1、咳嗽的诊断和治疗咳嗽的诊断和治疗 概况概况咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：呼吸专科：95%95%普通内科：普通内科：50%50%唯一的症状或伴随症状唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10103838美国估计每年有美国估计每年有2千千4百万人次就诊百万人次就诊咳嗽的生理意义咳嗽的生理意义咳嗽是机体的一种重要的防御机制咳嗽是机体的一种重要的防御机制协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼
2、吸道通畅道通畅咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律或将心律失常转复为正常心律咳嗽：临床上常见的问题 病因多样性（复杂的神经通路）症状的非特异性 常规的临床检查：通常无法明确病因 需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗咳嗽对病人的影响咳嗽对病人的影响 烦扰的症状烦扰的症状 就医的常见原因就医的常见原因 影响工作（开会等）影响工作（开会等）、学习和日常生活、学习和日常生活 可导致严重的并发症可导致严重的并发症咳嗽对病人的影响咳嗽对病人的影响98%57%45%45
3、%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！患者常常因为咳嗽的并发症而就医！严重咳嗽的并发症严重咳嗽的并发症 尿失禁尿失禁 大便失禁大便失禁 呕吐呕吐 头晕头晕/晕厥晕厥 咽喉声带损伤咽喉声带损伤 肋骨骨折肋骨骨折咳嗽的危害咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg300mmHg以上以上的胸内压的胸内压高达高达280m/s280m/s或或500500里里/小时小时（8585声速）声速）的气流速率的气
4、流速率收缩压达收缩压达140mmHg140mmHg（胸（胸部正压时为部正压时为75mmHg75mmHg）能量可达能量可达1-1-2525焦耳焦耳剧烈咳嗽剧烈咳嗽咳嗽的解剖学基础n咳嗽感咳嗽感受器受器n传入神传入神经经n咳嗽中咳嗽中枢枢n传出神传出神经经咳嗽反射咳嗽反射咳嗽中枢咳嗽中枢（延髓）（延髓）受体受体声门、横膈及声门、横膈及其他呼吸肌其他呼吸肌各类各类 刺激刺激咳嗽咳嗽清除清除传入传入传出传出刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑 核喉声带肌支气管平滑肌 喉上N迷走N呼吸肌膈 肌咳嗽后疑核传入舌咽N迷走N三叉N传入 迷走N传出传出传出 膈N传出传出传出传 出传 出咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器
5、咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈，胸膜,食管快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器咳嗽效应器呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌传入冲动传入冲动l 同侧交感神经l 舌神经喉神经,膈神经 支气管粘膜下腺体传出冲动传出冲动l 膈&脊髓神经l 喉返神经l 迷走神经至支气管树咳嗽的分类n按性质分类：干咳 湿咳n 按时间分类：急性3周 亚急性 3-8周 慢性8周急性咳嗽的原因急性咳嗽的原因 n普通感冒-最常见n急性气管-支气管炎n急性鼻窦炎n过敏性鼻炎n慢性支气管炎急性发作n支气管哮喘亚急性咳嗽的原因亚急性咳嗽的原因n感冒后咳嗽感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽又称
6、感染后咳嗽)n细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎n哮喘哮喘 慢性咳嗽的原因慢性咳嗽的原因n 慢性咳嗽原因较多通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的原因慢性咳嗽的原因n咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）n鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDs）n嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）n胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERC）n其他：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内其他：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽（膜结
7、核、变应性咳嗽、心理性咳嗽（AC）、）、药物（如药物（如ACEI等）所致咳嗽。等）所致咳嗽。病史与辅助检查病史与辅助检查n1.询问病史和体格检查。询问病史和体格检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值：痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。病史与辅助检查病史与辅助检查n 2.相关辅助检查相关辅助检查:n(1)诱导痰检查。(2)影像学检查：X线胸片；胸部CT检查；高分辨率CT。(3)肺功能检查。(4)纤维支
8、气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变如支气管肺癌、异物、内膜结核等。(5)食管24h pH值监测:是目前诊断GERC最为有效的方法。(6)咳嗽敏感性检查。(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病；变应原皮试(SP T)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的诊断与治疗n病因：普通感冒为主n诊断：(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流)伴或不伴发热；(2)流泪；(3)咽喉部有刺激感或不适；(4)胸部体格检查正常。n治疗：对症治疗减充血剂；退热药；抗过敏药；止咳药（中成药）。慢性咳嗽的诊断与治疗慢
9、性咳嗽的诊断与治疗嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis）n定义定义n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗定定 义义1989年年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽首先提出，约占慢性咳嗽的的1022%。以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎性支气管炎临床表现临床表现n慢性刺激性咳嗽慢性刺激性咳嗽n一般为干咳、偶有少许痰一般为干咳、偶有少许痰n多数病人为唯一症状多数病人为唯一症状n部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素可作为诱发因素n无喘息和呼吸困难；无
10、气道高反应证据无喘息和呼吸困难；无气道高反应证据诊诊 断断n慢性咳嗽慢性咳嗽nX线胸片正常线胸片正常n肺通气功能正常肺通气功能正常nPEF日间变异率正常日间变异率正常n气道反应性正常气道反应性正常n诱导痰嗜酸性粒细胞诱导痰嗜酸性粒细胞3%n排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病n口服或吸入糖皮质激素治疗有效口服或吸入糖皮质激素治疗有效诱导痰方法n1958年Bickman首创，肺Ca和TB的诊断n1992年Pin等用于气道炎症检查：细胞学分类，细胞因子及炎性介质的检测n超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、单一法：4%，4.5%治治 疗疗n糖皮质
11、激素糖皮质激素n吸入吸入 250-500g/d 4wn口服口服 强的松强的松10-20mg/d 3-7 d咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVA）n定义定义n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗定定 义义 一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性但有气道高反应性（指气管和支气管对各种物理、化学、药物、（指气管和支气管对各种物理、化学、药物、变应原和运动等刺激因素而引起的过强反应的现象。）变应原和运动等刺激因素而引起的过强反应的现象。）。临床表现临床表现n刺激性干咳刺激性干咳n夜间咳嗽夜间
12、咳嗽n感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽性气味容易诱发或加重咳嗽n季节性季节性n常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎诊断标准诊断标准n慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；n支气管激发试验阳性；支气管激发试验阳性；n如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或PEF（最大呼气流量最大呼气流量）日间变异率）日间变异率20%；n支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效；n排除其他原因引起的慢性咳嗽。排除其他原因引起的慢性咳
13、嗽。BHR假阴性的判别n重新检测重新检测nPEF变异率变异率n支气管舒张试验支气管舒张试验n结合病史结合病史n支气管舒张药物试验治疗支气管舒张药物试验治疗治治 疗疗n2受体激动剂（吸入或口服）；受体激动剂（吸入或口服）；n吸入糖皮质激素；吸入糖皮质激素；n联合治疗；联合治疗；n治疗时间为治疗时间为6-8周或以上。周或以上。鼻后滴漏综合症鼻后滴漏综合症postnasal drip syndrom,PNDs（鼻炎（鼻炎/鼻窦炎）鼻窦炎）n定义定义n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗定定 义义 由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反喉咽部有较多分泌物
14、粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽为主要表流入声门或气管导致咳嗽为主要表现的综合征。现的综合征。PNDsPNDs咳嗽的机制咳嗽的机制PNDs迷走神迷走神经反射经反射刺激咳嗽刺激咳嗽感受器感受器分泌物后滴分泌物后滴无分泌物后滴无分泌物后滴气道粘气道粘膜损伤膜损伤气道炎症气道炎症分泌物分泌物 咳嗽咳嗽？50%临床表现临床表现n咳嗽、咳痰；咳嗽、咳痰；n咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适；喉、咽痒不适；n可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等；可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等；n讲话引发咳嗽；讲话引发咳嗽；n通常发病前有上呼吸道感染病史。通常发病前有上呼吸道感
15、染病史。诊诊 断断n病因病因n诊断标准诊断标准病病 因因n季节性变应性鼻炎季节性变应性鼻炎n常年性变应性鼻炎常年性变应性鼻炎n常年性非变应性鼻炎常年性非变应性鼻炎n血管舒缩性鼻炎血管舒缩性鼻炎n感染后鼻炎感染后鼻炎n过敏性真菌性鼻炎过敏性真菌性鼻炎n普通感冒普通感冒n副鼻窦炎副鼻窦炎诊断标准诊断标准n发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；睡后较少咳嗽；n鼻后滴流和鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；或咽后壁粘液附着感；n有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史；病史；n检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；检查发现
16、咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；n鼻窦平片或鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚6mm或窦或窦腔模糊不清或有液平；腔模糊不清或有液平；n针对性治疗咳嗽缓解。针对性治疗咳嗽缓解。鼻后滴漏现象喉咽部后壁呈鹅软石样观PNDs概念的变迁n50%患者无鼻后滴流感n70%患者无鹅卵石样外观n与慢性咽炎交叉n诊断标准较复杂PNDs 鼻炎/鼻窦炎PNDs概念的变迁n美国胸科医师协会(ACCP)最近颁布了新的咳嗽指南，建议采用上气道咳嗽综合征这个新的术语来替代鼻后滴流综合征。与上气道相关的咳嗽是否与鼻后滴流、直接刺激或上气道炎症等机制相关还不十分清楚。上气道咳嗽综合征是一种综合征,而不是某一种特定疾病,对其
17、诊断应根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定。上气道咳嗽综合征的经验性治疗首选第一代抗组胺药或减充血剂（盐酸伪麻黄碱）。治治 疗疗n第一代抗组胺剂第一代抗组胺剂+减充血剂减充血剂n非鼻窦炎性鼻后滴漏咳嗽治疗中较为有效的方案非鼻窦炎性鼻后滴漏咳嗽治疗中较为有效的方案n对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴漏综合症具有良好治疗的效果漏综合症具有良好治疗的效果n鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴漏综合选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴漏综合症治疗有效症治疗有效n改
18、善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效的有效措施。变应原免疫治疗可能有效n血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定n急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超过过3周，抗生素周，抗生素+鼻吸入糖皮质激素鼻吸入糖皮质激素+减充血剂减充血剂n慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎n抗生素抗生素 3Wn抗组胺剂抗组胺剂+减充血剂减充血剂 3Wn鼻用减充血剂鼻用减充血剂1Wn鼻吸入糖皮质激素
19、鼻吸入糖皮质激素 3Mn负压引流、穿刺引流、手术负压引流、穿刺引流、手术治治 疗疗胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽n定义定义n临床表现临床表现n诊断标准诊断标准n治疗治疗定定 义义 胃酸和其它胃内容物反流进入食管胃酸和其它胃内容物反流进入食管导致机体出现症状或并发症。如果以导致机体出现症状或并发症。如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。咳嗽。临床表现临床表现n典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷、干咳或少量白粘痰胸闷、干咳或少量白粘痰n咳嗽也可以是其唯一的临床表现咳嗽也可以是其唯一的临床表现n咳嗽大多发生在日间和直立位而很少
20、咳嗽大多发生在日间和直立位而很少有夜间症状有夜间症状胃食道反流性咳嗽GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽咳嗽？神经性炎症24h食管pH值监测n诊断GERC最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100%Irwins,Am Rev Respir Dis 1990 n同步记录胃酸反流与咳嗽事件，能够明确反流与咳嗽的关系食管pH值监测的问题n依从性n检查费用较高n不能诊断非酸性反流其它检查 非酸性反流的监测：n 胆汁反流的监测n 腔内阻抗的测定n食道钡餐检：GERC 60%阴性n诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝和食管狭窄n食管pH值监测
21、阴性患者n胃镜检查：GERC 75%阴性n不能确定反流与咳嗽的关系其它检查反流与咳嗽症状相关概率反流与咳嗽症状相关概率n检查时实时记录反流相关症状如反酸、检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得返流与咳嗽症状的相关概率得返流与咳嗽症状的相关概率（symptom association probability，SAP），明确反流时相、次数与咳嗽的），明确反流时相、次数与咳嗽的关系。关系。诊断标准诊断标准n慢性咳嗽，白天为主慢性咳嗽，白天为主n24小时食管小时食管PH监测监测DEMEESTER积积分分 12.70n反流与咳嗽症状相关概
22、率反流与咳嗽症状相关概率SAP75%n排除排除CVA、EB、鼻炎、鼻炎/鼻窦炎等疾病鼻窦炎等疾病n抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失治治 疗疗n生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头n制酸药制酸药nH2拮抗剂拮抗剂n质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拦唑质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拦唑n促胃动力药促胃动力药n少数内科治疗失败（少数内科治疗失败（3M）的患者，考虑）的患者，考虑抗反流手术抗反流手术血管紧张素转
23、换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所致的咳嗽所致的咳嗽n定义定义n临床表现临床表现n诊断诊断n治疗治疗定定 义义n咳嗽是降血压药物咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应，常见的副反应，其实际发生率约在其实际发生率约在10%-30%临床表现临床表现n多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状状诊诊 断断n停用停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊后咳嗽缓解可以确诊治治 疗疗nACEI所致咳嗽的基本治疗就是停用药所致咳嗽的基本治疗就是停用药物物n通常停药通常停药4周后咳嗽减轻或消失周后咳嗽减轻或消失心理性咳嗽心理性咳嗽定义定义临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗定定 义义
24、n是由于患者严重心理问题或有意清是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽。喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽。小儿心理性咳嗽相对常见小儿心理性咳嗽相对常见临床表现临床表现n日间咳嗽，夜间无咳嗽日间咳嗽，夜间无咳嗽n伴有犬吠或雁鸣伴有犬吠或雁鸣诊诊 断断n系排他性诊断（无诊断试验）系排他性诊断（无诊断试验）治治 疗疗n暗示疗法暗示疗法n短期应用止咳药物短期应用止咳药物n心理咨询或精神干预心理咨询或精神干预感冒后咳嗽感冒后咳嗽 n当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽
25、(postinfectiouscough)。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续38周,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。n感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如1020mg泼尼松(或等量其他激素)37d。慢性咳嗽的其他病因慢性咳嗽的其他病因n支气管扩张症支气管扩张症n支气管内膜结核支气管内膜结核n肺间质病肺间质病n心源性咳嗽心源性咳嗽 n重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查重视病史，包括耳鼻喉和消化系
26、统检查n根据病史选择有关检查，检查由简单到根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病复杂，先常见病，后少见病n条件不具备时，根据临床特征进行诊断条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗性治疗n根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查时再选择有关检查慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序总 结n急性咳嗽的常见病因为急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性普通感冒和急性支气管炎，以对症治疗为主。支气管炎，以对症治疗为主。n慢性咳嗽的病因较为复杂，但以慢性咳嗽的病因较为复杂，但以嗜酸细嗜酸细胞性支气管炎、鼻后滴漏综合症（鼻炎胞性支气管炎、鼻后滴漏综合症（鼻炎/鼻窦炎）、咳嗽变异型哮喘、变应性咳鼻窦炎）、咳嗽变异型哮喘、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽嗽、胃食管反流性咳嗽最为常见最为常见。n采用采用慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序可使可使90%90%以患以患者获得病因诊断。者获得病因诊断。
