1、 转移性肾细胞癌内科治疗二线治疗 靶向治疗失败后的二线治疗靶向治疗失败后的二线治疗 细胞因子治疗失败后的二线治疗细胞因子治疗失败后的二线治疗二线治疗 靶向治疗失败后的二线治疗靶向治疗失败后的二线治疗 细胞因子治疗失败后的二线治疗细胞因子治疗失败后的二线治疗依维莫司 mTOR 抑制剂抑制剂 国际性多中心随机对照国际性多中心随机对照期临床试验证实了依维莫期临床试验证实了依维莫司二线治疗的疗效司二线治疗的疗效 与安慰剂对照治疗相比，依与安慰剂对照治疗相比，依维莫司显著延长了患者的中维莫司显著延长了患者的中位位PFS（4.9个月个月 vs.），临床），临床获益率达获益率达64Motzer RJ,et
2、al.Lancet 2008Motzer RJ,et al.Cancer 2010依维莫司 国内开展的多中心研究（国内开展的多中心研究（L2101 研究）同样证实了依维研究）同样证实了依维莫司作为莫司作为TKIs治疗失败后二线治疗的疗效及安全性治疗失败后二线治疗的疗效及安全性 客观反应率客观反应率5%，疾病控制率，疾病控制率61%，中位，中位PFS为为6.9个月个月PFSOSJun Guo,Yiran Huang,Xu Zhang,et al.BMC Cancer.2013阿昔替尼 AXIS研究结果显示阿昔替尼研究结果显示阿昔替尼二线治疗较索拉非尼能显著二线治疗较索拉非尼能显著延长中位延长中位
3、PFS（6.7 vs.4.7 个个月），客观有效率增至月），客观有效率增至19%Rini BI,et al.Lancet.2011阿昔替尼 分层分析显示：对于一线治疗为舒尼替尼的患者，阿昔分层分析显示：对于一线治疗为舒尼替尼的患者，阿昔替尼治疗组较索拉非尼对照组显著延长了中位替尼治疗组较索拉非尼对照组显著延长了中位PFS时间时间（4.8个月个月 vs.3.4个月），为个月），为TKIs治疗失败的二线治疗提治疗失败的二线治疗提供了新的选择供了新的选择按按既既往往治治疗疗分分层层Rini BI,et al.Lancet.2011阿昔替尼 基于上述临床试验结果，基于上述临床试验结果，CSCO肾癌专家
4、委员会推荐阿肾癌专家委员会推荐阿昔替尼作为转移性肾癌接受昔替尼作为转移性肾癌接受TKI治疗失败后的二线治疗治疗失败后的二线治疗（推荐分级为（推荐分级为A级）级）其它TKI制剂 国外有关舒尼替尼与索拉非尼序贯治疗的资料大多为国外有关舒尼替尼与索拉非尼序贯治疗的资料大多为回顾性研究，仅有少量的前瞻性研究表明回顾性研究，仅有少量的前瞻性研究表明TKI 制剂之间制剂之间，无论是舒尼替尼治疗失败后序贯索拉非尼治疗，还，无论是舒尼替尼治疗失败后序贯索拉非尼治疗，还是索拉非尼失败后序贯舒尼替尼治疗，均无明确交叉是索拉非尼失败后序贯舒尼替尼治疗，均无明确交叉耐药，可以获得耐药，可以获得4-6个月的无进展生存时
5、间个月的无进展生存时间Di Lorenzo G,et al.J Clin Oncol.2009Garcia JA,et al.Cancer.2010Dudek AZ,et al.Cancer.2009Eichelberg C,et al.Eur Urol.2008其它TKI制剂 基于上述临床试验结果，基于上述临床试验结果，CSCO肾癌专家委员会推荐肾癌专家委员会推荐 舒尼替尼与索拉非尼作为转移性肾癌舒尼替尼与索拉非尼作为转移性肾癌TKI失失s败后的二线治疗（败后的二线治疗（推荐分级为推荐分级为B级）级）其他靶向药物，如帕唑帕尼及贝伐单抗用于其他靶向药物，如帕唑帕尼及贝伐单抗用于TKI失败后的二
6、线失败后的二线治疗推荐分级为治疗推荐分级为C级级二线治疗 靶向治疗失败后的二线治疗靶向治疗失败后的二线治疗 细胞因子治疗失败后的二线治疗细胞因子治疗失败后的二线治疗细胞因子 索拉非尼 索拉非尼二线治疗转移性肾癌的国外索拉非尼二线治疗转移性肾癌的国外III期临床研究显示：期临床研究显示：索拉非尼较安慰剂明显延长了无进展生存（索拉非尼较安慰剂明显延长了无进展生存（5.9 vs.2.8个月），中位个月），中位总生存为总生存为19.3个月个月 证实索拉非尼用于既往细胞因子证实索拉非尼用于既往细胞因子 失败后的患者可取得临床获益失败后的患者可取得临床获益Escudier B,et al.N Engl J
7、 Med.2007 舒尼替尼二线治疗细胞因子失败的转移性肾癌舒尼替尼二线治疗细胞因子失败的转移性肾癌II期试验期试验结果显示有效率结果显示有效率45，中位，中位PFS 8.4个月，中位总生存个月，中位总生存为为23.9个月个月细胞因子 舒尼替尼Motzer RJ,et al.JAMA 2006Motzer RJ,et al.J Clin Oncol 2005 细胞因子 帕唑帕尼 帕唑帕尼治疗转移性肾癌的帕唑帕尼治疗转移性肾癌的III期随机对照试验中，一线期随机对照试验中，一线接受过细胞因子治疗者合计接受过细胞因子治疗者合计202 例，其亚组分析显示：例，其亚组分析显示：帕唑帕尼治疗组较安慰剂组
8、显著延长了中位帕唑帕尼治疗组较安慰剂组显著延长了中位PFS时间，两者分别时间，两者分别为为7.4 个月个月vs.4.2个月个月Sternberg CN,et al.J Clin Oncol.2010亚组分析：既往细胞因子治疗者的亚组分析：既往细胞因子治疗者的PFS细胞因子 阿昔替尼 AXIS研究（阿昔替尼研究（阿昔替尼 vs.索拉非尼，二线治疗）的亚索拉非尼，二线治疗）的亚组分析显示：组分析显示：对于一线细胞因子治疗失败者，二线接受阿昔替尼治疗较对于一线细胞因子治疗失败者，二线接受阿昔替尼治疗较对照组显著延长了中位对照组显著延长了中位PFS时间，两组分别为时间，两组分别为 12.1个月与个月与
9、 6.5个月个月按按既既往往治治疗疗分分层层6.5Rini BI,et al.Lancet.2011细胞因子失败后的二线治疗 基于上述临床数据，基于上述临床数据，CSCO肾癌专家委员会推荐索拉非尼肾癌专家委员会推荐索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼与阿昔替尼均可作为转移性肾癌、舒尼替尼、帕唑帕尼与阿昔替尼均可作为转移性肾癌细胞因子治疗失败的二线治疗药物（推荐分级为细胞因子治疗失败的二线治疗药物（推荐分级为A级）级）三线治疗 对于低危或中危的患者，依维莫司可作为一线、二线对于低危或中危的患者，依维莫司可作为一线、二线抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂（抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂（VEGFr-TKI）治疗失败）
10、治疗失败之后的三线治疗（证据级别之后的三线治疗（证据级别IB类）类）Motzer RJ,et al.Lancet 2008Motzer RJ,et al.Cancer 2010三线治疗 另外部分回顾性研究报道，对于另外部分回顾性研究报道，对于VEGFr-TKI及及mTOR抑制抑制剂进展的患者，三线治疗可考虑再次使用剂进展的患者，三线治疗可考虑再次使用VEGFr-TKI，后者将会带来临床获益后者将会带来临床获益Blesius A,et al.Presented at ESMO Congress;2010,8-12 Oct;Milan,Italy.非透明细胞型肾细胞癌内科治疗替西罗莫司 目前对于非
11、透明细胞癌的治疗，由于样本量少，缺乏相目前对于非透明细胞癌的治疗，由于样本量少，缺乏相应的大宗随机对照应的大宗随机对照临床试验临床试验 仅有替西罗莫司的仅有替西罗莫司的国际国际III期临床研究（期临床研究（ARCC研究）中包研究）中包含了含了72例非透明细胞癌的治疗数据例非透明细胞癌的治疗数据Dutcher JP,et al.Med Oncol.2009替西罗莫司 针对该针对该72例非透明细胞癌例非透明细胞癌患者患者的数据分析显示的数据分析显示：替西罗莫司治疗优于替西罗莫司治疗优于IFN-治疗，两者治疗，两者PFS分别为分别为7.0个月与个月与1.8个个月，月，OS分别为分别为11.6个月与个
12、月与4.3个月个月 可以推荐可以推荐替西罗莫司替西罗莫司用于晚期非透明细胞癌的一线治疗用于晚期非透明细胞癌的一线治疗（推荐分级为（推荐分级为A级）级）OSPFSDutcher JP,et al.Med Oncol.2009其它靶向药物 近年来近年来各各靶向药物的扩大临床试验以及靶向药物的扩大临床试验以及期临床试验数据期临床试验数据显示显示：舒尼替尼与索拉非尼舒尼替尼与索拉非尼对于对于非透明细胞癌非透明细胞癌具有一定具有一定疗疗效，效，但但疗效不如透明细胞癌疗效不如透明细胞癌 近期完成一项舒尼替尼治疗非透明细胞癌的近期完成一项舒尼替尼治疗非透明细胞癌的期临床试验期临床试验，显示其对嫌色细胞癌的疗
13、效，显示其对嫌色细胞癌的疗效 舒尼替尼与索拉非尼用于非透明细胞癌一线治疗推荐舒尼替尼与索拉非尼用于非透明细胞癌一线治疗推荐的的分分级为级为B级级Choueiri TK,et al.J Clin Oncol.2008Stadler WM,et al.Cancer.2010Tannir NM,et al.Eur Urol.2012含肉瘤样分化的肾细胞癌 对于合并肉瘤样分化的肾细胞癌患者，肉瘤样成分的肾癌对于合并肉瘤样分化的肾细胞癌患者，肉瘤样成分的肾癌更具有侵袭性，这种情况可以发生于所有类型的肾癌，其更具有侵袭性，这种情况可以发生于所有类型的肾癌，其预后差。预后差。化疗在肉瘤的治疗中具有重要价值，
14、因此已经将化疗应用化疗在肉瘤的治疗中具有重要价值，因此已经将化疗应用于肉瘤样肾癌的治疗于肉瘤样肾癌的治疗 吉西他滨联合多柔比星或吉西他滨联合卡培他滨用于肉瘤吉西他滨联合多柔比星或吉西他滨联合卡培他滨用于肉瘤样分化的透明细胞癌或非透明细胞癌的治疗具有一定疗效样分化的透明细胞癌或非透明细胞癌的治疗具有一定疗效Dutcher JP.Med Oncol.2011Nanus DM,et al.Cancer.2004Haas NB,et al.Med Oncol.2012 靶向药物的选择策略靶向药物的选择策略转移性肾癌的靶向药物增多，需要根据患者的组织学类型、预转移性肾癌的靶向药物增多，需要根据患者的组织
15、学类型、预后风险后风险评分评分等等进行个体化治疗，可以参考图进行个体化治疗，可以参考图-1进行选择靶向药物进行选择靶向药物图图-1：靶向药物的选择：靶向药物的选择图图-2：舒尼替尼治疗路径：舒尼替尼治疗路径靶向药物的选择策略对于国内患者来说对于国内患者来说，由于靶向药物选择，由于靶向药物选择有限，如有限，如何何进行药物进行药物的序贯的序贯选择选择以及进行以及进行合理合理的的联合联合应用应用，也，也可参考图可参考图-2、图、图-3进行进行图图-3：索拉非尼治疗路径：索拉非尼治疗路径 特殊部位转移的治疗原则肾癌骨转移的治疗原则 肾癌骨转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗肾癌骨转移患者的治疗应采
16、用以内科为主的综合治疗 骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶 承重骨骨转移伴有骨折风险的患者可采用预防性内固定术承重骨骨转移伴有骨折风险的患者可采用预防性内固定术等方法以避免骨不良事件的发生等方法以避免骨不良事件的发生 已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列3个条件者个条件者推荐首选手术治疗：推荐首选手术治疗：预计患者存活期预计患者存活期3个月个月 体能状态良好体能状态良好 术后能改善患者的生活质量，有助于接受放、化疗和护理术后能改善患者的生活质量，有助于接受放、化疗和护理马建辉等,肾癌骨转移
17、临床诊治专家共识.2008肾癌脑转移的治疗原则 肾癌脑转移患者应首选立体定向放疗（肾癌脑转移患者应首选立体定向放疗（刀、刀、X刀、三维适刀、三维适形放疗、调强适形放疗），对形放疗、调强适形放疗），对13个脑转移病灶有较好的个脑转移病灶有较好的局部控制作用，然后应考虑其耐受力，进行全身抗肿瘤药局部控制作用，然后应考虑其耐受力，进行全身抗肿瘤药物治疗，有文献报道舒尼替尼能够通过血脑屏障物治疗，有文献报道舒尼替尼能够通过血脑屏障Brinkmann OA,et al.Eur Urol.2007肾癌肝转移的治疗原则 肾癌肝转移患者，通常预后较差肾癌肝转移患者，通常预后较差 单独靶向药物治疗效果差单独靶向药物治疗效果差 可考虑全身抗肿瘤靶向治疗基础上，联合肝脏局部治疗，可考虑全身抗肿瘤靶向治疗基础上，联合肝脏局部治疗，如介入栓塞等如介入栓塞等谢谢 谢谢
