1、(anti-microbialagents)抗菌素，抗生素，抗菌素，抗生素，antibiotics）目前用于临床的抗菌药物已有目前用于临床的抗菌药物已有200200余种。余种。感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一，也是滥用抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一，也是滥用最严重的一类药物。最严重的一类药物。英国细菌学家亚历山大弗莱明，他在1928年发明了青霉素,1945 年用于临床耐药耐药(drug resistance)：细菌对药物不敏感或：细菌对药物不敏感或者说产生了抵抗力。分固有耐药和获得性耐者说产生了抵
2、抗力。分固有耐药和获得性耐药药.固有（绝对）固有（绝对）耐药性：细菌天然遗传（如耐药性：细菌天然遗传（如G G-杆菌对杆菌对PNPN，链球菌对庆大，链球菌对庆大获得性耐药性：在应用过程中产生。获得性耐药性：在应用过程中产生。多重耐药性（多重耐药性（MDRMDR）：病原体对多种抗菌药物）：病原体对多种抗菌药物耐药。耐药。交叉耐药性：病原体之间的耐药性互相传递。交叉耐药性：病原体之间的耐药性互相传递。使多种病原体同时对某种或某类抗菌药物耐使多种病原体同时对某种或某类抗菌药物耐药。多见于结构相似的抗菌药物之间。如大药。多见于结构相似的抗菌药物之间。如大肠杆菌对喹诺酮类药物的交叉耐药率肠杆菌对喹诺酮类
3、药物的交叉耐药率60%60%PN:1945PN:1945年问世，年问世，19761976年耐药，间隔年耐药，间隔3030年年大观霉素（淋病）：大观霉素（淋病）：19711971问世，问世，19851985年耐药年耐药，间隔，间隔1515年。年。利奈唑胺（利奈唑胺（linezolid，超级抗菌药），超级抗菌药）20002000年年4 4月月FDAFDA批准，同年批准，同年5-125-12月，报道月，报道5 5例耐药菌例耐药菌目前：细菌耐药速度（目前：细菌耐药速度（2 2年）新药开发（年）新药开发（1010年），面对感染，将无药可用。年），面对感染，将无药可用。中国是世界上抗菌药物滥用最为严重国家
4、，中国是世界上抗菌药物滥用最为严重国家，住院患者住院患者79%,79%,新生儿新生儿100%100%，大于世界平均，大于世界平均30%30%。非医疗使用（农、牧业、养殖业）。非医疗使用（农、牧业、养殖业）抗菌药物抗菌药物的的抗菌范围（窄谱，广谱）。抗菌范围（窄谱，广谱）。据对细菌作用性质，将抗菌药物分据对细菌作用性质，将抗菌药物分：杀菌剂：杀菌剂和抑菌剂和抑菌剂不仅能抑制细菌生长繁殖，而且不仅能抑制细菌生长繁殖，而且 能杀灭细菌的药物能杀灭细菌的药物。分分繁殖期杀菌剂（繁殖期杀菌剂（类：类：-内酰胺类、喹诺酮类）和内酰胺类、喹诺酮类）和静止期杀静止期杀菌剂菌剂（氨基糖苷类、多粘菌素类）氨基糖苷
5、类、多粘菌素类）据药物浓度对抗菌效应的影响，将据药物浓度对抗菌效应的影响，将杀菌剂杀菌剂分分浓度（剂量）依赖型浓度（剂量）依赖型和和时间（非浓度）依时间（非浓度）依赖型赖型依赖性杀菌剂依赖性杀菌剂抑制细菌生长繁殖的药物。抑制细菌生长繁殖的药物。抑菌剂抑菌剂分分速效抑菌剂速效抑菌剂（四环素类、大环内酯四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类类、氯霉素类、林可霉素类）和）和慢效抑菌剂慢效抑菌剂（SNSN类类）合用：合用：+增效，但头孢与氨苷合用增效，但头孢与氨苷合用，肾毒性增加肾毒性增加 +增效增效 +，相加，相加 +，无影响。如流脑，无影响。如流脑，PN+SDPN+SD +，拮抗。如，拮抗。如
6、PN+PN+四环或大环四环或大环抗菌药物的分类及作用机理抗菌药物的分类及作用机理青霉素类青霉素类 氨苄青霉素氨苄青霉素 邻氯青霉素邻氯青霉素RNA 合成抑制合成抑制喹诺酮类喹诺酮类利福霉素利福霉素类类核酸合成抑制核酸合成抑制胞质膜抑制胞质膜抑制多粘菌素多粘菌素 BDNA 合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类大环内酯类大环内酯类 麦迪霉素麦迪霉素红霉素红霉素氯霉素氯霉素蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类 1.天然青霉素天然青霉素 青霉菌培养液中提得：青霉菌培养液中提得：X、F、G、K 青霉素青霉素G（penic
7、illin G）性状性状 干燥粉末，水溶液中极不稳定。干燥粉末，水溶液中极不稳定。剂量用剂量用U表示。表示。头孢菌素类头孢菌素类（cephalosporins）是由头）是由头孢菌素孢菌素C，水解得到母核，水解得到母核7-ACA接上不同的接上不同的侧链制成的一系列半合成抗生素。其活性侧链制成的一系列半合成抗生素。其活性基团也是基团也是分类分类第一代第一代抗菌谱抗菌谱对对-内酰胺内酰胺 酶稳定性酶稳定性肾毒性肾毒性代表药代表药窄，与窄，与PGPG相似相似G+2G+2、3 3 代代G-G-差差第二代第二代比一代广比一代广G+=1G+1G-1代，代，22代代部分对厌氧菌有效部分对厌氧菌有效对绿脓杆菌无
8、效对绿脓杆菌无效第三代第三代更广更广G+1G+1G-1、2 2代代对绿脓杆菌、对绿脓杆菌、厌氧菌有效厌氧菌有效第四代第四代G+G+作用增强作用增强G-3 G-3 代代对绿脓杆菌、对绿脓杆菌、厌氧菌有效厌氧菌有效不稳定（但不稳定（但对金葡菌所对金葡菌所产的酶稳定）产的酶稳定）较稳定较稳定高度稳定高度稳定对多种对多种-内内酰胺酶稳定酰胺酶稳定有有较一较一代轻代轻基本无基本无基本无基本无头孢噻吩，头孢唑林头孢噻吩，头孢唑林头孢氨苄，头孢拉定头孢氨苄，头孢拉定头孢羟氨苄，头孢羟氨苄，头孢孟多头孢孟多头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢他定头孢他定头孢吡肟
9、头孢吡肟头孢匹罗头孢匹罗头孢利定头孢利定主要与乙胺嘧啶合用治疗对氯喹耐药主要与乙胺嘧啶合用治疗对氯喹耐药的恶性疟疾的恶性疟疾1932年发现含有磺酰胺基的染料百浪多息体外对细菌无效，1935年德国Domagk发现了SN抗菌药物的抗菌药物的ADR总结总结1.1.NS毒性：氨基糖苷类、喹诺酮类多见。大环内酯类毒性：氨基糖苷类、喹诺酮类多见。大环内酯类、四环素、四环素、SNSN类、氯霉素偶尔也有类、氯霉素偶尔也有2.2.过敏反应：过敏反应：SNSN类和类和四、嘧啶类抗真菌药四、嘧啶类抗真菌药 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 flucytosine 影响真菌的影响真菌的DNA和和蛋白质合成。用于隐球菌、念珠菌和着色霉
10、蛋白质合成。用于隐球菌、念珠菌和着色霉菌感染，疗效弱于两性霉素菌感染，疗效弱于两性霉素B。不合理用药实例分析不合理用药实例分析1顾某顾某，女，女，6363岁，因尿频，尿急，尿痛一周岁，因尿频，尿急，尿痛一周到当地卫生院就诊。给予克林霉素到当地卫生院就诊。给予克林霉素0.4-0.4-0.6g0.6g，qidqid，连服，连服4 4周后，原有症状未见好周后，原有症状未见好转，又出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症转，又出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。给予解痉、止泻未缓解。患者自行到状。给予解痉、止泻未缓解。患者自行到上级医院，改环丙沙星上级医院，改环丙沙星0.5g0.5g，bidbid。2 2天改天改
11、善，一周全部症状消失。请讨论两种治疗善，一周全部症状消失。请讨论两种治疗方案，并说明理由。方案，并说明理由。案例2李某，男，李某，男，5151岁。因心力衰竭、肾功能不全、岁。因心力衰竭、肾功能不全、尿少入院，合并泌尿系统感染。医生开处方尿少入院，合并泌尿系统感染。医生开处方如下，分析是否合理用药，为什么？如下，分析是否合理用药，为什么？nRPRP：硫酸庆大霉素注射液：硫酸庆大霉素注射液 8 8万万U U6 6 用法：用法：8 8万万U/U/次，次，2 2次次/d/d 肌内射肌内射 5%5%葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液 500 ml500 ml 3 3 呋塞米注射液呋塞米注射液 20mg
12、20mg 3 3 用法：用法：1 1次次/d/d，静滴，静滴n分析：此处方不合理。原因：呋塞米具分析：此处方不合理。原因：呋塞米具有耳毒性，庆大霉素也有耳毒性，两药禁有耳毒性，庆大霉素也有耳毒性，两药禁止配伍，否则会引起严重的听力障碍；止配伍，否则会引起严重的听力障碍；庆大霉素可损害肾脏功能，老年人慎用，庆大霉素可损害肾脏功能，老年人慎用，肾功能不良者禁用。肾功能不良者禁用。案例案例3 3患者，男，患者，男，4949岁，患呼吸道感染较严重，药岁，患呼吸道感染较严重，药敏试验对青霉素与庆大霉素敏感。处方如敏试验对青霉素与庆大霉素敏感。处方如下：下：nRPRP：青霉素钠注射液：青霉素钠注射液 32
13、0320万万U U 硫酸庆大霉素注射液硫酸庆大霉素注射液 2424万万U U 10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 1000ml1000ml 用法：用法：1 1次次 /d/d 3 3 静脉滴注静脉滴注n分析：此处方不合理。原因：青霉素的分析：此处方不合理。原因：青霉素的-内酰内酰胺环可使庆大霉素部分失活，从而使庆大霉素的胺环可使庆大霉素部分失活，从而使庆大霉素的疗效显著降低。凡氨基糖苷类抗生素如链霉素、疗效显著降低。凡氨基糖苷类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等与青霉素、羧苄西林、氨庆大霉素、卡那霉素等与青霉素、羧苄西林、氨苄西林等在体外混合时，均产生类似结果。青苄西林等在体外混合时，均产生
14、类似结果。青霉素钠在近中性（霉素钠在近中性（PH:6 7PH:6 7）水溶液中较稳定，）水溶液中较稳定，若若PHPH5 5或或PHPH8 8极易分解而失去活性，极易分解而失去活性，10%10%葡萄糖葡萄糖注射液的注射液的PHPH为为3.2 5.53.2 5.5，且葡萄糖是一种具有还，且葡萄糖是一种具有还原性的糖，能使原性的糖，能使-内酰胺类（青霉素钠）分解内酰胺类（青霉素钠）分解n建议：两药应根据临床需要分别注射，可将庆大建议：两药应根据临床需要分别注射，可将庆大霉素肌内注射，青霉素静滴。溶液不宜用葡萄糖霉素肌内注射，青霉素静滴。溶液不宜用葡萄糖，而应用生理盐水。，而应用生理盐水。案例案例4
15、4n患者，男，患者，男，1818岁，一周前感觉体乏无力，岁，一周前感觉体乏无力，胃纳差伴肌肉酸痛，头痛伴咳嗽，体温胃纳差伴肌肉酸痛，头痛伴咳嗽，体温3838，停用阿司匹林后体温又回升。剧烈，停用阿司匹林后体温又回升。剧烈咳嗽不止，伴少量粘痰。痰培养诊断：支咳嗽不止，伴少量粘痰。痰培养诊断：支原体肺炎。原体肺炎。n治疗：红霉素（支原体肺炎首选药，为大治疗：红霉素（支原体肺炎首选药，为大环内酯类抗生素）环内酯类抗生素）案例案例5 5n患者，女，患者，女，3636岁，尿频、尿急、尿痛一天岁，尿频、尿急、尿痛一天。化验尿常规，有红、白细胞，诊断：急。化验尿常规，有红、白细胞，诊断：急性泌尿系感染。性泌
16、尿系感染。n治疗：喹诺酮类或磺胺类（治疗：喹诺酮类或磺胺类（SMZSMZ）抗菌药）抗菌药案例案例6 6患者男性患者男性,81,81岁岁,门诊拟门诊拟“慢性胃炎、慢支伴感染、慢性胃炎、慢支伴感染、肺气肿、肺结核肺气肿、肺结核”收住入院。查血常规收住入院。查血常规:WBC67:WBC6710109 9/L,N070,L018,CRP324mgL/L,N070,L018,CRP324mgL-1,-1,血生化示肝肾功能基本正常血生化示肝肾功能基本正常,予以抑酸、护胃予以抑酸、护胃、化痰、止咳、抗结核及支持治疗、化痰、止咳、抗结核及支持治疗,住院后睡眠欠住院后睡眠欠佳。佳。3 3个月前服用抗痨药至今出现
17、口舌及手指麻木个月前服用抗痨药至今出现口舌及手指麻木。查阅病历。查阅病历:医嘱给予左氧氟沙星针医嘱给予左氧氟沙星针(来立信来立信)+)+哌哌拉西林拉西林/舒巴坦钠针联合抗感染舒巴坦钠针联合抗感染,异烟肼片、利福异烟肼片、利福平胶囊、乙胺丁醇片三联抗痨治疗。平胶囊、乙胺丁醇片三联抗痨治疗。案例案例7 7n患者患者,女女,29,29岁岁,诊断为肺炎入住诊断为肺炎入住,住院期间住院期间医嘱给予哌拉西林医嘱给予哌拉西林/舒巴坦钠舒巴坦钠225g,1225g,1日日2 2次抗炎治疗次抗炎治疗,用药用药1010天后复查天后复查CT,CT,炎症明显炎症明显好转好转,医嘱更改抗菌药物为每天医嘱更改抗菌药物为每
18、天1 1次抗炎治次抗炎治疗疗。案例案例8 8n例1,患者女性,71岁,因发热伴胸闷气促半月余,入院诊断为:慢性支气管炎、肺气肿。入院后血培养示人葡萄球菌人亚种感染,对万古霉素敏感,按医嘱给予0.9%NS100mL+万古霉素1.0g静脉滴注,每12h 1次,当天晚上患者出现肩部及上背部红色皮疹伴明显瘙痒。n 万古霉素是一种糖肽类抗生素,对革兰阳性菌有较强的抗菌作用,但其引起的过敏反应时有报道,大多与滴注速度与浓度有关。快速大剂量静脉给药时,可出现“红疹综合征”,表现为颈根、上身、背、臂等处发红或麻刺感,发生机制可能为万古霉素促使体内组胺释放,导致组胺水平升高所致,事先服用抗组胺药,可以大大减少万古霉素因给药浓度与速度不当而引起的ADR的发生率。
