1、机械通气技术临床应用学习班授课内容（六）机械通气技术临床应用学习班授课内容（六）机械通气与自主呼吸协调机械通气与自主呼吸协调 上海第二医科大学附属新华医院上海第二医科大学附属新华医院ICUICU宋志芳宋志芳一、呼吸机拮抗原因一、呼吸机拮抗原因（一）病人方面因素（一）病人方面因素（1）使用前未采取过度措施）使用前未采取过度措施;（2）缺氧未得纠正；）缺氧未得纠正；（3）急性左心衰；）急性左心衰；（4）中枢性呼吸频率）中枢性呼吸频率(律律)改变；改变；（5）咳嗽、分泌物堵塞、体位不当；）咳嗽、分泌物堵塞、体位不当；（6）精神或心理因素；）精神或心理因素；（7）代谢性酸中毒；）代谢性酸中毒；（8）发
2、热、抽搐、肌肉痉挛）发热、抽搐、肌肉痉挛（1）使用前未采取过度措施）使用前未采取过度措施 初接受机械通气治疗，或者接受机械通气治疗初接受机械通气治疗，或者接受机械通气治疗后气道湿化和吸引等均需临时停用机械通气，后气道湿化和吸引等均需临时停用机械通气，再次连接机械通气时，自主呼吸频率与机器设再次连接机械通气时，自主呼吸频率与机器设置的呼吸频率不一致或差距很大，如未采取一置的呼吸频率不一致或差距很大，如未采取一定过渡措施（暂时性地提高呼吸机的呼吸频率、定过渡措施（暂时性地提高呼吸机的呼吸频率、以手控的方式或捏皮球的方法进行人工过度通以手控的方式或捏皮球的方法进行人工过度通气使自主呼吸有所抑制）就很
3、容易出现呼吸机气使自主呼吸有所抑制）就很容易出现呼吸机对抗。对抗。（2）缺氧未得纠正）缺氧未得纠正 缺氧能刺激颈动脉体和主动脉体化学感缺氧能刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，使呼吸加深、加快。受器，使呼吸加深、加快。加深或加快至一定水平，机械通气机同加深或加快至一定水平，机械通气机同步功能无法满足时，可能产生呼吸机对步功能无法满足时，可能产生呼吸机对抗。抗。（3）急性左心衰）急性左心衰 急性左心衰所致的肺泡和间质水肿，可急性左心衰所致的肺泡和间质水肿，可因弥散障碍引起严重低氧血症，使呼吸因弥散障碍引起严重低氧血症，使呼吸频率加快和幅度增加，此时机械通气很频率加快和幅度增加，此时机械通气很难与其
4、合拍。难与其合拍。（6）精神或心理因素）精神或心理因素 能引起呼吸频率能引起呼吸频率(律律)的改变：疼痛和精神的改变：疼痛和精神紧张等，能引起呼吸频率增快和不规则，紧张等，能引起呼吸频率增快和不规则，并由此引起机械通气机与自主呼吸不协并由此引起机械通气机与自主呼吸不协调。调。（7）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 能引起明显的呼吸频率过快和呼吸幅度能引起明显的呼吸频率过快和呼吸幅度过深，并可能由此引起呼吸机对抗。过深，并可能由此引起呼吸机对抗。（8）发热、抽搐、肌肉痉挛）发热、抽搐、肌肉痉挛 机体代谢率增高、氧耗量增加，并可能机体代谢率增高、氧耗量增加，并可能产生过度通气，引起呼吸机对抗。产生过度通
5、气，引起呼吸机对抗。(二二)机器方面因素机器方面因素 1、机械通气机的同步性能、机械通气机的同步性能；2、同步功能的触发灵敏度；、同步功能的触发灵敏度；3、管道漏气所致的通气不足。、管道漏气所致的通气不足。1、机械通气机的同步性能、机械通气机的同步性能 是保障机械通气机与自主呼吸同步、协是保障机械通气机与自主呼吸同步、协调的重要机制；调的重要机制；随机器类型不同而异。随机器类型不同而异。决定因素：决定因素：生产的工艺水平生产的工艺水平 所应用同步装置的类型及其敏感性，所应用同步装置的类型及其敏感性，流速触发装置，较压力触发装置敏感很多。流速触发装置，较压力触发装置敏感很多。2、同步功能的触发灵
6、敏度、同步功能的触发灵敏度 设置：设置：触发灵敏度设置合理；触发灵敏度设置合理；触发装置故障或失灵：也可能出现呼吸触发装置故障或失灵：也可能出现呼吸机对抗。机对抗。3、管道漏气所致的通气不足、管道漏气所致的通气不足 经常出现的情况；经常出现的情况；报警装置和其它监测手段能及时发现和处理，报警装置和其它监测手段能及时发现和处理，一般不至于严重到引起因通气不足所致的呼吸一般不至于严重到引起因通气不足所致的呼吸机对抗。机对抗。确属难免，尤其当监测设备不完全或操作者缺确属难免，尤其当监测设备不完全或操作者缺乏经验时更容易出现。乏经验时更容易出现。二、呼吸机拮抗后果二、呼吸机拮抗后果（并发症）（并发症）
7、（一）呼吸作功增加（一）呼吸作功增加 增加氧耗量。增加氧耗量。加重缺氧。加重缺氧。（二）心功能障碍（二）心功能障碍 诱发急性左心衰诱发急性左心衰-肺水肿肺水肿-缺氧缺氧-死亡。死亡。（三）反常呼吸加重（三）反常呼吸加重 缺氧加重。缺氧加重。循环紊乱。循环紊乱。（四）心律失常（四）心律失常 室性室性-室早、室速、室颤。室早、室速、室颤。房性房性-房早、室上速、房颤。房早、室上速、房颤。窦速。窦速。（五）气压伤（五）气压伤 气道峰压增加。气道峰压增加。三、呼吸机拮抗处理三、呼吸机拮抗处理（呼吸机协调策略）（呼吸机协调策略）（一）去除呼吸机拮抗原因（一）去除呼吸机拮抗原因 能引起自主呼吸增强和呼吸机
8、对抗的因能引起自主呼吸增强和呼吸机对抗的因素很多；素很多；首先应分析原因，并尽快去除。首先应分析原因，并尽快去除。患者与机器。患者与机器。（二）呼吸机模式或功能调节（二）呼吸机模式或功能调节 模式：模式：SIMV、Bi-PAP、Bi-level、CPAP;功能：功能：PEEP、PSV、Auto-Flow。FiO2、呼吸频率、呼吸频率、TV、吸呼比。、吸呼比。（三）药物处理（三）药物处理 适应证：对抗原因去除后仍不协调或短适应证：对抗原因去除后仍不协调或短时间内无法去除；时间内无法去除；临床意义：减少呼吸机对抗所致的危害；临床意义：减少呼吸机对抗所致的危害；药物作用环节：抑制自主呼吸。药物作用环
9、节：抑制自主呼吸。药物分类（两类）药物分类（两类）镇静和镇痛药；镇静和镇痛药；肌肉松驰剂。肌肉松驰剂。1镇静和镇痛药镇静和镇痛药（1）西地泮（安定）；）西地泮（安定）；（2）多美康（咪唑安定）；）多美康（咪唑安定）；（3）吗啡吗啡；（4）哌替啶；）哌替啶；（5）芬太尼；）芬太尼；（6）乙丙酚。）乙丙酚。（1）西地泮（安定）西地泮（安定）又名苯甲二氮卓又名苯甲二氮卓(Valium、Diazepamum)；1020mg/次，静脉注射；次，静脉注射；控制中枢性癫痫发作或惊厥、抽搐引起的呼吸控制中枢性癫痫发作或惊厥、抽搐引起的呼吸机对抗，可采用持续静脉滴注。机对抗，可采用持续静脉滴注。对循环系统作用：
10、扩张血管，使血压下降，血对循环系统作用：扩张血管，使血压下降，血容量或有效循环量不足时更加明显容量或有效循环量不足时更加明显。（2）多美康（咪唑安定）多美康（咪唑安定）但与西地泮相比，水溶性好，局部注射但与西地泮相比，水溶性好，局部注射无刺激、无疼痛，作用时间长，有近期无刺激、无疼痛，作用时间长，有近期遗忘，可以使患者遗忘疾病造成的痛苦。遗忘，可以使患者遗忘疾病造成的痛苦。5mg/次，静脉或肌肉注射；次，静脉或肌肉注射；1530mg/次，持续静脉滴注。次，持续静脉滴注。（3）吗啡）吗啡 较强呼吸抑制和镇静、镇痛药。较强呼吸抑制和镇静、镇痛药。510mg次，静脉注射。次，静脉注射。不顾忌吗啡对呼
11、吸的抑制，重视吗啡对不顾忌吗啡对呼吸的抑制，重视吗啡对循环系统的影响。循环系统的影响。心功能不全患者，协调机械通气时首选心功能不全患者，协调机械通气时首选吗啡。吗啡。（4）哌替啶）哌替啶 人工合成的镇痛药，有镇痛、催眠、解痉、抗胆碱能人工合成的镇痛药，有镇痛、催眠、解痉、抗胆碱能作用，镇痛的强度是吗啡的作用，镇痛的强度是吗啡的18110；静脉注射（静脉注射（50100mg次）。次）。无需顾忌对呼吸的抑制；无需顾忌对呼吸的抑制；只需注意血压下降、恶心、呕吐、久用后成瘾等副作只需注意血压下降、恶心、呕吐、久用后成瘾等副作用。用。可与异丙嗪可与异丙嗪(非那根非那根)、氯丙嗪等合用，作为冬眠合剂持、氯
12、丙嗪等合用，作为冬眠合剂持续静脉滴注或间断肌肉注射，并通过镇静、抗癫痫和续静脉滴注或间断肌肉注射，并通过镇静、抗癫痫和抽搐，协调机械通气。抽搐，协调机械通气。（5）芬太尼）芬太尼 人工合成的镇痛药，化学结构与哌替啶人工合成的镇痛药，化学结构与哌替啶相似，但镇痛作用强，是吗啡的相似，但镇痛作用强，是吗啡的80188倍。倍。药理性质与吗啡相似。药理性质与吗啡相似。0.10.2mg次次(成人成人)。（6）乙丙酚）乙丙酚 能使患者处在自然睡眠状态。完全控制能使患者处在自然睡眠状态。完全控制呼吸时，需与肌松剂合用。呼吸时，需与肌松剂合用。2、肌肉松驰剂、肌肉松驰剂 又称肌松剂又称肌松剂(muscle r
13、elaxant)，直接作用，直接作用于横纹肌，使其松驰，是临床麻醉常用于横纹肌，使其松驰，是临床麻醉常用的药物。的药物。协调机械通气时，有时需要借助肌松剂协调机械通气时，有时需要借助肌松剂的作用。的作用。肌松剂的种类繁多，按作用机制分去极肌松剂的种类繁多，按作用机制分去极化、非去极化、混合型。化、非去极化、混合型。（1）去极化肌松剂）去极化肌松剂 药物与神经肌肉接头后膜的受体结合，通过膜药物与神经肌肉接头后膜的受体结合，通过膜通透性的改变，改变肌肉的静止膜电位，并产通透性的改变，改变肌肉的静止膜电位，并产生能引起肌纤维束收缩的动作电位。生能引起肌纤维束收缩的动作电位。琥珀酰胆碱（司可林）琥珀酰
14、胆碱（司可林）:12mg/kg/次，静脉注次，静脉注射，然 后 再 加 入 液 体 中 持 续 静 脉 滴 注射，然 后 再 加 入 液 体 中 持 续 静 脉 滴 注(0.10.2%)，常用剂量以能协调机械通气的最，常用剂量以能协调机械通气的最小剂量为准；小剂量为准；总入量控制在总入量控制在8001000mg。（2）非去极化肌松剂）非去极化肌松剂 又称竞争性肌松剂，与乙酰胆碱竞争位于神经又称竞争性肌松剂，与乙酰胆碱竞争位于神经肌肉接头后膜上的受体。肌肉接头后膜上的受体。非去极化肌松剂与受体的暂时性结合不引起膜非去极化肌松剂与受体的暂时性结合不引起膜通透性的改变，故不改变静止膜电位，从而阻通透
15、性的改变，故不改变静止膜电位，从而阻断了正常乙酰胆碱与受体结合所产生的引起肌断了正常乙酰胆碱与受体结合所产生的引起肌肉收缩的动作电位。肉收缩的动作电位。管箭毒、卡肌宁管箭毒、卡肌宁(阿屈可林阿屈可林)、三碘季胺酚、三碘季胺酚(弗来弗来西德西德)、潘库溴铵、潘库溴铵(潘侃朗宁、本可松、椒雄酮潘侃朗宁、本可松、椒雄酮)。（3）混合型肌松剂）混合型肌松剂 开始为去极化作用，随后又为非去极化作用。开始为去极化作用，随后又为非去极化作用。氨酰胆碱：作用缓慢而持久，有蓄积作用，氨酰胆碱：作用缓慢而持久，有蓄积作用，2h仅从尿中排出仅从尿中排出5%，8h排出排出75%。与司可林有。与司可林有协同作用，呼吸抑
16、制时间长，适用于长时间手协同作用，呼吸抑制时间长，适用于长时间手术或呼吸抑制的患者。术或呼吸抑制的患者。对心血管系统无影响，新斯的明和其它抗胆碱对心血管系统无影响，新斯的明和其它抗胆碱酯酶药不是可靠的拮抗剂；酯酶药不是可靠的拮抗剂；24mg次，次，40min后追加后追加12mg次。次。肌松剂协调机械通气肌松剂协调机械通气 是近年来随机械通气在临床广泛应用而兴起的。是近年来随机械通气在临床广泛应用而兴起的。注意水、电解质平衡，以免加重或诱发肌松剂注意水、电解质平衡，以免加重或诱发肌松剂的副作用；的副作用；先给予镇静剂，消除意识，减少痛苦；先给予镇静剂，消除意识，减少痛苦；撤除机械通气治疗时，应先停用肌松剂；撤除机械通气治疗时，应先停用肌松剂；应用非去极化肌松剂的拮抗剂应用非去极化肌松剂的拮抗剂(新期的明新期的明)前前5min，可先静注阿托品，可先静注阿托品1mg，以防严重心动过，以防严重心动过缓或心搏停止。缓或心搏停止。
