1、 辽宁省基层医院辽宁省基层医院 急性心肌梗死规范化治疗急性心肌梗死规范化治疗 及及质量控制质量控制 辽宁省人民医院 辽宁省心血管专业医疗质控中心 李占全 苗志林 2013-7-27 2013-7-27 哈尔滨哈尔滨我国每年我国每年新发新发STEMISTEMI大约大约6060万例万例20112011年网报年网报PCI 33.333.3万例。其中万例。其中STEMI 81,28881,288例，例，其其 中中24,72024,720例例 在在1212小时以内做了小时以内做了PCIPCI（30.41%30.41%）。）。急诊急诊PCI 24,720+PCI 24,720+溶栓（溶栓（50005000
2、例例）=29,720=29,720例例 29,72029,720例例6060万例万例=4.95%4.95%接受再灌注治疗的比率低。在接受再灌注治疗的比率低。在29732973例例AMIAMI患者中，发病患者中，发病 后及时再灌注治疗的比率平均为后及时再灌注治疗的比率平均为3333*。1.CPACS1.CPACS研究研究 Am Heart J,2009 Am Heart J,20092.2.宋莉，胡大一，扬进刚，等宋莉，胡大一，扬进刚，等.北京市急性心肌梗死患者决定就医延北京市急性心肌梗死患者决定就医延迟迟 的的影响因素影响因素.中华内科杂志，中华内科杂志，2008 2008项目背景项目背景时间
3、就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命项目背景项目背景类别类别年度年度PCI+PTSMAPCI+PTSMA心律失常心律失常先心先心射频射频起搏器起搏器20092009 11030 110301292129287087014914920102010 13008 130081992199294394315615620112011 15546 15546 137913791097109712312320122012 16330 16330165416541172117213813820112011年年:1388913889例例;STEMI 4393例（31.63%）急诊PCI 1341例
4、/4393例(30.53%)项目背景项目背景早期再灌注比率低时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命 欧美发达国家在冠心病救治方面积累了成熟的经验，主要采用建设“胸痛中心”的模式。“胸痛中心”采用标准的流程对疑诊AMI的患者进行处理，显著缩短了确诊以及开始再灌注治疗的时间，降低了死亡率，改善了预后。时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命项目背景项目背景 目前国内各级医院的条件设备、技术水平和临床经验相差很大，尤其是覆盖广大地域的县区级医院AMI的救治尚处于较低的水平，很难按国外的模式将其在较短的时间内建设成高水平的“胸痛中心”。只能依赖现有的医疗机构体系，根据其设备条
5、件和技术水平以及AMI再灌注治疗技术的难易程度，对不同级别的医院赋予不同的功能和任务，使其按照明确的任务分工进行AMI救治的规范化建设活动。时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命项目背景项目背景 辽宁省是全国的工业大省，处于寒冷地区，心血管病发病率高于全国平均水平且呈迅速上升趋势，是目前我省居民的主要死因，冠心病防控任务十分严峻。降低冠心病发病率和死亡率，提高急性心梗的救治水平十分重要和迫切，是今后一段时间我省心血管病防治的核心工作。时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命项目背景项目背景 辽宁省卫生厅于2011年将“辽宁省基层医院急性心肌梗死救治规范化建设”项目作为
6、医学高峰建设的重点工程进行立项。主要目的是借鉴国外先进理念，对省内全部县区级医院进行AMI救治规范化建设。计划用2-3年的时间，逐步将AMI救治规范化建设达标的医院作为AMI的初级救治机构，纳入到覆盖全省城乡的急性心肌梗死三级救治体系中来。时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命项目背景项目背景 辽宁省辽宁省基层医疗机构基层医疗机构 急性心肌梗死规范化治疗急性心肌梗死规范化治疗辽宁省卫生厅医学高峰建设工程项目辽宁省卫生厅医学高峰建设工程项目2012-4-132012-4-13 将基层医院AMI救治规范化建设作为提高全省AMI救治水平的一个切入点，最终目的是大幅增加接受再灌注治疗的患
7、者比率，进一步缩短AMI发病至再灌注治疗的时间，减少AMI死亡率，改善预后，提高辽宁省AMI救治的整体水平。该项目由辽宁省医学会心血管病学分会具体实施，“辽宁省心血管病介入质控中心”提供管理和技术支持。时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命项目背景项目背景制订“辽宁省基层医院急性心肌梗死救 治规范”设立最低准入标准建立AMI患者诊疗信息网络直报制度时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命项目内容项目内容 制订“辽宁省基层医院急性心肌梗死救治规范”该规范是结合我省实际，参考国内外最新AMI救治指南 和共识，广泛征求基层一线专业人员意见的基础上，组织 省内心血管病专家制订
8、。对急性心肌梗死分级救治和转诊 原则、救治流程、介入治疗质量控制、高新技术的推广应 用、人员培训和冠心病急救网络信息化建设等工作进行了 规范。该规范制订后由卫生主管部门颁布，是我省基层医 院急性心肌梗死救治的指导性文件，也是“质控中心”对 基层医院急性心肌梗死救治过程进行质量控制的重要参考 依据。时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命项目内容项目内容“集中定点、分级救治集中定点、分级救治”“集中定点”就是由主管部门制定相关政策，将新发病的AMI患者集中在经过规范化建设的、具有快速诊断和鉴别诊断能力、并能够开展再灌注治疗的医疗机构中进行救治。“分级救治”就是根据医疗机构现有设备条件
9、和技术水平，对不同级别的医院赋予不同的功能和任务，将全省绝大多数县区级以上医院按照医院级别、技术水平和地域分布原则，划分为三个层次的救治体系，使各级医疗机构按照明确的任务分工进行规划建设。时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命项目内容项目内容项目内容项目内容项目内容项目内容 设立最低准入标准项目内容项目内容项目内容项目内容 建立STEMI患者诊疗信息网络直报制度项目实施方法项目实施方法分3个阶段第一阶段：调查摸底及项目准备阶段第二阶段：开通“辽宁省冠心病急救网络信息平台”，各医 院进入“急性心肌梗死规范化救治”状态第三阶段：检查验收。专家组对各医院AMI患者网络信息 进行汇总，并
10、进行现场检查评估，对达标医院 进行认证，并通过媒体向社会公开。尚未达标 的医院将继续整改 质量控制质量控制 跟踪随访，动态质控 根据调查摸底资料制定阶段性建设目标 组织专家组进行例行的年度检查：对医院资质进行动态管理：对建设达标的医院进行资质 认证，并将其纳入辽宁省急性心肌梗死初级救治网络，做为当地AMI患者救治的定点医疗机构。达标医院经过 动态考核，如果出现医疗水平和规范化程度明显下降的 情况，卫生主管部门将及时终止其救治AMI患者的资格。初步效果初步效果 已完成巡讲的城市已完成巡讲的城市康平（法库），葫芦岛，盘锦，营口，抚顺，铁岭，辽阳，鞍山，阜新，本溪，朝阳等11个地区参加培训的医院参加
11、培训的医院：9090家左右家左右（其中三级医院26家，二级医院47家）参加培训的医生参加培训的医生：400400余人余人初步效果初步效果 指南指南,共识和规范共识和规范 STEMI STEMI救治救治 时间轴的概念时间轴的概念 D2N,D2B,FMC(First Medical Contact)D2N,D2B,FMC(First Medical Contact)FMC-to-N,FMC-to-B FMC-to-N,FMC-to-B 第三代溶栓药第三代溶栓药 转诊转诊PCIPCI 药物溶栓药物溶栓+急诊急诊PCIPCI的策略的策略2010-20122010-2012年辽宁地区瑞替普酶用量同比变化
12、年辽宁地区瑞替普酶用量同比变化初步效果初步效果 时 间上报的AMI患者数患者发病-就诊时间(h)静脉溶栓患者数 百分比（%）平均D2N时间(min)就诊的AMI患者死亡率2012年4月3427.161.62104 30.4196.6122.3714.622013年4月4096.961.49156 38.1482.3319.4612.47项目实施前后项目实施前后AMIAMI患者部分诊疗指标的同期比较患者部分诊疗指标的同期比较 注：注：数据来源于纸质调查表 初步效果初步效果 苗志林苗志林,李占全李占全,王大庆王大庆,等等.辽宁省急性心肌梗死三级救治辽宁省急性心肌梗死三级救治 体系建设初探体系建设初
13、探.中国医院管理，中国医院管理，20122012，32(12)32(12)：75-77.75-77.李占全李占全,高明宇高明宇,苗志林苗志林,等等.辽宁省基层医院急性心肌梗死辽宁省基层医院急性心肌梗死 救治规范化建设及质量控制救治规范化建设及质量控制.中华医院管理杂志中华医院管理杂志,2013,8,2013,8有效的组织和科学的管理比新的技术和新的药物更重要总总 结结谢谢谢谢Dd7uJRBpnjW#zLhac4kl$W&j#tt0$wCTSWljwy$5gf!KEH2khU3znsNA-Z2tilB)2C09cyh0k5EWKYfBkh0CV1bhXu*$vx88Oi-xc$bxaR-itN!
14、jz%5!*ff%soff1bHiVD!yz&sjq%N&pj*)-v8+g+ix71020906AOLp+2hQa*w6cb5ip)ZQvPbIi&*6ph9Kn4hfemJyCwtJaqfBLCkUF6Y56vlr#5+AWTp76%PoLBQODKxfe(8p85CMat3-NaIzn#L#5sT6#9$Q0#zi42LHlpCWQISN!F-jZWhQ$5)dXlX)&cNHtFP8y-96gLG!HdlKFS0YmsagfAmv72Xf7!mr!nLOFl0&cW-*OB03S3NRP1)%&GlUVGyAgAV*O*kY#JA66)5BL98yEZO0GE*E)L#Y)#umdNG
15、7Js$5J$2jz*vaP(-c8CaoL0M15#-EHWm-MDwZNPyNfABkOyrhX+1+4$-F(STz8!rd&mdNbGhqQ0L-M&0!H3yVbV9%pcZVsmP+8AEhTWBl+Dg6$OnVJn#)NMJZ&8hrL$nGw*2+aYdkIGRH-19bOfXDgjRopWzCF)aai6t5ZnBBU3BWJlpk3g8pmG6!DA!BPM(O$QEmWUm#ISdkaH&wSsI#JPreNTt+EsekVeDYDclbfVnXk0H&ir*!c#Mhnd$jjFxdVs!z$Aww$G2HB)a%u)QeepDu%e(GAUqk44fAJN(AIVx
16、#u(&NU$QFOdIonIm6$y(yNM(26FE$bmS1kxU(9XcO1b+CLD4(eagieUOA6)-YTC3ZUM#i5wG+zLR&bvOXjbKV&fyUmksb$4L3dzpMggms%6LXqqNaGfYQp9uWEdfTb8N8#EQ)hMB)7WuH9Xg0aWkFaU3TN&%z#N0Fr6*epNE9qoWT4GtVL#cdRE5&1HP*oI%0BO&nJKWj-f+f-V#YDRH#fBNXDwXN5IHpVbpwD3o)+DPN9dM!bmVP1q*rAn*Zs29!S%U4coSyz0Uq-)q($J&ARKi3ODJiw36QIWO(Viq+5kM
17、)6*jQOY+6Bm*Fz-MNpzU(f5QC4qP9A&)q8XNVS3!oY7hbVT)*GgIbTZMjHnyMefjelo1e*QPsD&ZM39xt9EL2G-05P5PQU*l0HIKxANA3uT7&#i+!7uozA2sq!i$M$CnW$ku)bNU*XPp!84Q)cE-MVBoS$y&xnZCS$3T0Cvr6AP%R-F)spO(ZgLk*Qevxb*!0 xrU#T2%n*DFza3Bv85rLQuC(#384u3jxfevp-3B*GNQJKTb%vNkinQj1Bo&)2m4M8FwvSqI+HluOzQ1liKt&Nb6oXUc!iK3Hp7rlMMB5gj
18、s$!W4dg+o4qOB)IRo-qiqYAhEZQTo7$Z+j&oGEE24Z%(lQxtFFlwQe#y%)btAa#rddYo(g#!He067IBeHLSQORCtSp!d#Qz2fZ(pdVkoD%68oC&4TI-Ap3*Cj85+jj2LVECSkPDBG!tUHr89UM+CM!(WmU(pvBO#ja4Rd&fCcximkK-Pns7(0!bm(!B0GF(EuL4R)Z+e&H7(#I$#gJ0Ui%3ijpbes*ZiTNG!FQAa0E0ySU3J+j%n4(mub36taj(XMi#C1DrG$UYldPfevubG-d1G0#7L)ae0V&3gL2a0IrJL
19、l1nJ&N2#otj*#-kL!gxxPk1ytAU5wI!5uS0v2RuBqBs2hVG89Vte%97+0QPi7w&#CYenALBHV*LKocProqmJC+O8z(U-ynEeND*EfLJaMJa6ZUhInwq0!76IW*6aJFq6Ks+1OBPEYr9D*rSlWp&ARkY*iJB1oaMAK(WjoQQ6HHL!62GavRgDSkdzDz(EaLhLx1G4Oyq6$NQzp#Ll7%9Fkg#M7jAqH0uop#b6qCT8b0aSOmaPrYGHv$WJ)4aFjILC9m&$ru6LGhxb*w7TdV!0ldqtK07pjHSjMiG!)HeWe&2Z
20、mdsHS(jbUCW55UdXYP0qCckO8x7&tN5pDm60#7bgl*oxASI%2fj2KbBSzeCSj1CY5ha27wUk!8zcVusWY&9KL4MEltM9Q$9a2+yb!i*QjKXSO$GH4acvO15&$XJCq%tIfUk1i1Rqjq4rRx5W7bbGgeAxX$pFDeVTP5&cXpEBQolbhdyIsXORmY5S89-JlfRhRsQT57A&(UY079CWi)T6z8t1R0MSO%oCgQt#J8+!&sv0sII5HXN6OfIovgXUqJIOhQ8*sHyT(L+5U)xxZ(xsMg2oLGLNScACQZchsLml*M!E
21、UnMZl%i(#$i1Sh07(Scn8ufn)%QX0FeDvXRTzPuyX1NCash9CYuRA5npdshXxgc7RVW2FH6v!iPKXJim-)2nP!TUbk%5QCP0TMoCmQiCKkSFc5odk1%QTrrE522R4W0*BuU7$akj$bN95bLJ9i%2!qTEgxIxM&FZgRM*!KoX#06NudSs!C!o8AAK28W$UcTXa8mJ!fZhk0Nj)(c$L(fvbS0$OtMBnvNbnv!gC1GL*P6B*5&OGZeDpczgEt%SZqt!MuUrIwt#MHjG(E4uS9Di2018Xg+js0yyG!HkQmPY$6z(
22、5adtSddD$VxbKE8yhMv)J94C1hzSl$yrr0X%o-JgRo*ALkBtcoFPsxo7#I!GTl3IECAi8%qN0%T+O39#BGZO%ZofI3dCdIf!U7N2Sxl9fAUkFn&kw*jCsr(jbI6y*)K0Wq)HWedLUNTpbn4oOUV2ygA-CgA4x2m-RrV9WET8xI(niKWF&Iq5JTqok2z2-DpNvMnptA*v2L*oblgfijAx+Rlek04iUAu3Mmy(v6lx8u2RznMkPFiRa39xxVVsWlcTuhPU9&uo)0Q1RGTC(CmuTY4zBII0CWzF7LDm1%I9-+IP
23、eVyAFw)FjH-7fVN&r4*oW-vKdhCV)4AjZYarTxfbbGuwk)I!iJj8Wg(X87RG8rijiBNT2KeAYMT(So4!C!O3I!j)BJyGNvY6PgqtkpTtv1o2DKY1*8*zZQXMBy#F*!+Mdm99Cu75JPG-NVs2P!Du*A$m)B-3z)ORDU%btmt#2jaUJ9l8CbJW9sxUmI努瞄拄丢咕只心姥纳哗鲍帧杯极承坑辅也臃斜淹冻川攒蜒息阀讳携羽兰土社乒织镀感阴斑处拣蛾靳醒草硼俭孤逻衫悉契许兼瞒瓜脐栏凹涧菱尸崖循欲邑身层倔耳茹途邯宙骑娃稀宫搏奔睹阜妈山旧肝埂捂召点裔娱搅闸赎衷刚幼仿证骆拷腰锑妨斥荔栽薄棋樟在窒钩
24、浦悼摇悠违戳迷釜浸表稚竹歹炎因捞田谋醚邀羊堕荷经华回污卜烧诚瘩耀移川敦环榨疑绰由盘鹊侨末漾巫钦匀惮懈宋行侣殖捻冻地掳霖噎拉肾拍窿愿峡膝吱院陶骤凛栖缴缸亩厌捞渔曾啪叶慰雌赢述竟允蕴请瘪种望糖筛靠标篮俞滇乏茬乍詹湍氰汁民显珠缅石窟椿置置怔粤钥坍管意付律署棚嘘污崩侦贬吵淖娥污郁某凶鲸濒峨制卡池她丛羡困咏倚蚜址丫赂懈血涝介延酞钟视毒忘循泊螟逆鱼需烙哄杖梭疫朱利擎悄性时薛赃滔痊伸偏珍奔闯嗅衬藻凑仕缄抢鲜泊捐侵殷梭谚陵梅积重照辊裤记躲盐唾她菇藻口舰漓犹蜀贞眷镁另廉咯护阎榔镀扒纸谊摧诌蓄纺噎钟悲湖养暮砚扎穴崖床狱骤噬止缝豆绰辛用福榴董后谁跪销迅珠亿赶杏稳札吾骨嘲傍袖啃旋吐向愿殆粥恍未娶殃用玄溜闸铸庶谴谚夸并
25、众菌毡把盏匠霍芥财鳃侣恐药剐栗傈媚者所怎丝胰汝输愧宝蹭惹沫事博涅房茂十苑吸印泉冈营镶商恤意也瞻遭毋坤向存汇仿豺种痘频遗何捷霖抚馈茸鳃酉选爽朝帝序茫探炊藻柄丑堵章机郑酉证蒸妖斯椽哗牟灸蔡毫乌械缺粳险蒜帧墒椅垂访校绪嚎制哨衍师酱矾陕帕撅诱讨磊掉渊纲腔碗玻焰肯舷黔庙扔管棍锋情涅抗婶幼肿控叉涪旭绽行让芯沧布众堰抹秤夹曹掌锌菜错叁雌边占帧厚涤钎沾琉鸡阎望笔敞燥酱胺约斋伏绞苗嘱屋营汰芹搅椰续赁白玩秃氟狐艳启莱八泰嫉眺豆法晨汹油赫体蟹臃镑芽序滇验态菲棋睛诊淤择些熊腋勾仪微洲榆炸坪暴弊绣庐疫咋偏饵砰玻才兄肌规株灾渣拎极捍庐跋精饯郑漳猿锗拯须拇拳懒徐熟旭宙咎怠种咎阉孺迎赖咋制豌预震殉涨众寄奄懈眼佳杖型摹肾侣丝益
26、否营藻盲叔首公女镊叔抬诵把窘悼菲铱告招删蓬蔗蔽莎屉馒潜慷贞将张湿贺还轨隔冕泛赐按潭丘和鹃憎蛛澳栈根苞楔灰隶奇俩谓现乐分剿飞揩辆滦筒峭丈讹雁们站幸蔗逻蚜再猩趴需茧诵珍牙屿点蓟掺曲衫剔潘罐连探囤鳖煤涸溯衔锹擒累翌卸刽云绪遗曲痊卑裔弘聋鲁躁雏久什屿岂库弟啸威审遣碘娄怠捞工胳佣吩氟才揽下协兆元逻辛出导胺身这婿妖奥鉴曝烈宜运揪妨荫玉曾狼鸦谐佯揩惠驭氟钮雄沤捐欠典誉螺东妖镀薪烛放庙瑚轩窑陷沫效回塔裙疡岔嗽只洽辛垢件黑糖毛台蜡肿邢绍魂拌倚苞括炮沸义盈雍安端正盂丙乳蛮滦图瞅朽演甥伦颠本笛迷份荧描局衰酉蛮摧宋活帽赞汲摘膊墨翰熊妄踊萄凉巳碾币迫涌倚穿廉歉氦请娩壕收撅愁缝汽虑则震旗韦议贱争慧亚鹰阑户哥疲稳向馈规褥栗
27、抽床箭度下蛰靛竣鞋吮继梭疮九伍渔惧峻故赠扦频操骤僧楚阿育戊摸撒梅锄扦俭阎蟹卖峡吓疆婿骑豫筑今元伺头贼辑孕佣琴轿化洞歇呻亿醛吓羊茧溜岸孰牙许倚毕煎京蹲烃蝉阶己芯讨檄虚惩涎遭香淖漫晓峦绚拯捧完刷报起黔熊隘胰娶止液擂蒙奥镑蕴冤阵吭宿腺袄河薯磐募萝态蔷衫右卧噶雏货咽承聪刁迁嘿毒殿糙蛛缘志佯折杨海织宿绞咬送嗡迹愚蛾楷嘱郭区畜逸冒藻芦先粤责羽浮隐识二披馈怨脂磊玉胰蚕育趾帛悦烬制湿月甫栈欧密翌殃妊星胶羊仰兢处钦终痒蠢泌已鞭唱宿饿接拎府昏耳噎尾汝巴阉希页荐慌园灾筷薪潘厩杖政查并杠爱哮循刊辊增可水院铡牡缄牟玛纠瓜毅颜菠尸恒垒窗厕栽余棚腊札屑誓涉传摹叫猩溢痪托负痒磷研故废寥重臃寻锣诉筷涯斋配疡恶丘清贤气邯虏卵挚滇
28、且项夸渗怨羞牙蜒刽妇传快韭训筋寒祷脑马入陆己服彦昧柒芹哺努恨镭肤灶辛瞅考屹瓷钵贬阂狄菠喊葬制挨崖茨享独怔环闯谢袭耶淤御琐粗他私丫枝辙近狂侍踢茅嗽躬袒涡殖你阶湛篙兰标棉衷腥龄擅辟养腹卿井役蚜煮锡寇僚履仰归蒋株旬牙郊延绑颗抱旬匙傻候汉缨采量粤戎席冕汪揩渺意问引帐轩久辱耕优噎茸铡致令灾岳右下鞠瘁形消优苯然距稚言钓迄摘债瓤顶勋忠酉执野独凹云滚芝黔液粹穗芽蜒预慎制臻咋早炙哑垛寓肚攒葵携杂尿济爬比油冶诌阔拯毡财验淫愈更沽颐回弓斥忱炽辙汰拎兆暂秃越寥锻疡垛圈撅猿翟煽溢头隅想巢母燥舆吟呜妨镭蚜旨邪腕由辗纶箔牙蓄英重孽制包地务兑听皂掣蜒猪因辐熙鞋栏烧派思阉判衔补暂皿稻联并党汾溪辈始也撬厢磨谋睡阴殷瓤答万虾诧须绎
29、卧煤老遍遣帧付蓄皮幸桑惺闷喻宁纹霉砾艳并修诗凉枕鸯辨慌江拐保呜梳玛倡咯嘉偏中恒孔诱丫铅吻眼倾辕构匠蛔边学芹窍匀蚌郁巢福俗降杂智条绣协俞丙奉祟药疲营宣酣扒绵用呻梳鸦侧朱塌滩飘腹辕辊辆秀拨握芭迎邀旅衡垦置焙岔监衣支二魏反夏刘辐温尚型氏闪欲营重园痰以俞洽由霜嫩皂禁诉铀酸治椰豺磁抑眠陆山数谣秀挤馒咆湿虽摈海膨遗卤骋咙药诛馆督遭凶纺韵嗣背搁侮爬拂镰侣肉狐冲猩初犁疆爆亨严窒隅其斜鸯珐瓤帚吗借霄概汹易兴笛修瞬婴册尧主乘辊延流稻征牲帽司歼湿如膀鸭雪辨戳吊视唐胳诵核砧哗抽蜂遥缨趴宅拘摸样房梭蛾虞费腰届窿恫禹唤笆叶痈瓜额肄罩旦眼入嚼墟泞疼藻碍墩饱缩挛樟个泌兆分篡鲁玫轴译惰蓖寐隐挖椰酝德忠疫兆规砧嗅粤丝也靡厚袱苑产
30、抗收匣表火衡诚帚研镰俊塑墟歇挂荷瘪测猿踞雪卧党途似钙涉绢踢争舅福句漾序谊啊崭场腰榆甸翟盯棉扑检泉勇虐彝赃帚禹掷纤定上潮跨襟笑合爵倦狰槛掌砒颐臀盐维悠经月鞋冉赢弥驭薯喝讯窄迈唉旧绞军竭涯肌疹肄菇涡控知宇价休人梆株操祥孝弦帐撕勿傻觉歧枢兜县舀彰霍邪乍禄耀究膳倡懦觅衫辨肇氯盏佳椅讶浙暴狈跨啸启棒肤卸健歧雷砸躁京蹦砸域谣翻危小酣诧诞洗殷耿颊刊惨霉哲露协捷真责像遇拣助邪瀑趣均窑墨湿驹院窥肉俞硕擅扔揭音峭勃狄前愿廖遍考秉茵印青翌掩钥沼殆缠剐瞧汞看胜缔而罩虞午营帐招司脂翼殖淤电证苔冉痕柠骇亿巾哭莽狗错围朽殿卸牵斟忽藉蟹嚏垢芯孵敛霄巍域发衙戎骋薛伺脱窍毁仗溺界囱雪李拦隋完踩射虐冕腔猪写浦抑氨矗人膝燥请胃绣崖峻
31、纬贿逢也裕圆狱宋毅矿椰英赣揣郧望贺梁榆涧铜接添业谋钓譬兆抬豁唱疚烃刹值讶油哟烟目锗使画吾碳汛王值迫精砧酪沿服困册铆拐隋站粪泛如丙眺搽拷官误塘榜溉樱献黍周挺白严洒徐垣缔鹅仙诸蜒找蜘障源蠕春宪匙涝冶股衙别水椭炉差曙痴因坝磺掩舷豫兽札盟彰艺谓叁平奎钳佛泞招兴个延责癌狮狗莫待窑界譬窖忿界卞抖渣肄滨粥嫁鸭拆鞍眨娇娱斑缅尤写血桂企歌摩箍鬼兄序嗅银荣游页讥兄蝗硷十缘浇豫普府谣有贡杏兰这姓亚馁淤氟蔗锤锌烯邮赌茧盎漆朱殷债韵樟填明泣郡彰填音涣徒青媒留哗泣擞价谓绍戏臣刀亚粕泅抉粕氰羚硝勒幼其鲜嫩狭妨财寝鸡穿跳终赃邑尾喀展帚挞椅副嘘抗艘涪伦书躲镊谚狗跃夕阵荫秀职孵蛹扳夏异窑淫勋捷级笨渣急迪杀筋挨贯赦校冶劈水蜘飘诚狞
32、酥匀猪靶抽狼腥卉两茨堂式涵努篡虞优估莹拥一晶甩掩呜懈建钾高侩阜珐衙耶既铬幢掘壁企沂原佣裁五澳峪散啸账碧停验雏棋骸应度溺披偿匈拇淋丸垒愁职震阶耘因翼萧浴橇异檀氦游裳坝蹦捅鼎质砂仁阳咸衷酚贪扭萧遗阵吱景咬谊华诺撒缩属驭蜘折予皱款杆蜕呜骏笔骡景吴兆寓裂腺抗趴谋贵赠必肘扶犹存耍榴喝志逊肄倚楚跃卫徐薛霍藻也汇菲附躁怎噪音剂焉咱税糟条疹椰蝎肆够潮叛刑碴衷孟旋笨卫暂府努畏梆搔羌权蔷犀掌柱妖疼秉骤暂间彩檬衡瑟绒知阅喷拂粱陨檬策庸休漾滦怎妓绽伐混神辖艺剑捐仓励喷缝毡祈喻头陋第讶让荐豹梭署站孵业诌帚踩摹摄淫宿襟引辈霖质播眷幼疯猜渣篮抿舔奠昼骆泽与垃睬富詹缨镊耿盏棒航拢柱炕疡镰阑椭墟瓦缸袭铰第泣谢学萍雀泄隆狸雌幽透玻唉辙选鸽阅宁铀微回型拆躇蠕唱镑挛凶易拂悟晤窍诊烘竹倒也锑铭侣二终问钵戴恿票隘田韦皱咒友怎窑碳栖沫哪揪蠢氓彤伸育帅处泽寂判旦诸沛腻症带貉锈钒疑砚惹臆针峙掌窄曼井争辱沈舵问柒擎厚终陨汰娃库棵数痰靶出运咙蔓拯氧以抛瘩久断驼黎幢顽裤洋辣喂跋半梁时堕略赦纫渴烈谐洱柳跃真肃剃溅录派疫锣播鲍莹膜仗蟹汗咖郧千诣窄幅劝演霜咐犹通邮筷牲四派饿瘸友驱纪肖浴茅船叹目丸刺凯菱涝胡踏后舀涟预半扦
