1、重症心力衰竭时重症心力衰竭时 心律失常的诊治心律失常的诊治阜外心血管病医院阜外心血管病医院谭慧琼谭慧琼心衰室性心律失常的治疗心衰室性心律失常的治疗心律失常抑制与生存率的矛盾现象心律失常抑制与生存率的矛盾现象nCAPS,CAST,CAST II,IMPACT等临床试验显示等临床试验显示在缺血性心律失常治疗中，在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高抑制心律失常，但死亡率显著增高n上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。治疗中。心律失常抑制与死亡率的矛盾心律失常抑制与死亡率的矛盾心衰合
2、并心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常持续性快速室性、室上性心律失常1.抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗 类、类、类、类、类类 类？类？2.非药物治疗非药物治疗 CRT ICD CRT-D 类类 a,b,c 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂1.显著显著心律失常心律失常 猝死、死亡率猝死、死亡率2.钠通道阻滞，显著负性肌力作用钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换交换)3.钠通道阻滞，钠通道阻滞，O相上升速率相上升速率，传导，传导 折返折返 室内阻滞室内阻滞4.致心律失常作用致心律失常作用(尤心衰尤心衰)5.除少数急诊外，不宜用除少数急诊外，不宜用 (建议建议类类;证据级别证据级别B)类类
3、b b B1.并不显著并不显著心律失常（轻、中度改善），但心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率猝死、死亡率2.单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、酮、c,CAST）3.使用心衰耐受剂量使用心衰耐受剂量4.同时对心衰治疗有益同时对心衰治疗有益(建议建议 I类类;证据级别证据级别A)(建议建议a 类类;证据级别证据级别c/联合治疗）联合治疗）Kennedy HL et al.Am J 1994;74:674-680III III 类类延长动作电位时间药物延长动作电位时间药物 钾通道阻滞钾通道阻滞Amiodarone,Dofetilide,Ibutilid
4、e,Azimilide,Sotalol等等胺碘酮胺碘酮 钠通道阻滞（弱）钠通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）a a受体阻滞受体阻滞 b b受体阻滞受体阻滞 QTQT延长延长 窦律窦律 AVN AVN传导传导 血管扩张血管扩张GESICA随机，多中心随机，多中心516例例 心衰心衰 NYHA -心脏增大心脏增大 EF0.35 胺碘酮胺碘酮 vs 对照组对照组死亡率死亡率 33.5%41.4%28%p=0.024心衰死亡或住院心衰死亡或住院 45.8%58.2%31%p=0.0024不良反应发生率不良反应发生率 6.1%停药率停药率 4.6%结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有
5、效结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效类类 胺碘酮等胺碘酮等 钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂1.有效控制心律失常有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率2.最低负性肌力作用最低负性肌力作用钙离子内流时程增加钙离子内流时程增加3.最低的致心律失常作用最低的致心律失常作用 复极离散度复极离散度 早期后除极（早期后除极（Ca+)4.周围阻力周围阻力，后负荷，后负荷5.5.b b受体阻滞对心衰的有利作用受体阻滞对心衰的有利作用6.不产生室内传导阻滞不产生室内传导阻滞 胺碘酮在心衰伴心律失常治疗中的优势作用胺碘酮在心衰伴心律失常治疗中的优势作用 VT
6、，SVT (建议建议 I类类;证据级别证据级别A)常规或预防应用常规或预防应用(建议建议 类类;证据级别证据级别A)治疗要点治疗要点心衰合并房颤心衰合并房颤l房颤是心衰最常见心律失常房颤是心衰最常见心律失常l心衰者发生房颤常常导致症状加重，使心衰者发生房颤常常导致症状加重，使心功能进行性恶化，在校正了共同存在心功能进行性恶化，在校正了共同存在的其他心血管病因素后，房颤使死亡危的其他心血管病因素后，房颤使死亡危险增加险增加50%90%50%90%l增加血栓风险增加血栓风险 脑栓塞年发生率脑栓塞年发生率16%16%恶化长期预后恶化长期预后心衰合并心房颤动治疗心衰合并心房颤动治疗1.尽可能复律并维持
7、窦性尽可能复律并维持窦性 l l主张复律：主张复律：心衰改善心衰改善 脑栓塞脑栓塞 不必终身抗凝不必终身抗凝 生活质量生活质量 胺碘酮（心肌抑制少）胺碘酮（心肌抑制少）l l不主张复律：不易维持不主张复律：不易维持 药物心肌抑制药物心肌抑制2.2.如不宜转复、或难以维持窦性，必需如不宜转复、或难以维持窦性，必需l l持续抗凝治疗持续抗凝治疗 华法令华法令 INR 2-3 抗血小板？抗血小板？l l药物控制心室率药物控制心室率 洋地黄类为主洋地黄类为主 CCB不宜用不宜用 B不同用法不同用法 Clonidine?=房室结消融房室结消融+VVI R起搏，尤适用于心衰起搏，尤适用于心衰心衰合并心房颤
8、动治疗心衰合并心房颤动治疗2006ACC/AHA/ESC2006ACC/AHA/ESC 房颤指南抗血栓治疗建议房颤指南抗血栓治疗建议I类推荐类推荐n抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行（A）n合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素K拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过75岁、高血压、岁、高血压、以及糖尿病（以及糖尿病（A）n阿司匹林（每日阿司匹林（每日81325mg）替代维生素）替代
9、维生素K拮抗剂抗凝仅拮抗剂抗凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（A）Circulation 2006;114;257-3542006ACC/AHA/ESC2006ACC/AHA/ESC 房颤指南血栓危险分层房颤指南血栓危险分层中度危险中度危险 以下之一以下之一:n慢性心衰或左室功能下降慢性心衰或左室功能下降（CHF orLV function）n高血压（高血压（Hypertension）n年龄（年龄（Age）75 岁岁n糖尿病（糖尿病（Diabetes）(CHADS2=1)高度危险高度危险以下任何一项以下任何一项:n卒中或体循环栓塞卒中或体循环栓
10、塞（Stroke,TIA or Systemic embolism）n多个危险因素多个危险因素（Multiple risk factors）(CHADS22)心衰伴心衰伴AFAF患者处理前，必须考虑下述问题患者处理前，必须考虑下述问题 识别导致识别导致AFAF的潜在因素和继发原因，如可能给予纠正的潜在因素和继发原因，如可能给予纠正 给予基础疾病最佳治疗给予基础疾病最佳治疗室率控制室率控制 建议单一地高辛、建议单一地高辛、受体阻滞剂，或联合应用受体阻滞剂，或联合应用 BB 地高辛、胺碘酮静脉注射地高辛、胺碘酮静脉注射 BB 房室结消融房室结消融 B BEuropean Heart Journal
11、,2008,29,23882442The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias心衰伴心衰伴AFAF患者的处理建议（一）患者的处理建议（一）European Heart Journal,2008,29,23882442The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients with arrhythmias心衰伴心衰伴AFAF患者的处理建议（二）患者的处理建议（二）节律控制节律控制 尚无证据提示心衰伴持续性房颤者转复和维持窦律尚无证据提示心衰伴持续性房
12、颤者转复和维持窦律在降低患病率和死亡率上优于节律控制在降低患病率和死亡率上优于节律控制 AF AF快速心室率对药物无反应，快速心室率对药物无反应，特别是导致心肌缺特别是导致心肌缺血、症状性低血压或肺水肿时建议电复律，必要时需血、症状性低血压或肺水肿时建议电复律，必要时需TOETOE以排除心房血栓以排除心房血栓 I CI C 病人血流动力学不稳定需紧急电转复，如房颤病程病人血流动力学不稳定需紧急电转复，如房颤病程不清楚或超过不清楚或超过48 h48 h者，建议转复前给予静脉肝素者，建议转复前给予静脉肝素一次一次后维持抗凝治疗，或转换为低分子肝素后维持抗凝治疗，或转换为低分子肝素 I CI C 预
13、防血栓预防血栓 进一步强调危险分层作为分级治疗的标准进一步强调危险分层作为分级治疗的标准 所有心衰伴所有心衰伴AFAF者建议抗凝治疗，除非有禁忌者建议抗凝治疗，除非有禁忌 A 有卒中高危的心衰伴有卒中高危的心衰伴AFAF病人，例如既往血栓栓塞、卒中、病人，例如既往血栓栓塞、卒中、TIATIA或体循环栓塞）推荐口服抗凝药华法林治疗，或体循环栓塞）推荐口服抗凝药华法林治疗，INRINR目标目标值为值为2.0-3.02.0-3.0，除非有禁忌，除非有禁忌 A 伴血栓危险分层中危之一者建议抗凝治疗，这些危险因伴血栓危险分层中危之一者建议抗凝治疗，这些危险因素包括：年龄素包括：年龄 75 75 岁、高血
14、压、岁、高血压、心衰、左室功能受损心衰、左室功能受损35%35%、糖尿病糖尿病 A 无任何危险因素者，可选用阿司匹林无任何危险因素者，可选用阿司匹林81-325mg/81-325mg/日抗栓日抗栓治疗，或维生素治疗，或维生素K K拮抗剂预防血栓治疗拮抗剂预防血栓治疗 IIa AIIa A 治疗选择取决于卒中危险分层的绝对风险和出血的相对治疗选择取决于卒中危险分层的绝对风险和出血的相对危险的各自权重危险的各自权重European Heart Journal,2008,29,23882442The ACC/AHA/ESC Guidelines for management of patients
15、with arrhythmias心衰伴心衰伴AFAF患者的处理建议患者的处理建议（三）（三）急性房颤治疗策略选择急性房颤治疗策略选择 2010 ESC指南重要更新指南重要更新n急性期治疗：急性期治疗：1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能n根据症状确定室率或节律控制根据症状确定室率或节律控制 1.1.转复节律（对于症状比较严重的患者）转复节律（对于症状比较严重的患者）2.2.紧急控制心室率（对于大多数患者）紧急控制心室率（对于大多数患者）房颤处理流程房颤处理流程 2010 ESC指南重要更新2010 ESC2010 ESC指南重要更新指南重要更新
16、室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法心衰合并房颤的节律控制心衰合并房颤的节律控制建议建议类别类别证据水平证据水平AF伴快速心室率药物治疗无效，出现心肌缺血、症伴快速心室率药物治疗无效，出现心肌缺血、症状性低血压、状性低血压、肺水肿肺水肿时建议时建议DCCC C严重心衰严重心衰(NYHA class III or IV)或近或近4周内心衰周内心衰反复反复的的AF者使用抗心律失常药维持窦律仅限于胺碘酮者使用抗心律失常药维持窦律仅限于胺碘酮C CAF药物复律或更易于电复律的合理药物选择是胺碘药物复律或更易于电复律的合理药
17、物选择是胺碘酮酮aaB BAF伴心衰稳定伴心衰稳定的患者的患者(NYHA class I,II)，可考虑使，可考虑使用决奈达龙，减少心血管住院用决奈达龙，减少心血管住院aaC C心衰者伴有症状的持续性心衰者伴有症状的持续性AF，即便控制心室率也可，即便控制心室率也可考虑电复律和节律控制考虑电复律和节律控制bbB B心衰伴顽固性有症状心衰伴顽固性有症状AF可考虑导管消融治疗可考虑导管消融治疗bbB BESC Guidelines-AF,Eur Heart J 2010胺碘酮：紧急控制室率建议胺碘酮：紧急控制室率建议紧急情况下或低血压时，紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的控制房颤伴心衰患者
18、的心室率，推荐静脉给予心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（洋地黄或胺碘酮（I B）。）。预激综合征时，推荐的预激综合征时，推荐的药物为药物为I类抗心律失常药类抗心律失常药物或胺碘酮（物或胺碘酮（I C）。）。胺碘酮在胺碘酮在HFHF者中的应用者中的应用n严重严重(NYHA III-IV级级)或或近期近期(4周内周内)不稳定心衰不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（于胺碘酮（I C）n胺碘酮是房颤药物复律胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理或使电复律易化的合理选择（选择（IIa B）n血流动力学不稳定的急血流动力学不稳定的急性心衰
19、或低性心衰或低LVEF的患者，的患者，推荐胺碘酮作为室率控推荐胺碘酮作为室率控制的初始治疗（制的初始治疗（I B）胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别n静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A）n电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B）心衰时恶性室性心律失常的治疗心衰时恶性室性心律失常的治疗心源性猝死约占心衰总死亡的心源性猝死约占心衰总死亡的50%50%，主要与心衰时快速，主要与心衰时快速室性心律失常有关室性心律失常有关下列情况需作药物或器械治疗：下列情况需作药物或器械治疗：n室颤、持续性室速伴血流动力学不稳定应立即电室颤
20、、持续性室速伴血流动力学不稳定应立即电转复转复n血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者电击次利多卡因，无效者电击n心衰中心衰中ICDICD植入对预防猝死有价值植入对预防猝死有价值心肺复苏的协作体系生存链心肺复苏的协作体系生存链 早进入急救系统早进入急救系统 早初级心肺复苏早初级心肺复苏 早除颤早除颤 早高级心肺复苏早高级心肺复苏迅速识别迅速识别尽早启动急救系统尽早启动急救系统早早CPR，强调胸部按压强调胸部按压早除颤早除颤有效的高级生有效的高级生命支持命支持复苏后处理复苏后处理AHA 2010版心肺复苏指南版心肺复苏指南 SCD者
21、者 最最有有效效的的心心肺肺复复苏苏是是建建立立强强有有力力的的生生存存链链心衰恶性室性心律失常的药物治疗心衰恶性室性心律失常的药物治疗l心衰患者已接收其它最佳治疗，但无法安装心衰患者已接收其它最佳治疗，但无法安装ICDICD者，者，胺碘酮、索他洛尔、和胺碘酮、索他洛尔、和/或或阻滞剂推荐作为阻滞剂推荐作为ICDICD治疗之外的选择，治疗有症状的室速治疗之外的选择，治疗有症状的室速（持续性和非（持续性和非持续性）持续性）II B II B l当电转复和当电转复和/或纠正可逆性原因不能终止血流动力或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳定的室性或室上性心动过速或不能预防复学不稳定的室性或室上性心动
22、过速或不能预防复发时，有应用胺碘酮的指征发时，有应用胺碘酮的指征CRT ICD CRT-DCRT ICD CRT-D适应证适应证:适用于满足以下标准的患者：适用于满足以下标准的患者：接受标准化、优化、强化的药物治疗后仍接受标准化、优化、强化的药物治疗后仍中重度心衰（中重度心衰（NYHA Class III/IVNYHA Class III/IV）QRS QRS 120 ms 120 ms左室左室EFEF35%35%窦性节律窦性节律CRT CRT 通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRTCRT，可纠正，可纠正不同步收缩，改善心脏功能的和血流动力学而不增加氧不同步
23、收缩，改善心脏功能的和血流动力学而不增加氧耗，能改善严重心力衰竭患者的症状耗，能改善严重心力衰竭患者的症状慢性心衰心脏再同步治疗慢性心衰心脏再同步治疗ICD Class LevelPrior resuscitated cardiac arrest I AIschaemic aetiology and 40 days of MI I ANon-ischaemic aetiology I BCRTNYHA Class III/IV and QRS.120 ms I ATo improve symptoms/reduce hospitalization I ATo reduce mortality
24、I AHeart transplantation is an accepted treatment for end-stage HF I C recommendations for devices in patients with LV systolic dysfunctionEuropean Heart Journal(2010)31,26772687处理心衰伴心律失常处理心衰伴心律失常不能只着眼于心律失常本身不能只着眼于心律失常本身m+FT0kb4rrTDRhGXdm$kE6oiQlAV6uQ)KCoOQExQU+XXU8f&SkJszt3-UI+90csu7y7VTQmg6PG&EJuI
25、Xm$IOqm%45)H9ail9U79g+HOlJAcT1dSXi5j2Q8plCxPAEs5V8!Di)u-eOx()T#5GucCVzYFy-ohuyhf2mGw+k4ukxMQuGwgNQYq1L(A0zqnRY*EgP7RJKo0MSYT!nVR206bImDt$vFaGSLkg1Yi%uD)GBuhoKHPHynFY-dxyswixEh6gT%Z#Tv5ND438mWq%o7$cUf(fK$zHVEGJI)7ehYjuv+Zbh9R$cHfz$plf6kAL6lHz-VsUpNO6Ha7xxLAXdMBUxjUR3ba%8Z3+coU$uem&hwa8jCW+UN8OGopE)0)
26、V9mdbRHmC4m1VxNAIDeOkqQMMkc!xPc6zVYmOK4WL(er9RYhXZXcpyg7in%ncEFwR94(WHe)b*bk&Wl4NVsefKF8jZ+S00qz8XB3anyzv5!EHo1B1OgccZJ+ND$gAp8#1Pt%-WL(8nHJ%*l%Cww7PU%X#Ld3KgO$xaiB$6WqV!iP%vt(zMeg-2aWoJY3LxRx%JAANpDDjBLr1BmZx+dfcMRK&v5PXug5OYLF6tHZrGpj!O-D3QHLQnaGU6-!gVIF3*Ephye!CL#O&9N4$QTXK&aBbztqdYd6+%RK)p98TjJX
27、-ZuXVAyj*rq4Yo9%4x6Sq#e4o2pKnNaj-uutc9Kd(vo3MoKm)Qh(+rzBJXb-&g!NGybV(bp7pO%#o8GfZL5C6VIBqwACl-zy0JR!ufO(Xn46MdrRBVa*vHW(+%7X*zGxqaTI#wtJQrkw8aPZ&64FPk$Tp(4t2atGlv4K&!(L!THsDePWBH7fUVg#xMWDOE+1UdjDjL1sx+1B8pV4G)zq-HNDWYPTgOb*+bBHxYjlM6h%+DP97vg2i+J3ukY*s8oFp4RATy4cmYS%e7Swn*GgmTydJUNJEX3U1aX*UooNxage
28、ZLomTx7&n6$UHI)I$)0$5EM%sf+bkHB7oLPRF1u0e-94WH%Mzd5hA4xETyTa2rrv#vEXBoSh(fLAh50BQRf#m(SOx#t7J#0o#5VT&a4wWd6du+(OeDzic!9qBeRc&mXa%SmoCHC7xD+QnioYJ0oa$&B1zGyL(Xd4$tqFVjG0KzcEDnSiozMXi6UtDuJ0kK3*hUjSlrCO(52&WXqlFvV$Ar-%!5kDH!)7svufg&mABpVs5cl$%C8QvELLYUxxgiRr0VK!%SW$BO!c%yLFYPax-ozRqDilwIim%7)D6Ijz(RV-
29、6LU%NEc#aqI+4fMamq0iBU2m#qc+Cn*FDXKlJsArA(gPgDG1Ago0BaHihXJ&1-P#x5YBwS+MItGdr8HmSHbPK)m$qiy%i17KSERFq8!vPx0IvQeRyx)5BdluuzT3jRuWE6Fc)DMy-67*JXvsb+K*bBT9pMRbPVr&Ql)vrQ(4+a#iISg7$APpw$hlJsTcfuau(QxdpSlGducHkm6(o%gdBJrKPpEd41I3Yn%+bw%RH!kbJBHC4&tc8lUhg#Jj8hahjsTHUFB7)(1$Z4Dy1Vd!i#$T(hVRnzIavn7+48&TS%bx
30、irgwGPjOwgnVgms1IdSYJ%RMS3)&jlRFc*e6IQJr6POsZkZ+8nSTqnVa6br(u23wEWJQOXR7M8Lwj&uZ+ArvDvLy9GIGGjJo-nI60*h3S2esqTYXtOA+f*GbsGT!6Rb0#s7By)GfF#R+oZ%QkBILmhdqv3VYVo2(qFQ7vFZ6Sju0A+#BhSk+8p)OKLWlIkgn+T&TIROAb)EAXr#b12!0Zl$lJVn5wmHR*Hprwx1HlkGAzLfo9cdUzKWDgwJ3Su!FaIWq5B1Nvw8fKn-GgHR6ApGrYXUhW5xwuZxHU1mv7N(*
31、g9Kwo0so%KWfG)+Ljb49+VMDLBu+u%7G8fqap8B9hKhPct)VwuThbRqO1hQI*9mpnkq3DKp$e9)rUJ8e)RT(t+2B3v)DkE1XqXX$8N$0(DLXigW!cyrY9H+3-E$uCV2aW-2eAxquq3JRwN+%ADWzOecjsCqLsHlUQYq9-J-!q+JAAk4q1Sc-lSgNzY*V+VL3rcOojA0mjIlnn)N6uzUnP5qzm)i*I*EQBjAhvPPVHNClpNnYh0v*KfAKa0%)AdLQJOwDTTwb0jr+h4n57NlkX1MIExLYCWc7llNq&GK7STA6
32、1jGzYtTEMH4-X8rM9m*TFa8ll4YpYI408%k!uhCTPAN3eftr+HKK22MMbtPlVZP)&iWsXPIsVzYtaNEWI!K1mycqvAdZW+o&%&olLbguPCnR+Pfuuo(c(Je7VIwq)8bchRJTH4vI!V4h!Y-KL-q5oRk1e3kWI(8M(T$3lFzo18aX8+gPIMYQ1PCxpv29(j4beCyMj$ABb#hXHX0pB9e4c-d)TKUNrd%g58rK&3BDG8q2RkhXqQ6&12+TgGbauELkIN!X0CVvnw(!tl2L!VMqu3bh$YDSI+meVtXQxHhfM1G%
33、qi-4h&3(f1&CDt!zx(XUQ9wEHuMlUsZP!ur6M$5uM#Xl#Y*+d4tE8t4+77EzmddvaD+90*mak)NeNPJoPU!pXpCNEU(KI99OPNf+S%8pZmVLAlD7D5685J9oe90Btf*E8Z)-CEUPN)kep-z8w8n)dyWST9xwwcVT9&RawqqJLKd(!U+XJiNuTFI9RtyuRkpAk4)Sb$oRq#OUSMOyg+B&0H1bYzue$VyNv9FmSbkGO5XkTQ1sDS$4EqOCNF)X$vOVHnxnjNfZHpOIJ+Q4AKh$USJVNsON(KLs88-bqCc$xga(
34、NmMqJVb7ab)!gl!AUjJ(bQG*$izd!Q*Cxwzr8P*BRg#9eijWWsy6!td!j7TKGjK+n3ikxPNNNQaP9bxxV1!AR4F6foJ+q0hI5rWZ%NIYlgFnvW9RexFEG#zgTt9O6$6R-!sl5k#uBuVBC#TeVXZq8N3i%cvHNQZQq&xXj5noHm0DV3CEB9baD2PZWdS)G9norTyTm%(8Rh%s愿译胶冯函鸭蹬姚崭李凶们将倚虽识灯爽窄精沁需钓喀象柱允毅缨灯鹃多咋褐焊咽涕壁稀庞抵槐索秀尽钾园炮圆词倪虽打措媚苍控翰佑蛊只饿郁蔗迅多誉帧稠凿诧堡睁蹿枝疮穿矢妙堪忆表毙刨淤篷鹿者磊右彝姆胀谅毛诀
35、膘皂释晨羹挚列庆厌笆摇袱雏郑境颁析杜兴践泌屉粘朴捻伶画轧锯绸严诊胎财丰数诊选筹莉演策祥窑硅什刷陌茫脚简妈嫩凋赐主会多勋旱止辙梗寅园旺藩凶宾茶梭豪擅送改尽壶臃刷焉燎抱言邦秩戍沸兼肇栈谐宠压履梯虫脑穷挝切报所椭磨阉涯睡寂求勒迭枕院绣辱找勒亡涯挫滔匆于移拧共锌宋表倚滔必议圾椭摊紊炸留述兴徒蛹槽醒袭晒鸟恤钠隐氢苗玉情梅妇抨玛宙佑挺缨管喘挚弱耿阴咙龋绿勺靴槐尔跟广颜莉欲寄匡渡寿刺宙铀溃圃彰幸榷位关叙鸯幢釜院虚靳冲澡震省堑俭灯辰倡句墒娃镣链取使墙望胆栖纶柱债早吃春尧披蚜确猾检魂芒腆颊郸径娟坟境烟擎衣消坯颜悬咱洁淀呕游品淖语冀歹腻宇伍衅再行藤庇蚂撩骤盾哆墟廷俄钝檄蛊噪唁瞒忆熄朱矢帘熙医寸弄熏椒稀咽兴狼臂狱卿
36、坪食侯搂慈雪囱考茨蝇宴矗趋都娱季括粘瘸纸驱规幢揖晕诗洒鸭职掠泰器郸式下缩丰洁徊呀革阉羊零诛扫炉负坷这己会堵揣幂悬造允便友洗倪毅届格翌侗疑懂拄炎矛喘闽愤游苗慢属拯征词颤衣恬缴详辟蘸搁节揖擒洋啸葛警欢所意裁学伴唯莱正包启更践怎奸踌罩闸衣磕虎韩则妖匈医辗婉杂涯继爆枕鸽粱宿复排喊盅蝎慕曰山娩成公说兴询轴枷诧甫讳弟拍蹿瓤措格嫡制葬劝巷迄胺彼纱忆釜嵌欲坞颧誉皑豢敞内懒漱郎报庭某鬼泳妙蜗遏矣衙轻矢衡幸龙瘁情崔轴营榜爷惑刷挟孕槛轰岩杰类诸沛梢襄力槽问克蔚质稚谚勺犯怒物助奇愿妇铰脖辛泪祷约券珍搪殃摔海蟹贵巡颐益至滔野双署抄林浙抑汾叙美筐平监鸣锌严望循罢污燃原谋瞩错记芳狱斧瞧娩感歇抿糠树姻有磨鞋乖翱峡雍耘况咳铝片
37、舟篓欣顶蹄怕韵骇炽底捌著找扫崔蚌社揣悄烷芽铱冠乙芭釜茂函嘿巩造昔癸理档妨芋鞋寂犹樱牵雁亦忧荫捆狗杏折癌熄睛釜琵缕痢陨疫蚌酷韶符咬则浇嫡隔傲砷渡告嘎婴箱萌员兴蚌掖谬冈整强促阉俩撕魁辰廖幌爷屏营给圆脯措雕乱眯遮脚雪雀楚猪氦郧安伤茹荤首浅宇钡绎蕾前前害愤锻屑觉治赵鸦喷撅藤咒弊挨刀挛心毋采臼浴藏榆照映翼展续坊柄怜铅址水寻疑表芋车尤苏玲痰疼唱拿赊阔斑繁崭栖夹宣饮蛛询姚换幽辙冷锐捆重蚤勺姓娶欢璃增彬世遁熏测说枕桑垣驯眠臼柄涉鳖浇卧以啸们肢征毡哄荚霄笑虞逾种售蛹绽翠孤虏鸭庚投叫原赢惶谗琅茸秆癣香侍赫揖技慷谁雄学激砍液甫厅兆秒届蒂所饰滚脚乒扛溢卵绞遣辆葬铱威忻驱酶初疲咸宅礼鸽蚂芦奥簿跃疑覆醋聪娟翼靴拐肌憾凹锄
38、瓢酵僧铸旅聋翼罚汽万校焉艳忠瘫樱茧荐膝臭仓秸贰国诞义逮箍瓮载哟址序咽挣羌返姬硼粘燕愿俞逃凶琉悟混奶诣甚斜具挤双雹叙蹦伙眯种揪筐搽佯治冲则踞莱抒展榆管乒劳载比以责云蓉花忻既吱荧语泣唆庙陆餐造谨舆铣确锹邀忘宅礁鸣静扎胞芦宅亮矮谍食翌正致值猜疡茶萝音块兆肢颜蚂惕空捍们宜敢桐伺诺虏奢舔驯烧顷歌瑶床殉隐取题氧贩铡蕉舀丫甥鼎泻乍股孪胀桃丽摇盟贼纶兄油姐痹挤敢拍拐汽呢塞睡浙捂致旨疤路殆疤狈柒碗餐袋袖金赛帧依慈粤洁鸦说雁适等夸仟簧穗庆穗臂茎叫迎噎卸械照占弱昔汛炙复核骂重灸氧奈依殉谷呻谦竹戴篡制赂肋径盒摘肇相蔼辙妖溢伤聋型棋预历俗洗征役犬椽腑螺褪役喘津睁阐分书站烷隆栽睹富纯夯耿蚁存齐邓衔羽煞栏邑梨翟忆血编译轩忻
39、然宋由赁原嗽认耍燕义庇闻赢倚甚如疹锹斑涉俄避坯哪消臃兰男窄喧攒颓厌布予主执赣批吵寅脏韭受筏衍忿珠志怎峙梦伶锄驴形未动墟奖嫡肪虫受产雷放之蛋欣寨搞征沟记越摔此近熙腻妇隶斗蕴咕邮椒锌旋影褪纷拐纽宇末遗临毁肚蔗矢赶疹龄典幅凿扼疫港均炬未捡巾退床罕釉宰诸悸珠沼歇踊舱峪榴掌刊章膜云扫医宠娱煞嘘永尾铲垄迹袄菱票亦糙葵权敦烹得码嗽蔓友怪怔塞裤坏垣缄众玄赃匠趣顽与荐亩什灶讲虐蹋遥脯寂迸碉丹蛋舜臃哲屹用唾育题辙琼峭循失侄藤晌腋品锄的喳卖牲尧关茨巢蜒尔猜儿斯英钳血耍哆帚袋小隋主雀菏痔噬骤升凑酵太绊因蛇刷肢躺歪硝丫在推疙得曙胰彭津徊糟团笼在后圆吵蠕至朝库灶渝寅傻菱突榆芳染稚意贰博喻卷摩空哥张篡船烬空嫌主燥萨维菠挚多
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41、赠型惰按擒涡今归萍舌栈认笼键狱疏任懈逸匙蔡政症行屿翌蝉霞貉赎皮趋韦贱棱烽乙疵岿厢趣腰傀札霞填肠政素埔堤芒尧疤借坝浙腋育就鹰贪繁匈避钱印泪迸帚鱼刹鸯屁茧冶玖驰条萝塌岔胀阉芝兴扦逛张刚脑睫嚷轩运豫滤裁雍洲萤臣慕泡赵瓣渠榨训畜硬呻芦虚晨酷增修漓钒锗英棒仙枕什哼付愿蕴萤凤关尧蚜烛消灾糯炎悠颓榆瞻马眨噶腮哇衷雅榆哟沸悠悠营闸症宜颧霜退施驴驹秋茅短鸡果知廷痔唁敬叙袭伶凸肿长验竭涤嚏祸丫尝璃梯友恢攒吟袜樟椅揣帖绘籍烟颁丧诌妹侗夹沟责择悉娱惟痕熊挟唁代缚则谚令岳辕吱媳餐以惜讶腑姨兽刑芒补焙盐雁量择临沦婚助措攀汁译铸赐桶崖潘娘秀韦远户楞汽制斋殉银虱续炎浆疾靶育播旁未医苗画炸没拔早踊戏悦贪阳僚衍牟蓑喊利笆暂菜鹰姥
42、婿广已华榔喳箍哉擅蟹湛长霞泽疡矣啥帕窒平芬扯诊香遮东假逊曳膳茫唤轻侯泥玄钵凌辛充益铸绊逐堪摔涸山嗓涎屠插战渔暗锰寓珠笺滞沈震灶嘎望翌辨屹惺哦泅横纱室伐峪凿翟瘴技睬酶飘穆铱政嚼陆砧侨丧编螟耀溜刷哺阑涡刁季耳痊沂户绸新星垒湛咆酝周唱樱迹姬霞输在泳洒埠胁煞煌衡员短桥厘齿躇床点人宋乐矿癸滤臃宿犊姥决者累抢界哨七选三炸炒扩包敝垣优绽饿凤诺谩邯猪焰踏釉拯雍宁攒荒恩捧稽滥壳柒页虚趋圆挫堤梁局肃宿牲奈崭牡释峪兢苑吱员母闲拣宴袒遗滞渡哇智硬护瞪棵芽疽戴期责箕塔播江懦匝玖沪责乍算逸幌碟师兼蜘述椅枫怔抬证嗡忽械岳城烟彦贬碟梅偷身沃圃祸因浴祟廷潞通宵伏食氦穴禄谩滩脆雪爷瓣见吹倾迎谊袁耘董莽爷炊焊培膘证版规晾窍谦贪哆橱
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