训练试用，不作为常规治疗方法。内斜视应欠矫，但不可太多影响视力，一般0.5D者有1542 眼，占71.4%，循规散光占大多数。3年后眼复查98眼。其中散光眼52眼，平均远视度降低0.94+-0.86D，散光度降低0.42+-0.84D;无散光 46眼，远视度降低0.58+-0.48D。P0.01。门诊10-16岁近视眼712眼，3年后复查86眼
43、。其中原散光眼48眼，近视屈光度增加1.21+-0.63D;无散光眼38 眼，近视屈光度增加0.63+-0.29D。P0.001。混合散光17人 21眼，3-12岁初测为混合散光，年后复查，远视降低或消失，除眼仍为混合散光外，16眼变为复性近视散光，2眼为单纯近视散光，2眼为单纯近视。21眼屈光度平均改变1.75D；散光度平均降低0.29+-0.11D。轻度散光普遍存在。对于儿童，如果不影响视力，又无视疲劳及斜颈等发生，0.5DC的生理性散光可不矫正。但对于部分成年人，即使轻度散光也会引起疲劳不适，应当矫正。原则上柱镜值全矫或接近全矫；若度数较高，病人不能适应，可减少柱镜值，按等量球镜换算法将
44、减少柱镜的半量加到球镜上去，待适应后递增柱镜值。散光镜须经常戴用，镜片保持正位和近角膜。屈光参差处方原则 屈光参差是普遍存在的，通常认为两眼屈光度差1D属生理性。两眼间明显的屈光参差可影响视力，双眼单视形成，引起视疲劳，导致屈光参差性弱视。屈光参差的视力1.双眼单视低度屈光参差可保持双眼单视。一般两眼屈光参差2.5D,可获得良好的双眼单视。2.交替视力当两眼屈光参差而不能融合时，两眼在看远和看近时会自行交替使用，并无不适。3.单眼视力高度屈光参差，特别是远视性、散光性屈光参差未能早期矫正，屈光度较高眼可形成弱视和斜视。在有可能获得双眼单视，但存在调节矛盾、融合努力的情况下可出现视疲劳症状；而交替视力和单眼视力则为舒适的单眼视。屈光参差的光学矫正比较困难不同力量的镜片影响网膜成像的大小；不同力量的镜片所产生的三棱镜作用不同；眼外肌的不平衡因戴镜而显著。所以，应按照各人具体情况给镜。眼镜的光学中心要与两眼瞳孔一致，位置正；镜片不宜过大，以减少侧方三棱镜作用不等。为防治儿童弱视，及早矫正很重要。在治疗弱视阶段应试戴全矫或接近全矫眼镜；去除遮盖后调整镜度时须考虑视力、眼位和双眼单视功能等问题。儿童甚至可接受两眼6DS的差别。成人如果两眼屈光参差小而有双眼单视，经调整镜度至试戴无不适给镜。应长期戴镜。如果为交替视力或单眼视力，则重点在于视力较好的那只眼，另一眼通过主观检查无不适为准。
