1、1/12/20231精神分裂症的诊断和治疗 忻州市精神卫生中心忻州市精神卫生中心1/12/20232精神分裂症精神分裂症1/12/20233l 核心内容：遗传决定神经发育异常，影响大脑发育，导致脑出现形态和功能核心内容：遗传决定神经发育异常，影响大脑发育，导致脑出现形态和功能改变，增加个体患病易感性改变，增加个体患病易感性 神经突触网络形成示意图神经突触网络形成示意图（正常（正常 分裂症：神经分裂症：神经元树突轴突发育及连接异元树突轴突发育及连接异常，至青春期脑功能渐成常，至青春期脑功能渐成熟，部分脑区功能失代偿熟，部分脑区功能失代偿导致分裂症症状的出现导致分裂症症状的出现 精神分裂症患者突触
2、形态精神分裂症患者突触形态 银染色示意图银染色示意图 A A正常人；正常人；B B患者患者1/12/20234正常大脑正常大脑反复发作患者大脑反复发作患者大脑1/12/20235诊断的历史演变（诊断的历史演变（1 1）早发性痴呆(法 Morel,1860)青春型痴呆(德 Hecker,1870)紧张症(德 Kzhlbaum,1874)克雷丕林（德 Kraepelin，1896)认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆早发性痴呆（dementia praecox)1/12/20236nBleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）nBleuler 4
3、A症状：联想松弛（Association disorder）情感平淡（Apathy）矛盾性（Ambivalence）内向性（Autism）诊断的历史演变（诊断的历史演变（2 2）1/12/20237 nSchneider（1935）首级症状(first rank symptoms）思维化声 争论性幻听 评论性幻听思维被夺 思维被插入 思维被广播或扩散强加的情感 强加的冲动 强加的行为躯体被动体验 妄想性知觉n首级症状的诊断价值诊断的历史演变（诊断的历史演变（3 3）1/12/20238 Crow(1980):两型分裂症nI型综合征特点u以阳性症状为主u对神经阻滞剂反应较好u常无智力缺如，亦无神
4、经系统软体征u病理机制可能是D2功能增加nII型综合征特点u以阴性症状为主u对神经阻滞剂反应不佳u有时存在智力减退和某些神经系统软体征u病理机制可能为脑结构异常，DA功能低下诊断的历史演变（诊断的历史演变（4 4）1/12/20239 ICD-10标准（1992）n强调思维和知觉障碍、不适切或钝化的情感特征n特征性症状至少持续一个月n强调分裂症病程经过变异很大，并非都是慢性、衰退的病程n将分裂症和心境障碍置于同一诊断等级。规定：在有明显的抑郁或躁狂症状的 情况下，除非已经明确分裂症状出现在心境障碍之前，不应诊断为分裂症；分裂症症状与心境障碍症状共存，即使满足分裂症的 诊断标准，也应诊断为分裂情
5、感障碍诊断的诊断的历史演变（历史演变（5 5）1/12/202310 DSM-标准（1994）n症状学标准简练：（1）妄想（2）幻觉（3）言语紊乱（4）明显的紊乱 或紧张症行为（5）阴性症状n诊断要点：（1）急性期（一个月内）的特征性症状 （2）社会功能的减退 （3）6个月的病期 （4）非物质、躯体因素或精神发育迟滞所致 （5）排除心境障碍nDSM-具有良好的 操作性，多轴诊断体系受到好评诊断的诊断的历史演变（历史演变（6 6）1/12/202311 CCMD-3标准（2001）n接纳了ICD-10的基本思想n症状学标准包括9个条目，即包含了Bleuler的传统概念，又重视Schneider的
6、一级症状n在诊断概念上，指出必须以意识清楚，智力完好为基础n与ICD-10同样规定分裂症与心境障碍处于同一等级，不存在优先诊断那种障碍的问题诊断的诊断的历史演变（历史演变（6 6）1/12/202312精神分裂症早期诊断精神分裂症早期诊断n病因涉及生物，心理，社会多方面n症状不稳定n症状常常是非特异性的n不符合疾病的诊断标准n症状与概念的关系是可变的n常合并其他精神障碍n部分阴性症状是可逆的不同于慢性期1/12/202313n热点：寻找精神分裂症内表型n内表型：指相互独立的，有各自特定遗传基础的特征。通过生物学内表型，可以从精神分裂症这一具有高度异质性的疾病中，筛选出具有不同表型（临床相）的群
7、体，提高对精神分裂症诊治水平。n目前热点：功能磁共振，神经电生理（P50,P300)精神分裂症生物学诊断精神分裂症生物学诊断1/12/202314精神分裂症治疗方法回顾精神分裂症治疗方法回顾n中世纪的驱魔疗法n本世纪初期的心理分析治疗n1918年发明发热疗法n1920S 白质切除术n1933年电休克治疗n1937年胰岛素休克疗法n1952年CPZ的问世n1960S 氯氮平的出现n1960-1990第一代（典型）抗精神病药n1990S 维思通时代n2000S 第二代（非典型）抗精神病药不断涌现 长效非典型抗精神病药开始应用 治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。1/12/202315抗精神病新
8、药抗精神病新药英文名作用受体半衰期治疗作用副作用剂型日量Risperidone 利培酮5HT2DA等24hr.阳性，阴性分裂症状，情感症状失眠，少见心动过速，低血压，月经障碍1mg2mg46mgQuetiapine 奎的平5HT2DA等6hr.阳性、阴性，分裂症状头痛，失眠，嗜睡，低血压，不安，口干，便秘，低EPS，低泌乳25,50,100mg150-750mg/日1/12/202316抗精神病新药抗精神病新药英文名作用受体半衰期治疗作用副作用剂型日量Olanzapine奥氮平D25HT2A等30.5hrs.阳性、阴性，分裂症状低血压，嗜睡失眠，体重，神经质，不安，无力，头痛，头昏，便秘，转氨
9、酶，无泌乳，低EPS5mg10mg20mgZiprasidone齐拉西酮5HT2D2NA，等3-10hr.阳性与阴性分裂症状，轻微抗焦虑抗抑郁适用于分裂情感性障碍。EPS少见，偶有嗜睡，恶心，泌乳素增高5mg10mg30-40mg1/12/202317英文名Aripiprazole 阿立哌唑 作用受体D2部分激动与拮抗5HT1A部分激动,5HT2A拮抗D3作用半衰期治疗作用精分症阳性与阴性症状分裂情感的抑郁副作用EPS,QTC间期，催乳素，体重增加与空白对照无异剂型5mg日量15-30mg1/12/202318抗精神病药物的副作用抗精神病药物的副作用转氨酶升高抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用
10、EPS催乳素相关不良反应TD镇静作用体重增加糖尿病血栓栓塞血液学：粒缺等癫痫体位性低血压Q-T间期延长1/12/202319精神分裂症治疗目标精神分裂症治疗目标n基本精神症状的良好控制（阳性基本精神症状的良好控制（阳性-阴性）阴性）-要求治疗要求治疗药物尽量高效药物尽量高效n认知功能的改善认知功能的改善n恢复社会功能恢复社会功能1/12/202320药物治疗的原则策略（1）1.1.急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗措施急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗措施n用药前，临床医生应仔细评估病人需要治疗的靶病状特征n选药的原则：有效性，安全性、长期治疗的依从性和效价（药量价格）比等因素 1/12/
11、202321药物治疗的原则策略（续2）2.2.有效不换方的原则有效不换方的原则既往应用效果好的药物，本次应用仍有效1/12/202322药物治疗的原则策略（续3）3.3.足量足疗程原则足量足疗程原则n合适剂量治疗的最短显效时间要46周，如无效方可换药n剂量相当于氯丙嗪（CPZ）400700mg/天折算n首发病人剂量宜偏小，按CPZ300500mg/天折算n首次用药疗效不佳者，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）1/12/202323药物治疗的原则策略（续4）4.单一用药原则单一用药原则一般主张单一用药对某些难治的病人可合用其它不同种类的药物 5.5.个体化用药原则个体化用药原则 最低有效剂量（
12、最大疗效，最少的副作用）不要过份追求控制症状而超大剂量用药1/12/202324药物治疗的原则策略（续5）6.6.安全原则安全原则n用药前应常规检查三大常规、肝、肾、心功能，并在服药过程中定期复查n以下情况在用药时应谨慎：u病人既往有严重的过敏或变态反应史者u与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类等药物合用u严重的心、肝、肾等躯体疾病u有实质性或特发性痉挛发作高危因素者u闭角性青光眼患者 1/12/202325药物治疗的原则策略（续6）7.在以下情况应作血药浓度监测在以下情况应作血药浓度监测u对常用剂量反应不佳时；u临床医生对鉴别药物副作用与精神症状有困难时；u当合并其它药物而可能影响药代动力学
13、时；u在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时；u当怀疑病人有藏药行为时。1/12/202326药物治疗的原则策略（续7）8.8.抗帕金森病药应用原则抗帕金森病药应用原则n预防性给予抗帕金森病药不可取n如要应用，应考虑:u病人的躯体状况（青光眼禁用）u病人既往EPS的发生史u权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素 1/12/202327药物治疗的原则策略（续8）9.9.维持治疗方案维持治疗方案n急性症状控制后，维持治疗至少一年n有效维持剂量为折合CPZ300 600mg/天计算n减量方法：每六周减少10%，直到找到最低有效维持量n足量维持，折合CPZ应大于300mg/天n
14、首发病人，在一年维持治疗中，无阳性症状及复发迹象可以试行停药观察方案，但病人需意识到有复发的潜在危险并同意这一方案n复发病人宜长期维持治疗1/12/202328药物治疗的原则策略（续9）10.10.药物使用方法药物使用方法n口服用药应小剂量开始，缓慢加量n仔细观察疗效和副反应，达到最低有效量后维持n特殊情况可做成特殊处理1/12/202329药物治疗的原则策略（续10）11.11.合并用药合并用药如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，辅助用药是合适的u持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安u持续的抑郁，应加用抗抑郁药u持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平1/12/202330药物治疗的原则
15、策略（续12）12.ECTECT治疗治疗经合适药物治疗仍表现持续的阳性症状，应合用前述的辅助药物或ECT治疗，亦可单独应用ECT治疗.ECT治疗的常用指征是：u急性发作期有明显的情感症状和紧张症症状u严重的幻听和妄想u行为障碍突出，如冲动、自伤自杀、拒食uECT治疗次数一般不应超过12次1/12/202331难治性问题难治性问题n经典抗精神病药物经典抗精神病药物n非经典抗精神病药物非经典抗精神病药物n药物联用药物联用nECTECTn非药物治疗非药物治疗 心理治疗心理治疗 家庭治疗家庭治疗 社区治疗社区治疗 其他非药物治疗其他非药物治疗1/12/202332心理社会干预（1）1 1行为治疗（社会
16、技能训练）行为治疗（社会技能训练）u基于学习理论，运用各种方式训练病人的各种技能，如行为动作、人际关系、竞争能力、生活技能等u将某些复杂的问题进行分类，然后再训练各种技巧来完成这一行为或解决这一问题u本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗效，但能使病人获得某些有目的的技能，能改进个体的社会适应能力1/12/202333心理社会干预（续2）2.家庭干预家庭干预n家庭干预尽管方法各异，但均是基于共同的假说u精神分裂症被认为是一种疾病u家庭环境作为一种治疗机构而对病人提供支持u家庭干预措施仅作为其它常规治疗的辅助n家庭干预的要素是心理教育、行为问题的解决方法、家庭支持及危机处理措施等的有机结合1/1
17、2/202334心理社会干预（续3）ACT ACT模式模式评估（评估（AssessmentAssessment）危机干预（）危机干预（Crisis InterventionCrisis Intervention）和创伤治疗（）和创伤治疗（Trauma TreatmentTrauma Treatment）nACT模式是立足社区，采用多种训练途径，为病人提供全面的治疗、康复及其它服务的一种方法n服务的对象主要是易于复发和常规治疗依从性不佳的病人nACT工作队包括医生、护士等至少2人以上组成，平均每个工作人员管理约10个以上病人n定期接触病人，时间不长但频率高n治疗的焦点u帮助病人决定治疗的选择u括帮助病人处理日常应激、处理钱财、调和冲突u创造和提供机会、加强监管、增强服药依从性等 1/12/202335心理社会干预（续4）职业康复职业康复 能促使病人接触社会，提高自信自尊，改善生活质量 u以医院为基础的就业训练u保护性就业u心理社会康复；包括职业培训，过渡就业等u支持性就业u咨询与教育及生活技能训练等1/12/202336谢谢 谢！谢！
