1、新生儿颅内出血的护理（ICH)四川省人民医院新生儿监护室 舒辉新生儿的原始反射19种新生儿一出世就有一些先天的反射，这些反射能新生儿一出世就有一些先天的反射，这些反射能够反映出宝宝的机体是否健全，神经系统功能是够反映出宝宝的机体是否健全，神经系统功能是否正常。这类反射包括觅食反射、吸吮反射、握否正常。这类反射包括觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射、颈肢反射、呼吸反射、惊跳持反射、拥抱反射、颈肢反射、呼吸反射、惊跳反射、反射、.躯干弯曲反射、躯干弯曲反射、.旋转反射、倦缩反射、旋转反射、倦缩反射、眨眼反射、听觉眨眼反射、眨眼反射、听觉眨眼反射、.追踪反射、游泳反射、追踪反射、游泳反射、视觉颈
2、部反射、瞳孔反射、吞咽反射、避缩反射、视觉颈部反射、瞳孔反射、吞咽反射、避缩反射、交叉伸腿反射及自动踏步等。交叉伸腿反射及自动踏步等。流行病学高危因素的足月儿；胎龄32周早产儿；或体重低于1500g的早产儿，颅内出血发病率40-50。早产儿多见,病死率较高,病死率185%。轻型颅内出血几乎全部存活，后遗症010%；中型死亡率5%15%，后遗症15%25%；重型死亡率达50%65%，后遗症65%100%。常见的后遗症有脑积水，脑穿通性囊变，运动和智力障碍、四肢瘫痪、癫痫、肌张力低下 意义n密切观察病情及精心的护理是协助医生诊断及提高疗效的重要环节,也是使患儿度过危险期的重要措施。n我们只有具有高
3、度责任心、敏锐的观察能力和娴熟的护理技术,才能及时发现患儿的病情变化,给予及时的抢救,才会减少新生儿颅内出血的死亡率、提高治愈率、减轻后遗症。n而全面的护理和健康宣教在降低死亡率和减少存活者的后遗症方面，有非常重要的作用。概念病因表现护理概念新生儿颅内出血是新生儿期因缺氧或产伤引起的脑损伤，早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。病因1.1.产伤产伤 2.2.缺氧缺氧 3.3.其他其他4 4外伤外伤(以产伤为主）以产伤为主）病因和发病机制病因和发病机制 n早产与颅内出血：早产与颅内出血：胎龄胎龄3232周的早产儿，室管周的早产儿，室管膜发育不成熟，易引起毛细血管破裂膜发育不成熟，易引
4、起毛细血管破裂 而出血。而出血。n产伤与颅内出血：产伤与颅内出血：胎头过分受压，或头颅机械损胎头过分受压，或头颅机械损伤，导致静脉血管破裂而出血。伤，导致静脉血管破裂而出血。胎儿过胎儿过大大 胎位不正胎位不正n缺氧缺血窒息与颅内出血：低氧血症、高碳酸血缺氧缺血窒息与颅内出血：低氧血症、高碳酸血症，导致毛细血管扩张破裂而出血，症，导致毛细血管扩张破裂而出血，或静脉血栓或静脉血栓形成、脑静脉血管破裂而出血。形成、脑静脉血管破裂而出血。n医源性颅内出血：医源性颅内出血：频繁头部操作，或不适当的频繁头部操作，或不适当的高渗溶液输入，可使毛细血管扩张破裂而出血。高渗溶液输入，可使毛细血管扩张破裂而出血。
5、产钳助产产钳助产 胎胎头头吸引吸引臀牵引臀牵引颅内出血高危因素胎龄小于或等于32周、出生体重小于1.5kg,5分钟阿普加评分小于8分、胎儿宫内窘迫、机械通气时间大于或等于24小时,动脉血二氧化碳分压大于或等于8kPa,最低pH值小于7.2,母妊娠高血压综合征这8种因素,是新生儿颅内出血的最危险因素.以上8种危险因素提示,加强产前检查及胎儿监护,及时处理胎儿宫内窘迫,预防早产,维持新生儿内环境稳定对预防新生儿颅内出血有重要意义.临床表现n 颅内出血的症状体征与出血部位及出血量有关，生后12天内出现。常见表现有：n意识形态改变如激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等；n眼症状如凝视、斜视、眼球上转
6、困难、眼震颤等；n颅内压增高表现如脑性尖叫、前囱隆起、惊厥等；n呼吸改变如呼吸增快、减慢、不规则或暂停等;n肌张力早期增高以后减低；n瞳孔不对称，对光反应差；n出现黄疽和贫血。多数病例出生时有窒息，复苏好转缓慢，呼吸困难，12小时内出现大脑皮层受刺激、兴奋性增高的症状，烦躁不安、呻吟、拒乳、单声哭 叫、体温不升、拥抱反射亢进、肌震颤、抽搐、凝视、斜视、眼球颤动、两侧瞳孔大小不等、对光反向消失、呼吸紊乱等，由于新生儿骨缝未合，颅压增高征状常不甚明显，前囱可能紧张，但少隆起和喷射性呕吐，角弓反张并不多见。继之，出现皮层抑制症状，如嗜睡、昏迷、四肢张力降低、拥抱反射减弱或消失、呼吸不规则等，重症和早
7、产儿可无兴奋症状而仅表现抑制状态。一般损伤型颅内出血较缺氧性的症状出现得早而重，少数病例在生后23天，才显症状，个别维生素K缺乏导致的颅内出血可到病后12月才出现症状。颅内出血的脑性缺氧以呼吸浅表不规则或暂停为多见；而肺性缺氧以气急、鼻煽和三凹征为主，给氧和啼哭后青紫改善；心性缺氧往往呼吸深度增加，吸氧后青紫如旧。抽搐应与窒息缺氧后脑水肿、低糖、低钙、低钠、低镁血症、维生素B6依赖症、颅内畸形、感染、核黄疸等鉴别。护理1 严密观察病情 保持绝对静卧2合理用氧3合理喂养 护理4准时用药确保疗效5维持体温稳定 6做好基础护理 7保持呼吸道通畅改善呼吸功能 1 病情观察护理生命体征n呼吸暂停是本病恶
8、化的主要表现。一旦有呼吸不规则及呼吸困难应马上报告医生,积极协助抢救。n观察神经系统症状1 病情观察护理神经系统症状：新生儿颅内出血由于损伤的部位、出血量以及新生儿成熟程度的不同,而表现中枢神经系统的兴奋、抑制症状。n患儿出血量较少或小脑幕上出血为主者,早期以兴奋为主,表现为激惹、烦躁、尖叫性啼哭。n出血量较多的患儿常伴有面色苍白或紫绀、反应差、嗜睡、甚至昏迷。1 病情观察护理n观察囟门n囟门饱满、紧张、防止脑疝发生。n定期测量头围，及时记录阳性体征。保持绝对安静保持绝对安静，头部应制动体位 抬高患儿头肩部15一30，以减轻颅内压，右侧卧位。检查、治疗、护理操作尽量集中，做到动作轻柔、迅速、准
9、确。减少移动，因过多的搬动会加重心脏负担，增加耗氧量，加重颅内出血。静脉穿刺最好用留置针保留，减少反复穿刺，避免头皮穿刺，以防止加重颅内出血。避免一切导致颅内压增高的因素，如烦躁、哭闹，必要时遵医嘱正确使用镇静药。避免血压波动,防止加重颅内出血。2合理用氧合理给氧脑组织对缺氧极为敏感,及早合理给氧是提高血氧浓度、减轻脑损伤的关键。护理上应加强巡视,及时发现和处理。3合理喂养观察新生儿的摄入情况患儿常有呕吐、拒食,甚至有的患儿吸吮、吞咽反射消失,因此应注意观察患儿的吃奶情况,记录液体摄入量,以保证机体生理需要。出血早期禁止直接哺乳,以防因吸奶用力或呕吐加重出血。对于出血轻者用滴管滴喂,出血较重而
10、出现拒奶、吸吮反射及吞咽反射消失者留置胃管管饲奶液,以保证营养供给。由于新生儿胃容量小,消化能力差,贲门括约肌松弛,应少量多次喂奶,给奶速度要慢,以防发生溢奶引起吸入性肺炎或窒息。4准时用药确保疗效n 镇静、止惊n患儿出现烦躁、尖叫等惊厥先兆时,应立即处理。n鲁米那具有降低脑细胞代谢率、减轻脑水肿、降低颅内压、改善脑血流、减少颅内出血和止痉而保护脑组织的作用,为镇静、抗惊厥的首选药物,早期应用效果较好用药后严密观察,防止呼吸抑制、反应低下等不良反应。n脑水肿者首先应用地塞米松和速尿,因甘露醇是一种强脱水剂,颅内出血早期应用甘露醇有加重颅内出血的可能,故应慎用。输注葡萄糖时要注意速度及浓度。因高
11、血糖可引起高渗血症,颅内血管扩张,甚至颅内出血,故血糖监测也很重要。4准时用药确保疗效止血 维生素K1新鲜血或血浆,以补充血容量、增加凝血因子等。营养脑细胞药物。（脑活素、申捷、胞二磷胆碱申捷、胞二磷胆碱)VITK1【用法和用量】1、低凝血酶原血症：肌内或深部皮下注射，每次10mg，每日12次，24小时内总量不超过40mg。2、预防新生儿出血：可于分娩前1224小时给母亲肌注或缓慢静注25mg。也可在新生儿出生后肌内或皮下注射0.5-1mg，8小时后可重复。3、本品用于重症患者静注时，给药速度不应超过1mg/分。【不良反应】偶见过敏反应。静注过快，超过5mg/分，可引起面部潮红、出汗、支气管痉
12、挛、心动过速、低血压等，曾有快速静脉注射致死的报道。肌注可引起局部红肿和疼痛。新生儿应用本品后可能出现高胆红素血症，黄疸和溶血性贫血。5例成年胆囊炎患者，5%gs250ml，vitk1-10mg，ivgtt约3分钟出现胸闷，2例iv地米5mg3例直接换空糖水后约5分钟缓解。请老师及同行朋友们解答是过敏还是药物的副作用？另外3例：1例，静滴维生素K1时突然出现咳嗽不止，面色潮红，口唇略发绀，出冷汗，头晕、胸闷、烦躁不安。查体：生命征还平稳，肺部可闻及干罗音。心率增快，律尚齐，无杂音。腹（-）。2例，是使用后突然晕厥。-后查说明书，不良反应中明确说明：静推速度过快，都可出现以上现象。属于过敏反应。
13、经给予更换液体，地米静推后，均可缓解；晕厥2例用了肾上腺素。5维持体温稳定维持正常体温维持正常体温最好维持中性温度，体温过冷或过热都会增加氧最好维持中性温度，体温过冷或过热都会增加氧的消耗量。的消耗量。保持室温保持室温24-2624-26，湿度湿度55%-65%55%-65%。6保持呼吸道通畅改善呼吸功能 n保持呼吸道通畅极为重要 因患儿不宜搬动,头部长时间采取固定体位,易发生痰堵而加重缺氧。n及时清除呼吸道分泌物，避免物品压迫胸部，影响呼吸。n新生儿反应低下,无力咳痰,有时表现为突然面色紫绀,呼吸节律不整,提示可能有痰，需要清理气道。7 做好基础护理 严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作、洗手
14、或用消毒液擦手。有条件可采用空气净化设备。皮肤护理：床上擦浴。口腔护理脐部护理臀部护理健康教育加强孕妇围产期保健工作加强孕妇围产期保健工作,及时发现高危妊娠及时发现高危妊娠,减减少异常分娩所致的产伤和窒息少异常分娩所致的产伤和窒息,预防医源性颅内出预防医源性颅内出血。血。健康教育：三早第一早，早发现早预防，有备无患第一早，早发现早预防，有备无患新生儿颅内出血死亡率高，非常凶险，但只要能早发现早预防，新生儿颅内出血死亡率高，非常凶险，但只要能早发现早预防，就可以阻止造成颅内出血的某些因素。就可以阻止造成颅内出血的某些因素。1.1.重视产前检查重视产前检查 预防新生儿颅内出血的第一步预防新生儿颅内
15、出血的第一步怀孕时一定要重视产前检查，特别是孕中、后期的产检，决不能怀孕时一定要重视产前检查，特别是孕中、后期的产检，决不能抱有侥幸心理。如果经产检发现问题，就要按约复诊并根据医生抱有侥幸心理。如果经产检发现问题，就要按约复诊并根据医生建议及时干预。建议及时干预。对策：适当锻炼，少吃高糖高脂肪食物，患有糖尿病的准妈妈要对策：适当锻炼，少吃高糖高脂肪食物，患有糖尿病的准妈妈要控制好病情，以免胎儿过大引发难产；怀孕后期不宜参与重体力控制好病情，以免胎儿过大引发难产；怀孕后期不宜参与重体力劳动，应预防早产；日常活动时要留心保护好腹部，避免遭到外劳动，应预防早产；日常活动时要留心保护好腹部，避免遭到外
16、伤引发早产。伤引发早产。因为胎儿个体差异的关系，胎动次数和强弱也不同，只要动得有因为胎儿个体差异的关系，胎动次数和强弱也不同，只要动得有规律就表示胎儿发育正常。规律就表示胎儿发育正常。健康教育2.2.做好胎儿监测做好胎儿监测 预防新生儿颅内出血的第二步预防新生儿颅内出血的第二步胎儿在宫内的活动情况，准妈妈可以通过数胎动这个简单胎儿在宫内的活动情况，准妈妈可以通过数胎动这个简单的办法获知。对胎儿进行监测可避免发生宫内缺氧。的办法获知。对胎儿进行监测可避免发生宫内缺氧。对策：数胎动，每天早、中、晚各抽出一个小时专心数数对策：数胎动，每天早、中、晚各抽出一个小时专心数数就可以了。就可以了。健康教育第
17、二早，早治疗挽救宝宝生命第二早，早治疗挽救宝宝生命一旦发生新生儿颅内出血，尽早治疗就能降低死亡率，争一旦发生新生儿颅内出血，尽早治疗就能降低死亡率，争取康复的机会。同时，医生抢救新生儿颅内出血时会采用取康复的机会。同时，医生抢救新生儿颅内出血时会采用多种措施和药物，目的是为了尽最大可能挽救宝宝的生命，多种措施和药物，目的是为了尽最大可能挽救宝宝的生命，作为家长需要了解这个病的基本情况，并积极配合治疗。作为家长需要了解这个病的基本情况，并积极配合治疗。第三早，早训练促进大脑康复第三早，早训练促进大脑康复大量临床实践表明，新生儿颅内出血抢救过来后，未来病大量临床实践表明，新生儿颅内出血抢救过来后，未来病情发展是很难估计的，虽然轻、中型患儿后遗症发生率较情发展是很难估计的，虽然轻、中型患儿后遗症发生率较低，但一般或多或少都有一些症状。尽管如此，却并不表低，但一般或多或少都有一些症状。尽管如此，却并不表示宝宝将来一定是残障，示宝宝将来一定是残障，但这需要爸爸妈妈付出非常巨大但这需要爸爸妈妈付出非常巨大的努力，比如坚持让宝宝进行康复训练，尽量开发他的智的努力，比如坚持让宝宝进行康复训练，尽量开发他的智力。力。
