1、产科出血专业知识产科出血专业知识讲座讲座 概概 述述 Obstetrics is“bloody business”定义(Definitions of obstetrical hemorrhage):目前尚缺乏明确及统一的界定 Hematocrit drop of 10 volume percent Need for transfusion 产科出血专业知识讲座2 概概 述述美国CDC资料显示:在非流产相关(nonabortion-related maternal deaths)的 孕妇死亡中,出血约占30%产科出血率也与社会,种族,经济等因素有关 Hemorrhage may be antep
2、artum or postpartum.Hemorrhage is a description of an event,and not a diagnosis.Because of inexact definitions used,the incidence of obstetrical Hemorrhage cannot be determined precisely Williams Obstetrics(21st edition)产科出血专业知识讲座3 概概 述述导致产科出血的主要病变分类 产前出血(antepartum hemorrhage)产后出血(postpartum hemorr
3、hage)消耗性血凝异常(consumptive coagulopathy)产科出血专业知识讲座4 概概 述述导致产科出血的主要病变-产前出血 胎盘早剥(placental abruption)前置胎盘(placenta previa)产科出血专业知识讲座5 概概 述述导致产科出血的主要病变-产后出血 子宫收缩乏力(uterine atony)胎盘残留(retained placental fragments)其他胎盘因素 生殖道裂伤(genital tract lacerations)产后血肿(puerperal hematomas)子宫破裂(rupture of the uterus)产科
4、出血专业知识讲座6 概概 述述导致产科出血的主要病变-血凝异常 胎盘早剥 羊水栓塞(Amnionic fluid embolism)败血症(Septicemia)流产(Abortion)Fetal death and delayed delivery产科出血专业知识讲座7Table 1:Causes of 764 pregnancy-related deaths due to hemorrhageCause of hemorrhage Number(%)Abruptio placentae 141(19)Laceration/uterine rupture 125(16)Uterine ato
5、ny 115(15)Coagulopathies 108(14)Placenta factors 76(10)Placenta previa 50 (7)Uterine bleeding 47(6)Form chichakil and colleagues.USA,CDC,1999产科出血专业知识讲座8 产科出血的高危因素产科出血的高危因素胎盘形成异常(Abnormal placentation)分娩时损伤(Trauma during labor and delivery)孕妇血容量少(Small matermal blood volume)子宫收缩乏力(Uterine atony)血凝异常(
6、Coagulation defects)其他因素(Other factors):肥胖,既往有产后出血史 种族因素产科出血专业知识讲座9 产科出血的高危因素胎盘形成异常胎盘形成异常(Abnormal placentation)Placenta previa Placental abruption Placental accreta/increta/percreta Etopic pregnancy Hydatidiform mole产科出血专业知识讲座10 产科出血的高危因素分娩时损伤分娩时损伤(Trauma during labor and delivery)会阴切开术会阴切开术(Episio
7、tomy)Complicated vaginal delivery Low-or mid-forceps delivery Cesarean delivery or hysterectomy High risks of Uterine rupture:Previously scarred uterus Hyperstimulation Obstructed labor Intrauterine manipulation Midforceps rotation产科出血专业知识讲座11 产科出血的高危因素孕妇血容量少孕妇血容量少(Small matermal blood volume)Small
8、women Pregnancy hypervolemia not yet maximal Pregnancy hypervolemia constricted Severe preeclampsia Eclampsia产科出血专业知识讲座12 产科出血的高危因素产科出血的高危因素子宫收缩乏力子宫收缩乏力(Uterine atony)Overdiatented uterus:large fetus mutiple fetuses hydramnios Anesthesia or analgesia Exhausted myometrium:rapid labor prolonged labor
9、oxytocin or prostaglandin stimulation Previous uterine atony 产科出血专业知识讲座13 产科出血的高危因素产科出血的高危因素血凝异常血凝异常(Coagulation defects)Placental abruption Prolonged retention of dead fetus Amnionic fluid embolism Sepsis with endotoxemia Severe intravascular hemolysis Massive transfusion Severe preeclampsia and ec
10、lampsia Congenital coagulopathies Anticoagulant treatment产科出血专业知识讲座14 产科出血的诊断要点产科出血的诊断要点详细的病史询问详细的病史询问:妊娠经过情况妊娠经过情况 出血特点出血特点:诱发因素、量诱发因素、量、颜色、颜色、伴随症状等、伴随症状等 其他症状其他症状体格检查体格检查 产科专科体检产科专科体检(包括必要时窥器检查包括必要时窥器检查)胚胎及胎儿宫内状况的评估胚胎及胎儿宫内状况的评估必要的辅助检查必要的辅助检查 产科出血专业知识讲座15 产科出血的处理要点产科出血的处理要点对出血量的准确评估对出血量的准确评估 visual
11、 inspection hematocrit urine output Resuscitation and acute management对病因及原发疾病的处理对病因及原发疾病的处理选择合理的终止妊娠时机和方式选择合理的终止妊娠时机和方式对并发症的处理对并发症的处理产科出血专业知识讲座16 产前出血常见疾病及诊治产前出血常见疾病及诊治 前置胎盘前置胎盘(placenta previa)胎盘早剥胎盘早剥(placental abruption)产科出血专业知识讲座17 前置胎盘前置胎盘 placenta previa 产科出血专业知识讲座18 前置胎盘的诊治要点前置胎盘的诊治要点 Defini
12、tion:孕孕28周后胎盘附着于子宫下段、或下缘达到周后胎盘附着于子宫下段、或下缘达到 子宫内口、或胎盘覆盖宫颈内口处，其位置低于子宫内口、或胎盘覆盖宫颈内口处，其位置低于 胎儿先露部，称为前置胎盘胎儿先露部，称为前置胎盘出血的机制出血的机制 子宫峡部至妊娠晚期被逐渐拉长形成子宫下段子宫峡部至妊娠晚期被逐渐拉长形成子宫下段 临产后的宫缩使宫颈管消失成为产道的一部分临产后的宫缩使宫颈管消失成为产道的一部分 附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘不能相应的伸展附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘不能相应的伸展,与其与其 错位而发生剥离错位而发生剥离,致血窦破裂而出血致血窦破裂而出血产科出血专业知识讲座19 前置
13、胎盘的诊治要点前置胎盘的诊治要点 主要临床特点主要临床特点 主要症状主要症状 无痛性反复阴道出血无痛性反复阴道出血 阴道出血量与病情相符阴道出血量与病情相符 胎儿情况异常：胎心变化、死胎（出现迟）胎儿情况异常：胎心变化、死胎（出现迟）子宫软、无压痛、子宫与孕周相符子宫软、无压痛、子宫与孕周相符 胎位异常：头高浮、臀位、横位胎位异常：头高浮、臀位、横位 耻骨联合上方胎盘鸣音耻骨联合上方胎盘鸣音产科出血专业知识讲座20前置胎盘分类前置胎盘分类 1.完全性 2.部分性 3.边缘性产科出血专业知识讲座21 前置胎盘的诊治要点前置胎盘的诊治要点 辅助检查辅助检查:B型超声作为首选型超声作为首选 疑诊者一
14、般不行阴道检查疑诊者一般不行阴道检查诊断诊断 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性 反复阴道出血，反复阴道出血，首先考虑前置胎盘首先考虑前置胎盘 结合结合B超检查，多可确诊超检查，多可确诊鉴别诊断鉴别诊断 胎盘早剥、前置血管破裂胎盘早剥、前置血管破裂 宫颈息肉、糜烂、宫颈癌宫颈息肉、糜烂、宫颈癌产科出血专业知识讲座22 前置胎盘的诊治要点前置胎盘的诊治要点主要处理方式主要处理方式期待疗法期待疗法终止妊娠终止妊娠适时分娩适时分娩紧急情况的转送：就近原则紧急情况的转送：就近原则产科出血专业知识讲座23 胎盘早剥胎盘早剥 placental abruption
15、 产科出血专业知识讲座24 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点Definition:妊娠妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在周后或分娩期，正常位置的胎盘在 胎儿娩出前、部分或全部从子宫壁剥离，胎儿娩出前、部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥称为胎盘早剥主要类型主要类型：（：（1）显性剥离）显性剥离 （2）隐性剥离）隐性剥离 （3）混合性剥离）混合性剥离产科出血专业知识讲座25 图示图示:胎盘早剥的类型胎盘早剥的类型 (1)显性剥离显性剥离 （2）隐性剥离）隐性剥离 （3）混合性剥离）混合性剥离产科出血专业知识讲座26 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点出血的相关机制出血的相关机制:底蜕膜
16、螺旋小动脉痉挛或硬化底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 远端毛细血管缺血坏死远端毛细血管缺血坏死破裂出血破裂出血 胎盘后血肿胎盘后血肿 胎盘剥离胎盘剥离 蜕膜静脉床蜕膜静脉床淤血淤血、破裂、破裂 胎盘剥离胎盘剥离 凝血功能障碍凝血功能障碍 胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶 进入母体循环进入母体循环 激活凝血系统激活凝血系统 DIC产科出血专业知识讲座27 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点 主要临床特点主要临床特点 主要症状主要症状:突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血突发的持续性腹痛、腰痛伴阴道出血 阴道出血量与病情不符阴道出血量与病情不符 胎儿情况变化快胎儿情
17、况变化快 子宫硬、压痛子宫硬、压痛 子宫大于相应孕周、宫底升高子宫大于相应孕周、宫底升高 出血量与类型有关出血量与类型有关 轻型：以轻型：以外出血外出血为主、剥离面为主、剥离面 1/3 腹痛轻或不明显腹痛轻或不明显 重型：以重型：以内出血内出血为主、剥离面为主、剥离面 1/3 腹痛剧、病情重腹痛剧、病情重产科出血专业知识讲座28 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点主要辅助检查主要辅助检查 胎盘早剥的确定胎盘早剥的确定 B 超：（超：（1）确定有无早剥、胎盘后血肿）确定有无早剥、胎盘后血肿 （2）剥离面大小）剥离面大小 产后检查胎盘：母面上有凝血块及压迹产后检查胎盘：母面上有凝血块及压迹 血常
18、规、凝血功能及肾功能检查等血常规、凝血功能及肾功能检查等产科出血专业知识讲座29 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点主要诊断依据主要诊断依据 病史病史 临床症状临床症状 体征体征 B 型超声型超声主要鉴别诊断主要鉴别诊断 前置胎盘：与轻型胎盘早剥前置胎盘：与轻型胎盘早剥 先兆子宫破裂：发生在分娩过程中，有头盆不称，先兆子宫破裂：发生在分娩过程中，有头盆不称，产道梗阻，可见病理性子宫缩复环，血尿产道梗阻，可见病理性子宫缩复环，血尿产科出血专业知识讲座30 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点 前置胎盘患者前置胎盘患者出血出血的其他相关因素的其他相关因素 DIC与凝血功能障碍与凝血功能障碍产后出
19、血产后出血 （1）子宫胎盘卒中、收缩力差）子宫胎盘卒中、收缩力差 （2）DIC产科出血专业知识讲座31 胎盘早剥的诊治要点胎盘早剥的诊治要点治疗要点治疗要点 纠正休克：输新鲜血（补充凝血因子）、抗休克治疗纠正休克：输新鲜血（补充凝血因子）、抗休克治疗 及时终止妊娠及时终止妊娠 防止产后出血：宫缩剂、按摩子宫、子宫切除防止产后出血：宫缩剂、按摩子宫、子宫切除 凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理:输新鲜血、输血小板输新鲜血、输血小板 输纤维蛋白原、输纤维蛋白原、输新鲜血浆输新鲜血浆 应用肝素、抗纤溶剂应用肝素、抗纤溶剂 预防肾衰预防肾衰产科出血专业知识讲座32 分娩后出血的主要病变分娩后出血的主
20、要病变 子宫收缩乏力(uterine atony)胎盘残留(retained placental fragments)其他胎盘因素 生殖道裂伤(genital tract lacerations)产后血肿(puerperal hematomas)子宫破裂(rupture of the uterus)产科出血专业知识讲座3334产科出血专业知识讲座35产科出血专业知识讲座36产科出血专业知识讲座37产科出血专业知识讲座38产科出血专业知识讲座39产科出血专业知识讲座40产科出血专业知识讲座41产科出血专业知识讲座42产科出血专业知识讲座43产科出血专业知识讲座44产科出血专业知识讲座45产科出血专业知识讲座46产科出血专业知识讲座4748产科出血专业知识讲座49产科出血专业知识讲座50产科出血专业知识讲座51产科出血专业知识讲座52产科出血专业知识讲座53产科出血专业知识讲座54产科出血专业知识讲座55产科出血专业知识讲座56产科出血专业知识讲座57产科出血专业知识讲座59产科出血专业知识讲座60产科出血专业知识讲座61产科出血专业知识讲座62产科出血专业知识讲座63产科出血专业知识讲座64产科出血专业知识讲座65产科出血专业知识讲座66产科出血专业知识讲座67产科出血专业知识讲座68产科出血专业知识讲座69产科出血专业知识讲座70产科出血专业知识讲座71产科出血专业知识讲座72
