1、“癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房”20182018年年版评审版评审标准解标准解读读（药剂部分）3.药剂管理药剂管理(16分分)(1)人员参与人员参与(3分分)(2)药品配备药品配备(6分分)(3)处方管理处方管理(7分分)22.科室开展示范病房创建活动组织落科室开展示范病房创建活动组织落实情况实情况(60分分)(1)组织管理组织管理(8分分)（3分）分）(2)疼痛评估疼痛评估(12分分)(3)疼痛规范化治疗疼痛规范化治疗(36分分)（4分）分）(4)患者教育患者教育(4分分)1.医院示范病房组织落实情况医院示范病房组织落实情况(12分分)(1)组织机构组织机构(2分分)(2)制度
2、建立制度建立(2分分)(3)管理优化管理优化(6分分)(4)人员参与人员参与(2分分)4.门诊管理、医务管理、护理及患者门诊管理、医务管理、护理及患者家居管理（家居管理（12分）分）(1)门诊管理门诊管理(4分分)(2)医务管理医务管理(5分分)(3)护理及家居管理护理及家居管理(3分分)辽宁辽宁省省GPMGPM复审评审复审评审标准标准内容内容项目项目标准标准评价评价方法方法分值分值评审评分评审评分依据依据药科管理（16分）1.人员参与（1分/3分）（1）指定药师参与创建活动项）指定药师参与创建活动项目小组目小组,负责全院癌痛规范化治负责全院癌痛规范化治疗合理用药指导，及时动态分疗合理用药指导
3、，及时动态分析并公布癌痛规范化治疗不合析并公布癌痛规范化治疗不合理用药情况，定期开展临床不理用药情况，定期开展临床不合理用药督导检查合理用药督导检查查阅文件资料、用药报告1分完全符合1分，不 符合0分现场评审要点及检查方法：现场评审要点及检查方法：1、指定药师动态分析指定药师动态分析用药情况；检查分析报告，用药情况；检查分析报告，包括即释、缓释阿片类药物，二阶梯用药（包括即释、缓释阿片类药物，二阶梯用药（曲马曲马多、可待因、强痛定多、可待因、强痛定）及非甾体抗炎药和含对乙酰）及非甾体抗炎药和含对乙酰氨基酚类药物，至少双月分析一次（氨基酚类药物，至少双月分析一次（0.5分）分）2、督导检查督导检
4、查；依据分析及处方检查发现问题及时；依据分析及处方检查发现问题及时开展督导检查并有记录并上报院领导查阅（开展督导检查并有记录并上报院领导查阅（0.5分）分）药剂药剂部门部门负责负责协调落实部分协调落实部分-1-1（1 1分分）三阶级镇痛药物三阶级镇痛药物 一阶梯：非甾体抗炎药一阶梯：非甾体抗炎药(NSAID)，非甾类止痛药，非甾类止痛药存在天花板效应存在天花板效应 阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、布洛芬、赛来昔布、加合百服宁、吲哚美辛（消炎痛）等 二阶梯：也存二阶梯：也存在天花板效应在天花板效应 曲马多、可待因、布桂嗪（强痛定）、双克因等复方制剂(于1994年提出弱化二阶梯理念）三阶梯三阶
5、梯(强阿片类药强阿片类药),无天花板效应无天花板效应：吗啡、羟考酮、芬太尼剂量转化表中删除曲马多的换算率 曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛 为避免中枢毒性，为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限推荐的日剂量上限400mg/400mg/天天 镇痛强度是吗啡的镇痛强度是吗啡的1/10,1/10,羟考酮的羟考酮的1/15-1/201/15-1/20,即使是即使是最大剂量最大剂量，曲马多的曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮镇痛效果依然不如羟考酮NCCN指南：弱化二阶梯用药，提示
6、癌痛患者避免使用曲马多NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportiveNCCNNCCN指南指南20142014年版：年版：关于弱阿片关于弱阿片类药物类药物-可待因可待因 只用在只用在CYP2D6CYP2D6酶的作用下可待因才能转化成吗啡从而产生镇酶的作用下可待因才能转化成吗啡从而产生镇痛作用痛作用,镇痛强度是吗啡的镇痛强度是吗啡的1
7、1/12/12，羟考酮的，羟考酮的1/18-1/24.1/18-1/24.10%-30%10%-30%的的患者缺乏患者缺乏CYP2D6CYP2D6酶，导致使用可待因镇痛无效酶，导致使用可待因镇痛无效 低低CYP2D6CYP2D6酶活性的患者镇痛差，但是快代谢型却会因为吗啡酶活性的患者镇痛差，但是快代谢型却会因为吗啡累积产生毒性反应累积产生毒性反应弱化二阶梯用药是癌痛治疗趋势早在早在19941994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议 很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短，很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短，N
8、SAIDsNSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少不少 早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化轻度：考虑考虑短效阿片类药物滴定中度：应用应用短效阿片类药物滴定滴定，进行阿片类药物的起始起始治疗重度：短效阿片类药物快速滴定快速滴定，进行阿片类药物的起始治疗弱阿片药物应联合非阿片类镇痛药物治疗轻度至中度疼痛应考虑低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片应考虑低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物类药物的替代药物 可使用低剂量低剂量的三阶
9、梯阿片（如羟考酮或吗啡）替代可待因或曲马多2014 NCCN 成人癌痛临床实践指南1权威指南推荐权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗1.NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2014.2.Caraceni A,et al.Lancet Oncol 2012;13:e58-68;3.Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23 Suppl 7:vii139-54欧洲临床肿瘤学会：癌痛治疗指南3欧洲姑息治疗学会：癌痛阿片治疗指南2未使用过阿片
10、患者的疼痛管理（PAIN-3）92015版中国药典配套的临床用药须知对复方镇痛药物作了更新关于复方对乙酰氨基酚有肝脏毒性，作为合剂使用每天药量不宜大于1.5g，连续服用不能超过10天 有饮酒习惯者服用对乙酰氨基酚增加肝损伤风险 u氨酚羟考酮氨酚羟考酮 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 325mg+325mg+羟考酮羟考酮5mg/5mg/片片 u氨酚待因氨酚待因I I 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg+500mg+可待因可待因8.4mg/8.4mg/片片 u氨酚待因氨酚待因II II 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚300mg+300mg+可待因可待因15mg 15mg u氨酚曲马多氨酚曲马多 对乙酰氨基酚对
11、乙酰氨基酚325mg+325mg+曲马多曲马多37.5mg37.5mg NSAIDsNSAIDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在非甾体类复方制剂共同特点：非甾体类复方制剂共同特点：1 1、复方制剂，调整剂量不方便、复方制剂，调整剂量不方便2 2、每、每4-64-6小时给药，夜间影响患者睡眠小时给药，夜间影响患者睡眠3 3、有剂量封顶，不能长期使用、有剂量封顶，不能长期使用4 4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用在美国，在美国，FDAFDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的
12、报告；最严重的最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况产品，或同时饮用酒精的情况；严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡20092009年年6 6月月29-3029-30日，美国日，美国FDAFDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议施。委员会提出了一系列建议：1.1.包括在处方药说明书中包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤
13、销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量氨基酚每剂量单位的药量等等；2.2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示的警示 http:/www.fda.gov/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.NCCNNCCN成人癌痛指
14、南成人癌痛指南 2013 v.1 2013 v.1 提倡早期应用阿片类药物提倡早期应用阿片类药物急性疼痛：急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应应“及时镇痛及时镇痛”，防止神经敏化防止神经敏化慢性疼痛慢性疼痛：“是一类疾病是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛 记忆，导致难治性疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个疼痛是一个 延续延续 的过程的过程11月月损伤刺激损伤刺激修复修复11月月急性疼痛急性疼痛 33月月 亚急性疼痛亚急性疼痛33月月慢性疼痛慢性疼痛疼痛治疗的现代观念疼痛
15、治疗的现代观念 u 强调尽早止痛，防止神经敏化强调尽早止痛，防止神经敏化内容内容项目项目标准标准评价评价方法方法分值分值评审评分评审评分依据依据药科管理（16分）1.人员参与（2分/3分）（2）每季度开展相关人员常态）每季度开展相关人员常态化培训、为不合理用药科室进化培训、为不合理用药科室进行癌痛规范化治疗用药指导与行癌痛规范化治疗用药指导与强化培训强化培训查阅文件资料、用药报告2分完全符合2分，不 符合0分现场评审要点及检查方法：现场评审要点及检查方法：1、每季度开展相关人员常态化每季度开展相关人员常态化培训；培训；查阅文件资查阅文件资料料、照片、培训内容及会议记录（、照片、培训内容及会议记
16、录（1分）分）2、针对、针对不合理用药不合理用药情况情况进行癌痛规范化治疗用药进行癌痛规范化治疗用药指导与强化培训指导与强化培训；查阅指导和培训记录，根据；查阅指导和培训记录，根据动动态分析态分析用药情况确定不合理用药科室（根据疾病用药情况确定不合理用药科室（根据疾病谱、根据品种、剂型分析，使用饼图或柱形图，谱、根据品种、剂型分析，使用饼图或柱形图，全院分析，带动全院规范用药）（全院分析，带动全院规范用药）（1分）分）药剂药剂部门部门负责负责协调落实部分协调落实部分-2-2（2 2分分）内内容容项项目目标准标准评价评价方法方法分值分值评审评分评审评分依据依据药剂管理（16分）2.药品配备（5分
17、/6分）（1）医院按照）医院按照 WHO三阶梯止痛原则及三阶梯止痛原则及癌症疼痛诊疗规范要求，配备癌痛规癌症疼痛诊疗规范要求，配备癌痛规范化治疗必需的阿片类止痛药物，至少范化治疗必需的阿片类止痛药物，至少3个品种，每个品种不少于个品种，每个品种不少于2个规格，空安个规格，空安瓿和废贴回收要按照国家规定严格管理瓿和废贴回收要按照国家规定严格管理查 阅文 件资 料记录5分完全符合5分，不符合0分现场评审要点及检查方法：现场评审要点及检查方法：1、配备癌痛规范化治疗必需的阿片类止痛药物，配备癌痛规范化治疗必需的阿片类止痛药物，3个品个品种种（吗啡即释、吗啡缓释、羟考酮缓释）（吗啡即释、吗啡缓释、羟考
18、酮缓释），每个品种不，每个品种不少于少于2个规格个规格；查阅查阅进药记录及处方发药记录，多数医院进药记录及处方发药记录，多数医院配备包含硫酸吗啡缓释片配备包含硫酸吗啡缓释片10mg和和30mg、羟考酮缓释片、羟考酮缓释片10mg和和40mg和即释吗啡片和即释吗啡片5mg或或10mg，吗啡或芬太尼注，吗啡或芬太尼注射剂一个规格，吗啡即释片剂和注射剂可算为射剂一个规格，吗啡即释片剂和注射剂可算为1品种品种2个个规格给分，无贴剂不扣分但需具备可临时采购）（规格给分，无贴剂不扣分但需具备可临时采购）（4分）分）2、空安瓿和废贴回收要按照国家规定严格管理空安瓿和废贴回收要按照国家规定严格管理；查阅回；查
19、阅回收登记本等资料（收登记本等资料（1分）分）药剂药剂部门部门负责负责协调落实部分协调落实部分-3-3（5 5分分）内内容容项项目目标准标准评价评价方法方法分值分值评审评分评审评分依据依据药剂管理（16分）2.药品配备（5分/6分）（2）提供纳洛酮等阿片类药物中毒解）提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物救药物查阅文件资料记录1分完全符合1分，不符合0分现场评审要点及检查方法：现场评审要点及检查方法：1、有、有纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物：有购药记录及：有购药记录及库存（库存（1分）分）药剂药剂部门部门负责负责协调落实部分协调落实部分-4-4（1 1分分）内内容容项
20、项目目标准标准评价方法评价方法 分值分值评审评分评审评分依据依据药剂管理（16分）3.处方管理（5分/7分）（1）为门（急）诊癌痛患者开具麻）为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合处醉药品、第一类精神药品符合处方管理办法相关规定方管理办法相关规定回查1个月麻 醉 药 品处方20份，查阅资料、座 谈、实地 患 者 模拟处方等5分每张不合格处方扣1分，最多扣除5分现场评审要点及检查方法：现场评审要点及检查方法：1、符合、符合处方管理办法相关规定处方管理办法相关规定：回查回查1个月麻醉药品处方个月麻醉药品处方20份份，如，如1个月处方不足个月处方不足20份，份，向前回查半年，查够向前回
21、查半年，查够20份，不合规处方拍照留档，对于份，不合规处方拍照留档，对于问题处方进行倒查，结合座谈提问；门诊处方开具天数问题处方进行倒查，结合座谈提问；门诊处方开具天数符合符合处方管理办法处方管理办法。注射剂医疗机构内使用或医护。注射剂医疗机构内使用或医护出诊家中监督使用；不长期使用即释短效阿片类药物用出诊家中监督使用；不长期使用即释短效阿片类药物用于疼痛长期维持治疗；不长期使用非甾体类药物。于疼痛长期维持治疗；不长期使用非甾体类药物。（每张不合格处方扣1分，最多扣除5分）药剂药剂部门部门负责负责协调落实部分协调落实部分-5-5（5 5分分）u 医疗机构管理-处方管理处方标准、处方开具、处方用
22、量（一）处方标准 普通、精二处方麻醉药品、精一药品处方纸色白色，精二处方右上角标注“精二”红色，处方右上角标注“麻、精一”前记医疗机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、身份证号、门诊或病历号、代办人姓名、身份证号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。正文以Rp或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。以Rp或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。后记医师签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名
23、。医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。保存期限普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年麻醉药品、精一药品处方保存3年。其他医疗用毒性药品、精二药品处方保存2年注射剂其他制剂控缓释剂型门诊一般患者1次常用量，院内使用3日常用量7日常用量门诊癌痛和中重度慢痛患者3日常用量，院内或由医务人员到患者家使用7日常用量15日常用量哌醋甲酯治疗儿童多动症：缓释制剂30日常用量盐酸二氢埃托啡一次常用量，仅限于二级以上医院内使用盐酸哌替啶一次常用量，仅限于医疗机构内使用住院患者逐日开具，每张处方为1日常用量 麻醉麻醉、精、精一一药品药品 处方处方用量用量长期用药者每三个月复诊或随诊一
24、次内内容容项项目目标准标准评价评价方法方法分值分值评审评分评审评分依据依据药剂管理（16分）3.处方管理（5分/7分）（2）晚期癌症长期使用阿片类镇痛药，）晚期癌症长期使用阿片类镇痛药，无极量限制，即应根据个体对阿片类镇无极量限制，即应根据个体对阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应密注意监控不良反应回 查 1个月麻醉药品处方20份，查阅资料、座谈、实地患者模拟处方等2分符合2分，不符合0分现场评审要点及检查方法：现场评审要点及检查方法：1、对于大剂量的个体化患者是否按照处方发药；、对于大剂量的个体化患者是否按照处方发药；现场临床模拟较大剂量处方，考核药剂人员是否现场临床模拟较大剂量处方，考核药剂人员是否发药，检查点：是否按照相关规定发药？药品是发药，检查点：是否按照相关规定发药？药品是否能供应上？（否能供应上？（2分）分）药剂药剂部门部门负责负责协调落实部分协调落实部分-6-6（2 2分分）医生医生规范化的规范化的疼痛治疗疼痛治疗患者及家属患者及家属良好的良好的治疗依从性治疗依从性携手共创无痛世界携手共创无痛世界护士护士正确的指正确的指导和教育导和教育谢谢 谢谢
