1、 围术期高血糖与血糖控制中国医学科学院北京协和医院麻醉科 郭向阳 糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L（200mg/dl）或 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平 7.0mmol/L（126mg/dl）或 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2oPG水平 11.1mmol/L（200mg/dl）血糖水平已高于正常，但尚未达糖尿病的诊断水平：空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）（以往称为糖耐量减退或低减）任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病患者的移行阶段IFG2oOGTT
2、FPG126110200140NORMALDMDM单位：mg/dlIFGIGT 糖尿病心脏病特点：心脏病特点：静息心率增快静息心率增快症状不典型：症状不典型：隐性冠心病隐性冠心病或或无痛无痛性心梗常见心力衰竭、休克、心脏破裂易发生室性心律失常死亡率高、抢救成功率低糖尿病就是心血管疾病糖尿病治疗方法病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80 120 160 200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)Matthaei S,et al.Endocr Rev.2000,21:585控制目标良好一般差检测次数血浆葡萄糖空腹(mmol/L)4.4-
3、6.17.0依据病情定非空腹(mmol/L)4.4-8.010.0依据病情定糖化血红蛋白 (%)7.53次/年血压(mmHg)=140/90就诊时总胆固醇(mmol/L)=4.5=6.02次/年甘油三脂(mmol/L)1.5=2.22次/年高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)1.11.1-0.90.92次/年低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)4.02次/年围术期高血糖患者包括 已确诊的DM患者 未确诊的DM患者 医源性高血糖患者 全世界目前有全世界目前有1717亿糖尿病患者亿糖尿病患者 Diabetes.http:/www.who.int 糖尿病患者的死亡危险性是同龄非糖尿病患者的糖尿病患者的死
4、亡危险性是同龄非糖尿病患者的2 2倍倍 National Diabetes Fact Sheet.http:/www.cdc.gov 糖尿病患者约占住院病人的糖尿病患者约占住院病人的2525，并较非糖尿病，并较非糖尿病 住院病人接受手术的机会增多住院病人接受手术的机会增多 Diabetes Care 2004;27(2):55391.糖尿病人数排在前五位的国家是：印度、糖尿病人数排在前五位的国家是：印度、中国中国、美国、美国、印度尼西亚、日本印度尼西亚、日本 Diabetes.http:/www.who.int/因因ACS入院的患者中有入院的患者中有50的患者存在糖代谢异常的患者存在糖代谢异常
5、 Lancet.2002;359:2140-2144.Am J Cardiol.2005;96:363-365.绝大多数冠脉疾病患者存在糖代谢异常绝大多数冠脉疾病患者存在糖代谢异常 Eur Heart J.2004;25:1880-1890.70的的MI初发患者存在糖耐量异常或未被诊断的初发患者存在糖耐量异常或未被诊断的DM Am J Cardiol.2005;96:363-365 38的住院病人血糖高于正常，其中的住院病人血糖高于正常，其中1/3患者入院前无患者入院前无 DM病史病史 J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978982 Crit Care Med 2
6、006;34Suppl.:S291S300)肝脏肝脏糖原分解糖原分解糖原异生糖原异生葡萄糖葡萄糖肝性胰肝性胰岛素抵抗岛素抵抗血血 糖糖糖异生底物糖异生底物甘油三酯甘油三酯丙酮酸丙酮酸氨基酸氨基酸脂肪组织脂肪组织脂解作用脂解作用游离脂肪酸游离脂肪酸骨骼肌骨骼肌 糖糖 酵酵 解解蛋白质分解蛋白质分解糖原异生糖原异生外周胰岛素抵抗外周胰岛素抵抗外外 来来 糖糖 原原葡萄糖，肠内、肠外葡萄糖，肠内、肠外营养，等营养，等急性血糖升高的病生效应.Schricker T,et al.Clinical Intensive Care Online Publication Date:01 1998 增加高渗性脱水
7、、低钾血症、低磷血症风险增加高渗性脱水、低钾血症、低磷血症风险 增加心肺复苏后、脑缺血后死亡率增加心肺复苏后、脑缺血后死亡率 增高门静脉压增高门静脉压 肝脂肪变性肝脂肪变性 增加增加COCO2 2产量产量 损害多核白细胞的吞噬能力损害多核白细胞的吞噬能力 降低补体系统功能降低补体系统功能 增强交感肾上腺轴兴奋性增强交感肾上腺轴兴奋性高血糖对机体造成损害的机制？血糖波动和自由基生成增多各种代谢过程氨基葡萄糖多元醇途径磷酸己糖途径糖化产物及其反应产物氧化应激炎症（细胞因子）核因子-kb超氧化物生成高血糖与预后高血糖与预后 回顾性研究心脏手术的患者：n=409（3个月内）结果与结论:1)手术开始时及
8、术中平均/最高血糖水平与术后30天内并发症(感染、急性肾衰、新发房颤、心跳骤停、中风、瞻望、肺炎、死亡等)发生率呈正相关；2)术中平均血糖每增高20mg/dl术后并发症发生率增加30%高血糖是心脏手术术后死亡率和并发症发生率增加的独立危险因素Hyperglycemia during cardiupulmonary bypass is an independent risk factor for mortality in patients undergoing cardiac surgeryDoenst T,et al.J Thorac Cardiovasc Surg.2005;130:1144
9、-1150研究类型：回顾性研究研究类型：回顾性研究(多因素回归分析）多因素回归分析）病例及病例数：行病例及病例数：行CPBCPB心脏手术的患者心脏手术的患者 血糖控制血糖控制:方案方案CII+SQI(CII+SQI(血糖血糖270270mg/dlmg/dl时）时）结果与结论结果与结论:1)1)CPBCPB期间高血糖期间高血糖是术后并发症发生率和死亡率增加是术后并发症发生率和死亡率增加的的独立危险因素独立危险因素2)2)胰岛素抵抗可能是血糖升高的主要原因胰岛素抵抗可能是血糖升高的主要原因Diabetes and coronary artery bypass surgery:an examinat
10、ion of perioperative glycemic control and outcomes McAlister FA,et al.Diabetes Care.2003;26(5):1518-24 回顾性队列研究行CABG术的DM患者 n=291 血糖控制:方案标准胰岛素治疗 结果与结论：1)术后第1日血糖控制欠佳：平均水平205mg/dL2)术后第1日血糖水平影响患者术后24h后预后：血糖水平110mg/dL的患者，血糖每18mg/dL院内并发症（非致死性卒中、感染、死亡等）发生率增加17%Hyperglycemia is a marker for poor outcome in t
11、he postoperative pediatric cardiac patient Yates AR,et al.Pediatr Crit Care Med.2006;7(4):351355 回顾性研究 病例及病例数：1岁的行体外循环心脏手术的患 儿(排除术前糖尿病患儿）n=184 血糖控制:无 结果与结论：1)术后高血糖持续时间及其峰值与患儿术后并发症发生率和死亡率呈正相关2)长时间高血糖可延长住院时间、ICU停留时间和机械通气时间Increased preoperative glucose levels are associated with perioperative mortalit
12、y in patients undergoing noncardiac,nonvascular surgery Noordzij PG,et al.Eur J Endocrinol.2007;156(1):137-42 病例对照研究病例对照研究 行非心血管手术的患者行非心血管手术的患者 n=108,593 血糖控制血糖控制:方案方案-无无 目标目标-无无 结果与结论：结果与结论：1)1)DMDM患者和患者和DMDM前期患者的死亡危险性分别是非前期患者的死亡危险性分别是非DMDM患者的患者的2.12.1倍倍和和1.71.7倍倍2)2)死于心血管并发症的患者占总死亡人数的死于心血管并发症的患者占总
13、死亡人数的23%23%，其中，其中DMDM患者患者和和DMDM前期患者的死亡危险性分别是非前期患者的死亡危险性分别是非DMDM患者的患者的4 4倍倍和和3 3倍倍Hyperglycemia independently increases the risk of perioperative strock,myocardial infarction,and death after carotid endarterectomyMcGirt MJ,et al.Neurosurgery.2006;58(6):1066-1073 回顾性研究回顾性研究行颈动脉内膜剥脱术行颈动脉内膜剥脱术患者患者 n=120
14、1 血糖控制血糖控制(仅于术后进行仅于术后进行）：方案方案-SQI 目标目标-200mg/dL 是围术期卒中、是围术期卒中、TIATIA、MIMI和死亡的独立危险因素和死亡的独立危险因素2)为减少为减少CECE相关并发症，无论患者是相关并发症，无论患者是否患有糖尿病，否患有糖尿病，术前及术中术前及术中即应开即应开始严格控制血糖始严格控制血糖 研究类型：回顾性研究 病例及病例数：行腹股沟下动脉搭桥术的糖尿病患者 （n=91）血糖控制:不详 结果与结论:围术期血糖控制不佳可使患者90天死亡率、截肢和移植血管栓塞发生率增加Stress Hyperglycemia and Prognosis of S
15、troke inNondiabetic and Diabetic PatientsSarah E.Capes,Stroke.2001;32:2426-2432 研究类型：荟萃分析(32项研究)结果与结论：1)入院时血糖108144mg/dl可非DM(RR=3.07)和DM(RR=1.30)中风患者死亡风险；2)入院血糖110126mg/dl可非DM缺血性中风患者死亡风险(RR=3.28)；3)入院血糖121-144mg/dl非DM中风后存活者功能恢复不良风险(RR1.41)4)急性高血糖(110mg/dl)非DM急性中风患者死亡和功能恢复不良的风险Hyperglycemia:An Indepe
16、ndent Marker of In-Hospital Mortality in Patients with Undiagnosed Diabetes Umpimerrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978982 回顾性研究住院病人回顾性研究住院病人 n=2,030n=2,030 血糖控制：无血糖控制：无 结果与结论：结果与结论：1)1)住院病人中住院病人中3838的患者血的患者血糖高于正常，其中糖高于正常，其中1/31/3的患的患者入院前者入院前DMDM病史病史2)2)新出现高血糖的患者的院新出现高血糖的患者的院内死亡率显著高于内死亡率
17、显著高于DMDM和血和血糖正常的患者糖正常的患者(16%:3%:1.7%16%:3%:1.7%）回顾性研究回顾性研究ICU(ICU(内、外科）危重病患者内、外科）危重病患者 n=1826n=1826 血糖控制血糖控制:方案方案不详不详 目标目标不详不详 结果与结论结果与结论1)1)未存活者平均（和最高）血糖水平均明显高于存活者未存活者平均（和最高）血糖水平均明显高于存活者2)2)患者的院内死亡率患者的院内死亡率:血糖水平在血糖水平在80809090mg/mg/dLdL时为时为9.6%9.6%100 100119119mg/mg/dLdL时增至时增至12.5%12.5%300 300mg/mg/
18、dLdL的增至的增至42.542.53)3)血糖水平即使轻度升高，也会明显增加患者院内死亡率血糖水平即使轻度升高，也会明显增加患者院内死亡率Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patientsKrinsley JS.Mayo Clin Pro.2003;78:1471-147880110 mg/dl150200 mg/dl严格血糖控制严格血糖控制/强化胰岛强化胰岛素治疗素治疗(intensive ins
19、ulin therapy,IIT):通过静脉通过静脉输注胰岛素将血糖始终输注胰岛素将血糖始终控制在控制在80110 mg/dl范围内范围内传统血糖控制传统血糖控制/传统胰岛传统胰岛素治疗素治疗(conventional insulin therapy,CIT)110150mg/dl 相对范围相对范围 研究类型：前瞻性研究类型：前瞻性 病例及病例数：行心脏手术的糖尿病患者病例及病例数：行心脏手术的糖尿病患者 n=2,467 血糖控制：血糖控制：方案方案SQI*或或CII*目标目标-术中术中150150200200mg/mg/dLdL 结果与结论：结果与结论：Continuous intraven
20、ous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures Furnary AP,et al.Ann Thora Surg 1999;67:352-62 1)1)发生深部胸骨伤口感染的发生深部胸骨伤口感染的真正危险因素是术后高血糖，真正危险因素是术后高血糖，而并非糖尿病本身而并非糖尿病本身2)2)与与SQISQI相比，围术期相比，围术期CIICII可使可使DMDM开胸手术患者严重感染发开胸手术患者
21、严重感染发生率生率5757，并降低其医疗成本，并降低其医疗成本*SQI:皮下胰岛素注射 CII:持续静脉胰岛素输注从1987-2001年3554例接受搭桥手术的糖尿病患者1987-1991年皮下胰岛素使用，1992-2001年胰岛素输注Furnary,et al J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21使用连续胰岛素输注比皮下血糖控制效果好使用连续胰岛素输注比皮下血糖控制效果好Furnary,et al J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21随着术后平均血糖增高，与心脏疾病相关的死亡率明显高于非心脏相关 死亡
22、率；高血糖在术后第1，2天是严重感染的重要因素；强化3天胰岛素治疗可降低感染66%，与非糖尿病病人等同；美国内分泌医师协会2003年12月就住院病人糖尿病和代谢问题进行讨论发起者和支持者American College of Endocrinology,American Diabetes Association,Society of Critical Care Medicine,American Society of Anesthesiologists,Society of Thoracic Surgeons,American College of Cardiology,American He
23、art Association危重病人围术期怀孕，分娩大剂量糖皮质激素使用的病人Endocrine Practice 2004;10(1):77-82静脉胰岛素治疗适应症血糖控制的上限：ICU:110mg/dl非ICU:餐前：110mg/dl 最大：180mg/dl怀孕和分娩：100mg/dlEndocrine Practice 2004;10(1):77-82Poor intraoperative blood glucose control is associated with a worsened hospital outcome after cardiac surgery in diab
24、etic patients Ouattare A,et al.Anesthesiology.2005 Oct;103(4):687-94*:术中血糖控制不佳术中血糖控制不佳指术中血糖监测值连续指术中血糖监测值连续4 4次次 200 200mg/mg/dLdL1)1)3636的患者术中需胰岛素治疗，的患者术中需胰岛素治疗，1818的患者术的患者术中血糖控制不佳中血糖控制不佳*2)2)术中血糖控制不佳术中血糖控制不佳*的患者术后严重并发症发的患者术后严重并发症发生率明显增加生率明显增加(37(37:10:10;OR=7.2)OR=7.2)研究类型：前瞻性研究类型：前瞻性 病例及病例数：术前接受规范
25、治疗的糖尿病患者病例及病例数：术前接受规范治疗的糖尿病患者 n=200n=200 血糖控制血糖控制:方案方案-Portland protocolPortland protocol 目标目标-术中术中150150200200mg/mg/dLdL；术后术后ICU 140mg/dLICU 140mg/dL 结果与结论结果与结论：时期 血糖控制方法 实施地点 控制目标(mg/dl)1987-1991 SQI ICU/普通病房普通病房 200 1992-1994 CII 仅仅ICU 150-2001995-1998 CII OR/ICU/普通病房普通病房 150-2001999-2000 CII OR/
26、ICU/普通病房普通病房 125-1752001-2004 CII OR/ICU/普通病房普通病房 100-1502005 CII OR/ICU 70-110 普通病房普通病房 100-1502007 CII ICU 80-120 研究类型：前瞻性研究类型：前瞻性 病例及病例数：糖尿病患者病例及病例数：糖尿病患者 n=17;n=17;非糖尿病患者非糖尿病患者 n=23n=23 血糖控制：方案血糖控制：方案-改良的改良的 CIICII固定速率高剂量固定速率高剂量 (10U/m (10U/m2 2/h)/h)胰岛素输注调整速率胰岛素输注调整速率D10WD10W输注输注 目标目标-术中术中10110
27、1140 mg/140 mg/dLdL 结果与结论：结果与结论：Intraoperative glucose control in diabetic and nondiabetic patients during cardiac surgery.Smith CE,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth.2005 Apr;19(2):201-8.1)1)改良的改良的CIICII可使绝大多数初始血糖可使绝大多数初始血糖300 300 mg/mg/dLdL的的DMDM患者的血糖获得良好控制患者的血糖获得良好控制2)2)CBPCBP后易发生后易发生低血糖低血糖（特别是伴有肾功
28、能不全的患（特别是伴有肾功能不全的患者），因此必须频繁监测血糖并立即行者），因此必须频繁监测血糖并立即行IVIV葡萄糖葡萄糖治疗治疗研究类型：前瞻性研究研究类型：前瞻性研究病例及病例数：败血症和败血症休克患者病例及病例数：败血症和败血症休克患者 n=600n=600血糖控制血糖控制:方案方案-IIT CITIIT CIT 目标目标-8080110110mgmg/dLdL 180180200mg200mg/dL/dL结果与结论结果与结论:1)IIT可增加可增加败血症和败血症休克患者败血症和败血症休克患者低血糖低血糖(40mg/dl)发生率（发生率（12.1%:2.1%,P0.001）2)28天和
29、天和90天死亡率两组无显著差异天死亡率两组无显著差异3)合并低血糖的死亡患者中以老年患者为主，年合并低血糖的死亡患者中以老年患者为主，年龄可能是死亡和发生低血糖的主要危险因素龄可能是死亡和发生低血糖的主要危险因素Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery：a randomized trialGandhi GY,et al.Ann Intern Med.2007;146(4):233-243 研究类型：随机、对照研究类型：随机、对照研究
30、研究 病例及病例数：病例及病例数：行体外循环心脏手术的糖尿病及非糖尿行体外循环心脏手术的糖尿病及非糖尿 病患者病患者 n=400n=400 血糖控制血糖控制:方案方案-IIT CITIIT CIT 目标目标-8080110110mg/mg/dLdL 200mg/dL 200mg/dL 结果与结论：结果与结论：1)1)IITIIT组和组和CITCIT组术中血糖平均值分别为：组术中血糖平均值分别为：114114mg/mg/dLdL和和157157mg/mg/dLdL.2)2)心脏手术期间进行心脏手术期间进行IITIIT并未降低围术期死亡率和并并未降低围术期死亡率和并发症发生率。发症发生率。1)1)
31、ICUICU未存活者血糖未存活者血糖波动幅度波动幅度明显大于存活者明显大于存活者（41.741.728.8 28.8 vsvs 30.6 30.623.4mg/dL,P0.001)23.4mg/dL,P0.001)2)2)血糖波动幅度血糖波动幅度与平均血糖水平均是影响与平均血糖水平均是影响ICUICU和院内和院内死亡率的独立预测因子死亡率的独立预测因子;3)3)降低血糖波动幅度降低血糖波动幅度应被列为血糖控制的重要指标应被列为血糖控制的重要指标 研究类型：研究类型：多中心回顾性观察研究多中心回顾性观察研究 病例及病例数：病例及病例数：ICUICU危重病患者危重病患者 n=7,049n=7,04
32、9 血糖控制血糖控制:方案方案-无统一方案无统一方案 目标目标-总体水平总体水平108108180180mg/mg/dLdL 结果与结论：结果与结论：Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients Egi M,et al.Anesthesiology.2006 Aug;105(2):244-52 面临的困难 人力、物力不足 置疑效果 担忧低血糖 相关知识更新不够，控制目标不明确 缺乏系统信息的整合 血糖低于50mg/dl出现交感神经兴奋表现 CA 胰升糖
33、素 -肾上腺素能受体 出汗 颤抖 心悸 苍白 震颤 烦躁 中枢神经抑制表现：缺氧、缺糖症候 1.皮质受累：意识朦胧、嗜睡、多汗、精神失常 2.皮层下受抑制：燥动、痛觉过敏、强直性惊厥、锥体束征阳性 3.中脑：阵挛性及张力性痉挛、阵发性惊厥 Babinski（+）4.延脑：昏迷，去大脑强直停止胰岛素输注血糖4060 mg/dL：静脉快速输注12.5g(25ml)50%葡萄糖液血糖40mg/dL或患者未清醒：静脉快速输注25g(50ml)50%的葡萄糖液每20min测一次血糖，如血糖80 mg/dL，即重新开始输注。低血糖处理改进措施改进措施 改进血糖控制方案改进血糖控制方案 方案更新方案更新简便
34、、易行、有效简便、易行、有效 方案个体化方案个体化针对不同亚群制定不针对不同亚群制定不 同的方案和血糖控制目标同的方案和血糖控制目标 加强血糖监测加强血糖监测 及时、有效、连续血糖监测、闭环系统及时、有效、连续血糖监测、闭环系统 多科协作多科协作 行政支持行政支持 Reduction of Surgical Mortality and Morbidity in Diabetic Patients Undergoing Cardiac Surgery With a Combined Intravenous and Subcutaneous Insulin Glucose Management S
35、trategy.Schmeltz LR,et al.Diabetes Care.2007;30:823-828 研究类型：回顾性研究研究类型：回顾性研究 病例及病例数：行心胸手术的患者病例及病例数：行心胸手术的患者 n=614 血糖控制（血糖控制（术后术后）:方案方案 CIISQI 目标目标 80110mg/dL 结果与结论结果与结论1)1)无论是否患有无论是否患有DMDM，ICUICU入室时高血糖入室时高血糖是死亡率和肾脏、肺脏、是死亡率和肾脏、肺脏、心脏并发症发生率增加的独立危险因素心脏并发症发生率增加的独立危险因素2)2)CII+SQICII+SQI法可使接受严格血糖控制治疗法可使接受严
36、格血糖控制治疗33日日的患者死亡率和的患者死亡率和并发症发生率降低，该方法较单纯并发症发生率降低，该方法较单纯CIICII法更节省人力物力法更节省人力物力Intensive insulin therapy in mixed medical/surgical intensive care unitsVan den Berghe G,et al.Diabetes.2006;55(11):3151-3159 研究类型：数据汇合研究研究类型：数据汇合研究 病例及病例数：病例及病例数：内、外科内、外科ICUICU患者患者 n=1,200+1,548n=1,200+1,548 结果与结论：结果与结论：1）
37、无论是否输入葡萄糖，无论是否输入葡萄糖，IITIIT可显著可显著ICUICU停留停留33日日的患者的患者的死亡率；的死亡率；2 2）不会对）不会对ICUICU停留停留3150150mg/mg/dLdL的的患者死亡率显著患者死亡率显著(OR=1.38,P=0.007);OR=1.38,P=0.007);4)4)血糖血糖110110mg/mg/dLdL的患者的死亡率较低的患者的死亡率较低(OR=0.77,P=0.02OR=0.77,P=0.02）;4 4）预防肾脏损伤和危重病患者多发性神经病变需将血糖严格）预防肾脏损伤和危重病患者多发性神经病变需将血糖严格控制在控制在11077天无神经肌肉病病史天
38、无神经肌肉病病史 的内科病人的内科病人 n=420n=420 血糖控制血糖控制:方案方案-IIT CITIIT CIT 目标目标-80-80110110mg/mg/dLdL 180 180200mg/dL200mg/dL 结果与结论：结果与结论：1.IIT可使上述亚群患者严重神经肌肉病变发生率由可使上述亚群患者严重神经肌肉病变发生率由50.5%降至降至 38.9%(P=0.02)；2.使长期（使长期（1414天）天）机械通气率由机械通气率由46.7%降至降至34.6%(P=0.01)ABL715 The ABL715 Series(Radiometer Medical ApS,Brnshj,Denmark)可监测血气、PH、电解质、血氧饱和度、血糖。需95l全血全血，2min内出结果。Precision PCx便携式血糖监测系统便携式血糖监测系统，35l全血，2秒钟出结果。CGMS System基于葡萄糖氧化原理的皮下血糖连续监测系统，其传感铂电极置于腹部皮下组织，每10秒钟测一次血糖，每5分钟给出一次平均血糖值。各种新型血糖监测仪各种新型血糖监测仪
