1、抑 郁 症的规范化治疗及药物选择抑郁症治疗概述 现代抑郁症治疗的三大法宝药物、心理、电休克 药物治疗是抑郁症治疗的主要手段抑郁症药物治疗 抗抑郁药的发展抗抑郁药种类 SSRIs 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明 SNRIs 万拉法辛 NDRIs 安非他酮 SARIs 曲唑酮、奈法唑酮 NaSSAs 米氮平 RMAOI 吗氯贝胺 TCAs 丙咪嗪、阿米替林、去甲替林 其他 噻奈普汀、路优泰、黛力新 DA五羟色胺五羟色胺五羟色胺受体受体突触前神经突触后神经突触间隙丁胺苯丙酮DA三环类/杂环类NE5-HT百优解 舍曲林 帕罗西汀神经受体NE5-HTMAOMAOMAOI抗抑郁药作用机制抗抑
2、郁药作用机制综合医院可供选择的抗抑郁药物 化学名 TCAs(叔胺类)TCAs(仲胺类)SNRI阿米替林多虑平丙咪嗪去甲咪嗪去甲替林 文拉法辛起始 量a25mg,qn25mg,qn25mg,qn25mg,qn25mg,qn37.5mg,bid37.5mg,qd治疗量b100mg,qn100mg,qn100mg,qn100mg,qn5075mg,qn75mg,bid75150mg,qd最大量b150mg,qn150200 mg,qn150200 mg,qn150200 mg,qn100150 mg,qn100150mg,bid225 mg,qd 其他适应症慢性疼痛,妄想,*失眠,偏头痛,疱疹后神经
3、痛酒精中毒,*失眠,PTSD遗尿,*失眠,PTSD,PD,OCD注意缺陷障碍,*贪食症,疱疹后神经痛注意缺陷障碍,慢性背痛,糖尿病性神经痛焦虑障碍,*神经痛,OCD 综合医院可供选择的抗抑郁药物 化学名 SSRIsSARIsNassAs其他氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰曲唑酮#尼法唑酮米氮平 噻奈普汀起始 量a20mg,qd20mg,qd50mg,qd20mg,qd50mg,qn100mg,bid15mg,qn12.5mg,bid治疗量b20mg,qd20mg,qd100mg,qd20mg,qd200mg,qn150mg,bid30mg,qn12.5 mg,bidtid最大量b4060mg,qd
4、50mg,qd150200mg,qd40mg,qd200 mg,bid300 mg,bid45 mg,qn12.5 mg,tid 其他适应症*贪食症，*OCD*PD,*SAD*偏头痛，OCD，*PTSD,PD,OCDOCD，糖尿病性神经痛,卒中后抑郁,失眠PTSD,PD焦虑，失眠焦虑抗抑郁药副作用叔胺类40431120仲胺类30321110文拉法辛 21203201西酞普兰 00102111氟西汀12102211帕罗西汀 20102211舍曲林11102221米氮平30210020尼法唑酮 20211000曲唑酮40211011其他噻奈普汀 10000000药物T C A s镇静激越抗胆碱能反
5、应体位性低血压胃肠不适性功能障碍体重增加体重减轻附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。注意事项 TCAs的心血管副作用 过量中毒 药物相互作用 肝功受损病人小心使用 中枢5-HT综合征一线抗抑郁药物 SSRIs SNRIs NaSSAs TCAs一线抗抑郁药物 TCAs类一线抗抑郁药物 SSRIs类一线抗抑郁药物 SNRIs类一线抗抑郁药物 NaSSAs类抗抑郁药的选用 抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异 抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，可根据不良反应的严重程度选用药物抗抑郁药的选用既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用病人躯体状况和耐受性抑郁亚型
6、可获得性及价格抗抑郁药物的治疗原则 诊断要确切 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程抗抑郁药物的治疗原则 如仍无效，可考虑换药 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药 争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药抗抑郁药物的治疗原则 治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理 配合心理治疗，可望取得更佳效果 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等疗效评价 20余种药物应用于临床 用循证医学的观点评价疗效 RCT（随机对照
7、实验）和RCT系统评价（Meta-分析）结果是证明某疗法有效性和安全性的金标准抑郁症治疗及预后的 有效(response,R)：抑郁症状减轻，(HAMD减分至少达50)缓解(remission,R)：在有效基础上抑郁症状完全消失，（HAMD8）,并且社会功能恢复良好 临床痊愈（recovery,R）：指病人完全恢复正常或缓解至少612个月抑郁症治疗及预后的5“R”复燃(relapse,R)：病人抑郁症状未达缓解或未达临床痊愈便出现反复和症状加重（即“死灰复燃”）复发(recurrence,R)：指痊愈后一次新的抑郁发作抗抑郁药物的治疗策略 抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗抑郁障碍的全程治
8、疗急性期 6-12 周巩固期4-9 月长期治疗1年或以上缓解缓解康复康复抑郁抑郁正常心境正常心境Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)时间复燃复发有效发作次数急 性 治疗期巩 固 治疗期维 持 治疗期剂量备注1次68周45个月6个月1年足量停药时宜逐步减半，第2次68周45个月13年足量直至停药；如有复发第3次68周45个月终生足量迹象立即再用药。抗抑郁药疗程治疗目标 提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈 预防复发抑郁症药物治疗流程诊断选择抗抑郁药开始治疗急性治疗期监测（每1-2周）评估疗效（第6周）明显改善 稍有改善 丝毫无改善继续治疗6周 继续治疗（可调节剂量）加量或换药治疗期监测（每1-2周）明显改善评估疗效（第12周）无明显改善 增加治疗剂量改变治疗药物咨询精神科医师完全缓解？考虑维持治疗继续用药4-9月复发否（AHCPR，1993）理想的抗抑郁药 效能理想的抗抑郁药 可接受性
