1、子宫颈癌的放射治疗 及并发症的处理 北京大学人民医院?放射治疗放射治疗（radiotherapy,RT）：在妇科肿瘤中占据重要地位。放射治疗是宫颈癌综合治疗的方法之一，手术适应于早期患者，化疗仅仅作为手术和放疗的补充，但放疗适用于个期宫颈癌的治疗。早期患者可以达到与手术类似的治疗手段，晚期患者则是最重要的根治性治疗手段，对于术后有高位因素的患者可以减少局部复发。期5年生存率91.5%左右；a期为83.5%，b期66.5%，a期45.0%，b期36%，期14%。放射治疗前的准备?1.放疗的目的放疗的目的：在实施放射治疗前，首先明 确放疗的目的。（1）根治性放疗：给予肿瘤及相关区域足够的辐射剂量，
2、通过杀灭肿瘤使患者可能获得长期生存。（2）姑息性治疗：在于缓解已存在的不良症状，或针对可能很快会发生的、将对患者身心造成损害的情况，一般难以取得生存延长的效果。?2.判断患者的身体状况（各项检查）、对治疗的耐受程度以及治疗可能的效果和被照射野正常组织将处于的状态。3.与患者沟通、告知病情，签放疗同意书。放射治疗的基本原则?最大限度地杀灭肿瘤细胞，同时最大限度地避免正常组织发生严重的放射性损伤。1.确定适宜的照射靶区确定适宜的照射靶区：除了极早期（原位癌及a期）的宫颈癌仅处理局部 肿瘤以外，大多数宫颈癌根治性放疗靶区包括：（1）：子宫体、阴道、宫旁组织以及盆腔各组淋巴结引流区 （2）：髂总淋巴结
3、及腹主动脉旁淋巴结阳性时应包括腹主动脉旁淋巴结 （3）：侵犯阴道中下1/3时应包括腹股沟淋巴结引流区。2.腔内照射与体外照射结合：腔内照射与体外照射结合：除了极早期（原位癌及a期）的宫颈癌可单纯?给予后装腔内治疗外，其余各期浸润癌应采取腔内照射与体外照射结合的?放疗方式。?腔内治疗：主要照射宫颈癌的原发区域。?体外放射：主要照射宫颈癌的盆腔蔓延及淋巴结引流区域。二者结合，在盆腔范围内形成一个以宫颈肿瘤病灶为中心的有效照射区。?3.适宜的照射剂量，有效控制肿瘤，保护正常组织适宜的照射剂量，有效控制肿瘤，保护正常组织?各组织器官的辐射耐受剂量为：?子宫：40-50Gy，萎缩；100Gy也不会发生严
4、重并发症?阴道穹窿：140Gy；阴道中下段：40-50Gy?卵巢：初来月经：30Gy仍有月经来潮甚至怀孕；大多数成年女子：20Gy永久丧失功能；近绝经期：5-10Gy就可绝经?小肠、直肠：45-50Gy；大肠：60Gy；膀胱：80Gy；输尿管：85Gy?股骨头和股骨颈受到40Gy照射时可出现骨折。?4.个体化原则：个体化原则：根据宫颈癌的不同内型、阴道及宫旁浸润、盆腔解剖情况、肿瘤的放射敏感性以及盆腔合并病变综合考虑。?放疗物理及生物学概念?放射治疗是通过电离辐射作用杀灭癌细胞的。目前，大多数体外照射是采用直线加速器产生的光子射线即X射线，这是通过加速电子轰击钨靶产生的射线，不同能量的加速电子
5、产生不同能量的治疗用X射线。将放射剂量分割成若干个小的剂量，且每次分割的时间间隔能产生最大的正常细胞修复效应和肿瘤细胞杀灭效应，这种分割方式就是常规放射治疗，每日每次剂量为180-200cGy，每周5次。一个给定的放疗剂量，影响细胞对放疗的时间、剂量、分割方式反应的四个主要因素为：修复、再增殖、再分布、再氧化（4R）。?修复修复：细胞受到治疗剂量的辐射时出现大量的DNA损伤，但大部分给予足够时间、能量及营养的情况下，被细胞修复。两次放疗间隔大于6小时，以利细胞修复。?再增殖再增殖：是指在放射治疗实施过程中细胞产生的增殖，由于这一作?用，放疗中不必要的疗程延长可使肿瘤细胞再增殖时间延长，从而导致
6、疗效下降。在分布：在分布：由于细胞群存在不同细胞周期时相对放疗敏感性亦不同的现象，使细胞群趋于同步化，使处于不敏感时相的细胞进入敏感时相，进而使下一照射杀灭更多的肿瘤细胞。再氧化再氧化：充分氧合的细胞对于电离辐射的敏感性几乎是乏氧状态下细 胞的3倍，氧是目前已知的最有效的放射增敏剂。当富氧肿瘤细胞被杀灭后，乏氧细胞可转变为富氧细胞，这种现象被称为在氧合。放疗中Hb大于100g/L（贫血降低了氧的携带能力，肿瘤乏氧状态可致放疗失败）。常用的放射治疗技术?1.腔内放射治疗：腔内放射治疗：将放射源置于阴道及宫腔内进行近距离放射治疗。其特点：治疗距离短，在放射源周围剂量下降梯度大，可使宫颈、宫体、阴道
7、、及宫旁组织受到较高剂量照射，避免使周围盆腔正常组织受到过量照射。分为两种：（1）传统的腔内放疗：照射剂量及其分布剂量计算困难，临近正常组织受照剂量难以评估，加之防护困难，该方法已被淘汰。（2）后装腔内治疗：先将空载的放射容器置于体腔内病变部位，然后在有防护屏蔽的条件下远距离将放射源通过管道传输到施源器内进行治疗。?后装腔内治疗的优点为：（1）工作人员防护好，避免射线照射；（2）使用高活度放射源的高剂量照射，时间短，几分钟 至十几分钟，减轻患者痛苦；（3）宫腔及阴道施源泉器灵活多样，适用于不同肿瘤病变及解剖结果及解剖结果差异；（4）可按个体需要调整放射源的剂量分布，根据肿瘤大小及邻近重要器官受
8、量进行优化，以获得理想的的剂量分布。（5）吸收宫颈癌传统治疗的精华，从而获得更好的治疗效果。?后装腔内治疗的剂量参考点：A点：点：位于宫颈外口正中向上2cm，旁开2cm的宫旁组织上，相当于?输尿管与子宫动静脉交叉处，即宫颈旁三角，是腔内放疗的剂量参考点。B点：点：是在A点向外旁开3cm，相当于闭孔淋巴结的部位，代表盆腔淋巴结的受量。目前所用的放射源为铱源，用高剂量的后装放疗。?其他后装放疗技术：其他后装放疗技术：组织间插置放疗：是将施源器插入较大或残留的宫颈肿瘤，给予局部的较高 的放射剂量，以达到消瘤、止血的目的。每次剂量8-10Gy，1次/周，1-3 次。敷贴放疗：对宫颈、穹窿及阴道壁表浅的
9、、多数是常规放疗后残留的肿块，予以局部敷贴专用或自制的放射源。远距离放疗（体外照射）的技术?1.经典的盆野外照射经典的盆野外照射 采用放射源至肿瘤的源瘤距等中心照射。照射野区域：上界：起自腰五椎体上缘（包括腹主动脉分叉处髂总 淋巴结）下界：止于闭孔下缘（包括闭孔淋巴结）两侧界：股骨头内1/3为界（包括两侧淋巴结、腹股沟深淋巴结）一般全盆野照射给予一般全盆野照射给予Dt（肿瘤吸收量）（肿瘤吸收量）45-50.4Gy 为避免直肠和膀胱的高剂量照射，在盆腔前后对穿野照射为避免直肠和膀胱的高剂量照射，在盆腔前后对穿野照射2-3周（周（20-30Gy）后，给予盆腔野中轴线区挡铅）后，给予盆腔野中轴线区挡
10、铅3-4cm。?上界：起自腰五椎体上缘（包括腹主动脉分叉处髂总 淋巴结）下界：止于闭孔下缘（包括闭孔淋巴结）两侧界：股骨头内1/3为界（包括两侧淋巴结、腹股沟深淋巴结）?2.三维适形放疗三维适形放疗 针对子宫颈癌常规体外照射加后装治疗有剂量分布不均和?直肠膀胱接受辐射剂量过高的缺点，三维适形放疗（3D conformal radiation therapy，3D-CRT）应运而生。它依赖计算机技术的进步，使按治疗计划所需的照射野设计通过多野合成以及射线修饰装置进行优化成为可能。最简单的适形治疗方式是应用相当于常规的照射野，基于CT图像，较为精确地勾画出盆腔或治疗靶区的容积。优点优点：能对盆腔重
11、要脏器组织作部分保护，减少其辐射受量，同时保证治疗体积内辐射剂量满足治疗要求。?缺点缺点：因盆腔的解剖结构较为复杂，治疗区域恰位于其内部，所以，无法对器官作出良好遮挡，仍有可能出现早期及晚期放射并发症；治疗费用稍高。三维适形仪器?调强放疗调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）采用复杂的计算机系统对所需照射野及周围正常组织器官所接受辐射剂量进行精确计算和设计，限定靶区及周围正常组织器官能够接受的最小和最大剂量，在给予靶区分布均匀的治疗剂量的同时，尽可能降低了周围组织器官的辐射受量。调强放疗是目前较为先进的放疗技术，也是真正符合盆腔解剖结构
12、和治疗需求的治疗技术，是宫颈癌体外照射技术发展方向。?优点优点：治疗体积内剂量较高且分布均匀，周围组织器官接受辐射剂量 小。缺点缺点：对人员与设备要求高，治疗费用较昂贵，目前临床应用较少。目前研究显示：目前研究显示：调强放疗、适形放疗与经典放疗相比，不能提高生存率，但能降低并发症。体外照射与腔内照射组合的治疗方案及相关放疗剂量 1.由中国抗癌协会推荐的高剂量率后装治疗加体外照射实施方法：（1）全盆野照射：每周5次，每次1.8-2Gy，盆腔中心剂量20-25Gy/3周。（2）腔内后装：每周1次，宫腔和阴道治疗可同时或分别进行，每次A点剂量为5-6Gy，总剂量30-36Gy。（3）盆腔四野照射（中
13、间挡铅）：每周4次，每次1.8-2Gy，盆腔中心剂量20-25Gy/3周。本方案可先行全盆照射本方案可先行全盆照射DT20-25Gy/3周后开始腔内治疗。后者与盆腔周后开始腔内治疗。后者与盆腔四野照射同期进行四野照射同期进行，腔内治疗当天不行外照射，若增加全盆照射剂量，腔内治疗当天不行外照射，若增加全盆照射剂量，则需减少腔内照射剂量。总的治疗时间一般不超过则需减少腔内照射剂量。总的治疗时间一般不超过6-7周。周。?2.FIGO（世界妇产科联盟）和 IGCS（国际妇科肿瘤协会）推荐的治疗方案：（1）B1/A（直径小于4cm）：可选择根治性手术治疗或根治?性放疗。标准放疗方案为盆腔外照射+腔内照射
14、。（2）B2/A（直径大于4cm）：同期放化疗；根治性手术，术后根据是否存在高危因素加；新辅助化疗3周期（以铂内为基础的静脉化疗），随后性根治性手术。（3）晚期宫颈癌（B以上）：标准放疗方案为盆腔外照射+腔内照射联合同期化疗。在盆野外照射的期间每周应用顺铂40mg/化疗增敏。同步放化疗的优点：协同作用；化疗对放疗有增敏作用；消灭放疗区以外的亚临床病灶，减少复发危险；不增加放疗时间。缺点：与单纯放疗相比，近期骨髓抑制明显、消化系统反应重。?或消失，提高手术的切出率；同时可见减低肿瘤细胞的活力，以免手术中造成肿瘤细胞的扩散，减少肿瘤复发和转移；有止血作用。?主要适用B2/B期巨块型（直径大于4cm
15、），给予全盆野照射20-30Gy和/后装治疗A点12-14Gy，休息2周手术。?根治性放疗结束后，如果肿瘤没有完全消退，可再次选择 手术治疗。手术前半量或全量放疗手术前半量或全量放疗 术前放疗能有效地消灭肿瘤细胞，使宫颈局部肿瘤缩小?手术后补充放疗指征 1.阴道切缘阳性或切除长度不足，补充腔内放疗。2.盆腔及腹主动脉旁淋巴结阳性者，相应淋巴区外照射，DT45-50Gy/4-5周。3.高危因素：分化差、肿瘤浸润深肌层、宫旁组织受累、血管、淋巴管有癌栓、术后给予盆腔外照射，DT45-50Gy/4-5周。4.单纯子宫切除术后意外发现的宫颈癌，A2及其以上分期需补充盆外照射。一般术后2周开始，需注意手
16、术切口对腹壁血运的影响，常与放疗后1年出现腹壁血肿及纤维化，手术尽量采用纵切口，保护局部血运。?复发性宫颈癌的放疗原则?1.复发在宫颈局部：首先考虑手术；2.在宫旁、盆壁或腹主动脉旁：考虑调强及适形放疗，并结合化疗以控制全身多处转移病灶。3.对于复发癌在原照射野内者，再程放疗距首程放疗时间大于3年以上，可根据具体情况考虑给予全量放疗，但照射体积应适当缩小。放射治疗的近期及远期并发症（一）急性放射反应：放疗期间或放疗结束后3月内 1.全身反应全身反应：疲乏、食欲减退、恶性呕吐及血象改变等进高蛋白、高纤维素，低脂饮食，并给予相应的对症处理。2.直肠放射反应直肠放射反应：里急后重、大便次数增多，排粘
17、液样便、血便等，肠镜检查见直肠粘膜充血、水肿。给予抗炎、解痉止血、激素及药物灌肠。严重时停放疗。3.膀胱放射反应膀胱放射反应：表现为尿频、尿急、尿痛及排尿困难。处理：消炎，碱化尿液。4.造血系统影响造血系统影响：白细胞低于2.5 109/L,应暂停放疗，给予生白药物，必要时少量多次输血。5.胃肠功能障碍胃肠功能障碍：较为普遍，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀腹痛等，食易消化食物，少食多餐，必要时辅以助消化、调理脾胃的中药。（二）后期并发症及处理：放疗后6个月-2年?1.放射性肠炎：放射性肠炎：部位在乙状结肠及直肠，分5级：0级：无变化 1级：轻度腹泻及狭窄，排便次数5次/日，轻度直肠分泌 增加
18、及出血。2级：中度腹泻及腹绞痛，排便次数大于5次/日，过多直 肠分泌粘液或周期性出血。3级：梗阻或出血，需外科治疗。4级：坏死或穿孔性瘘管。?处理处理：减少肠道刺激，保持大便通畅，针对症状给予解痉、止痛、止血、止泻及收敛药物、抗菌素预防感染，必要时中西医药物保留灌肠。?2.放射性膀胱炎放射性膀胱炎：发生在放射后2年。分3度：轻度：膀胱粘膜充血、水肿，表现为尿频、尿急、尿痛等；中度：膀胱粘膜溃疡、出血及坏死，表现为肉眼血尿及尿路刺激征加 重、下腹坠胀疼痛，排尿困难；重度：膀胱阴道瘘。膀胱药物灌注。处理：多饮水，抗炎、止血及对症处理；大量血尿时留置导尿，行?3.生殖器改变：生殖器改变：组织纤维化，主要表现在阴道弹性减退、阴道狭窄粘连、阴道局部放射溃疡，卵巢功能丧失等。?处理：放疗期间阴道冲洗防粘连；卵巢功能可采用药物替代；治疗后3-6月恢复性生活，有益身心健康。4 皮肤及皮下组织改变皮肤及皮下组织改变?由于微动脉、小动脉壁变厚，管腔狭窄以及微静脉、小静脉及淋巴管发生闭塞性改变，导致皮下组织水肿、纤维化形成，表现为皮肤弹性消失，增厚，触之如板状。?处理：处理：局部按摩、理疗。5.盆壁纤维化盆壁纤维化 表现为盆腔组织增厚，可表现为冰冻状，与盆腔复发难以区分。主要在于预防，应避免高剂量照射。
