1、 HbAHbA1c1c检测及标准化检测及标准化 HbA1c 与糖尿病与糖尿病糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南HbA1c检测检测HbA1c检测标准化进程检测标准化进程我国我国HbA1c检测现状及标准化检测现状及标准化结结内容：糖尿病的流行病学 据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2000年全球DM为1.51亿，2011年达2.85亿，预计2030年达5亿。中华医学会糖尿病学分会（CDS）调查显示：20岁以上人群中糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期更高达15.5%（1/4高血糖状态）。我国60.7%糖尿病患者未被诊断而无法及早治疗。中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010年版）年版）糖尿病的
2、危害*肾衰*致盲心血管疾病发生风险增加2-4倍预期寿命减少5-10年糖糖 尿尿 病病*截肢第3位致死原因60%-70%的患者存在神经损害糖化血红蛋白糖化血红蛋白葡萄糖葡萄糖G-6-P果糖果糖血红血红蛋白蛋白血红血红蛋白蛋白糖糖糖化血红蛋白和HbA1c 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHb）：）：血红蛋白氨基酸残基与糖的氨基化合而血红蛋白氨基酸残基与糖的氨基化合而成成的的产物产物。HbA1c：血红蛋白两条：血红蛋白两条链链N端的缬氨酸残基与葡端的缬氨酸残基与葡萄糖的氨基化合而成萄糖的氨基化合而成的的产物产物。HbA1c糖糖糖糖血红蛋白及糖化血红蛋白的种类糖糖糖化HbAHbA两条两条链链两条两条链链
3、+1,6 二磷酸果糖二磷酸果糖+6 磷酸果糖磷酸果糖+丙酮酸丙酮酸+葡萄糖葡萄糖HbA1a1HbA1a2HbA1bHbA1cHbA0在在HbA1中主要的成分是中主要的成分是HbA1c，约占，约占60%糖化血红蛋白的术语应为糖化血红蛋白的术语应为HbA1c，可缩写为可缩写为A1CHbA1HbA1c的形成过程Amadori 缓慢的缓慢的非酶促的非酶促的不可逆的不可逆的n2 2糖化血红蛋白比例高低的决定因素：糖化血红蛋白比例高低的决定因素：血糖浓度血糖浓度 血糖与血红蛋白的接触时间血糖与血红蛋白的接触时间 红细胞的存活时间红细胞的存活时间HbA1c形成的影响因素 HbA1c 与糖尿病（Diabete
4、s Control and Complications Trial）试验简介：试验简介：在美国和加拿大以1441名1型糖尿病 患者为对象（29家医疗机构），分为2组治疗，一组是传统治疗法，一组为强化胰岛素疗法，进行了9年的跟踪调查。结结 论：论：进行严格的血糖管理，可以有效地控制糖尿病并发症的发生和发展。DCCT研究研究（1984-1993）当当HbA1c测定值降低测定值降低1%：1.1.使糖尿病相关并发症发生的风险降低使糖尿病相关并发症发生的风险降低21%21%，2.2.相关死亡降低相关死亡降低25%25%，3.3.患者总死亡率降低患者总死亡率降低17%17%；4.4.患者心肌梗死的风险降低
5、患者心肌梗死的风险降低18%18%，5.5.脑卒中风险降低脑卒中风险降低15%15%，6.6.眼和肾继发性疾病的风险降低眼和肾继发性疾病的风险降低35%35%。血糖血糖糖化血红蛋白糖化血红蛋白采血时的血糖值采血时的血糖值血红蛋白的寿命血红蛋白的寿命120天天2-3个月的平均血糖值个月的平均血糖值反映血糖期间反映血糖期间现在现在过去过去HbA1c在糖尿病中的作用在糖尿病中的作用监测监测23个月血糖控制的总体水平个月血糖控制的总体水平平均血糖估计值平均血糖估计值=30.9HbA1c值值-60.6DCCT：临床意义临床意义：ADA建议建议HbA1c 控制目标是控制目标是0.5%,临床有意义的变化 指
6、导临床医生药物的选择指导临床医生药物的选择不同的不同的HbA1c水平水平,空腹和餐后血糖对空腹和餐后血糖对HbA1c影响不同。影响不同。餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖HbA1c糖尿病与糖尿病与HbA1c糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南HbA1c检测检测HbA1c检测标准化进程检测标准化进程我国我国HbA1c检测现状及标准化检测现状及标准化小结小结内容ADA、EASD、IDF专家委员会2008共识共识糖尿病的诊断标准20082010年ADA糖尿病诊治指南增加糖化血红蛋白（增加糖化血红蛋白（HbA1c)6.5%作作为糖尿病的诊断标准为糖尿病的诊断标准source：www.care.diabetesj
7、ournals.org2011年-WHO同意将HbA1c作为糖尿病辅助诊断指标HbA1c从治疗监控转型为诊断指标从治疗监控转型为诊断指标中国糖尿病诊治指南采用采用WHO（1999）诊断标准诊断标准 因HbA1c 6.5 的切点是否适合我国人群尚未在我国人群中验证，且我国HbA1c检测方法的标准化程度不够，测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求，因此目前暂不推荐应用HbA1c诊断糖尿病 -中国血糖监测临床应用指南（年版）中国血糖监测临床应用指南-2011中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识控制目标的专家共识（2010年）年）虽然目前虽然目前HbAHbA1
8、c1c尚未纳入尚未纳入中国糖尿病中国糖尿病诊疗指南诊疗指南中，但中，但HbAHbA1c1c在治疗中的重在治疗中的重要性日益彰显。要性日益彰显。糖尿病与糖尿病与HbA1c糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南HbA1c检测检测HbA1c检测标准化进程检测标准化进程我国我国HbA1c检测现状及标准化检测现状及标准化小结小结内容HbA1c的检测方法的检测方法所带电荷不同所带电荷不同高效液相色谱法高效液相色谱法电泳法电泳法结构不同结构不同免疫法免疫法亲和层析亲和层析法法 酶酶 法法HbA1c的检测方法的检测方法方法学方法学原原 理理检测物质检测物质厂家厂家亲和层析法所有糖化血红蛋白与硼酸结合而非糖化的即被洗脱G
9、HbPrimus(普莱默斯）离子交换色谱法HbA1c与HbA所带电荷不同HbA1a,HbA1b,HbA1cBio-Rad(伯乐）Tosoh(东曹）Arkray(爱科来）酶 法酶 法HbA1c积水科华免疫法免疫比浊法HbA1cRoche(罗氏)电泳法HbA1C与HbA所带电荷不同HbA1a,HbA1b,HbA1c离子交换离子交换HPLCHPLC法法-ADA-ADA推荐参考方法推荐参考方法厂家厂家仪器仪器/试剂试剂最快检测速度最快检测速度Bio-Rad（伯乐）（伯乐）D-10Variant IIVariant II TURBO20/h17/h37/hSysmex/Tosoh（东曹）（东曹）G7G8
10、47/h55/hArkray（爱科来）（爱科来）ADAMS HA-8160ADAMS HA-818040/h74/h 非糖化血红蛋白（非糖化血红蛋白（HbA0)链链N-端带正电荷端带正电荷 当被糖基化当被糖基化(HbA1c），），正电荷减少正电荷减少Val His Leu ThrGlucGlucVal His Leu Thr+HbAHbA1 1HbAHbA0 0离子交换离子交换 HPLCHPLC 洗脱原理：按照电荷差异性离子交换离子交换 HPLCHPLC 洗脱原理洗脱原理：按照电荷差异性：按照电荷差异性HN3OP23OP23HisLeuThrValHbA1B-chain?ValHisLeuTh
11、rValHisLeuThrHbA1A1-chainHbA1A2-chainFruFruG6G6ValHisLeuThrHbA0-chainValHisLeuThrGlucGlucHbA1C-chainHbF慢 快亲和层析法亲和层析法厂家厂家仪器仪器/试剂试剂最快检测速度最快检测速度Primus（普莱默斯）PDQ PDQ plus25/hUltra225/hVal His LeuThrGlucGlucNHBOHOHOHOO 亲和层析法检测的是总糖化血红蛋白（GHb),包括HbA1c和在其他位点被糖基化的血红蛋白。Val His Leu Thr固相(苯基硼酸柱)亲和层析图谱亲和层析图谱 亲和层析法
12、检测原理亲和层析法检测原理检测总糖化血红蛋白（GHb）酶法酶法厂家厂家仪器仪器/试剂试剂积水医疗积水医疗科华科华全自动生化分析仪使用酶法检测原理（积水医疗）酶法检测原理（积水医疗）蛋白酶酶切 ValHisLeuThrProGluGluLys SerGlucose第一步：第一步：Hb Hb 浓度测定浓度测定第二步：第二步：HbAHbA1c 1c 浓度测定浓度测定果糖基肽氧化酶（FPOX）H H2 2O O2 2过氧化氢酶（POD)显色剂显显 色色需要采集血球标本再进行溶血处理需要采集血球标本再进行溶血处理半自动操作，速度慢半自动操作，速度慢 全血直接检测全血直接检测 比色法检测比色法检测 Hb
13、免疫竞争抑制法检测免疫竞争抑制法检测 HbA1c 检测的高特异性和精确性，检测检测的高特异性和精确性，检测IFCC参考系统定义的真正的参考系统定义的真正的HbA1c.GlcValHisLeuThrProGlu抗体识别抗体识别 免疫法免疫法反应原理 Reaction kinetics of the twin test mode on INTEGRA and cobas c systems with Tina-quant HbA1c reagents“双胞试验双胞试验”，同一比色杯同，同一比色杯同时检测时检测Hb和HbA1c，计算或转计算或转换为换为 NGSP或或IFCC数值提高精密度优化通量免疫
14、法原理免疫法原理检测技术电泳法电泳法 原理原理 各种蛋白质都有其等电点，蛋白质在一定条件下带有不同电荷，在电场中泳动不同 优点优点：干扰少 不足不足：1.需成批进行，无法进行实时检测，速度比较慢2.自动化程度低，急诊插入、自动维护等功能比较欠缺。3.商品化产品少，用于科研。商品化产品少，用于科研。HbA0 HbA1cHbA1a HbA1b+-影响影响HbA1c测定结果的因素测定结果的因素40HbA1c的测定结果取决于血糖水平的测定结果取决于血糖水平Tahara Y et al.Diabetes Care,1993,16(9):1313-1314.Fitzgibbons,et al.J Clin
15、 Invest,1976,41:820-824.41数学模型预测和体内研究证实：近期血糖对糖化血红蛋白值的影响最大50%75%3266311时间（天）HbA1c变化比例（%）等共10个符号代表10个患者糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平，HbA1c的测定结果取决于血糖水平HbA1c与空腹血糖及餐后血糖有很好线性相关与空腹血糖及餐后血糖有很好线性相关Ito C,et al.Diabetes Research and Clinical Practice,2000,50:225-230.42OGTT研究中HbA1c与FPG的相关性（60岁以下年龄组）OGTT研究中HbA1c与2
16、h-PG的相关性（60岁以下年龄组）HbA1c随年龄而变化随年龄而变化目前目前HbA1c未因年龄差异制定不同的控制目标未因年龄差异制定不同的控制目标Pani LN，et al.Diabetes Care，2008，31：1991-1996.43：所有个体：女性：男性 年龄（岁）年龄每增加1岁，HbA1c将增加0.012%FOS非糖尿病人群P0.0001年龄（岁）NHANES非糖尿病人群年龄每增加1岁，HbA1c将增加0.010%P0.0001年龄（岁）FOS中NGT人群P 2.15;女性 2.07)；对照组：Quintile 1（低HbA1c）社会经济状况和心理状态社会经济状况和心理状态自我控
17、制能力低、合作能力差、社会支持少的人自我控制能力低、合作能力差、社会支持少的人HbA1c水平较高水平较高Daniel M，et al.Prev Med，1999，29（5）：405-413.Feldman PJ，Steptoe A.Health Psychol，2003，22（4）：398-405.48男性女性高层中层基层HbA1c（%）Pamela等研究：纳入等研究：纳入234名英国公务员，研究名英国公务员，研究社会经济地位和社会心理因素对社会经济地位和社会心理因素对HbA1c的影响的影响职业级别土著非土著非糖尿病土著 非土著土著 非土著糖耐量受损糖尿病Daniel等多元分层分析：研究社会变
18、化、较低等多元分层分析：研究社会变化、较低控制、生存条件等心理压力指标对控制、生存条件等心理压力指标对HbA1c的影的影响HbA1c水平存在种族差异水平存在种族差异Herman WH，et al.Diabetes Care，2007，30：2756-2758.Saaddine JB，et al.Diabetes Care，2002，25（8）：1326-1330.49Herman等对DPP研究数据进行分析：5个不同种族/民族的3819例受试者，其他所有种族/民族的HbA1c值都较白人高P0.001美国第三次全国健康和营养检查调查(NHANES III)：HbA1c在美国不同种族524岁儿童和青
19、少年中的分布，非西班牙黑人HbA1c水平更高HbA1c的种族差异原因尚不明确，制定管理目标时需要考虑此因素特殊的糖尿病类型特殊的糖尿病类型刘志文等,中华临床医师杂志(电子版),2011,5(5):1536-7.中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南.人民卫生出版社.2012.50有一些临床少见的情况，如进展迅速的1型糖尿病，这时HbA1c就可能没法“赶上”急性血糖变化的速度，检测结果偏低，因而不能反应真实的平均血糖水平中国病例报告：暴发性1型糖尿病一例空腹血糖餐后血糖随机血糖随机血糖随机血糖（mmmol/L）HbA1c（%）其他疾病状态对其他疾病状态对HbA1c的影响的影响Lahous
20、en T,et al.World J Gastroenterol,2004,10(15):2284-2286.Schnedl WJ,et al.Clin Lab,2007,53(3-4):179-181.Mohan Kumar KM,et al.Clin Chim Acta,2004,342(1-2):187-192.Inaba M,et al.J Am Soc Nephrol,2007,18(3):896-903.Abe M,Matsumoto K.Nat Clin Pract Nephrol,2008,4(9):482-483.Diop ME,et al.AIDS Res Hum Retr
21、oviruses,2006,22(12):1242-1247.51很多其他疾病及为治疗疾病所使用的药物都会对HbA1c水平造成影响甲亢甲亢脂质过氧化影响HbA1c检测结果贫血和注射促红素后贫血和注射促红素后幼稚红细胞比例增加降低HbA1c检测结果HIV感染感染抗逆转录病毒药物所导致的亚临床溶血降低HbA1c检测结果酗酒和肝炎酗酒和肝炎干扰红细胞生成及降低红细胞寿命降低HbA1c检测结果抗病毒药物病毒唑联合干扰素治疗抗病毒药物病毒唑联合干扰素治疗溶血性贫血影响HbA1c检测结果常见的肝脏疾病对常见的肝脏疾病对HbA1c检测结果的影响检测结果的影响Lahousen T,et al.World J
22、Gastroenterol,2004,10(15):2284-2286.52l35名入组患者无糖耐量受损或糖尿病名入组患者无糖耐量受损或糖尿病l至少使用一种至少使用一种HbA1c检测方法时：检测方法时：40%（6/15）CC患者的患者的HbA1c水平低于水平低于非糖尿病参考值范围，果糖胺浓度在参非糖尿病参考值范围，果糖胺浓度在参考值范围内（考值范围内（n=10）或升高（）或升高（n=5）20%（2/10）LF患者的患者的HbA1c水平低于水平低于非糖尿病参考值范围，全部非糖尿病参考值范围，全部10名患者的名患者的果胺糖浓度均低于非糖尿病范围果胺糖浓度均低于非糖尿病范围50%（5/10）IR患者
23、的患者的HbA1c水平低于非水平低于非糖尿病者的参考值范围，糖尿病者的参考值范围，1名患者的果胺名患者的果胺糖浓度在糖尿病范围糖浓度在糖尿病范围注：注：CC：代偿期肝硬化，：代偿期肝硬化，n=15；LF：慢性肝炎（肝纤维化），：慢性肝炎（肝纤维化），n=10 IR：干扰素和利巴韦林治疗慢性肝炎，：干扰素和利巴韦林治疗慢性肝炎，n=10果胺糖浓度果胺糖浓度(mol/L)糖尿病与糖尿病与HbA1c糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南HbA1c检测检测HbA1c检测标准化进程检测标准化进程我国我国HbA1c检测现状及标准化检测现状及标准化小结小结内容HbA1c检测标准化进程1985年 DCCT（糖尿病控制和
24、并发症研究试验）目的：评估了严格控制血糖对预防糖尿病人的慢性并发症的重要意义。DCCT参考系统:HPLC方法1996年 美国建立NGSP(国家糖化血红蛋白标准化计划）目的：对HbA1c检测结果标准化，以使临床实验室的检测结果和DCCT的结果有可比性。采用离子交换HPLC为参考方法1995年 IFCC（国际临床化学学会）HbA1c标准化工作组 目的：确定HbA1c检测的国际标准化20102010年年 ADA/EASD/IDF/IFCC 国际共国际共识识确认确认IFCCIFCC参考系统为全球参考系统为全球HbA1cHbA1c标准化标准化唯一系统唯一系统国际标准化主要组织国际标准化主要组织IFCC欧
25、州欧州NGSP美美国国JDS日本日本JDS和和IFCC，NGSP协调，已经搞清协调，已经搞清楚了和其的互换关系式。楚了和其的互换关系式。IFCC値値=1.068 JDS値値 1.741%NGSP値値=0.999 JDS値値 0.290%NGSP值值=0.0915IFCC值值+2.15%不同国家HPLC方法检测值不同瑞典美国NGSP&IFCC NGSP参考方法非特异性参考方法非特异性以DCCT中BioRex 70 HPLC为参考方法优点：精密度好，结果长期稳定，CV3%缺点：非特异，方法间的差异大（如：DCCT/NGSP中Bio-Rex 70 HPLC和瑞典Mono-S HPLC两种方法在判断限
26、水平的差异达20%）确定参考系统IFCC定义的HbA1c：血红蛋白链N-端缬氨酸被不可逆地糖化。GlcValHisLeuThrProGluGluLysSer美国标准化国际标准化国际HbA1c标准化IFCC（国际临床化学学会）参考系统建立国际临床化学学会）参考系统建立特异性检测方法特异性检测方法HbAHbA1c1c缺乏统一公认的标准物质和参考方法。三个标准化组织的HPLC检测方法为非特异性，结果各不相同。制备高度纯化的一级标准物质明确定义HbA1c建立国际参考实验室网络建立特异性检测HbA1c的方法IFCC IFCC 建立目标建立目标国际标准化国际标准化 2009年时，年时，HbA1c已被标准化
27、，时机已成熟：已被标准化，时机已成熟：99%的美国和欧洲的HbA1c检测已被NGSP以DCCT标准标准化 方法学已广泛被接受，且妨碍因素几乎均被考虑或最小化 所有HbA1c检测方法均必须溯源到IFCC的参考方法，同时必须得到NGSP的认证NGSP&IFCC NGSP&IFCC 溯源性证书溯源性证书 IFCC的参考方法分为三步：IFCC参考方法流程（特异性检测）参考方法流程（特异性检测）HbA0HbA1cHbA1cHbA1cIFCC参考方法专利IFCCIFCC参考方法专利号：参考方法专利号：EP 693 599EP 693 599ADA/EASD/IDF/IFCC 2010国际共识确认确认IFC
28、C参考系统为全球标准化唯一系统参考系统为全球标准化唯一系统溯源到溯源到IFCCIFCC参考系统。参考系统。糖尿病与糖尿病与HbA1c糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南HbA1c检测检测HbA1c检测标准化进程检测标准化进程我国我国HbA1c检测现状及标准化检测现状及标准化小结小结内容2008 HbA1c 室间质评室间质评 samplemethodssample1sample2sample3sample4sample5median%CVmedian%CVmedian%CVmedian%CVmedian%CVEnzyme Immunassay 5.0112.578.7420.645.2216.337.6
29、5 1.70 5.77 5.99 Immunoturbidimetry 5.5014.609.3013.905.7113.528.50 15.29 6.46 13.82 Affinity chromatography 5.504.689.404.735.9010.718.40 8.38 6.60 10.93 HPLC 5.603.729.903.555.604.778.35 5.11 6.30 4.98 Ion chromatography 5.603.399.758.695.8041.548.20 12.65 6.55 36.08 Others5.6016.387.8021.915.9027
30、.338.3015.546.4019.78Total5.6012.849.6012.715.7027.578.4012.006.4017.232011年年HbA1c检测仪器现况调查检测仪器现况调查，Upper boundariesLow boundariesUPPER and low boundaries of HbA1c assays in 569 hospitals 2010 HA1c的报告参考范围2011年HbA1c检测仪器现况调查69 SFDA行业标准行业标准糖化血红蛋白分析仪糖化血红蛋白分析仪 -针对厂家在中国上市针对厂家在中国上市 HbA1c 结果报告：IFCC(mmol/mol)
31、及衍生的NGSP(%)卫生部糖化血红蛋白（卫生部糖化血红蛋白（HbA1c）实验室检测指南）实验室检测指南 -针对临床实验室针对临床实验室 HbA1c 结果报告：NGSP(%),IFCC(mmol/mol)中国相继出台HbA1c行业标准6970方法精密度要求：室内CV3%；血液采集：合适的采血管；样本保存：按照说明书要求，长期保存需在-70；室内质控：每批分析都应同时测定至少2个不同水平（高、低值）的质控物；质控品分装冷冻保存，-70可保存一年以上。参加室间质评结果报告：NGSP(%),IFCC(mmol/mol)参考区间：验证实验室应知晓本室所用色谱柱可检测样品的数量，达到检测数量限应及时更换
32、，不可超量使用。注：不同方法的色谱柱可检测样品数量是不同的。相关质量要求相关质量要求70我国向HbA1c标准化迈步参加卫生部临检中心室间质参加卫生部临检中心室间质量评价的实验室逐年增加量评价的实验室逐年增加,实验室间实验室间CV值逐年减小值逐年减小2010年年3月中国月中国HbA1c教教育计划在京启动育计划在京启动2012年，上海市临床年，上海市临床检验中心建立检验中心建立 IFCC检检测的一级参考方法测的一级参考方法卫生部临检中心建立了卫生部临检中心建立了检测参考方法，研制出检测参考方法，研制出了国家一级标准物质。了国家一级标准物质。历年卫生部历年卫生部EQA结果一览结果一览中国有超过20918家医院 小结小结 HbA1c 检测除用于疗效评估外，逐渐被纳入诊断指南检测除用于疗效评估外，逐渐被纳入诊断指南 HbA1c检测方法众多，均有其优劣势，但国际标准化是大势所检测方法众多，均有其优劣势，但国际标准化是大势所趋趋 我国日益重视我国日益重视HbA1c检测标准化。检测标准化。谢谢 谢！谢！
