1、指南新进展与冠心病指南新进展与冠心病 患者血脂治疗策略患者血脂治疗策略主要内容主要内容 ATP III补充说明的要点（1-5）危险分层 辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）2001 年发表的ATP III将糖尿病视为将糖尿病视为CHD 等危症等危症 舒降之40mg对国人的疗效和安全性背背 景景2001年国家胆固醇教育计划（年国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗专家组）成人治疗专家组III（ATP III）发布了胆固醇治疗指南，此指南是基于循证医学证据的。发布了胆固醇治疗指南，此指南是基于循证医学证据的。自自ATP III公布后，又有公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表
2、，这个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是（以发表时间顺序）：些试验是（以发表时间顺序）：HPSPROSPERALLHAT-LLTASCOT-LLAPROVE IT这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39ATP III补充说明的要点（一）补充说明的要点（一）在高危患者，推荐的在高危患者，推荐的LDL-C目标是目标是100mg/dL，但是当病人危险度很高时，将目标值定为，但是当病人危险度很高时，将目标值定为70mg/dL也是一种选择，病人非常高危时，也
3、是一种选择，病人非常高危时，即使基线即使基线LDL-C 100mg/dL，也可以应用这，也可以应用这一一70mg/dL的目标值；当高危病人的目标值；当高危病人TG高，而高，而HDL低时，可以考虑与降低时，可以考虑与降LDL药物合并使用贝药物合并使用贝特类或烟酸。特类或烟酸。NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39ATP III补充说明要点（二）补充说明要点（二）在中等高危（在中等高危（2个以上的危险因素，个以上的危险因素，10年冠心年冠心病风险病风险1020）的患者，推荐的）的患者，推荐的LDL-C目标是目标是130mg/dL，但是将目标值定为，但是将目标
4、值定为100mg/dL也是一种治疗的选择，当病人基也是一种治疗的选择，当病人基线线LDL-C在在100到到129mg/dL之间时，可以应之间时，可以应用后一种目标值。用后一种目标值。NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39 对于低危病人，新近的研究并不改变治疗的目标值和开始治疗水平。NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39 ATP III补充说明的要点（五）补充说明的要点（五）危险分层（一）危险分层（一）极高危极高危(Very high risk)存在确立的心血管病，加以存在确立的心血管病，加以 (1)多种重要危险因子
5、，尤其糖尿病多种重要危险因子，尤其糖尿病 (2)严重和控制不良的危险因子严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟尤其是继续吸烟 (3)代谢综合征的多种危险因子代谢综合征的多种危险因子 （尤其是（尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C40mg/dL)(4)急性冠脉综合征急性冠脉综合征极高危有利于作出将LDL-C水平降至 20%中度高危中度高危(Moderately high risk)2+危险因子危险因子(10年危险年危险 10-20%)中度危险中度危险(Moderate risk)2+危险因子危险因子(10 年危险年危险 20%）100mg/dL(可选目标
6、：可选目标：70mg/dL，尤其是，尤其是极高危患者极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(100mg/dL;可选考虑可选考虑药物药物)中等高危：中等高危：2危危险因素（险因素（10年风险年风险1020）130mg/dL(可选目标：可选目标：100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可选考可选考虑药物虑药物)中等风险：中等风险：2危危险因素（险因素（10年风险年风险10%）130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL低危：低危：01危险因危险因素素160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL(160-190mg/dL；可选；可选考虑
7、降考虑降LDL药物药物NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39最新荟萃分析的结果最新荟萃分析的结果 58项他汀临床试验（治疗者项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者；安慰者71962）Law MR.BMJ,2003;326:1423)第第1年年11(4-18)第第2年年24(17-30)第第3-5年年33(28-37)第第6年以后年以后36(26-45LDL-C降低幅度与心脏事件减少（降低幅度与心脏事件减少（%）58项他汀临床试验（治疗者项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者；安慰者71962）Law MR.BMJ,2003;326:1423)LDL-
8、C降低降低(mmol/l)试验时间试验时间02-0.70.8-1.41.5P值值第第1-2年年619330.015第第3-5年年1931500.001第第6年后年后 2130520.026现有的他汀类研究结果表明现有的他汀类研究结果表明他汀类的临床获益与服药时间相关他汀类的临床获益与服药时间相关治疗时间越长治疗时间越长,获益越大获益越大LDL-C降低幅度越大降低幅度越大,获益越明显获益越明显LDL-C降低降低1.5mmol/l,获益最明显获益最明显相当于服用他汀后相当于服用他汀后LDL-C降低降低40%.他汀类药物（他汀类药物（mg ）脂质和脂蛋白水平的改变脂质和脂蛋白水平的改变阿阿托托 伐伐
9、辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相当于辛伐他汀相当于辛伐他汀40mg可达到使可达到使LDL-C下降达下降达40%，TC下降下降30%的目标的目标Circulation,2000;101:57HPS：辛伐他汀辛伐他汀40mg的降脂疗效的降脂疗效HPS 显示，积极的降脂治疗对高危患者显示，积极的降脂治疗对高危患者尤为重
10、要尤为重要舒降之舒降之40mg降低降低LDL-C40%;高者达高者达48%HPS糖尿病亚组中，舒降之治疗组的糖尿病亚组中，舒降之治疗组的LDL-C达标率高达达标率高达90%2003年年4月月FDA批准：批准：舒降之舒降之40mg作为冠心病和冠心病高危患者的作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量起始剂量n人群中筛选需治疗的血脂水平人群中筛选需治疗的血脂水平n只有血脂水平高于正常者获益只有血脂水平高于正常者获益n从小剂量开始调整从小剂量开始调整 n目标是目标是“正常正常”水平水平n有流行病学和观察资料为基础有流行病学和观察资料为基础 n心血管高危人群心血管高危人群n血脂基线低者也能获益血脂基线低者也
11、能获益n从临床试验证实的剂量开始从临床试验证实的剂量开始n目标是继续维持治疗目标是继续维持治疗n以随机临床试验证据作为基础以随机临床试验证据作为基础系列系列IVUS与冠脉左主干进展或消退与冠脉左主干进展或消退 60例冠心病例冠心病 追踪追踪18个月个月 LDL-C与斑块进展正相关与斑块进展正相关 HDL-C与斑块进展负相关与斑块进展负相关 LDL-C42.6%冠脉内超声检测斑块体积冠脉内超声检测斑块体积Jensen LO,et al.Circulation,2004;110:265-270辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）测定）*最新结果最新结果:
12、PROVE-IT4162例急性冠脉综合征患者不同他汀治疗例急性冠脉综合征患者不同他汀治疗24个月个月LDL-C降至降至62mg/dl 或或95mg/dl(分别降低分别降低42%和和10%)前者较后者一级终点降低前者较后者一级终点降低16%;总死亡危险总死亡危险性降低性降低28%N ENG J Med 2004;April 82001 年发表的年发表的ATP III将糖尿病视为将糖尿病视为CHD 等危症等危症 述评DM患者患者LDL 危险性更大：危险性更大：sLDL多，糖多，糖化化LDL更易氧化。更易氧化。TG是冠心病的危险因素，但本研究中不是是冠心病的危险因素，但本研究中不是独立的。独立的。糖
13、尿病患者冠心病的五大危险因素：糖尿病患者冠心病的五大危险因素：LDL-C ，HDL-C ，高血压，高血糖，吸烟。，高血压，高血糖，吸烟。糖尿病降脂治疗糖尿病降脂治疗糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危险性；降低冠心病危险性；治疗主要是针对降低治疗主要是针对降低LDL-C；对于已有冠心病者治疗目标值为对于已有冠心病者治疗目标值为LDL-C2.6mmol/L (100mg/dL);降脂治疗首选他汀类。降脂治疗首选他汀类。高危人群降高危人群降LDL-C当前趋势：当前趋势：越低越好（越低越好（the lower the better)许多高危患者的许多高危患
14、者的LDL-C没有获得应没有获得应有降低有降低LDL-C很难降至很低很难降至很低LDL-C5 被正常上限或被正常上限或 ALT 3 倍倍.#STATT 中中3个退出研究中的个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+病人舒降之治疗病人舒降之治疗36天后维高甘油三脂血症天后维高甘油三脂血症 1(1)+1(1)#因严重实验室检查异常退出研究因严重实验室检查异常退出研究 0(0)0(0)严重的实验室检查异常严重的实验室检查异常7(4)18(14)*与药物相关的实验室检查异常与药物相关的实验室检查异常15(8)21(16)实验室检查异常
15、实验室检查异常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAll Asian(N=133)舒降之舒降之40mg对国人的疗效对国人的疗效和安全性如何？和安全性如何？舒降之舒降之40mg国内经验国内经验:具有良好的安全性具有良好的安全性5(11.9%）4(9.5%)ALT6(14.3%)4(9.5%)CK3(7.1%)3(7.1%)胃肠道反应胃肠道反应3(7.1%)3(7.1%)与用药不相干的肌痛与用药不相干的肌痛（CK未超过上限）未超过上限）舒降之舒降之40mg舒降之舒降之20mg他汀类不良反应（荟萃分析他汀类不良反应（荟萃分析BMJ,2003;326:1423)164
16、项试验（项试验（35 000人，人，158 000人年）人年）不良反应不良反应他汀治疗组他汀治疗组安慰剂安慰剂肌溶解症肌溶解症85CK10倍倍55(0.17%)43(0.13%)肝酶升高肝酶升高3倍倍449(1.3%)383(1.1%)小小 结结他汀类为冠心病防治带来一埸革命他汀类为冠心病防治带来一埸革命能有效地预防冠心病能有效地预防冠心病是治疗冠心病最有效的药物之一是治疗冠心病最有效的药物之一他汀降低他汀降低LDL-C幅度愈大，获益越显著幅度愈大，获益越显著他汀服用时间越长，冠心病患者获益越大他汀服用时间越长，冠心病患者获益越大糖尿病也应以降低糖尿病也应以降低LDL-C为首要目标为首要目标较
17、大剂量他汀是安全的。较大剂量他汀是安全的。强化他汀治疗强化他汀治疗心血管疾病防治的潮流变化心血管疾病防治的潮流变化 （2004新英格兰医学杂志述评）新英格兰医学杂志述评）In the menagement of atherosclerotic vascular disease,statin drugs have already surpassed all other classes of medicines in reducing the incidence of the major adverse outcomes of death,heart attack,and stroke.在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和中风的疗减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。效已超越所有其他类的药物。Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564
