1、INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY一、泌尿系统感染 尿路感染（urinary tract infection,UTIs)最常见的是膀胱炎和肾盂肾炎 在美国，65岁以下妇女，1/3有一次以上的UTLs 致病细菌常为埃希氏大肠杆菌，在美国70%90%的社区，50%医院的获得性尿路感染致病细菌INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY分类 1非复杂性下尿路感染 2复杂性尿路感染 3复发尿路感染INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY1非复杂性下尿路感染 定义：指不合并有代谢、功
2、能或解剖的异常，近期未接受泌尿外科手术和器械检查的患者 急性细菌性膀胱炎是女性常见病，常伴有尿道炎 25%30%的女性发病年龄在2040岁之间 应用阴道隔膜杀精剂危险性增高，使阴道的乳酸杆菌群减少，大肠杆菌粘附上皮细胞能力增强，增加细菌在阴道繁殖的危险性 新的性伙伴、性交后排尿延迟、尿路感染史是危险因素INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY2复杂性尿路感染 泌尿系统解剖或结构存在异常或功能障碍，如：先天性尿路畸形、尿路梗阻、BPH、结石、神经性膀胱等；代谢、内分泌紊乱和免疫缺陷，如：糖尿病、应用免疫抑制剂等 尿路感染病原体和多种耐药病原体引起的尿路感染
3、少见 INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY3复发性尿路感染 定义：来自尿路以外的细菌新感染（再感染）；或来自尿路内同一病原菌持续存在 95%以上女性复发感染是再感染，不是持续感染，一般不存在尿路异常 女性第一次感染后，27%在27月内至少有一次复发 尿路感染一周内复发，应进行尿分析、尿培养、药敏测定确定病原菌 寻找原因：感染结石、单侧感染性肾萎缩、单侧重复或异位输尿管、尿路异物、感染性尿道旁腺 INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY4病原体粪便-会阴-尿理论：感染细菌主要来自肠道细菌对复发细菌尿患者的尿和粪便
4、分离克隆出来的E.大肠杆菌分析，证实尿路感染主要致病的菌株存在患者直肠内INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY急性膀胱炎的主要致病菌E.大肠杆菌 80%S.腐生葡萄球菌 515%其他：变形杆菌、克雷百杆菌、肠球菌男性：E.大肠杆菌、肠杆菌INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY复杂性尿路感染的病原体 E.大肠杆菌 假单胞菌、肠杆菌、沙雷菌、不动杆菌、肠球菌 厌氧菌、支原体、衣原体、真菌INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY5实验室检查 镜检：5/高倍视野 细菌尿：细菌数1
5、05/ml尿 正确的留尿方法 细菌培养+药敏：严重感染、复发、持续、复杂性尿路感染必须进行 其他：亚硝酸盐检验浸条检测细菌 白细胞酯酶检验浸条检测脓尿 酶标抗体包被细菌染色技术：上下尿路感染 尿中免疫球蛋白的动态变化：上下尿路感染INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY6诊断 下尿路感染：下尿路刺激症状，尿频、尿急、尿痛，血尿（40%），下腹部和耻骨上痛，很少高热；镜检、尿培养 复发和难治尿路感染：B超、静脉肾盂造影、膀胱镜检查-原因 男性原发膀胱炎少见-寻找原因INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY7鉴别诊断
6、女性尿道综合征：下尿路刺激症状，下腹部坠胀感，每次排尿量少。尿常规多无异常。可能与尿道外口及处女膜伞形状异常，尿道远端周围组织纤维化，或外括约肌痉挛。治疗不同 泌尿系结核：尿常规有红白细胞，尿液酸性。尿液找到结核菌，静脉肾盂造影有改变；膀胱镜膀胱黏膜表面形成结核结节，溃疡面 膀胱癌：广泛原位癌或浸润癌 前列腺炎：急性可有高热INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY8治疗 Infections Diseases Society确定五种类型 1女性急性非复杂性（下尿路）尿路感染 2急性非复杂性肾盂肾炎 3复杂性尿路感染和男性尿路感染 4无症状细菌尿 5复发性
7、尿路感染（抗生素预防）INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY抗生素的选择 尽可能少的扰乱自然的阴道和肠道的菌落 革兰氏阳性菌，如乳酸杆菌存在肠黏膜薄生物膜 内，对革兰氏阴性致病菌具有第一道防御作用 呋喃坦丁破坏自然肠道菌落最少，但消灭阴道细 菌能力有限急性膀胱炎 单次抗生素不如3日治疗效果 TMP-SMX 3日疗程为标准治疗复杂性尿路感染 严重者静脉用药，常用喹喏酮类或头孢类 存在解剖异常或尿路梗阻，合并代谢或免疫疾病 要祛除病因，根治合并症INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY9预防 绝经后雌激素缺乏女性 E
8、strogen：增强阴道和尿道上皮，降低阴道PH，利于乳酸杆菌繁殖，减少阴道尿路病原菌的繁殖，降低再感染的发病率复发性尿路感染的女性 停用杀精剂阴道隔膜和润滑剂INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY是否抗生素预防方案？抗生素治疗时间？INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY细菌毒力和机体防御的机制INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY一膀胱的初步防御反应 尿液冲刷 低PH值和低渗环境 尿中的盐、尿素、有机酸抑制细菌的生长 乳铁蛋白 其他：T-H蛋白、低分子糖、分泌性IgA
9、、尿路 分泌的黏液INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY二UPEC的毒力因素包括 1溶血素、细胞毒坏死因子 2含铁产气杆菌素 3荚膜 4脂多糖INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY三尿路中细菌的附着 UPEC的黏附器官-菌毛，4种：S菌毛、Dr家族黏附素、P菌毛、1型菌毛 1型菌毛分布最广，与膀胱感染关系密切 1型菌毛远端纤毛结构包含 Fim F、Fim Gt、和黏附素Fim H Fim H与膀胱上皮细胞表面受体的结合是UPEC 在膀胱克隆繁殖引起尿路感染的关键INSTITUTE OF UROLOGYINSTI
10、TUTE OF UROLOGY四1型菌毛介导的细菌侵入 膀胱上皮细胞包裹UPEC有利于细菌的生长、致病 动物实验证实，膀胱上皮细胞内细菌的生存率大于 细胞外 1型菌毛中的Fim H介导了UPEC的膀胱上皮细胞内裹 1避免了尿液的冲刷 2为细菌提供了营养丰富的外部环境 3更多的细菌处于静止状态，为细菌的进一步 感染致病或复发创造了条件INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY五膀胱的进一步反应 1膀胱上皮细胞的片状脱落，中性粒细胞浸润和 细胞因子的参与 上皮细胞的片状脱落为机体的防御措施之一，排出细菌感染的细胞 2细菌脂多糖刺激膀胱上皮细胞分泌IL-6和IL
11、-8 IL-6扩大释放中性粒细胞的信号，尿中IL-6浓度 与感染严重程度成正比。IL-8对中性粒细胞起趋化作用。细菌侵入几小时后，就能检测到IL-6、IL-8INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY六尿路感染难治和复发的原因 1细菌被细胞内包裹 2细菌在细胞脱落前可移出细胞，并进入 其他细胞 3表皮细胞脱落后，暴露的新内层细胞更易 感染 4细菌被内裹后，处于静止状态，条件适当 时，可使尿路感染复发INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY抗生素的分类INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF U
12、ROLOGY一抗生素的作用机制 1阻断细胞壁的合成：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、杆菌肽类 2阻止核糖体蛋白的合成：氨基糖甙类、四环素、氯霉素、红霉素 3损伤细胞浆膜影响通透性：多粘菌素、两性霉素B、制霉菌素 4影响叶酸代谢：磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇 5阻断DNA、RNA的合成：喹喏酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、甲硝唑INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY二临床常用的几种抗生素 一、内酰胺类：阻断细菌细胞壁的合成 （1）青霉素类 （2）头孢菌素类 （3）头霉素类：对厌氧菌有效 （4）内酰胺酶抑制剂：抑制细菌产生的内酰胺 酶，使抗生素的作用加强。舒
13、巴坦、棒酸、三唑巴坦 （5）其他：亚胺培南、氨曲南、美罗培南INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY临床常用的几种抗生素二喹喏酮类三大环内脂类：红霉素、交沙霉素、阿奇霉素四磺胺类：复方新诺明五甲硝唑与替硝唑六氨基糖甙类：链霉素、丁卡、立克菌星七四环素：四环素、土霉素、强力霉素INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY临床常用的几种抗生素 八氯霉素：透过血脑屏障对厌氧菌有效。再障和 颗粒白细胞减少是副作用 九多肽类：多粘菌素、杆菌肽、万古霉素 十抗结核药 十一磷霉素 十二抗真菌药：两性霉素B、咪唑类、制霉菌素 十三抗病
14、毒药：病毒唑、无环鸟苷INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY简简 介介 喹诺酮类抗菌药物是奈啶酸的衍生物喹诺酮类抗菌药物是奈啶酸的衍生物,为为合成药物，是一种杀菌药合成药物，是一种杀菌药 用于需氧革兰氏阴性菌，包括兼性菌用于需氧革兰氏阴性菌，包括兼性菌,如如军团病菌的治疗军团病菌的治疗 革兰氏阳性球菌的治疗，如：金葡菌革兰氏阳性球菌的治疗，如：金葡菌,但但对肺炎球菌和链球菌则缺乏活性对肺炎球菌和链球菌则缺乏活性 对分支杆菌属、肺炎衣原体、肺炎支原对分支杆菌属、肺炎衣原体、肺
15、炎支原体、肠球菌属、体、肠球菌属、MRSA MRSA 等均有相当活性等均有相当活性INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY作用机制：抑制DNA旋转酶阻断DNA的合成 细菌对喹喏酮类产生耐药主要是渗透入 细胞壁的药量减少和对旋转酶的亲和力下降抗菌谱：广谱抗生素，对G+球菌和G-需氧菌均有效 对绿脓杆菌包括内酰胺酶耐药的对喹喏酮仍敏感 对G+球菌，以环丙沙星、氧氟沙星最好 对肠道细菌最敏感，如沙门、志贺、布氏杆菌、嗜血流感杆菌、结核杆菌、分枝杆菌有效 除第四代外对厌氧菌均无效 对肠球菌、肺炎球菌、奴卡菌效果差INSTITUTE OF UROLOGYINSTI
16、TUTE OF UROLOGYAndrioleAndriole V.V.在在19971997年年TorontoToronto的的ICAACICAAC上提出的分类上提出的分类 第一代喹诺酮类药物第一代喹诺酮类药物 主要对革兰氏阴性菌效果良好，常用于治疗尿路感染。主要对革兰氏阴性菌效果良好，常用于治疗尿路感染。代表性药物：奈啶酸代表性药物：奈啶酸(nalidixicnalidixic acid)acid)西诺沙星西诺沙星(cinoxacincinoxacin)吡哌酸吡哌酸(pipemidicpipemidic)等等 第二代喹诺酮类药物第二代喹诺酮类药物 抗菌谱更广抗菌谱更广 多用于泌尿系统和呼吸系
17、统感染多用于泌尿系统和呼吸系统感染INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY 早二代早二代 还对革兰氏阳性菌有效还对革兰氏阳性菌有效 代表性药物：代表性药物：诺氟沙星诺氟沙星(NorfloxacinNorfloxacin,NFLX),NFLX)氧氟沙星氧氟沙星(OfloxacinOfloxacin)环丙沙星环丙沙星(CiprofloxacinCiprofloxacin)罗美沙星罗美沙星(LomefloxacinLomefloxacin)氟罗沙星氟罗沙星(FlerofloxacinFlerofloxacin)依诺沙星依诺沙星(enoxacinenoxacin
18、)等等 新二代新二代 对肺炎球菌作用更强对肺炎球菌作用更强 代表性药物：代表性药物：左氧氟沙星（左氧氟沙星（levofloxacinlevofloxacin)司帕沙星司帕沙星(sparfloxacinsparfloxacin)格帕沙星格帕沙星(grepafloxacingrepafloxacin)加替沙星加替沙星(gatifloxacingatifloxacin)妥舒沙星妥舒沙星(tosufloxacintosufloxacin)等等INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY 第三代喹诺酮类药物第三代喹诺酮类药物 抗菌谱更广，对革兰氏阳性菌和厌氧菌作用抗菌
19、谱更广，对革兰氏阳性菌和厌氧菌作用都很好，且较少发生耐药，都很好，且较少发生耐药，代表性药物有：代表性药物有：莫西沙星莫西沙星(moxifloxacinmoxifloxacin)克林沙星克林沙星(clinafloxacinclinafloxacin)曲伐沙星曲伐沙星(trovafloxacintrovafloxacin)等等INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY喹诺酮类药物的特点喹诺酮类药物的特点 有些品种对厌氧菌和诸如分支杆菌，军团病菌以及支原体、衣原体也有良好的活性 作用机制是抑制细菌作用机制是抑制细菌 DNA DNA 合成过程中的合成过程中的 D
20、NA DNA 促旋酶促旋酶 细菌的自然耐药频率很低细菌的自然耐药频率很低 目前尚未发现质粒介导耐药性的发生。相反，在适当的环境中，无论体内或体外，喹诺酮均可使细菌的质粒破损INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY喹诺酮类药物的特点喹诺酮类药物的特点 口服生物利用度好，体内代谢稳定，其中口服生物利用度好，体内代谢稳定，其中许多品种还可做成非肠道制剂，因此，具许多品种还可做成非肠道制剂，因此，具有更大的用药灵活性有更大的用药灵活性 对组织和吞噬细胞具有很强的渗透性对组织和吞噬细胞具有很强的渗透性 消除半衰期长，可一天一次或二次给药消除半衰期长，可一天一次或二
21、次给药 毒副反应小，临床耐受性良好毒副反应小，临床耐受性良好 与其它抗生素制剂相比，氟喹诺酮的实际与其它抗生素制剂相比，氟喹诺酮的实际疗效价格相对便宜疗效价格相对便宜INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY喹诺酮类药物的不良反应喹诺酮类药物的不良反应 胃肠系统反应胃肠系统反应。中枢神经系统反应中枢神经系统反应INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY 关节病关节病 肝肾功能损害肝肾功能损害 INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY 其他实验室异常其他实验室异常 INSTITUT
22、E OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY(2)2)INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY(3)(3)（4)4)对抗凝剂的影响对抗凝剂的影响：INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY喹诺酮类药物存在的问题喹诺酮类药物存在的问题INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY喹诺酮类药物存在的问题喹诺酮类药物存在的问题 喹诺酮类药物可致某些实验动物承重喹诺酮类药物可致某些实验动物承重关节病关节病重要注意事项：临床上应对儿童和青少年禁用（18岁以下）同时对孕妇和哺
23、乳期妇女禁用(尽管其致畸可能性极小)。肾功能损伤者用药时须调整用药剂量肾功能损伤者用药时须调整用药剂量INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY新氟喹诺酮类药物的抗菌活性新氟喹诺酮类药物的抗菌活性 。INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY新开发新开发(新二代新二代+三代三代)的喹诺酮类药物的喹诺酮类药物INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY 氟喹诺酮类对肠杆科菌均有氟喹诺酮类对肠杆科菌均有 强大抗菌作用，强大抗菌作用，INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUT
24、E OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY泌尿系统感染致病菌泌尿系统感染致病菌INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY用药原则用药原则INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY目前临床上常用的有INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY喹诺酮类药物的耐药情况喹诺酮类药物的耐药情况。INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY小结 喹诺酮生物利用度高，口服和静脉应用可以达到相似的血清浓度。病情较轻患者可在门诊口服治疗，住院病人可较早从静脉转为口服，减少住院日期。价格相对适宜是泌尿外科感染适合的用药INSTITUTE OF UROLOGYINSTITUTE OF UROLOGY谢谢 谢谢
