1、Hypertensive disorders complicating pregnancy定定 义义 妊娠期高血压疾病（妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是）是妊娠期特有的疾病，妊娠与血压升高并存妊娠期特有的疾病，妊娠与血压升高并存的一组疾病。包括妊娠期高血压、子痫前的一组疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压合并妊娠。我国发病率为慢性高血压合并妊娠。我国发病率为5%-12%(9.4)。以高血压、蛋白尿、水肿为。以高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴
2、有全身多脏器的损害。该病严特征，并伴有全身多脏器的损害。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一。及死亡的主要原因之一。初产妇且受年龄影响初产妇且受年龄影响 多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍 妊娠高血压病史及家族史妊娠高血压病史及家族史 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征 营养不良营养不良 低社会经济状况低社会经济状况 过高的体重指数过高的体重指数高危因素高危因素123411 56病理生理病理生理妊娠期高血压妊娠期高血压（
3、gestational hypertension)血压血压140/90mmHg 妊娠期首次出现；无蛋白尿；血压于产后妊娠期首次出现；无蛋白尿；血压于产后12周恢复正常周恢复正常产后方能最后确诊；可有其它妊高病表现，如上腹不适或血小板减少症产后方能最后确诊；可有其它妊高病表现，如上腹不适或血小板减少症子痫前期子痫前期(pre-eclampsia)(轻度）轻度）基本标准：血压基本标准：血压140/90mmHg，妊娠，妊娠20周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白300mg/24hr或或+；可伴有上腹不适，头痛等症状可伴有上腹不适，头痛等症状(重度）重度）出现以下任一不良情况：血压出现以下任一不良情况
4、：血压160/110mmHg；尿蛋白；尿蛋白 5.0g/24hr或或+；持续头；持续头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹部疼痛；肝功能异常；肾脏功能异常，少尿或血肌酐痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹部疼痛；肝功能异常；肾脏功能异常，少尿或血肌酐106umol/L；低蛋白血症伴胸水或腹水；血液系统异常：血小板持续下降；低蛋白血症伴胸水或腹水；血液系统异常：血小板持续下降100*109/L，LDH(乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶)升高；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；孕升高；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；孕34周以前发病。周以前发病。子痫子痫(eclampsia)在子痫前期孕妇抽搐而不能
5、用其它原因解释在子痫前期孕妇抽搐而不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension)高血压孕妇妊娠以无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿高血压孕妇妊娠以无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿300mg/24hr；或高血压孕妇妊；或高血压孕妇妊 娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压增高或血小板娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压增高或血小板 100*109/L妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20W前舒张压前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠（除外滋养细
6、胞疾病），妊娠 期无明显加重；或孕期无明显加重；或孕20周以后首次诊断并持续到产后周以后首次诊断并持续到产后12周以后。周以后。分类分类入院诊断注意事项入院诊断注意事项 子痫前期的正确分度及理解 正确理解轻度和重度的含义，子痫前期渐进的过程，轻度子痫前期只代表诊断时的状态，如果继续妊娠，将可能转化为重度。ACOG2013版妊娠高血压疾病指南建议改为无严重表现的子痫前期和伴有严重表现的子痫前期。高血压病分级高血压病分级 1级高血压（轻度）收缩压140159mmHg 或舒张压9099mmHg2级高血压（中度）收缩压 160179mmHg 或舒张压100109mmHg3级高血压（重度）收缩压 180
7、mmHg 或 舒张压110mmHg高血压患者心血管危险分层标准：高血压患者心血管危险分层标准：其它危险因素其它危险因素 血压水平血压水平1级级2级级3级级无其他危险因素无其他危险因素低低中中高高1-2个危险因素个危险因素中中中中极高危极高危3个危险因素或糖个危险因素或糖尿病或靶器官损害高尿病或靶器官损害高高高高高极高危极高危有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危 危险因素：危险因素：吸烟；血胆固醇220mg/dl；糖尿病；男性年龄55岁，女性65岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性65岁，男性2.0mg/dl)血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病)高血压视网膜严重病变(出血或渗
8、出，视乳头水肿)。入院患者（子痫前期）长期医嘱入院患者（子痫前期）长期医嘱按妊娠期高血压疾病常规护理1级护理（特级护理）高蛋白饮食告病 重（危）留陪人避声光刺激、备舌钳，开口器左侧卧位，自数胎动持续心电监护（测血压、脉搏q4h）听胎心q4h胎心监护qd吸氧（持续或者30min bid）记24小时出入量地西泮5mg口服必要时维D钙咀嚼片 300mg tid硝苯地平缓释片 10mg bid或拉贝洛尔 50-100mg tid（需要降压者）入院患者（子痫前期）临时医嘱入院患者（子痫前期）临时医嘱血、尿、粪常规肝肾功能凝血功能血脂全套心肌酶谱输血前检查24小时尿蛋白定量心电图产科B超（脐血流及大脑中动
9、脉血流）腹部B超（肝胆胰脾，双肾）心脏B超24小时动态血压监测入院患者（子痫前期）临时医嘱入院患者（子痫前期）临时医嘱眼科会诊5%葡萄糖 100ml25%硫酸镁 20ml 30min内滴完5%葡萄糖 250ml25%硫酸镁 60ml iv drip 1.5g/h（静滴硫酸镁注意事项：保证速度，10h内滴完，一般在早上9点前保证开始治疗，患者睡前9pm停药。如未滴完，或病情需要可夜间睡前肌肉注射，25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌肉内注射。可分两侧肌肉注射。）关于降压药物的应用关于降压药物的应用 常用口服药物的选择 拉贝洛尔首选 硝苯地平片剂（建议科室备用，当初入院患者血压过高或分
10、娩时血压升高紧急使用。）硝苯地平控释片（24小时动态血压监测符合生理性的改变，可使用）硝苯地平缓释片（24小时动态血压监测显示患者在非异常时间段血压升高时提前服用。）关于降压药物的应用关于降压药物的应用 静脉降压药的选择 首选拉贝洛尔注射剂 以脑血管痉挛为主要体征的患者选用 尼莫地平注射液 20mg 5%葡萄糖注射液250ml 静滴30滴/分钟始 酚妥拉明注射液 20ml 5%葡萄糖注射液200ml 静滴3ml/h，每十分钟调整血压至目标值 降压目标值 孕妇无脏器功能损伤，收缩压控制在130-155mmHg，舒张压控制在80-105mmHg.并发脏器功能损伤，收缩压控制在130-139mmHg
11、，舒张压控制在80-89mmHg。我们在临床中，往往对血压要求过高，降得太低，而忽视了对胎盘血流的影响。入院后孕妇动态监测入院后孕妇动态监测 1、每日严密的医疗护理和临床观察，如有无头、每日严密的医疗护理和临床观察，如有无头痛、视物模糊、上腹疼痛、体重增加、病理神经痛、视物模糊、上腹疼痛、体重增加、病理神经反射、液体出入量等；反射、液体出入量等；2、隔日一次、隔日一次24小时尿蛋白定量。小时尿蛋白定量。3、至少一周一次血常规，凝血，肝肾功，乳酸脱、至少一周一次血常规，凝血，肝肾功，乳酸脱氢酶，血脂。氢酶，血脂。4、至少一周一次胎儿、至少一周一次胎儿B超、腹部超、腹部B超，测量宫高、超，测量宫高
12、、腹围。眼底复查腹围。眼底复查将以上指标进行动态监测记录，以便观察将以上指标进行动态监测记录，以便观察 动态血压与偶测血压相比有如下优点动态血压与偶测血压相比有如下优点：(1)去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素影响血压，较为客观真实地反映血压情况。(2)动态血压可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律。(3)对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者，提高了检出率并可得到及时治疗。(4)动态血压可指导药物治疗。在许多情况下可用来测定药物治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间。(5)判断高血压病人有无靶器官(易受高血压损害的器官：有心肌肥厚、眼底动态血
13、管病变或肾功能改变的高血压病人，其日夜之间的差值较小。(6)预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。在凌晨血压突然升高时，最易发生心脑血管疾病。通常人类在一天内不同时段血压呈规律性变化，呈明显的昼夜（或醒/睡周期）模式。动态血压的昼夜节律即血压的昼夜变异。正常人血压在 0 00-3 00处于最低谷，以后呈上升倾向，早晨起床活动后迅速上升，约在上午8 00-10 00时达到高峰（第1峰）；白天基本处于相对较高水平，在下午16 00-18 00时可再次轻度升高（第2峰）；从18 00起开始缓慢下降。故动态血压曲线常呈“双峰单谷”。妊娠期高血压疾病并发肾脏功能障碍妊娠期高血压疾病并发肾脏功能障碍 单纯
14、性蛋白尿单纯性蛋白尿 又称孤立性蛋白尿(isolatedproteinuria，IP)，大约有10%的孕妇会在妊娠期间出现该疾病，临床表现为妊娠20周或以后出现的尿蛋白(0.3g/d)，并且在产后12周消失 临床上仅有蛋白尿而没有高血压表现，该症状被认为是由正常妊娠发展为子痫前期进程中的一个阶段。大约有50%的IP患者最终会发展为子痫前期或子痫。妊娠期高血压疾病并发肾病综合征妊娠期高血压疾病并发肾病综合征 妊娠期高血压疾病并发肾病综合征妊娠期高血压疾病并发肾病综合征(nephrotic syndromeof pregnancy，NSP)是妊娠期高血压疾病的特殊类型。该病除妊娠期高血压疾病的临床
15、表现外，还具有肾病综合征大量蛋白尿、高度水肿、高胆固醇血症及低蛋白血症的三高一低典型症状，并且病情发展快，呈进行性加重，容易造成严重的母婴并发症。妊娠期高血压疾病并发肾病综合征妊娠期高血压疾病并发肾病综合征 发病机制 由于胎盘和肾脏有着相同的抗原，滋养细胞抗体与肾脏发生交叉反应形成免疫复合物，在NSP中，免疫复合物沉积在肾小球基底膜上，通过一系列的免疫反应致使出现肾小球肾炎样改变，基底膜通透性增加，大量蛋白尿漏出。NSP的患者大量蛋白经肾脏丢失，且肝细胞缺血功能受损，蛋白合成能力低下，加之胃肠血管痉挛使得蛋白吸收障碍，从而引起严重的低蛋白血症，组织水肿，严重者出现胸腔积液和腹水。血浆蛋白降低，
16、刺激肝脏脂质及脂蛋白合成增加，分解降低，故血脂升高，从而造成肾病综合征典型的三高一低表现。妊娠期高血压疾病并发肾病综合征妊娠期高血压疾病并发肾病综合征 NSP的诊断标准的诊断标准 除妊娠期高血压疾病的特点外，还应符合肾病综合征的诊断标准，包括大量蛋白尿(3.5g/24h)，高胆固醇血症(7.77mmol/L)，高度水肿及低蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)。妊娠期高血压疾病并发肾病综合征妊娠期高血压疾病并发肾病综合征NSP的治疗的治疗(1)补充白蛋白，提高胶体渗透压，改善低蛋白血症，降低血脂 (2)应用肾上腺皮质激素，抑制免疫反应，稳定细胞膜，减少渗出，减轻水肿蛋白尿，在晚孕期可以促进胎肺成熟
17、(3)进食高质量蛋白质 (4)静脉输注免疫球蛋白，抑制免疫反应，减少肾小球滤过膜损伤，补充血浆总蛋白含量 妊娠期高血压疾病并发肾病综合征妊娠期高血压疾病并发肾病综合征NSP的治疗的治疗(5)适当利尿，需与白蛋白配合使用，减少体腔积液 利尿剂应慎用，以免血容量进一步减少而影响胎盘灌注 (6)监测胎盘功能及胎儿情况，及时终止妊娠 (7)产后继续监测患者尿蛋白及肾功能，如持续蛋白尿或合并肾功能不良，转入内科继续治疗 妊娠期高血压疾病低蛋白血症的诊治妊娠期高血压疾病低蛋白血症的诊治 血浆蛋白是正常人体生理过程必需的物质。正常成人血浆蛋白由各种蛋白所组成，主要由肝脏合成，包括白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原等
18、。血浆总蛋白60 80g/L，其中白蛋白40 50g/L，球蛋白20 30g/L，纤维蛋白原2 4g/L。血浆蛋白有多种功能，如营养功能、维持渗透压和酸碱平衡功能、免疫功能、凝血功能和运输功能等。在血浆蛋白中，白蛋白的含量最多，分子质量最小，是决定血浆胶体渗透压的主要成分。当血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压下降时，血管内的水分将向组织内转移，发生水肿。当血浆蛋白进一步下降，可能引起胸腔积液、腹水、心包积液等，严重血浆蛋白减少可导致营养不良、免疫功能异常、出凝血功能异常、多脏器功能减退，甚至心肺功能衰竭、肾脏功能衰竭等，危及生命。血浆总蛋白低于60g/L，白蛋白低于30g/L 时，即可称之为低蛋白血
19、症。常见的低蛋白血症的病因主要有:(1)原料不足，如蛋白摄入不足，营养不良等。(2)合成障碍，严重肝病，如肝炎、肝硬化、肝脏肿瘤等。(3)丢失增加，如肾病综合征等。正常妊娠过程中由于血液容量增加，血液稀释，血浆蛋白尤其是白蛋白量可以有生理性下降，白蛋白值约为35g/L。妊娠期高血压疾病患者病理生理基础为全身小动脉痉挛。并发低蛋白血症主要有以下原因:(1)由于小动脉痉挛，血管内皮损伤，通透性增加，导致大量体液及蛋白渗漏至组织间隙中引起血浆蛋白下降(2)肾血管痉挛，肾血流量及肾小球滤过率均下降，组织缺血缺氧，肾小球血管内皮损伤，基底膜受损，引起通透性增加，蛋白滤出导致蛋白尿，蛋白丢失增加。(3)肝
20、脏血流减少，肝组织缺血、缺氧，肝脏合成蛋白能力下降。(4)胃肠道血管痉挛，影响其对蛋白的吸收，导致吸收量减少。(5)妊娠过程中母胎对于蛋白需求量增加，摄入量相对不足;同时妊娠血容量增加，引起稀释性低蛋白血症等。由此可见，妊娠期高血压疾病患者蛋白丢失增加、合成障碍及需要量增加，以上几种因素综合作用导致低蛋白血症发生。低蛋白血症对母体影响低蛋白血症对母体影响 妊娠期高血压疾病患者血液处于高凝、浓缩状态，低蛋白血症导致血浆胶体渗透压进一步下降，血液进一步浓缩，更多的体液进入组织间隙，导致全身水肿，甚至引起胸腔积液、腹水、心包积液等。严重胸腔积液、腹水、心包积液可引起患者恶心、腹胀、食欲下降、胸闷、心
21、悸呼吸困难等不适，同时机体免疫功能下降，容易出现呼吸道、生殖道和泌尿系统的感染，可能诱发肾脏、肝脏及心脏等多脏器的功能减退，并且疾病发生恶性循环。由于肝脏蛋白合成功能减退和肾小球通透性增加以及肾小管蛋白回吸收功能减弱，低蛋白血症就更为严重，甚至发生多脏器功能衰竭和凝血功能障碍。因此，严重的低蛋白血症往往提示疾病发展至严重状态，需在积极治疗同时考虑终止妊娠。低蛋白血症对胎儿影响低蛋白血症对胎儿影响 妊娠期高血压疾病的发生认为与“滋养细胞重铸”障碍有关，往往是胎盘发育不良、胎盘功能减退、胎盘缺血缺氧的原因，导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产、死胎、新生儿死亡等发生。当合并严重低蛋白血症时，往往提示患
22、者疾病严重，同时由于血浆蛋白量不足，胎儿营养状况差，胎儿生长受限发生率进一步升高，死胎、死产率增加。临床表现临床表现 妊娠期高血压疾病患者当血浆白蛋白低于30g/L 即可称为低蛋白血症;当血浆白蛋白低于25g/L，可引起全身水肿、浆膜腔积液等。因此，妊娠期高血压疾病并发低蛋白血症时常表现为:(1)高血压。(2)蛋白尿:蛋白尿增加的水平通常与血浆蛋白降低的水平变化相一致。临床表现临床表现(3)水肿:水肿局限于膝以下为(+)，延及大腿为(+)，延及外阴及腹壁为(+)，全身水肿或伴有腹水为(+)(4)严重时出现腹水、胸腔积液、心包积液等，此时患者常伴有腹胀、恶心、呕吐、胸闷、心悸、呼吸困难等不适，导
23、致心肺功能障碍。临床表现临床表现(5)肾脏功能障碍，甚至急性肾功能衰竭。(6)严重低蛋白血症常提示疾病严重，导致孕产妇全身各脏器功能衰竭。(7)同时伴有胎儿生长受限，可能发生胎儿窘迫、胎死宫内。一般监测一般监测 产前检查应仔细询问孕妇既往有无高血压、肾脏疾病等既往史和家族史等，定期观察血压、尿蛋白、宫高、腹围等。监测低蛋白血症的发生监测低蛋白血症的发生 一旦确诊为妊娠期高血压疾病，应注意休息，给予合理适量优质蛋白饮食。观察母体有无水肿、腹胀、胸闷、呼吸困难等;严密监测患者血压、心率、尿量、水肿情况;定期复查血常规、出凝血指标、肝肾功能、24h 尿蛋白、眼底、胸腔积液和腹水超声、心脏彩超等;注意
24、胎儿生长情况及胎动计数，定期复查胎儿超声，胎心监护等，及时发现是否并发低蛋白血症。治疗治疗 由于妊娠期高血压疾病的发病机制复杂，目前临床上仍然以对症处理为主，保守治疗的效果不尽人意。许多患者在治疗的同时疾病仍然不断发展，其中难以控制的是尿蛋白的增加，结果即发生低蛋白血症。治疗治疗 近年来在妊娠期高血压疾病的治疗中对于扩容、利尿的观念产科界始终存有争论，产科医生对于白蛋白的应用也存有困惑。扩容和利尿的指征以往在传统的妊娠期高血压疾病治疗中认为由于水肿，血液外漏、血液浓缩、组织灌注不足，故常规使用低分子右旋糖酐、平衡液等液体，而对于水肿明显的患者则使用利尿剂。现在对于扩容和利尿的观念在不断更新，尤
25、其近年来妊娠期高血压疾病的治疗中，液体管理已成为非常重要的环节。治疗治疗 妊娠期高血压疾病可以出现两类不同的血液状况：（1）血液浓缩型，表现为Hb 和红细胞压积(HCT)的升高(Hb 130 140g/L，HCT 0.40)，血黏度增加;（2）血液稀释型，表现为Hb 和HCT 的下降(Hb 100g/L，HCT 0.35，甚至 0.30)。所以是否扩容和利尿要分别对待。治疗治疗 对于血液浓缩型，要以改善血黏度为主，如应用低分子右旋糖酐、阿司匹林、丹参等改善微循环，而利尿剂的应用不能改善水肿并且加重血液浓缩;而血液稀释型并且水肿明显者可以直接利尿治疗。两种类型者均要控制晶体液体的输入，以防水肿加
26、重，甚至出现心功能减退。白蛋白的应用白蛋白的应用 静脉输注血浆白蛋白可以提高血浆蛋白水平，提高胶体渗透压，从而使组织中的水分进入血管内，这样有利于消除水肿，即有“堵渗作用”;同时提高血浆蛋白浓度可以促进胎儿生长。因此，产科医生常常给 予妊娠期高血压疾病伴明显蛋白尿的患者补充白蛋白。但静脉使用白蛋白有正负双重作用。白蛋白的应用白蛋白的应用 白蛋白在血浆内的存留时间仅24 48h，大多从尿中排出，大剂量的白蛋白(20g/d)或长期使用可以加重肾脏负担，损害肾功能，并且有增加高凝状态的风险。因此，对于妊娠期高血压疾病，即使出现重度蛋白尿，但没有低蛋白血症，应谨慎使用白蛋白白蛋白的应用白蛋白的应用 重
27、度子痫前期-子痫患者发生低蛋白血症，并出现度水肿、腹水、胸腔积液或心包积液，伴有胸闷、气急等主诉症状;或者伴有胎儿生长受限，仍然建议使用白蛋白，以小剂量(10g/d)、间断使用为佳。白蛋白配合利尿剂应用可以提高降压、消肿的疗效。胎盘功能障碍的监测胎盘功能障碍的监测 胎儿循环多普勒血流监测胎儿循环多普勒血流监测 重度子痫前期脐动脉血流指标显著异常，可以评估胎儿健康状况及预后。不同孕周脐动脉有不同的搏动指数(PI)正常值。缺氧时首先出现舒张末期血流降低，PI 升高。在出现严重的舒张末期血流缺失或反流时，阻力指数(RI)大于1，胎儿发生宫内死亡的风险增加410.6倍胎盘功能障碍的监测胎盘功能障碍的监
28、测 大脑中动脉也是监测胎儿循环常用的监测指标大脑中动脉也是监测胎儿循环常用的监测指标 妊娠1112周后出现舒张末期血流，PI恒定不变，直到妊娠的最后68周，PI开始下降 缺氧时血液重新分配，脑血供增加，脑血管扩张，阻力降低，舒张末期流速增加，PI 下降。以大脑中动脉血流收缩期峰值流速和舒张末期流速比值(S/D)4，PI1.6，RI0.6预测胎儿宫内缺氧具有明显的临床实用价值。胎盘功能障碍的监测胎盘功能障碍的监测 利用大脑中动脉和脐动脉的RI比值预测子痫前期胎儿的预后，大脑中动脉与脐动脉搏动指数比值在正常妊娠平均为1.81.9，比值显著减低提示胎儿酸中毒和胎儿窘迫。当比值1.0时胎儿发生酸中毒Apgar 评分6分或需要进入ICU的风险增加1.4倍。胎儿如出现严重羊水过少胎心监护异常或多普勒发现胎儿脐动脉舒张末期血流缺失或反流等明确提示胎儿窘迫，应及时终止妊娠。早发型子痫前期早发型子痫前期 期待治疗时限和处理是一个惊险的医疗过程，期待疗法是在力争保证母体安全的情况下尽可能延长孕龄，以减少因胎儿不成熟而导致的围生儿死亡。选择期待疗法不得盲目，应注意以下几点：监控和防范严重并发症发生；视救治条件而定的及时转诊；恰当的病例选择；及时有效的医患沟通；严密的病程监测和处理及动态的病情评估；及时干预和阻断病程进展；选择最佳终止妊娠时机。
