1、LOGO医疗保障体系的建设和当前的任务LOGO提纲提纲1.医疗保险制度改革与发展2.医疗保险的特点与任务3.当前工作中几个问题探讨LOGO医疗保险制度改革与发展LOGO医疗保障体系建设的三个阶段医疗保障体系建设的三个阶段 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系 城镇职工医疗保险制度试点和改革（1994、1998）新型农村合作医疗制度试点（2003）城镇居民基本医疗保险试点（2007）城乡医疗救助制度探索与发展（2003、2005）多层次医疗保障体系探索 全民医保基本实现社会保险法（2011）统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段LOGO多层次医疗保障
2、体系框架多层次医疗保障体系框架职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群基本医疗保障体系多层次医疗保障体系LOGO医疗保险改革的原则医疗保险改革的原则 制度设计 广覆盖（全）保基本（低水平）多层次 可持续 制度推进 制度从无到有 覆盖从小到大 水平从低到高LOGO全民医保新阶段全民医保新阶段任务：以人为本任务：以人为本 注重公平注重公平LOGO三项基本医疗保险制度简介三项基本医疗保险制度简介p 职工医保职工医保 覆盖人员：职工 (企事业单位 灵活就业 农民工等）资金来源：企业（7.4%）和个人缴费（2%）待 遇：统筹基金和个人
3、账户 住院待遇 起付线 共付比例 最高支付限额 门诊待遇 个人帐户 门诊大病 补充保障：大额医疗费用补助企业或（和）个人缴费 企业补充医疗保险5%以内税前列支 公务员医疗补助 LOGO三项基本医疗保险制度简介三项基本医疗保险制度简介p 居民医保居民医保 覆盖人员：城镇非就业人口 资金来源：个人缴费和政府补贴（普补和特补）待 遇：住院、门诊大病和门诊统筹（不设个人帐户）补充保障：城乡居民大病保险p 新农合新农合 覆盖人员：农村人口 资金来源：家庭缴费、集体扶持和政府资助 待遇和补充保障选择参保灵活就业人员，农民工 LOGO三项基本医疗保险制度简介三项基本医疗保险制度简介p 统筹层次统筹层次 宜市
4、则市，宜县则县市级统筹、省级统筹p 医疗服务管理医疗服务管理 三个目录 两定 一个结算办法支付制度改革医疗服务监管 p 医疗保险服务医疗保险服务参保登记 个人权益记录 待遇支付直接结算社保卡p 经办队伍经办队伍经办机构服务网络信息系统 LOGO基本实现城乡居民全覆盖基本实现城乡居民全覆盖2012年LOGO居民医保和新农合人均财政补助各级政府加大对医保投入力度逐步提高保障水平逐步提高保障水平LOGO逐步提高保障水平逐步提高保障水平p住院支付比例住院支付比例职工医保：2011年政策范围内统筹基金支付比例77居民医保:2011年底政策范围内基金支付比例70%p封顶线封顶线职工医保：1998年职工年平
5、均工资（7479元）的倍2011年职工年平均工资（42452元）的6倍居民医保:2011年人均可支配收入（21810元）的6倍p门诊待遇门诊待遇普遍建立居民医保门诊统筹 LOGO医疗保险的特点与任务医疗保险的特点与任务LOGO社会保险的管理职能和任务社会保险的管理职能和任务法人自然人政策记录组织参保医药机构筹集资金基金管理购买服务银行职职能能形成基金社会经济发展承受能力个人政府统筹层次使用范围调剂基金安全保值增值任任务务宏观调控促进发展化解风险维护稳定企业组织参保医药机构筹集资金基金管理购买服务银行职职能能形成基金LOGO各项社会保险制度中医疗保险的特点各项社会保险制度中医疗保险的特点 覆盖全
6、体公民，覆盖面最广的一项社会保险覆盖全体公民，覆盖面最广的一项社会保险 社会保险的分类社会保险的分类:全民保险和雇主责任保险 公平性公平性 社会化服务中购买医疗服务的特殊要求社会化服务中购买医疗服务的特殊要求 通过向医疗服务体系购买医疗服务，实现对参保人的社会化服务LOGO适应医疗保险覆盖全民的要求适应医疗保险覆盖全民的要求 制度安排 全民参保登记制度 自愿参保和强制登记 行政责任 管理服务建设（长春案例）扫清死角，深化改革面向单位面向单位面向个人面向个人LOGO社会医疗保险的公平性社会医疗保险的公平性 缴费的公平性（身体健康状况不作为基础）待遇的公平性（机会公平）不同疾病公平和非歧视性 公平
7、性和基金使用效益 公平性和多层次需求的解决方案LOGO 医疗保险的特点医疗保险的特点购买医疗服务购买医疗服务参保人员参保人员医疗保险医疗保险经办机构经办机构医医 院院参保缴费参保缴费就就 医医审核医疗费用和服务质量审核医疗费用和服务质量,按协议付费按协议付费LOGO医疗服务购买医疗服务购买参保人服务：参保人服务：化解风险 直接结算 定点服务 转诊服务医疗服务管理：医疗服务管理：协议管理 标准管理 质量管理 支付制度支付制度：支付制度：自付政策 支付标准 支付方式 相应监管 （行政）医保基金医保基金 （经办机构）LOGO医疗保险对医疗服务管理的特点医疗保险对医疗服务管理的特点购买医疗服务的特殊要
8、求代表参保人购买医疗服务：打破医疗信息不对称和医疗机构、药店的关系（定点和谈判）医疗保险的结算管理结算管理改革重点和支点机制机制风险共担和谈判机制（风险共担和谈判机制（经办机构和医药机构）LOGO什么是什么是“基本医疗基本医疗”“保基本”是社会保险的基本原则“基本医疗”以收定支，“可汤下面”LOGO 新形势、新任务新形势、新任务几个重点问题几个重点问题LOGO医疗保险面临的新形势和新任务医疗保险面临的新形势和新任务p社会转型期，利益群体多元化（公平性）p经济发展方式转变，城镇化、就业方式多样化（流动性）p医疗费用上涨：老龄化加速、医疗技术进步、保障度提高（可持续性）p深化医药卫生体制改革推进（
9、提高质量；基础作用）LOGO医疗保险面临的新形势和新任务医疗保险面临的新形势和新任务p 制度更加健全制度更加健全 应保尽保，公平衔接，多层次保障体系完善协调p 保障更加有力保障更加有力 与经济社会发展相适应，待遇平衡和调节机制p 服务更加完善服务更加完善 参保方便，结算便捷，转移顺畅p 资源利用更加有效资源利用更加有效 监管，付费机制，卫生资源配置，利益调节LOGO关于医保关于医保“提高质量提高质量”医改医改“十二五十二五”规划：三个转变规划：三个转变n 基本医保由扩大范围转向提升质量n 基层医疗卫生机构综合改革由创新机制转向巩固完善n 公立医院改革由局部试点转向全面推进 医疗保险的质量：医疗
10、保险的质量：政策统筹：公平性；流动性；可持续性 管理医疗服务的管理；适应医改要求 服务全民登记和便捷服务LOGO关于统筹城乡医疗保障体系关于统筹城乡医疗保障体系 问题的提出：公平性；浪费；适应流动性 各地的探索：6个省级行政区，40多个大中城市，160多个县 形成的共识：统一管理，势在必行 中央决策，统筹安排 制度整合，居民先行 一制多档，自由选择 谁来管？怎么整合LOGO门诊统筹门诊统筹 必要性：各项改革交汇点 主要思路：保基本：甲类药品；一般诊疗费；基层必须适宜技术 强基层：依托社区和基层医疗机构首诊 建机制：改革医疗保险付费管理办法按人头付费LOGO关于市级统筹关于市级统筹 为什么：大数
11、法则；公平待遇；提高服务水平 市级统筹的核心任务：基金预算：市级收支预算管理制度 风险调剂：基金可在全市范围内调剂 待遇公平：统一待遇水平 直接结算：统筹区域内医疗费用直接结算 分级管理：明确市、区（县）分级管理责任LOGO关于支付制度改革关于支付制度改革 医疗保险核心任务和难点 党中央、国务院的要求 中发20096号：强化医疗保障对医疗服务的监控，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的约束机制。积极推进付费方式改革（人社部发201122号）人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发201270号）LOGO支付
12、制度改革的基础支付制度改革的基础 医疗保险支付占医院收入提高 医疗费用直接结算 医疗保险预算的精确和强化 医疗保险和医疗服务信息的采集分析 医疗服务和医疗质量的标准化LOGO守住底线 解放思想突出重点 实事求是完善制度 统筹协调引导舆论 探索发展LOGO谢谢 谢！谢！LOGO后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析LOGO主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求LOGOThe user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
