1、新影像技术对新影像技术对PCI治疗的指导治疗的指导解放军总医院心内科解放军总医院心内科陈韵岱陈韵岱 教授教授冠心病介入治疗需要考虑的问题冠心病介入治疗需要考虑的问题术前术前术中术中术后术后该不该做？该不该做？怎么做？怎么做？效果如何？效果如何？冠脉病变冠脉病变心肌缺血心肌缺血斑块形态学斑块形态学治疗策略治疗策略即刻效果即刻效果远期效果远期效果冠状动脉评价方法冠状动脉评价方法无创评价方法无创评价方法有创评价方法有创评价方法ECG/ECG/HolterHolter/Treadmill/Treadmill冠脉冠脉CTACTAMRIMRIECTECTSPECTSPECTMCEMCEFFRFFRCTCT
2、冠脉造影冠脉造影IVUSIVUSVH-IVUSVH-IVUSOCTOCTFFR FFR 冠脉血流多普勒冠脉血流多普勒冠脉病变评价冠脉病变评价冠脉结构评价冠脉结构评价冠脉功能评价冠脉功能评价ECTECTSPECTSPECTMCEMCEFFRFFR血流多普勒血流多普勒冠脉冠脉CTCT冠脉造影冠脉造影MRIMRIIVUSIVUSVH-IVUSVH-IVUSOCTOCT影像技术的选择原则影像技术的选择原则u无无创创 有有创创u简便简便 复杂复杂u结构结构 功能功能u优先选择敏感性高、特异性强、费用低、可操作性优先选择敏感性高、特异性强、费用低、可操作性好的评价方法好的评价方法每项检查技术各有其优缺点，
3、应当合理选择每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择 CCTA、FFRct IVUS、VH-IVUS、OCT、FFR 新影像技术对新影像技术对PCIPCI治疗的指导治疗的指导术前术前术中术中术后术后 CCTA每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择 CCTA、FFRct IVUS、VH-IVUS、OCT、FFR 新影像技术对新影像技术对PCIPCI治疗的指导治疗的指导术前术前术中术中术后术后 CCTA冠脉冠脉CTACTA多层螺旋多层螺旋CT(MSCT)能够除外冠状动脉明显狭窄，能够除外冠状动脉明显狭窄，提供冠心病患者预后信息提供冠心病患者预后信息通过单一的检查
4、手段全面评价冠心病，包括发现通过单一的检查手段全面评价冠心病，包括发现冠脉狭窄，评估心功能、心肌灌注和心肌存活性，冠脉狭窄，评估心功能、心肌灌注和心肌存活性，已成为已成为MSCT心脏成像研究的主要目标。心脏成像研究的主要目标。CCTACCTA和其它影像学方法比较和其它影像学方法比较 临床应用临床应用造影造影常规超声常规超声同位素同位素MDCTMRI+WIP+WIP+WIP+*+注：注：WIP（Work in progress），指技术正在研发中，但有较高的应用前景。），指技术正在研发中，但有较高的应用前景。*，MDCT评估心功能评估心功能（如测量心室容积、心肌增厚率和射血分数等）必须使用回顾性
5、心电门控扫描。（如测量心室容积、心肌增厚率和射血分数等）必须使用回顾性心电门控扫描。心血管心血管CTCT的金标准：单扇区时间分辨率的金标准：单扇区时间分辨率心脏和冠状动脉的大体解剖心脏和冠状动脉的大体解剖冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄周围组织和斑块形态学的信息周围组织和斑块形态学的信息冠状动脉钙化积分冠状动脉钙化积分 左室功能和心肌灌注左室功能和心肌灌注再血管化术后评价再血管化术后评价冠脉冠脉CTACTA的应用的应用血血栓栓男，男，4242，胸痛，高血压，吸烟史，胸痛，高血压，吸烟史20 HUFFRFFRCTCT每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择 CCTA、
6、FFRct IVUS、VH-IVUS、OCT、FFR 新影像技术对新影像技术对PCIPCI治疗的指导治疗的指导术前术前术中术中术后术后 CCTA术中影像技术的预见性选择术中影像技术的预见性选择u IVUS、VHIVUSl左主干病变、分叉病变、钙化病变、临界病变u OCTl急性心梗择期治疗患者、支架治疗术后、临界病变u FFRl弥漫性病变、多支病变血管内超声血管内超声（IVUS IVUS）提供管腔和管壁的横截面图象，进行精确定量测定提供管腔和管壁的横截面图象，进行精确定量测定 不受投照体位的影响不受投照体位的影响 判断斑块的稳定性，早期识别易损斑块判断斑块的稳定性，早期识别易损斑块明确管腔直径明
7、确管腔直径指导支架扩张指导支架扩张检测内膜撕裂检测内膜撕裂评价钙化对支架扩张评价钙化对支架扩张的影响的影响纤维组织纤维组织纤维脂肪组织纤维脂肪组织钙化组织钙化组织坏死核心坏死核心虚拟组织学成像血管内超声虚拟组织学成像血管内超声（VH IVUS VH IVUS）否 依据依据IVUS测量结果置入支架测量结果置入支架评价是否需要后扩张以及部位评价是否需要后扩张以及部位后扩张后扩张结束手术结束手术STENT CSA Target CSA是是是是理想结果理想结果可以接受的结果可以接受的结果确保安全的情况下确保安全的情况下高压扩张高压扩张否否VESSELA=Stent CSA 3.6 mm2D1=Max
8、vessel Diameter(3.3mm)D2=Min vessel Diameter(3.1mm)Optimal Balloon=3.0mmTarget CSA 6.0mm2Proximal StentAD1D2STENTMid Stent FinalPreFinalPreFinalPreCSA=8.6mm2Sprinter 4.0 x15 26atmTaxus 4.0 x32 20atmTaxus 3.0 x32 18atmCSA=9.4mm2Sprinter 4.0 x15 20atmTaxus 2.75x32 14atmSprinter 3.0 x12 25atmCSA=3.8mm2
9、Media to media 2.6x2.8mmMedia to media 3.1x3.2mmMedia to media 3.9x4.0mmVessel sizing 光学相干断层成像光学相干断层成像（OCT OCT）目前分辨率最高的血管腔内成像技术目前分辨率最高的血管腔内成像技术(分辨率大约为分辨率大约为10m)观察到斑块表面的微细结构观察到斑块表面的微细结构 识别易损斑块识别易损斑块 对血栓进行清晰成像对血栓进行清晰成像 局限性局限性 组织穿透能力差组织穿透能力差 成像时需要扩张球囊来阻断血流，使检查受限成像时需要扩张球囊来阻断血流，使检查受限 光学相干断层成像光学相干断层成像（OCT
10、 OCT）优势优势 清晰的显示管腔及斑块表面特征清晰的显示管腔及斑块表面特征CASE CASE 男性，男性，45岁，因急性下壁心肌梗死岁，因急性下壁心肌梗死18天入院，天入院，在院外行保守治疗在院外行保守治疗反复抽吸后仍有大量血栓，反复抽吸后仍有大量血栓，OCT检查结果检查结果:RCA远段远段RCA中段中段锐缘支开口锐缘支开口强化抗栓治疗强化抗栓治疗10天后天后RCA中段未置入支架，随访中段未置入支架，随访1年效果良好年效果良好CASE CASE 67岁男性，既往岁男性，既往PCI术史，因心绞痛再发入院术史，因心绞痛再发入院 造影示造影示D1近段狭窄近段狭窄90，球囊扩张后残余狭窄，球囊扩张后
11、残余狭窄40，不准备，不准备置入支架置入支架 OCT检查提示斑块破裂，斑块纤维帽漂浮在血管管腔内，易检查提示斑块破裂，斑块纤维帽漂浮在血管管腔内，易于形成血栓于形成血栓 策略：置入支架策略：置入支架介入治疗前斑块评价预测治疗效果介入治疗前斑块评价预测治疗效果脂质斑块：脂质斑块：斑块破裂、组织脱垂、微血栓斑块破裂、组织脱垂、微血栓纤维斑块：局部夹层纤维斑块：局部夹层钙化斑块：贴壁不良、支架膨胀不全钙化斑块：贴壁不良、支架膨胀不全FFRFFR的定义的定义FFR=FFR=存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所
12、能获得的最大血流量？Flow PressureFFR-FFR-评价冠脉狭窄的功能性（生理学）指标评价冠脉狭窄的功能性（生理学）指标冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金指标金指标”，但，但它们只能对狭窄程度进行影像学的评价，而狭窄对远端血流产生它们只能对狭窄程度进行影像学的评价，而狭窄对远端血流产生了多大的影响（功能评价）却不得而知。了多大的影响（功能评价）却不得而知。1993年年Nico Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流血流储备分数（储备分数（Fractional Flow Rese
13、rve,FFR)。经过长期的基础与临床。经过长期的基础与临床研究，研究，FFR已经成为评价冠脉狭窄的功能性改变的生理学公认指标。已经成为评价冠脉狭窄的功能性改变的生理学公认指标。FFRFFR的临界值的临界值IVUS VS.FFRIVUS VS.FFRVessel diameter:2.9mmAbizaid,et al.AJC 1998Vessel diameter:4.22.0mmJasti,et al.Circulation 2004Vessel diameter:2.10.4mm Pearsons correlation coefficients MLA vs.FFR r=-0.04 Ma
14、x%Obst vs.FFR r=-0.06 Lumen Volume vs.FFR r=0.01 MLD vs.FFR r=0.27%DS vs.FFR r=0.01 All p values:not significant Costa,et al.AHJ 2007 FFR VS.IVUS-GUIDE PCIFFR VS.IVUS-GUIDE PCIIncidence of Performed PCI(n=177)FFR guided(0.8)IVUS guided(4mm2)Nam CW,JACC interv 2010;3:812 Male,57 years,very diffuse mu
15、ltivessel diseaseAP class 3,posit exercise test Refered for“PCI of prox LAD”CASE CASE PW in LADPressure pull-back recording LADDiag branchObtuse Marginal branchPostero-Lateral branchFFR:FFR:连续回撤压力曲线连续回撤压力曲线posterolateralbranchafterstentingPCI术前术前CASE CASE PCI术前术前resting adenosine pullback distal ste
16、nosisFFR=0.34PCI术后术后resting adenosineFFR=0.74PCI术后术后FFR=0.87每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择 CCTA、FFRct IVUS、VH-IVUS、OCT、FFR 新影像技术对新影像技术对PCIPCI治疗的指导治疗的指导术前术前术中术中术后术后 CCTA CCTA CCTA对支架术后的评估对支架术后的评估支架置入位置支架置入位置形态规则形态规则/不规则不规则变形变形/断裂断裂支架内密度支架内密度-充盈缺损充盈缺损-狭窄狭窄/闭塞闭塞支架段管壁情况支架段管壁情况-内膜增生内膜增生/血栓血栓/假性动脉
17、瘤假性动脉瘤支架近端支架近端/远端固有冠脉情况远端固有冠脉情况Stents 3 mm are well visualizedstentsLMCA STENT FOLLOW UPINSTENT RESTENOSIS SVGLAD女性，女性，82岁，支架放置术后复查岁，支架放置术后复查CCTACCTA对搭桥术后的评估对搭桥术后的评估CCTA心脏检查最好的适应证之一。心脏检查最好的适应证之一。CCTA能够对能够对93以上的桥血管通畅性做出准确评以上的桥血管通畅性做出准确评估，包括远端吻合口是否通畅，以及固有冠状动估，包括远端吻合口是否通畅，以及固有冠状动脉的逆行充盈（脉的逆行充盈（RUN-OFF）适
18、应证适应证:CABG后的常规复查后的常规复查;新发的心绞痛新发的心绞痛;胸主动胸主动脉新发病变或冠状动脉造影失败脉新发病变或冠状动脉造影失败CCTACCTA要取代要取代CABGCABG患者对冠脉造影的需要，患者对冠脉造影的需要，必须提供四个方面准确信息必须提供四个方面准确信息桥血管狭窄的存在桥血管狭窄的存在桥血管的开放桥血管的开放血管末梢和邻近血管吻合口的状态血管末梢和邻近血管吻合口的状态原位血管包括桥血管下游血管以及未搭桥血管原位血管包括桥血管下游血管以及未搭桥血管显著病变的存在显著病变的存在CABG复查复查Closed SVGLIMA closed女性女性 76岁岁，支架术后再狭窄行搭桥手
19、术，支架术后再狭窄行搭桥手术女性女性 76岁岁,支架术后再狭窄行搭桥手术支架术后再狭窄行搭桥手术小结：方法的选择小结：方法的选择 临床临床上如果患者有心肌缺血的主观症状，这时应进行客观的无创和上如果患者有心肌缺血的主观症状，这时应进行客观的无创和有创检查，对冠脉进行形态学及功能性评价。有创检查，对冠脉进行形态学及功能性评价。患者怀疑冠脉病变，先行患者怀疑冠脉病变，先行ECG、CTA、MRA、ECT无创检查，如阳性无创检查，如阳性则进行则进行CAG有创检查。有创检查。如果狭窄为稳定性斑块所致，运动试验阴性或如果狭窄为稳定性斑块所致，运动试验阴性或ECT无心肌缺血证据，无心肌缺血证据，此病变不宜做
20、此病变不宜做PCI。若为不稳定斑块或斑块已发生破裂，该病变又为缺血的靶血管，即若为不稳定斑块或斑块已发生破裂，该病变又为缺血的靶血管，即罪犯血管，则罪犯血管，则PCI可明显改善患者的临床症状，对其近、远期预后可可明显改善患者的临床症状，对其近、远期预后可能也有较好的作用。能也有较好的作用。小结：方法的选择小结：方法的选择造影显示为不稳定斑块，运动试验无缺血证据的临界性病变：结合造影显示为不稳定斑块，运动试验无缺血证据的临界性病变：结合IVUS和和/或或OCT检查结果综合判断。检查结果综合判断。多支病变，可行多支病变，可行ECT、SPECT、FFR检查明确罪犯血管，并进行选择检查明确罪犯血管，并进行选择性介入干预。性介入干预。若若3个主支冠脉血管临界病变个主支冠脉血管临界病变CSA4 MM2，左主干最小管腔内径，左主干最小管腔内径3 MM或最小或最小CSA6MM2，均应行，均应行PCI；FFR0.8是临界病变应行介入治疗是临界病变应行介入治疗的标准。的标准。
