1、急性心肌梗死左主干病变介入治疗急性心肌梗死左主干病变介入治疗（优选）急性心肌梗死左主干病变介入（优选）急性心肌梗死左主干病变介入治疗治疗查查 体体P：90次次/分分 R18次次/分分 BP：130/70mmHg 神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯，张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯，心律齐，心率心律齐，心率90次次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下未触及，双下肢无水肿。未触及，双下肢无水肿。入院心
2、电图入院心电图入院后实验室检查入院后实验室检查生化：尿素氮生化：尿素氮 8.20mmol/L、肌酐、肌酐 66umol/L 钾钾3.98mmol/L、血糖血糖 7.6mmol/L 甘油三酯甘油三酯1.77mmol/L、总胆固醇、总胆固醇7.8mmol/L、低密度脂蛋、低密度脂蛋白白6.06mmol/L 肌酸激酶肌酸激酶112U/L、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶13U/L冠心病冠心病 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 心功能心功能Killip I级级 高脂血症高脂血症入入 院院 诊诊 断断入入 院院 抗血小板治抗血小板治 疗，拟行急诊疗，拟行急诊CAG阿司匹林阿司匹林 300mg 硫酸
3、氢氯吡格雷硫酸氢氯吡格雷600mg左左 冠冠 造造 影影二、虽然结局很好、治疗策略是否合理正确？8mmol/L、低密度脂蛋白6.CROSSOVER LM-LAD串联植入FB24.一、回顾该病例临床情况比较复杂：（优选）急性心肌梗死左主干病变介入治疗冠状动脉syntax中低危者20mmol/L、肌酐 66umol/L 钾3.关于处理罪犯血管的原则：STEMI患者直接PCI仅限于干预梗死相关动脉（罪犯血管）（Ia）。0GC，PILOT50 GWGOODMAN2.左主干 PCI术前术后处理2、左主干分叉部位血栓性病变首先回旋支 送入BMW GW保护CROSSOVER LM-LAD串联植入FB24.规
4、范化、个体化抗栓治疗由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人；左心功能差（LVEF40%）；关于处理罪犯血管的原则：STEMI患者直接PCI仅限于干预梗死相关动脉（罪犯血管）（Ia）。单硝酸异山梨酯 20mg 日2次血小板GPb/a受体拮抗剂（优选）急性心肌梗死左主干病变介入治疗左左 冠冠 造造 影影左左 冠冠 造造 影影CROSSOVER LM-LAD串联植入FB24.LA：42mm LVED：47/33mm8mmol/L、低密度脂蛋白6.处理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介入医师都可以进行左主干病变的支架治疗。一、回顾该病例临床情况
5、比较复杂：二、虽然结局很好、治疗策略是否合理正确？左主干 PCI术前术后处理单硝酸异山梨酯 20mg 日2次左心功能差（LVEF40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。首先回旋支 送入BMW GW保护6mmol/L 甘油三酯1.右右 冠冠 造造 影影TRANSRADIALTRANSRADIAL，6FXB3.0GC6FXB3.0GC，PILOT50PILOT50 GWGWGOODMAN2.0GOODMAN2.0*20mm20mm球囊球囊10-12atm10-12atm*5 5预扩预扩,冠脉内注冠脉内注入替罗非班入替罗非班10ug/kg10ug/kg，造影左主干见血栓影，造影左主干见血栓影
6、，反复行血栓抽吸，未抽出血栓，抽吸后复查造影左反复行血栓抽吸，未抽出血栓，抽吸后复查造影左主干体部线性夹层主干体部线性夹层决定先决定先LADLAD植入植入FB23.5FB23.5*29mm29mm支架支架10atm10atm*5 5秒释放，秒释放，夹层处无造影剂滞留，前降支血流夹层处无造影剂滞留，前降支血流TIMI3TIMI3级，左主干级，左主干分叉处仍可见血栓影分叉处仍可见血栓影CROSSOVER LM-LADCROSSOVER LM-LAD串联植入串联植入FB24.0FB24.0*23mm23mm支架支架10atm10atm释放，最后释放，最后GOODMAN4.0GOODMAN4.0*12
7、mm12mm球囊由远及近以球囊由远及近以8-8-18atm18atm后扩后扩首先回旋支首先回旋支 送入送入BMW GWBMW GW保护保护术前及术后术前及术后术后心电图术后心电图术后冠心病术后冠心病2级预防治疗：级预防治疗：阿司匹林阿司匹林 100mg 日日1次次硫酸氢氯吡格雷硫酸氢氯吡格雷 150mg 日日1次，建次，建 议服用议服用1个月后改为个月后改为75mg/日。日。阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙 20mg 日日1次次单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 20mg 日日2次次 LALA：42mm LVED：47/33mmEF：56%左室前壁心尖段运动减弱左室前壁心尖段运动减弱主动脉瓣退行性改变主动脉
8、瓣退行性改变 二尖瓣轻度关闭不全二尖瓣轻度关闭不全 术后术后1周心脏彩超周心脏彩超术后术后2周病情稳定办理出院。周病情稳定办理出院。一、回顾该病例临床情况比较复杂：一、回顾该病例临床情况比较复杂：1、前降支起始部闭塞、前降支起始部闭塞2、左主干分叉部位血栓性病变、左主干分叉部位血栓性病变3、术中左主干夹层、术中左主干夹层 二、虽然结局很好、治疗策略是否合理正确？二、虽然结局很好、治疗策略是否合理正确？ESC2014关于关于STEMI直接直接PCI策略策略关于处理罪犯血管的原则：关于处理罪犯血管的原则：STEMI患者直接患者直接PCI仅限于干预梗死相关动脉（罪犯血管）（仅限于干预梗死相关动脉（罪
9、犯血管）（Ia）。）。对于多支血管病变，不建议处理非相关且远离梗对于多支血管病变，不建议处理非相关且远离梗死区的病变。严重狭窄、合并心源性休克、极不死区的病变。严重狭窄、合并心源性休克、极不稳定的病变或对罪犯血管稳定的病变或对罪犯血管PCI后仍持续性缺血时后仍持续性缺血时，可以对非罪犯血管进行处理（，可以对非罪犯血管进行处理（IIa）l 常规治疗常规治疗l 血小板血小板GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂l 血栓抽吸导管的应用血栓抽吸导管的应用l 规范化、个体化抗栓治疗规范化、个体化抗栓治疗血栓性冠脉病变的处理策略血栓性冠脉病变的处理策略LA：42mm LVED：47/33mm操作导管时注意导管同轴
10、性，同时输送器械避免粗暴操作，该患左主干损伤考虑与反复输送抽吸导管时所致。一、回顾该病例临床情况比较复杂：由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人；0*12mm球囊由远及近以8-18atm后扩一、回顾该病例临床情况比较复杂：（优选）急性心肌梗死左主干病变介入治疗CROSSOVER LM-LAD串联植入FB24.首先回旋支 送入BMW GW保护器材受限（大直径的支架）；8mmol/L、低密度脂蛋白6.由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人；77mmol/L、总胆固醇7.硫酸氢氯吡格雷 150mg 日1次，建无保护左主干
11、病变相对禁忌症左主干 PCI术前术后处理左主干 PCI所面临的问题由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人；Syntax score330*20mm球囊10-12atm*5预扩,冠脉内注入替罗非班10ug/kg，造影左主干见血栓影，0*23mm支架10atm释放，最后GOODMAN4.指南临床/重建方式适应证/证据2001 ACC/AHA PCI指南SAPUA/NSTEMIIII/B2002 ACC/AHA UA/NSTEMI适合适合CABG者者不适合不适合CABG者者III/BIIb/C2002 ACC/AHA Stable-CAD不适合不适合CABG者
12、者适合适合CABG者者IIb/CIII/B2004 ACC/AHA STEMI急诊急诊CABG年龄大于年龄大于75岁者岁者年龄小于年龄小于75岁者岁者心梗后择期心梗后择期CABGIIa/BI/BI/A2010 ESC PCI不适合不适合CABG者者置入置入DES冠状动脉冠状动脉syntax中低危者中低危者IIa/BIIa/B左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；和干段病变；左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中一支发育细小或闭塞；一支发育细小或闭塞；急诊临床情
13、况如急性左主干闭塞；急诊临床情况如急性左主干闭塞；由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人；受外科手术或外科手术高危病人；合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人。吻合的病人。左心功能差（左心功能差（LVEF40%）；）；合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差；功能差；右冠脉闭塞；右冠脉闭塞；Syntax score33左主干短（左主干短（40%，分叉病变且其中一支血管粗
14、大、供血范围广，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。缺乏对于缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具；适应症的有效甄别工具；LM分叉病变分叉病变PCI效果不满意（效果不满意（LCX开口再狭窄率开口再狭窄率高）；高）；器材受限（大直径的支架）；器材受限（大直径的支架）；阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗；阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗；监测血小板聚集率；监测血小板聚集率；定期随诊；定期随诊；6个月复查造影。个月复查造影。对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左心对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有较理功能正常
15、的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有较理想结果的治疗方案。想结果的治疗方案。在药物洗脱支架出现以前在药物洗脱支架出现以前,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌左主干病变被认为是介入治疗的禁忌,而将而将冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以来冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以来,对于无保护左主干病变对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治疗效果。现在左主介入治疗也取得了一定治疗效果。现在左主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架一定干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架一定要慎重。要慎重。处理左主干病变处
16、理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介入医师不是所有的介入医师都可以进行左主干病变的支架治疗。所以都可以进行左主干病变的支架治疗。所以,选择合适的病例很重要选择合适的病例很重要,同同时还要有外科支持。时还要有外科支持。阿司匹林 100mg 日1次77mmol/L、总胆固醇7.由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人；规范化、个体化抗栓治疗血栓性冠脉病变的处理策略LVEF40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。5*29mm支架10atm*5秒释放，夹层处无造影剂滞留，前降支血流TIMI3级，左主干分叉处仍可见
17、血栓影77mmol/L、总胆固醇7.LVEF40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。但自从药物洗脱支架广泛应用以来,对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治疗效果。合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人。一、回顾该病例临床情况比较复杂：严重狭窄、合并心源性休克、极不稳定的病变或对罪犯血管PCI后仍持续性缺血时，可以对非罪犯血管进行处理（IIa）决定先LAD植入FB23.8mmol/L、低密度脂蛋白6.LA：42mm LVED：47/33mm左主干短（8mm）；首先回旋支 送入BMW GW保护阿司匹林 300mg术后冠心病2级预防治疗：左主干病变PCI：ACC/
18、AHA/ESC指南阿司匹林 300mgSyntax score338mmol/L、低密度脂蛋白6.LA：42mm LVED：47/33mmLM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）；2010 ESC PCICROSSOVER LM-LAD串联植入FB24.Syntax score33左主干短（8mm）；左主干 PCI术前术后处理急性广泛前壁心肌梗死0*20mm球囊10-12atm*5预扩,冠脉内注入替罗非班10ug/kg，造影左主干见血栓影，左主干 PCI术前术后处理2004 ACC/AHA STEMI左主干 PCI术前术后处理现在左主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变
19、置入支架一定要慎重。无保护左主干病变相对禁忌症CROSSOVER LM-LAD串联植入FB24.阿司匹林 100mg 日1次首先回旋支 送入BMW GW保护但自从药物洗脱支架广泛应用以来,对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治疗效果。TRANSRADIAL，6FXB3.Syntax score33阿司匹林 300mgLA：42mm LVED：47/33mm左心功能差（LVEF40%）；无保护左主干病变相对禁忌症严重狭窄、合并心源性休克、极不稳定的病变或对罪犯血管PCI后仍持续性缺血时，可以对非罪犯血管进行处理（IIa）8mmol/L、低密度脂蛋白6.5*29mm支架10atm*5秒释放，
20、夹层处无造影剂滞留，前降支血流TIMI3级，左主干分叉处仍可见血栓影该患前降支近中段闭塞合并左主干血栓形成较少见，易忽视，尤其急诊冠脉造影注意力经常集中于“罪犯血管”，容易忽视其他部位病变，介入治疗前应充分阅读心电图及造影所提供的信息。左主干短（8mm）；2、左主干分叉部位血栓性病变5*29mm支架10atm*5秒释放，夹层处无造影剂滞留，前降支血流TIMI3级，左主干分叉处仍可见血栓影关于处理罪犯血管的原则：STEMI患者直接PCI仅限于干预梗死相关动脉（罪犯血管）（Ia）。CROSSOVER LM-LAD串联植入FB24.左主干短（8mm）；Syntax score332010 ESC P
21、CI阿托伐他汀钙 20mg 日1次规范化、个体化抗栓治疗主动脉瓣退行性改变 二尖瓣轻度关闭不全关于处理罪犯血管的原则：STEMI患者直接PCI仅限于干预梗死相关动脉（罪犯血管）（Ia）。0*20mm球囊10-12atm*5预扩,冠脉内注入替罗非班10ug/kg，造影左主干见血栓影，阿司匹林 300mg经验教训左主干 PCI术前术后处理8mmol/L、低密度脂蛋白6.06mmol/L 肌酸激酶112U/L、肌酸激酶同工酶13U/L左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南8mmol/L、低密度脂蛋白6.5*29mm支架10atm*5秒释放，夹层处无造影剂滞留，前降支血流TIMI3级，左主干分叉
22、处仍可见血栓影由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人；首先回旋支 送入BMW GW保护主动脉瓣退行性改变 二尖瓣轻度关闭不全8mmol/L、低密度脂蛋白6.阿司匹林 100mg 日1次2004 ACC/AHA STEMI0*12mm球囊由远及近以8-18atm后扩硫酸氢氯吡格雷 150mg 日1次，建06mmol/L 肌酸激酶112U/L、肌酸激酶同工酶13U/L（优选）急性心肌梗死左主干病变介入治疗77mmol/L、总胆固醇7.CROSSOVER LM-LAD串联植入FB24.首先回旋支 送入BMW GW保护77mmol/L、总胆固醇7.77mmol/
23、L、总胆固醇7.左主干 PCI术前术后处理左主干短（8mm）；缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具；硫酸氢氯吡格雷 150mg 日1次，建左主干短（8mm）；2002 ACC/AHA Stable-CADP：90次/分 R18次/分 BP：130/70mmHg主动脉瓣退行性改变 二尖瓣轻度关闭不全LA：42mm LVED：47/33mm处理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介入医师都可以进行左主干病变的支架治疗。主动脉瓣退行性改变 二尖瓣轻度关闭不全CROSSOVER LM-LAD串联植入FB24.77mmol/L、总胆固醇7.LA：42mm LVED：47/33mm阿司匹林 3
24、00mg左心功能差（LVEF40%）；左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（优选）急性心肌梗死左主干病变介入治疗20mmol/L、肌酐 66umol/L 钾3.0*20mm球囊10-12atm*5预扩,冠脉内注入替罗非班10ug/kg，造影左主干见血栓影，8mmol/L、低密度脂蛋白6.TRANSRADIAL，6FXB3.一、回顾该病例临床情况比较复杂：左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南LA：42mm LVED：47/33mm77mmol/L、总胆固醇7.LA：42mm LVED：47/33mm（优选）急性心肌梗死左主干病变介入治疗规范化、个体化抗栓治疗现在
25、左主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架一定要慎重。主动脉瓣退行性改变 二尖瓣轻度关闭不全 经验教训经验教训该患前降支近中段闭塞合并左主干血栓形成较少见，易忽该患前降支近中段闭塞合并左主干血栓形成较少见，易忽视，尤其急诊冠脉造影注意力经常集中于视，尤其急诊冠脉造影注意力经常集中于“罪犯血管罪犯血管”，容易忽视其他部位病变，介入治疗前应充分阅读心电图及容易忽视其他部位病变，介入治疗前应充分阅读心电图及造影所提供的信息。造影所提供的信息。操作导管时注意导管同轴性，同时输送器械避免粗暴操作操作导管时注意导管同轴性，同时输送器械避免粗暴操作，该患左主干损伤考虑与反复输送抽吸导管时所致。，该患左主干损伤考虑与反复输送抽吸导管时所致。对于左主干病变治疗需要谨慎处理，加强辅助器械使用。对于左主干病变治疗需要谨慎处理，加强辅助器械使用。
