1、内江市东兴区中医医院内江市东兴区中医医院“三医三医”监管培监管培训训 内江市东兴区中医医院内江市东兴区中医医院 彭富强1“三医”监管概述2 “三医”监管重点任务及保障措施3 “三医”监管内容4 “三医”监管制度实施指南5 责任追究处理办法及医师 记分管理暂行办法3第一部分“三医”监管概述“三医”监管概念“三医”综合监管平台是作为2017年省卫生计生委重点工作任务之一，是四川省卫生计生委委托省卫生信息中心和久远银海，利用统计和大数据技术综合分析技术建设的动态精准监管平台，对医疗机构、医务人员、医疗行为进行全方位的综合监管，覆盖省、市、县、机构、科室、人员六个层级，是我国首个省级卫生计生行政管理和
2、行业监管平台，有效提升了行业监管水平。我院是内江市首批18家具备条件的医疗机构之一“三医”监管意义“三医”监管主体是医院，对象是每个医务人员，内容是医疗行为，它能反映出医院的基础医疗质量和核心医疗制度落实情况。具备科学化、精细化管理水平，重在落实，重在环节，不断规范医疗行为，持续提高医疗质量。4第一部分“三医”监管概述 指导思想 坚持新时期卫生与健康工作方针，以人民健康为中心，以社会需求为导向，以信息化为手段，推进我省医疗行业综合监管制度建设，加大医疗机构、医务人员、医疗行为监管力度，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，提升群众就医满意度。基本原则-坚持统一建设、分级使用，建立全省统一的
3、医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管平台-坚持资源整合、共建共享-坚持问题导向、务求实效5第一部分“三医”监管概述总体目标2017年底，构建覆盖各级各类医疗机构的省（市、县）三级医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管平台，建立完善数据采集、数据分析、核实整改、现场调查、裁定判决和责任追究等配套制度，初步实现医疗机构、医务人员、医疗行为的信息化监管。到2020年，医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管体系更加完善，形成覆盖医疗机构、医务人员、医疗行为的全程、精准、动态信息化监管机制。6 重点任务（一）建立信息监管平台（二）及时准确上传数据：传输真实、有效的HIS系统、门诊和住院药品医嘱明细、收费明细
4、、诊断明细、药品采购信息等数据。按时按质报送统计直报、病案首页、药品（疫苗）集中采购等数据信息。（三）强化数据分析应用。围绕医疗机构、医务人员、医疗行为三个方面，精心选择26个核心监管指标，建立完整的指标体系，形成合理的分析流程，制定有效的分析规则，使用科学的分析方法，定期对各医疗机构的门诊用药、住院用药、住院行为、重点药物使用、医疗费用等指标进行分析，推动医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管数据分析和结果应用。（四）核实整改疑似问题。各级各类医疗机构要成立医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管专家组，建立不规范医疗行为限期整改工作机制。第二部分“三医”监管重点任务及保障措施7（五）开展现场调查
5、核实。各级卫生计生行政部门要成立医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管现场核查专家组，建立公平公正的现场核查机制。通过查阅通报材料、约谈记录等方式定期对医疗机构核实整改情况进行调查，对信息监管发现但医疗机构认为合理的问题，通过查阅病历和处方、核实处方权限等方式进行核实，并将不合理医疗行为提交裁定判决组进行仲裁。（六）建立裁定判决机制。各级卫生计生行政部门要成立医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管裁定判决专家组，对现场核查组提交的不规范医疗行为根据临床用药指南、临床相关疾病诊疗指南、临床相关疾病专家共识和诊疗规范等进行专题研判，形成明确的裁定判决意见，要严格审查判断和运用诊疗依据，防止错判误判情况
6、发生。（七）严格执行责任追究。严格落实医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管责任追究处理办法（试行）、四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法和医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管医师记分管理暂行办法（试行）等规定，建立责任追究制度，对依法应当处罚的严肃查处，对相关责任人严肃问责，切实维护人民群众切身利益。8第二部分 “三医”监管重点任务及保障措施保障措施（一）提高思想认识，强化组织领导。（二）密切部门协同，推动顺利实施密切部门协同，推动顺利实施。（三）加强督导检查，及时总结提高。（四）坚持典型引领，发挥示范作用。9医疗管理监管事项包括坚持公益性、履行功能定位、落实核心制度、执行诊疗规范、合理用药
7、管理、规范命名、推进“减量提质”、开展三、四级手术、限制性医疗技术备案、专科学科建设、推动收治患者病种结构变化等情况。21依法执业监管事项包括医疗机构和医务人员合法资质、医疗机构校验、诊疗科目登记、医疗技术应用、医院感染管理、手术医师授权等情况。第三部分 “三医”监管内容1034医疗服务监管事项包括开展临床路径、日间手术、预约诊疗、远程会诊、便民门诊，推行检查检验结果互认，落实院务公开，加强“三防”建设，完善医疗保险管理制度，规范院内投诉管理，落实医疗纠纷预防与处置、控制医疗费用不合理增长等情况。经济运行监管事项包括严格执行国家财经法律法规，严格执行医疗收费标准，优化固定资产使用效率，落实财务
8、风险管控，规范使用重点项目资金，合理配备人力资源，三级医院设置总会计师，建立实施大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估制度等情况。11精准扶贫监管事项包括医疗机构落实健康扶贫相关要求，实施医疗卫生计生扶贫“五大行动”，尤其是开展医疗救助扶持行动，实现贫困患者就医精准识别，实行“先诊疗后结算”和“一站式”报销服务，严格控制贫困患者自费药械使用，落实“十免四补助”政策，实现年度医疗卫生计生扶贫目标等情况。政府指令性任务监管事项包括推行分级诊疗，规范双向转诊，开展医师多点执业、城乡对口支援、医联体建设、义诊巡诊，深化医药卫生体制改革，承担传染病的发现、救治、报告、预防，参加所在辖区医疗紧急救治体
9、系，完成突发公共事件紧急医疗救援以及其他公共卫生任务等情况。5612党风廉政建设监管事项包括完善惩防体系建设，加强医德医风建设，落实“九不准”规定，规范领导干部权力运行，执行“三重一大”制度，深入治理医药购销领域商业贿赂，开展患者满意度调查和医务人员满意度调查，开展第三方行风政风测评等情况。713一、数据采集制度实施指南（一）推进信息监管平台接入。（二）确定数据采集主要内容。一是医院信息系统（包括HIS、LIS、PACS、PIS、EMR等）中、门诊药品处方、费用明细、结算明细和住院药品医嘱明细、收费明细、诊断明细、结算支付方式明细等数据；二是诊疗量、诊疗费用、药品费用、医师负荷等明细数据，病床
10、使用率、医护比、床护比、药占比、检验费用占比、耗材占比、平均住院日、抗菌药物使用情况、大型检查阳性率等分析指标的数据源及病案首页数据；三是药品采购相关数据；四是医师注册信息和抗菌药物、毒精麻药品权限数据；五是乡镇卫生院和社区卫生服务中心相关诊疗量、诊疗费用、门诊、住院等数据。（三）明确数据采集时限要求。每日完成前一日各级医疗机构各业务系统的数据采集，并对所采集的数据进行质量控制和处理，对于统计直报、病案首页等系统数据采集周期按照所采集系统数据上报周期完成。（四）加强数据采集质量控制（五）严格数据采集安全管理。第四部分“三医”监管制度实施指南14二、数据分析制度实施指南（一）落实数据分析职责。各
11、级卫生行政部门牵头成立医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管数据分析专家组，由临床、医务、药剂、信息、统计等相关专家组成，负责数据规则制定，数据分析，分析结果提交，反馈结果研判，监管规则修改完善工作。（二）明确数据分析主要内容。数据分析主要内容包括不限于：依据国家、四川省相关法律法规、管理规范等要求，分析医疗机构资源配置、医疗服务、医疗质量、服务效率等方面的现状及问题；针对交叉重复住院等不规范就医行为，对各类医疗数据进行关联分析，发现异常医疗行为线索；针对国家重点监控病种，完成相关医疗质量、医疗安全、工作效率、费用控制的异常值监控分析；针对重点药品、高值耗材的监管，完成基于病种、单个医务人员医疗
12、行为的疾病风险调整的精细化分析等（三）采用有效数据分析方法。（四）保障医疗数据安全。任何单位和个人不得篡改数据。第四部分“三医”监管制度实施指南15三、核实整改制度实施指南（一）建立核查机制。通过广泛宣传动员和培训学习，统一全院医务人员思想，提高全院医务人员认识，主动自觉接受医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管，积极参与核实整改工作。（二）组建专家队伍。各级各类医疗机构要成立由药事、医务、护理和各类临床学科技术骨干组成的医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管专家组，对信息监管发现的疑似问题线索通过查阅病例、处方、相关辅助检查结果和访谈相关医务人员等方法逐条进行核查，并根据临床用药指南、临床相关疾
13、病诊疗指南、临床相关疾病专家共识和诊疗规范进行判定。第四部分“三医”监管制度实施指南16（三）严格逐一核实。各级各类医疗机构对医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管发现的问题线索要追根溯源，对疑似问题门诊处方的诊断、用药规格、用药时间、用药剂量和疑似问题住院病历的住院指征、诊断、疾病编码、医嘱、病程记录、辅助检查等相关信息进行严格的审查，详细访谈相关医务人员，认真了解患者病情，判定住院行为、药品使用、耗材使用、检验检查等是否规范，将核查情况按照规定时间形成书面材料报送各级卫生计生行政部门。核查过程要本着公开、公正、透明的原则，充分剖析当事医务人员的临床诊疗思维过程，充分认识当事患者的病情轻重和诊
14、疗需求，做到核实有根据，查处有证据，整改有依据。17（四）认真主动整改。各级各类医疗机构要对判定为超处方权限用药、不合理住院等不规范医疗行为通过诫勉谈话、全院通报批评、加强培训等方式进行整改，对判定为不合理用药、不合理检查、不合理使用高值耗材等的医疗行为，通过扣发绩效、全院通报批评、纳入医师定期考核、医院质量控制体系等方式进行整改，对限期内整改不到位的医务人员视情况停止处方权限3-6个月，要求其对相关诊疗规范、法律法规进行脱产学习和考核，考核合格后重新授予处方权限，将整改情况形成书面材料按照规定时间报送各级卫生计生行政部门。18（五）强化培训考核。各级医疗机构要建立日常培训制度，根据医疗机构、
15、医务人员、医疗行为信息监管发现的问题设计培训课题，重点针对诊疗规范、诊疗指南、技术标准、合理用药、合理检查、合理住院等内容，强化培训过程管理，切实提高培训质量。认真落实18项医疗核心制度，重点针对抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度、新技术和新项目准入制度等加强培训和考核。强化处方点评、临床路径、行风建设等工作，多措并举，奖惩并施，有效提升医疗服务质量。19四、现场调查制度实施指南（一）建立现场调查专家队伍。（二）确定现场调查核实重点任务。（三）明确现场调查核实方式及内容。根据工作需要，查询被核查医疗机构信息系统、管理文件、医疗文书、账簿凭证、约谈记录等资料，可实地查看和向当事人询问了解情况
16、。现场调查核实中，核查人员应做好核查记录，收集相关文字材料和影像材料等。（四）严格现场调查核实纪律。（五）规范现场调查核实结果报送。被核查医疗机构拒绝接受核查或拒绝配合提供核查资料的，由核查人员记录在案，并根据医疗机构管理条例、四川省医疗机构不良执业行为记分管理条例等规定，报经卫生计生行政部门予以处理。第四部分“三医”监管制度实施指南20五、裁定判决制度实施指南（一）建立裁定判决专家队伍。成员原则上在辖区内医疗机构中遴选，包括临床、药事、行风、医疗管理、纪检等方面专家。（二）明确裁定判决方式方法。（三）确定裁定判决主要内容。（四）严格裁定判决工作纪律。第四部分“三医”监管制度实施指南21六、责
17、任追究制度实施指南（一）制定责任追究相关制度。制定医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管责任追究处理办法（试行）和医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管医师记分管理暂行办法（试行），为依法查处不规范医疗行为提供政策依据，切实提高责任追究工作的针对性、实效性和威慑力。（二）明确责任追究重点内容。深入贯彻落实医疗卫生行业“九不准”和四川省医德医风建设三年行动计划（2017-2019年），以整治发生在群众身边、侵害群众切身利益的不正之风和腐败问题为切入点，重拳惩处超处方权限用药、不合理住院、不合理门诊处方、不合理住院费用、不合理住院用药、不合理高值耗材使用等各类违规违纪违法行为。第四部分“三医”监管制度
18、实施指南22（三）确定责任追究主体。各级卫生部门和单位要切实担负起责任追究的主体责任，将其作为落实医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管工作的托底工程和重要保障，自觉摆上重要议事日程，狠抓落实，确保工作有序开展。各单位党政主要领导是开展责任追究工作的第一责任人，要亲自过问、牵头督办、处理到位，决不能推诿扯皮、敷衍塞责，具体情况在年度述廉述责过程中予以报告，全面接受组织和群众的监督和考核。（四）建立责任追究长效机制。充分运用“四种形态”，针对性地开展提醒谈话不断构筑横向到边、纵向到底、全员覆盖、全域惩治的执纪监督问责网络，形成风清气正、遵纪守法的行业政治生态。23第五部分 责任追究处理办法及医师记
19、分管理暂行办法 为进一步加强对医疗机构、医务人员和医务行为的监管，推动医疗卫生行风建设“九不准”落实，对在医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管中发现的违规违纪违法行为，实施问责追责，制定以下处理办法。1.对超处方权限用药的行为，由所在医疗机构对相关医务人员进行提醒谈话，并全院通报，责令限期整改。对限期内整改不到位的医务人员停止处方权3个月，要求其脱产学习相关诊疗规范，并进行考核，考核合格后重新授予处方权限，学习期间扣除所有绩效工资，并记所在医疗机构不良执业记分2分。2.对不合理住院行为，由所在医疗机构对相关医务人员和科室主任进行提醒谈话，并全院通报，责令限期整改。对限期内整改不到位的医务人员和
20、所在科室主任停止处方权限3个月，按照不合理住院产生费用总额的20%扣发科室绩效工资。并要求相关医务人员和科室主任脱产学习相关诊疗规范，并进行考核，考核合格后重新授予处方权限，学习期间扣除所有绩效工资，并记所在医疗机构不良执业记分4分。考核合格后重新授予处方权限，学习期间扣除所有绩效工资，并记所在医疗机构不良执业记分4分 3.对不合理门诊处方、不合理住院费用、不合理住院用药、不合理高值耗材使用的行为，由医疗机构按照产生不合理费用的处方和住院总金额的5%扣除相关医务人员绩效工资，纳入医师定期考核职业道德评定中进行评定，按照总金额的20%扣除相关科室绩效工资，并对相关人员和科室主任进行提醒谈话，全院
21、通报批评，责令其限期整改。对限期内整改不到位的医务人员视情况停止处方权限6个月，要求其对相关法律法规进行脱产学习，并进行考核，考核合格后重新授予处方权限，学习期间扣除所有绩效工资，并记所在医疗机构不良执业记分6分。4.对医务人员违反相关规定，医务人员本周期医师定期考核不合格，分别以低聘、缓聘、解职待聘、解聘处理；涉嫌违纪的，按照中国共产党纪律处分条例、事业单位工作人员处分暂行规定，分别给予组织处理或党纪政纪处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。5.对医疗机构主要负责人或科室主要负责人，要采取诫勉谈话、停职检查、免职或责令辞职等组织处理。6.对医疗机构违反相关规定，视情责令其整改、停业整顿、吊销有
22、关诊疗科目，直至注销医疗机构执业许可证。责任追究处理办法（试行）24医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管医师记分管理暂行办法（试行）第一章 总 则第一条 为充分发挥医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管作用，加强对医师执业行为的动态监管，强化医师合理诊疗意识，提升医疗质量，保障人民群众合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、处方管理办法、医师定期考核管理办法、抗菌药物临床应用管理办法、医疗机构药事管理暂行规定等法规及相关规定，制定本办法。第二条 本办法适用于省级医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管32家医疗机构的医师，包括执业医师、执业助理医师。内江市将参照四川省医师记分管理暂行办法制定办法第三
23、条 本办法所称记分条款是指通过医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管发现医师违反相关法律、法规及标准但尚够不成行政处罚的不规范医疗行为。第四条 委托省卫生计生监督执法总队负责医师记分管理工作。第五条 本办法规定应当予以记分的执业行为按照相关法律、法规、规章规定应当受到行政处罚或纪律处分的，不得以记分代替处罚或者只处罚不记分。第五部分责任追究处理办法及医师记分管理暂行办法25第二章 记分标准第六条 医师记分管理以年度为周期,每周期满分值为100分，年度分值不累加。第七条 经医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管发现，在医疗机构自查自纠确认，或现场检查组核实，或裁定判决组判决的情况下，医师存在以下医疗
24、行为时按相应条款进行记分。（一）出现重复住院行为的，一次记5分；（二）出现不合理用药行为的，一次记5分；26（三）出现不合理检查行为的，一次记10分；（四）出现不合理使用高值耗材行为的，一次记10分；（五）出现超处方权限用药行为的，一次记分20分。第八条 医师同一时间被发现存在两种或两种以上不规范执业行的，以最高记分值计算，分值之间不累加。第五部分 责任追究处理办法及医师记分管理暂行办法27第三章 记分管理第九条 医师记分管理一个周期内，记分后剩余分值按以下标准递次进行处理。（一）医师周期分值为80分的，由其第一执业地点的医疗机构对其进行诫勉谈话，在院内进行通报，并责令限期整改。对限期内整改不
25、到位的医务人员停止处方权3个月，要求其脱产学习相关诊疗规范，并进行考核，考核合格后重新授予处方权限，学习期间扣除所有绩效工资；（二）医师周期分值为80-60分的，按照产生不合理费用总金额的5%扣除相关医务人员绩效工资，并对相关科室主任进行提醒谈话，由其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训1-3个月，按医院规定扣发相应奖励绩效工资，本记分周期内不得晋升职称；28（三）医师周期分值降为60-40分的，按照产生不合理费用总金额的5%扣除相关医务人员绩效工资，医师定期考核不合格，并对相关科室主任进行提醒谈话。由其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训3-6个月，离岗培训期间其注册和备案的所有
26、执业地点取消其处方权并扣发相应奖励绩效工资，报准予注册的卫生计生行政部门备案；（四）医师周期分值降为40-20分的，按照产生不合理费用总金额的5%扣除相关医务人员绩效工资，医师定期考核不合格，并对相关科室主任进行提醒谈话。由其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训6个月，离岗培训期间其注册和备案的所有执业地点取消其处方权并扣发相应奖励绩效工资，报准予注册的卫生计生行政部门备案，接受医疗机构考核,考核合格后恢复其执业；对考核不合格的，可向人社部门申请停止其医保处方权。29（五）医师周期分值为20分以下的，按照产生不合理费用总金额的5%扣除相关医务人员绩效工资，并对相关科室主任进行提醒谈话。由
27、其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训6个月，接受省卫生计生委指定的机构进行考核,考核合格后恢复其执业；对考核不合格的，由其注册的卫生计生行政部门注销注册，予以公告，并收回医师执业证书。（六）周期分值区间不包括上限值。第五部分 责任追究处理办法及医师记分管理暂行办法30第四章 监督管理第十条 省卫生计生监督执法总队对医师进行记分时，应制作医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管医师记分管理通知书（以下简称通知书），并送达该医师。非本级卫生计生行政部门注册的医疗机构，通知书除送达该医师外，同时抄送医师注册地卫生计生行政部门。医师对执业行为记分有异议的，可在收到通知书之日起10个工作日内向省卫生
28、计生行政部门提出异议申请，逾期不提出异议申请的，视为同意记分结果。第十一条 省卫生计生行政部门应当自接到异议申请之日起10个工作日内组织裁定判决组对异议申请做出判决。经判决对医师记分有错误或者不准确的，应当予以更正。第十二条 医师记分管理与医师定期考核、职称评审、评先评优等挂钩，对医师不规范医疗行为情节严重的，依法纳入社会信用体系，涉及刑事犯罪的依法予以及时移送。第十三条 省卫生计生监督执法机构和医疗机构未按规定进行医师记分管理，或者弄虚作假、徇私舞弊的，按有关规定处理。31第五章 附 则第十四条 医疗机构、医务人员、医疗行为监管医师执业行为记分通知书式样由省卫生计生行政部门统一制作。第十五条 各级医疗机构应参照本办法制定具体实施细则和内部管理办法。第十六条 本办法自公布之日30日后施行。第十七条 本办法由省卫生计生委负责解释。32谢谢！
