1、 问题l一孕25周出生的早产儿，出生后30天在其胸骨左缘第2肋间闻及连续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为“动脉导管未闭（PDA）并已给予吲哚美辛（消炎痛）治疗PDA一个疗程。婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬动作超声心电图检查以确诊患儿是否有PDA。那么，此时能否根据体格检查结果（体征）诊断患儿的PDA?l提出临床问题：对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重（体重1000克）早产儿，临床体征诊断PDA的准确性如何？循证医学资源检索刘双阳刘双阳文献检索教研室文献检索教研室2023-1-123前言l循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医
2、学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。l在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。l循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。2023-1-124循证医学典范循证医学典范过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。1987年，Cochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。Cochrane的系统评价明确肯
3、定：氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命。2023-1-125主要内容主要内容第一节第一节 基本概念基本概念第二节第二节 循证医学证据循证医学证据第三节第三节 循证医学证据的资源循证医学证据的资源第四节第四节 检索检索2023-1-126第一节第一节 基本概念基本概念lEvidence Based Medicine EBM l遵循科学依据的医学 l
4、循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。David L.Sackett 7EBMl是关于如何遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动的科学。How do we practice EBM?l循证医学实践的基本步骤l提出明确的临床问题：PICO原则l系统检索相关文献，全面收集证据l严格评价，找出最佳证据l应用最佳证据，指导临床实践l后效评价循证实践和结果2023-1-129第二节第二节 循证医学证据循证医学证据l证据的分类l证据可靠性分级2023-1-1210 证据的分类证据的分类:2S法法l原始研究证据
5、原始研究证据(一级来源证据一级来源证据):Study evidencel临床试验临床试验l对照临床试验对照临床试验l随机对照实验随机对照实验l 二次研究证据二次研究证据(二级来源证据二级来源证据):):Secondary evidencel系统评价系统评价lMeta分析分析l实践指南实践指南l卫生技术评估卫生技术评估2023-1-1211 临床研究结论的可靠性临床研究结论的可靠性 级别级别临床研究结论临床研究结论可靠性可靠性I级级随机对照试验的随机对照试验的系统评价或系统评价或Meta-分析分析最高，金标准最高，金标准II级级单个的样本量足够的单个的样本量足够的RCT可靠性较高，建议使用可靠性
6、较高，建议使用III级级设有对照组但未用随机方法分组（设有对照组但未用随机方法分组（非随非随机对照研究机对照研究）有一定的可靠性，可以有一定的可靠性，可以采用。采用。IV级级无对照的无对照的病例观察病例观察可靠性较差，可供参考可靠性较差，可供参考V级级个人经验和观点个人经验和观点可靠性最差，仅供参考可靠性最差，仅供参考随机对照实验(Randomized Controlled Trials,RCT）l必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床实验，对试验组与对照组同时进行登记和随访研究，病人接受哪种治疗方案完全采用随机过程，例如随机数字表。采用类似掷硬币法、奇偶数法、病人社会保险号、病历号等技术
7、进行分组的伪随机及准随机过程都不是真正的随机对照实验，只能算是临床对照试验循证医学证据资源循证医学证据资源Q:高血压最佳降压水平是多少？在降压的同时联合使用阿司匹林会不会增加脑出血的危险性？高血压最佳治疗方案随机对照实验(Hypertension optimal treatment,HOT试验)l样本量：入选病人18,790例，来自包括中国在内的26个国家，平均随访时间3.8年l结论：治疗后平均舒张压82.6Hg 和平均收缩压138.5mmHg时主要心血管事件危险性最低，在满意降压的同时使用小剂量阿斯匹林可显著降低心肌梗塞的发生率，而不增加脑出血的危险2023-1-1215循证医学证据资源循证
8、医学证据资源系统评价系统评价(Systematic Review)与与Meta-分析分析 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。例 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 地位不明确、存在争议 20世纪90年代，有meta分析明确表明：术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。2023-1-1216lSystematic Review的格式l题目l摘要：结构式l课题背景l研究目的l检索策略l选择标准l结果l结论2023-1-1217课题背景课题背景研究目的研究目的检索策略检索策略选择标准选择标
9、准数据搜集与分析数据搜集与分析主要结果主要结果结论结论循证医学证据资源循证医学证据资源l系统评价（systematic review）l资源lCDSR:Cochrane图书馆-Cochrane系统评价全文库lCochrane系统评价组在统一工作手册指导下对各种健康干预措施所作的系统评价，包括全文（Completed Review）和研究方案（Protocols）。还包括评论与批评系统，以确保用户有助于改进Cochrane系统评价的质量。目前主要是根据随机对照试验完成的系统评价，并将随着新的临床试验的出现不断补充、更新。lDARE:CRD Database的有效评价文摘库19lDAREl包括非C
10、ochrane系统评价的摘要和目录，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。l特点包括了作者对系统评价的质量进行再评估。l是CDSR的补充。2023-1-1220卫生技术评估卫生技术评估(Health Technology Assessment)是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。循证医学证据资源循证医学证据资源二级来源证据及资源l卫生技术评估(health technology assessment)l资源：目前世界上有一些知名的卫生技术评估的组织，许多都有自
11、己的网站，从中可以下载评估报告的全文或摘要。lINAHTA：国际卫生技术评估机构网络lNIHR Health Technology Assessment Programme(http:/www.hta.ac.uk)INAHTAINAHTA已有遍布已有遍布2 26 6个国家的个国家的5050个卫生评估成员机构，个卫生评估成员机构，其秘书处设在瑞典。其秘书处设在瑞典。出版物有出版物有INAHTA Briefs、Briefs Compilations、HTA Checklists、HTA Impacts、Synthesis reports、Newsletters 等。累积报道内容等。累积报道内容10
12、00多多条。条。内容被内容被CRDCRD收录。收录。httphttp：/www.inahta.orgwww.inahta.org英国健康卫生研究所（National Institute for Health Research，NIHR）的一部分建立于1993年，由英国卫生技术评估协调中心NCCHTA）负责管理通过“HTA journal series”出版卫生技术评估报告近600个，每年出版50个http:/www.hta.ac.ukl卫生技术评估(health technology assessment)l资源lCRD Database（http:/www.crd.york.ac.uk/cr
13、dweb/）l英国国家保健服务（系统）评价与传播中心（CRD）网站中的数据库l资源有：有效评价文摘库（DARE）、经济评价数据库（NHS EED）、卫生技术评价数据库（HTA）l资源同时被Cochrane 图书馆和OVID的循证医学评价收录l临床实践指南（clinical practice guidelines）l针对特定的临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。l曾使用过的同义词：方案（protocol）、实践政策（practice policy）、临床政策（clinical policy）、实践参数（practice parameter）、规则标准（
14、algorithm standard）、临床路径（clinical pathway）循证医学证据资源循证医学证据资源25二级来源证据及资源l临床实践指南（clinical practice guidelines）l资源l美国国立指南数据库（National Guideline Clearinghouse,NGC）l英国NICEl加拿大临床实践指南数据库（CMA)l新西兰临床实践指南研究组NZGGl苏格兰大学校际间指南网络（SIGN)NGC是一个提供临床实践指南和相关证据的数据库，由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会、美国卫生健康规划协会联合制作。建立于1998年，指南数据资源丰富,2000
15、多个指南。http:/www.guideline.gov 由英国的国家临床示范研究所于1999年建立，是英国国家卫生服务（NHS）的一部分，制作公共卫生、卫生技术和临床实践等领域的指南，目前共有指南600多个，在研项目200多个。http:/www.nice.org.uk1995年由加拿大国家、州或地区医学卫生组织，专业协会，政府机构和专家小组共同主办并认可。加拿大医学会(CMA)维护，指南来自加拿大各地和各机构团体。目前有近300多个指南。http:/mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp由新西兰国家卫生委员会（NHC）于1996年建立。该网站收集NZGG和新西兰的其它组
16、织制作的指南，目前共收录指南200多个。http:/www.nzgg.org.nz2023-1-1227其它其它lSecondary JournalsSecondary Journalsl与循证医学有关的多元集成型搜索引擎与循证医学有关的多元集成型搜索引擎循证医学证据资源循证医学证据资源Secondary Journalsl目前国际上冠以“Evidence-based”的期刊已有10多种l我国冠有“循证”名的期刊有4种：l中国循证医学杂志（教育部主管、四川大学主办、中国循证医学中心和四川大学华西医院承办）2001 CSCD-2008l循证医学（广东省卫生厅、广东省循证医学研究中心主办）2001
17、 CSCD-2008l中国循证儿科杂志（复旦大学主办）2006l中国循证心血管医学杂志（北京军区总医院）2008与循证医学有关的多元集成型搜索引擎lSUMsearch(http:/sumsearch.uthscsa.edu)lTRIP Database(http:/)Study evidencel期刊论文数据库lPubMedlCBMDiscllClinical trials（http:/clinicaltrials.gov）2023-1-1230第四节 检索l循证医学资源数据库检索l循证实践检索2023-1-1231循证医学资源数据库检索lCochrane图书馆l美国国立指南数据库（Natio
18、nal Guideline Clearinghouse,NGC）l期刊论文数据库lPubMedl中国生物医学文献数据库（CBMDisc）Cochrane图书馆lCochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品。lhttp:/Cochrane图书馆l提供高质量证据的数字化文献库，Cochrane图书馆（Cochrane Library,CL）是国际Cochrane协作网的主要产品，CL是协作网以光盘（CD-ROM）或INTERNET形式发表的电子刊物。l网络版，月刊；光盘版，季刊。Cochrane图书馆l主要包括 Cochrane系统评价全文库、Cochrane有 效评价文摘库、Coch
19、rane临床试验登记中心库、Cochrane评价方法学文献库、卫生技术数据库（Health Technology Assessment Database，HTA）、NHS经济学评价文献库（NHS Economic Evaluation Database，NHS EED）等数据库。lHttp：/No free2023-1-12 Question The patient would like to know if treatment of tamoxifen on the breast cancer is effective.Advance search方法 1方法 2检索结果Searchtamo
20、xifen and breast cancer Search ManagerMedical terms NGC主页提供了检索、浏览和比较等服务功能 NGC浏览Q：如何利用美国国立指南库：如何利用美国国立指南库获取有关肺结核（获取有关肺结核（tuberculosis）的实践指南并进行比较？的实践指南并进行比较？NGC检索 NGC检索 NGC检索 NGC检索结果比较 NGC检索结果比较 NGC检索结果比较 NGC高级检索提供年龄、临床专业、指南类别、所采用的工具、评价证据所用的方法、分析证据所有的方法、用户群、制作单位、性别等方面的选择 NGC高级检索？青少年肺结核的治疗效果评价方面的指南。NGC
21、高级检索 NGCsyntheses期刊论文数据库l中外文数据库lPubMedlCBMdiscll使用特殊检索服务检索l没有特殊检索服务的检索系统，采用循证证据检索AND普通文献检索通过PubMed检索循证医学资源l循证特别检索服务l特殊检索服务PubMed的检索结果界面的“article types”过滤器设计了“Clinical Trials”、”Meta-Analysis”、”Practice Guideline”、”Randomized Controlled Trial”、guideline等证据类型有关的类型lClinical Queries(临床提问）检索举例l检索tamoxifen
22、治疗乳腺癌的指南、随机对照试验、Meta分析等循证医学资源通过PubMed检索循证医学资源-Clinical Queries通过PubMed检索循证医学资源-Clinical Queries例2：检索例1：检索检索举例检索举例 一名医生希望获得有关肥胖症相一名医生希望获得有关肥胖症相关的卫生技术评估资料，以期了关的卫生技术评估资料，以期了解目前各种治疗方法的效果和效解目前各种治疗方法的效果和效益。益。检索结果界面输入输入“obesity and biomedical technology obesity and biomedical technology assessmentassessmen
23、t”为扩大检索范围，可修改检索式为为扩大检索范围，可修改检索式为“obesity and obesity and（biomedical biomedical technology assessment technology assessment or health technology assessmentor health technology assessment）”检索-循证实践检索l循证解决临床问题的思路l总体思路：应用证据重在证据的质量，检索用时能短则短，检索到符合要求的或能供实际工作参考的证据即可。循证实践检索l检索步骤l明确临床问题及问题类型l选择合适的数据库：l先从来源证据的二
24、级来源证据开始，再一级来源证据。循证实践检索举例l诊断证据l案例：一孕25周出生的早产儿，出生后30天在其胸骨左缘第2肋间闻及连续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为“动脉导管未闭（PDA）并已给予吲哚美辛（消炎痛）治疗PDA一个疗程。婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬动作超声心电图检查以确诊患儿是否有PDA。那么，此时能否根据体格检查结果（体征）诊断患儿的PDA?l提出临床问题：对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重（体重1000克）早产儿，临床体征诊断PDA的准确性如何？循证实践检索举例l诊断证据l构建临床问题lP：依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重早产儿lI：临床体征lC：超声心动图（金标准）lO：
25、诊断动脉导管未闭循证实践检索举例l诊断证据l选择数据库l首先选择二级来源数据库lCochrane librarylClinical evidencelSumsearchl其次选择一级来源数据库lPubmedlEmbaselCbmdisc循证实践检索举例l诊断证据l确定检索词和检索策略l检索词：可选择的检索词包括patent arterial duct(动脉导管),diagnosis test(诊断测试),clinical examination(临床检查),sensitivity(灵敏度),specificity(特异性),preterm(早产)l检索策略：本病案采用检索词patent arterial duct,sensitivity,preterm制定检索策略patent arterial duct AND sensitivity AND preterm
