1、第二章康复护理评定第二章康复护理评定第一节 康复护理评定概述一、康复护理评定的概念 康复评定是收集患者功能障碍资料，并与正常标准进行比较和分析，对患者功能状态和潜在能力的判断过程。世界卫生组织将功能障碍分为功能形态障碍、能力障碍和社会因素障碍。康复护理评定是收集康复护理对象的功能形态、能力和社会环境资料，并与正常标准进行比较和分析，确定康复护理问题，为制定康复护理措施提供参考依据。是康复评定的重要组成部分，贯穿于社区康复护理过程的始终。二、康复护理评定的目的1、确定患者存在的康复护理问题，制定康复护理目标。2、为制定和修改康复护理措施提供依据，并评定康复治疗的效果。3、比较康复护理方案的优劣，
2、选择投资少而收益大的康复护理计划加以实施，取消投资大、收益差的投资计划，使康复护理取得最佳的社会效益。4、进行预后评估，为残疾等级的划分提供依据。三、康复护理评定方法1、交谈2、观察3、调查4、量表5、体格检查四、社区康复护理评定步骤（一）收集资料（二）分析资料（三）确定康复护理诊断、目标和措施（四）记录五、社区康复护理评定分期1、初期评定2、中期评定3、末期评定和随访六、社区康复护理评定内容（一）康复个体的评定1、一般情况 包括姓名、年龄、身高、体重、宗教信仰、文化程度、经济收入和支持系统情况。2、病史 包括主诉、现病史、功能史、既往史、个人特征、社交史和职业史等。3、体格检查、形态和功能评
3、定（1）人体形态评定 了解截肢、肢体浮肿和下肢不等长对患者形态和功能的影响程度。（2）皮肤和淋巴 除观察皮肤颜色、温度、湿度和弹性外，应观察皮肤有无水泡、水肿、皮疹、瘀斑、破损、压疮，尤其是骨性隆起的皮肤和假肢或矫形器接触部位的皮肤。（3）头、面和颈部 了解有无视力和听力受损；牙齿、牙龈、义牙和舌对言语-语言和吞咽功能有无影响。（4）运动功能 了解患者进行康复训练的耐受能力。（5）言语-语言能力 包括听力、说话能力、书写及计算能力、失认症和失用症评定（6）生殖、泌尿系统和直肠4、神经、心理评定 包括反射、感觉、意识状态、记忆、情绪、疼痛和认知能力等评定。5、日常生活能力和生活质量评定6、残疾评
4、定（二）社区评定1、社区人群评定2、环境评定（1）居住环境评定（2）工作环境评定（3）社区环境评定七、康复评定的注意事项1、根据疾病、功能、能力和障碍诊断的不同特点，以及社区实际情况选择正确的、恰当的评定方法和评定内容。2、进行评定时应先从筛查开始，然后再进行深入的检查。3、首次评定时应对患者进行心理、生理和社会等全面评定。4、选择操作简单、易于推广和普及的评定方法。5、选择信度、效度和灵敏度高的评定工具，以及国际通用的标准化的评定方法。第二节 运动功能评定一、心功能评定 社区常用的心功能评定包括纽约心脏病协会的心功能分级、6分钟步行实验和心电图检查。（一）纽约心脏病协会的心功能分级评定 根据
5、患者自己有无心悸、气促和乏力等症状进行心功能分级。其分级标准是：级，体力活动不受限制，日常活动不出现症状；级，体力活动稍受限制，日常活动可出现症状，休息时无症状；级，体力活动明显受限，轻微日常活动即有症状，但休息时可无症状；级，不能从事任何体力活动，休息时亦有症状。（二）6分钟步行实验 患者在走廊内用6分钟时间尽量行走，若步行距离150m为严重心衰；若步行距离在150425m为中度心衰；若步行距离在426550m为轻度心衰。（三）心电图和运动负荷实验二、肺功能评定 肺功能评定主要指呼吸功能评定。社区常用的肺功能评定是呼吸功能徒手评定和肺功能评定。（一）呼吸功能徒手评定 呼吸功能徒手评定时让患者
6、进行短距离行走或简单动作，根据其气短情况判断呼吸功能。（二）肺功能评定 包括肺容量和肺通气功能评定1、肺容量评定 肺容量是呼吸道和肺泡内容纳的气体量，由潮气量、补吸气量、补呼气量和残气量四个基础容积组成。一般将肺容量实测值与预计值比相差20%以上视为异常。2、肺通气功能评定 肺通气功能评定是测定单位时间内进出肺的气体量，可反映肺通气功能的动态变化，区别通气障碍类型。肺通气功能评定包括每分钟通气量、每分钟肺泡通气量、最大通气量和时间肺活量。三、肌力评定 徒手肌力检查（MMT）是以自身各肌体的重量作为肌力评价基准，能够表示个体各相对应的力量，比用测力计等方法测得的肌力绝对值更具有使用价值。而且不需
7、特殊的检查器具，不受检查场所的限制，宜在社区康复治疗和护理中使用。（一）MMT特点 进行肌力评定时，检查者须熟练掌握肌肉、骨骼和神经系统的解剖和生理知识。脑卒中、脑外伤等中枢神经系统疾病导致的偏瘫和四肢瘫不能用MMT进行肌力检查。另外，MMT检查的是有关主要动作肌和辅助肌共同完成的随意收缩运动，只能表明肌力的大小，不能表明肌肉收缩耐力。同时，其分级标准较粗略，难以排除测试者主观评价的误差。（二）MMT方法1、受检者体位 被检者体位舒适、稳定，肌体运动方向与重力方向相反，或采用去除重力的体位，且运动无障碍。2、固定 被检查者肌肉的起点应被固定。3、评级标准 MMT将肌力分为正常、良好、尚可、差、
8、微弱和无收缩六级、（三）MMT注意事项 进行MMT前，须向患者解释检查的目的和方法；患者处于疲劳、饱餐或运动后不宜进行MMT检查；检查时，患者应采取正确的测试姿势，防止出现代偿运动；应左右进行对比测试；肌力检查首先从重力位开始。肌体运动时，被检查肌肉附着点近端肢体应得到可靠的固定。四、关节活动度评定 关节活动度或关节活动范围（ROM），是指一个关节运动时所通过的运动弧，是衡量关节运动量的尺度，常以度数表示。ROM评定的目的是确定关节活动受限的部位和程度；分析原因，以确定治疗目标和方法；对康复治疗效果进行评定。（一）测量工具 通用量角器、电子角度计和皮尺等。（二）测量方法（三）护理五、步态分析
9、步态分析是通过目测观察、生物力学和运动学等手段对患者步行规律进行分析，明确异常步态的原因；程度和影响因素，为康复治疗及效果的评估提供客观依据。社区中宜采用目测法进行步态定性分析。（一）正常步态1、时空参数 步长 跨步长 步频 步行速度2、步行周期 支撑相 摆动相3、正常步态中身体各部位活动 行走时，下肢关节运动与肌肉活动之间出现复杂的关联。（二）步态定性分析和护理 步态定性分析是通过观察步态和身体各部位情况，识别步行周期的时相和分期特点。检查者观察顺序应由远端至近端，每一个部位按步行周期中每一环节发生的顺序依次评定，避免观察部位和步行周期时相上的跳跃。从不同角度进行步态观察时，先观察侧面，再观
10、察正面。观察内容包括步行周期、步行节律、身体各部位情况、辅助装置的使用、患者神态和表情等、（三）常见异常步态1、疼痛步态2、肌无力步态3、短腿、关节挛缩强直步态4、中枢神经系统损伤所致异常步态六、平衡功能评定 平衡是维持人体重心垂直于支持面上方的能力，用以保持体位、在随意运动中调整姿势和安全有效地对外来干扰做出反应。平衡评定的目的是确定是否存在平衡 功能障碍；以及平衡障碍原因、程度，为确定康复治疗计划、评价康复效果提供依据，以及预测可能发生跌倒的危险性。（一）平衡的种类 人体平衡可以分为静态、动态和反应性平衡三类。（二）平衡的机制 为了保持平衡，人体重心必须垂直地落在支撑面的范围内。保持人体平
11、衡需要感觉输入、中枢整合和运动控制三个环节。（三）平衡功能评定和护理 平衡功能评定包括主观评定和客观评定。主观评定应用简便，适宜在社区使用。其评定内容主要有：1、坐位保持和平衡2、站立位保持3、单腿站立检查4、强化Romberg检查5、跨步反应6、在活动状态下移动身体，在不同条件下行走能否保持平衡。七、协调功能评定 协调是指人体产生平衡、准确、有控制的运动能力，与平衡密切相关。协调功能障碍包括共济失调、不随意运动、运动徐缓和僵直等。协调功能评定主要是判断有无协调功能障碍，为制定康复治疗方案提供客观依据。评定方法主要是观察被测试对象在完成指定的动作中有误异常，包括粗大和精细协调运动的评定 。精细
12、协调运动评定主要是日常生活活动能力评定，粗大协调运动的评定主要是非平衡性协调功能评定。（一）非平衡性协调功能评定1、指鼻、交替指鼻对指试验 2、对指试验3、轮替试验4、旋转试验5、握拳试验6、拍膝、拍地试验7、跟-膝-胫试验8、足趾接触检查者手指试验（二）注意事项 进行评定是应备好检查用物，检查环境安静，光线充足，并有一定的活动空间。患者疲劳时不易进行检查。第三节 言语、语言和吞咽功能评定一、言语-语言功能评定 言语-语言障碍是指构成言语与语言各个环节受损或发生功能障碍，常见的言语-语言障碍为失语症、构音障碍和言语失用。言语-语言功能评定是通过交流、观察、量表和仪器等方法评定患者有无言语-语言
13、功能障碍；判断言语-语言功能障碍的原因、性质、类型和程度；确定患者是否需要言语治疗，以及治疗的方法；评定康复治疗后的效果，预测言语-语言障碍恢复的可能性。（一）失语症的评定1、定义 失语症是由于脑部损伤使原来已经获得的语言能力受损或丧失的一种语言障碍综合征。2、评定内容（1）谈话（2）复述（3）口语理解（4）命名（5）阅读（6）书写3、评定方法 我国常用的是汉语失语检查法。（二）构音障碍和言语失用症的评定1、构音障碍和言语失用症的定义 构音障碍是由于中枢神经系统和周围神经系统损害引起的发声、发音、共鸣和韵律等言语运动控制障碍。言语失用症是一种特殊的言语运动性疾病，其特点是患者由于言语运动器官的
14、位置摆放及顺序进行发音的运动出现障碍，虽然其构音器官无肌肉麻痹、肌张力异常、失调、不随意运动等异常，但患者在语言表达时随意说话的能力出现障碍，表现为说话费力、不灵活、语音拖长、脱落、置换或不清晰等。2、言语失用与构音障碍的言语特征3、构音障碍和言语失用症的评定第四节 日常生活活动（ADL）能力评定（一）ADL评定方法 ADL评定的方法有提问法、观察法和量表评定法。（二）BADL（基础性日常生活活动）评定1、BADL定义 BADL是人们为了维持生活及适应生存环境最基本的、共性的、每天必须反复进行的基本活动，用以照料自己的衣、食、住、行、保持个人卫生整洁好进行交流。BADL包括自理和移动两类功能活
15、动。2、BADL评定方法Barthel指数评定被广泛应用于BADL的评定。（三）IADL（基础性日常生活活动）评定1、IADL定义 生产性活动是指通过提供物质与服务，能够对社会、家庭做出贡献或对自己有益的活动，是体现个人价值的活动，包括工作、操持家务、照顾他人和学习等。IADL评定反应了从事家务的能力，与被评定者的生活环境、文化背景密切相关，常作为生产性活动评定内容之一。2、IADL评定方法 FAQ（功能活动问卷）用于研究社区老年人独立性和轻症老年性痴呆，目前是IADL评定量表中效度最高的，而且项目较全面，在IADL评定是提倡首先使用。（四）ADL评定注意事项1、进行评定前应与患者交谈，让患者
16、明确评定的目的，并取得患者的理解与合作；2、评定前还必须对患者的基本情况有所了解；3、避免患者因疲劳而失实；4、在分析评定结果是应考虑有关的影响因素。二、生存质量评定（一）QOL的概念 广义的生存质量被理解为人类生存的自然状态和社会条件的优劣状态，其内容包含国民收入、健康、教育、营养、环境、社会服务和社会秩序等。在医学领域中，QOL是指个体生存的水平和体验，反映了病、伤、残患者在不同程度的伤残情况下，维持自身躯体、精神以及社会活动能够处于一种良好状态的能力和素质，即与健康相关的生存质量。（二）评定内容 QOL包括躯体功能、心理功能和社会功能等各个方面。（三）常用评定方法1、访谈法2、自我报告3
17、、观察法4、标准化的量表评定法（四）常用评定量表 生活满意指数量表A是生活满意度量三个独立表中的自评量表之一，是常用的主观生存质量的评定量表。第五节 心理评定一、认知功能测验 认知是人认知外界事物的过程，或是对作用于人的感觉器官的外界事物进行加工的过程，包括意识、感觉、知觉、记忆、表象、思维和言语等心理现象。意识是认知活动的基础，所以在进行认知功能评定前应首先进行意识评定。另外，认知功能评定分为筛查法、特异性检查法、成套测验法和功能检查法四种，应按先后顺序逐步进行检查。1、意识评定 意识是在觉醒状态下的觉知，应用Glasgow昏迷量表可用来判断有无意识障碍，以及脑损伤程度。包括睁眼、言语和运动
18、三项反应。2、认知筛查量表 简易精神状态检查量表和认知能力筛查是社区常用的认知功能筛查量表，用于检测患者是否存在认知功能障碍。3、记忆测验 韦氏记忆量表和日常记忆问卷可用于社区记忆评定。二、智力测验 智力测验是通过测验的方式衡量个体智力水平高低的一种科学方法。是康复医学的评定和科研工作中是常用的测验手段之一，常用的量表有韦氏智力量表、坦福-比奈量表和成人简易智力测验。三、情绪测验情绪是人对客观外界事物的体验。疾病和残疾等可使患者出现高度紧张的情绪状态，其中最常见的是焦虑和抑郁。1、抑郁 是一种持续较长时间的悲伤、沮丧、苦闷和失望的情感，若患者症状影响到精神活动，称为抑郁状态。抑郁既可表现为一组
19、临床综合征，又可诊断精神障碍。在社区中，自评抑郁量表（SDS）和抑郁状态问卷（DSI）易于被测试者掌握，且能反应抑郁状态的症状和严重程度，发现抑郁症病人和评价康复治疗效果。其评分标准是每一条目按四级评分。2、焦虑 焦虑是对事件或内部想法与感受的一种不愉快的体验，涉及轻重不等，但性质相近而相互过渡的一系列情绪。主要表现为对未来感到恐惧、预感自身会发生某种不幸、易烦恼、过分关心周围事物但难以集中注意力等。常用来测量焦虑的量表是焦虑自评量表，其作用与SDS（自评抑郁量表）相似。第六节 营养和压疮评定一、营养评定 营养评定主要包括体格检查、营养素摄入评定、人体生化和生理评定。通过营养评定，可以评价肌体
20、是否存在营养失衡的危险，指导制定营养干预的措施，并评价康复治疗效果。（一）体格检查1、询问病史 进行体格检查前，应询问患者近期有无体重改变；活动水平、食欲和胃肠功能情况；既往有无影响营养状态的疾病和服用药物情况；2、体格检查 通过体格检查，可发现营养不良对特定器官的结构和功能影响，以及营养不良的不同发展阶段。（二）营养素摄入评定 营养素摄入评定是为了确定患者实际摄入的营养素含量，以评定其饮食是否适当，同时评定影响食物摄入的因素。1、膳食日记和回忆2、食物可得性的评定（三）人体生化和生理指标评定1、人体生理指标评定（1）身长（2）体重（3）腰围和臀围（4）皮褶厚度（5）上臂围和上臂肌围2、人体生
21、化指标评定 血生化指标评定，如血脂、血清白蛋白、白蛋白与球蛋白之比、血红蛋白和红细胞比容等可客观反映机体营养状态。所以。在社区通过血生化之比测定可对应用评定和康复治疗效果评价提供客观依据。二、压疮评定压疮是一定区域，特别是骨隆突部位持续受到压力和（或）剪切力、摩擦力引起的组织局部缺血损伤。（一）压疮的发生机制 引起压疮的原因主要为外在和内在因素。外在因素包括压力、剪切力和摩擦力。内在因素包括年龄、运动功能障碍、感觉障碍、营养不良和大小便失禁等。1、压力 2、剪切力 3、摩擦力 4、营养 5、感觉和运动功能障碍 6、皮肤潮湿和便失禁（二）压疮评定1、压疮危险因素评定 Brade评分法是一种简便、
22、易行的危险评分法，目前被全世界广泛使用。其评分越低发生压疮的危险性就越大，当评分小于16分时患者易发生压疮。2、压疮等级评定按压疮解剖深度分级可分为四级；按压疮兵力变化程度分四期、第七节 疼痛评定 疼痛是伴有实质或潜在组织损伤的不愉快的感觉和情绪上的反应。一、疼痛的分类（一）按疼痛部位分类1、表浅痛2、深部痛（二）按疼痛的表现形式分类1、局部痛2、放射痛3、扩散痛（三）按疼痛的性质分类1、锐痛2、钝痛（四）按疼痛的持续时间分类1、急性疼痛2、慢性疼痛3、亚急性疼痛二、疼痛的影响因素和对机体的影响（一）疼痛的影响因素 疼痛是一种主观感受，所以机体对疼痛的感受和反应不仅受疼痛性质、范围很大只需时间
23、等因素影响，还与环境、性别、年龄、宗教信仰、教育程度、既往疼痛经验和心理状态等各种因素密切相关。（二）疼痛对机体的影响 疼痛对机体的影响主要与疼痛性质有关。三、疼痛评定 社区常用的疼痛评定包括疼痛部位、强度、特性和发展过程评定、（一）疼痛强度评定 常用疼痛强度评定的方法有视觉模拟评分法、口述描绘评分法和数字评分法。1、视觉模拟评分法 是在白纸上画一条10厘米张的直线，在线的一端标注“无痛”，另一端标注“剧痛”，患者根据自己的感受在直线上标出疼痛的强度。2、口述描述评分法 通过让患者选择无痛、轻度痛、中度痛、严重痛和剧烈痛等关键词，以评价自身疼痛程度。3、11点数字评分法 是常使用的主观评估疼痛的方法。患者用010共11个点描述疼痛强度，其中“0”为无痛，“10”为最严重的剧痛。（二）疼痛部位评价 45区体表面积评分法是常用的疼痛部位评定方法。该法将人体表面分为45个区域，患者将自己疼痛部位标出，同时用不同颜色表示疼痛强度。（三）疼痛发展过程评定 疼痛日记评分法是有患者或亲属、护士记录每天每个时间段内与疼痛有关的活动，包括坐位、卧位和行走。同时记录使用的药物名称和计量，以及疼痛强度。其中疼痛强度用010的数字量级表示，睡眠按无痛记分。此方法在了解疼痛严重程度、疼痛发作频率和持续疼痛时间的同时，可连续记录疼痛与行为、药物剂量之间关系，以比较不同康复治疗方法的效果。
