1、心心 肺肺 复复 苏苏心内科 心肺复苏的历史沿革心肺复苏的历史沿革 最早的心肺复苏最早的心肺复苏-圣经的先知圣经的先知Elisa,张仲景张仲景的的金匮要略金匮要略 现代心肺复苏始于现代心肺复苏始于20世纪世纪60年代。年代。为规范心肺复苏的操作，各国先后制定为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个心肺复苏指南。过多个心肺复苏指南。最近一次制定于最近一次制定于2005年，并命名为国际年，并命名为国际2005心肺复苏和急症心血管治疗指南。心肺复苏和急症心血管治疗指南。2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 是根据数以万计已由同行讨论的复苏研究总结出的国际临床指南。该 2010 年国际证据评
2、估过程包括由来自 29 个国家的 356 名复苏专家，通过亲临会议、电话会议和在线研讨会（“网上研讨会”）对复苏研究进行为期 36 个月的分析、讨论和探讨，包括 2010 年初在德克萨斯的达拉斯举办的 2010 心肺复苏与心血管急救及治疗建议国际指南会议。工作表专家们制作了包括 277 个复苏和心血管急救主题的 411 份科学证据总结。其中还包括对可能的利益冲突进行严格的申报和管理。在指南针对医务人员的主要问题及更改如下：由于心脏骤停患者可能会出现短时间的癫痫发作或濒死喘息，并导致可能的施救者无法分辨。已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”。-因人而异。进一步强调进行高质量的心肺复苏（包括以足够的
3、速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压（C-A-B 而不是 A-B-C）。通过从 30 次按压而不是 2 次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间。按压速率从每分钟大约 100 次修改为每分钟至少 100 次。成人的按压幅度略有增加，从以前建议的大约 4 至 5 厘米增加到至少约 5 厘米。继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。进一步强调通过团队形式给予心肺复苏。猝死的危险时间有每日性、每周性、季节性，高危时间一般在早上、周一、冬季。心性猝死男性
4、多于女性，65岁以前男性猝死率为女性47倍，65岁以后男性猝死率为女性2倍左右。复苏成功的四要素早期除颤早期除颤早期早期ACLS 早期早期CPR早期通路早期通路基本生命支持(BLS)BLS是心肺复苏最初和最关键的方法和阶段。是心肺复苏最初和最关键的方法和阶段。A、气道控制气道控制（Airway control）:主要措施有仰头抬 颌，清除异物及分泌物，气管插管，环甲膜切开，气管切开。B、呼吸支持呼吸支持（Breathing support）：口对口（鼻）人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机的 应用。C、循环支持循环支持（Circulation support）：）：胸外心脏按 压、开胸心脏
5、按压。无运动,反应求救取AED开放气道检查呼吸无呼吸先两次人工呼吸无反应检查脉搏AED到前胸外按压AED到后检查心律电击1次5周期CPR可以不可以CPR有无无有BLS流程无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）启动急救系统 拿到除颤器 检查心律/如有必要，开始除颤 开始心肺复苏 用力按压 快速按压 心肺复苏的指征（心肺复苏的指征（2005）判断患者反应-轻拍,大声呼叫。呼吸骤停-感觉、看、听,10秒,开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，看胸部有无起伏动作，听有无气流呼出的声音，判断时间不得超过10秒钟。心脏骤停-做以上动作同时检查脉搏(最好是颈动脉),1秒秒 2,每次人工
6、呼吸潮气量每次人工呼吸潮气量(500-600ML)以能观察到以能观察到胸部起伏为标准胸部起伏为标准3,应尽量避免同时实施按压和人工呼吸应尽量避免同时实施按压和人工呼吸,如有人工如有人工气道不用人工呼吸与按压同步气道不用人工呼吸与按压同步,人工呼吸时按人工呼吸时按压不停止压不停止 报警报警?4,呼吸按压比呼吸按压比30:2-5,避免迅速而强有力的人工呼吸避免迅速而强有力的人工呼吸 具体方法 用一支手捏住病人鼻翼,托下颌的手拇指翻开病人口唇.术者吸一口气后，将口紧贴病员的口地吹气，每次吹入气量约500600ml,待病人胸廓隆起既暂停吹气。并松开双手，让病员被动呼吸。无按压时人工呼吸频率1012次/
7、分钟，高级人工气道存在，810次/分钟气囊-面罩给氧或气管插管?已完成的一项前瞻随机实验,将二者对照,证实二者疗效相同!否定了经由气管插管为复苏的金标准这一传统观念!不愿口对口人工呼吸?大多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口人工通气。45%医生和80%护士不愿对陌生人作口对口通气。85%其他人员不愿对陌生人作口对口通气。20102010（新）：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。20052005（旧）：过去未给出建议。理由：根据部分研究的
8、结果，胸前捶击可以治疗室性心动过速。不过，通过 2 组数量较多的病例分析发现，在心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环。与胸前捶击有关的已报告并发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤。CALDWELL作研究指出，5000名患者前瞻性研究，心前区捶击成功复率了5例室颤病人，11例室速，2例无脉电活动，2例不明原因心血管性晕厥，证明捶击复率的有效性更重要的是未发生有将室速捶击为室颤的病例。因此，现在认为捶击复率是在没有心电监护和除颤器的情况下，无脉搏、心脏骤停的首选急救方法，但不适用于无心电监护的未完全丧失意识的快速性心律失常患者。若
9、意识存在，可采用咳嗽诱导心脏压缩法。捶击方法 20-30cm的高度，对胸骨下段下1/3交界处用力捶击1-2次，未恢复，不应继续捶击。重新评价重新评价 进行进行5个循环的通气个循环的通气-按压按压(约约2分钟分钟)后，要对病人进行再评估，确定有无自后，要对病人进行再评估，确定有无自主呼吸和循环的恢复。中断时间不要超主呼吸和循环的恢复。中断时间不要超过过10秒钟秒钟.如无自主循环如无自主循环 重新重新CPR,如有如有 检查有无呼吸检查有无呼吸 如有自主呼吸如有自主呼吸 恢复恢复体位体位,监护呼吸循环监护呼吸循环,如无呼吸有循环如无呼吸有循环 10-12次次/分钟人工呼吸分钟人工呼吸.BLS并发症并
10、发症 胸外按压的主要并发症：肋骨骨折胸外按压的主要并发症：肋骨骨折 其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞。肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞。正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免。免。不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压。不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压。不再强调装置、药物和其他操作。目前，没有确定性的临床证据可证明早期插管或药物治疗可提高神经功能正常和出院存活率 两版高级生命支持流程都使用简单格式，主要探讨对结果会产生最大影响的干预。为此，已改为强调为心室颤动/无脉性室
11、性心动过速实施高质量的心肺复苏和早期除颤。虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击。新的用药方案20102010（新）：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。目前，高级生命支持和儿科高级生命支持(PALS)中的建议和流程对无脉性心电活动/心搏停止的治疗保持一致。为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。20052005（旧）：阿托品过去包含在高级生命支持的无脉性心脏骤停流程中：对于心搏停止或出现缓慢无脉性心电活动的患者，可考
12、虑使用阿托品。在心动过速流程中，仅建议在可能发生规则的窄 QRS 波群折返室性心动过速时给予腺苷。在心动过缓流程中，流程中的增强心律药物输注列在阿托品之后，且需要在等待起搏或起搏无效时使用。D、药物与液体（、药物与液体（drug and fluid).E、心电监测（、心电监测（Electrocardingraphy）.F、除颤（、除颤（Fibrllation treatment）.除颤指南新变化除颤指南新变化 电击一次后立即心肺复苏 电击后不要立即检查脉搏，应先行心肺复苏五组约2分钟后进行。除颤成功头几分钟心脏不可能有效搏出，所以除颤后再按压两分钟效果更好。早期除颤的理由早期除颤的理由 心跳骤
13、停的最常见类型为室颤；心跳骤停的最常见类型为室颤；治疗室颤的最有效手段是电除颤；治疗室颤的最有效手段是电除颤；除颤的时机转瞬即逝；除颤的时机转瞬即逝；室颤不予处理在数分钟内就会转室颤不予处理在数分钟内就会转 为心室停搏或电机械分离。为心室停搏或电机械分离。除颤时间与成功率除颤时间与成功率成功率0204060800102030分成功率Time is life方 法 有无盲目除颤必要？部位：一个电极置于胸骨右缘锁骨中线，另一个 电极置于心前区左侧。电量：360焦耳保险。电阻抗：剃毛、导电糊、盐水沙垫（瘦人尤好），每个电极同时加以约12公斤压力，可大不能小。放电极放电极充电充电 呼叫呼叫 数数数数
14、放电放电 室颤除颤后表现为缓慢型心律失常的患者预后较差。高级心肺复苏高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置给氧，通气和气道支持的辅助装置给氧给氧:心肺复苏时，应尽快给氧心肺复苏时，应尽快给氧 救生呼吸可提供救生呼吸可提供1617%的氧，产生的氧，产生80mmHg的肺的肺泡氧分压泡氧分压 在在BLS和和ACLS时，建议用纯氧，但注意长时间用纯时，建议用纯氧，但注意长时间用纯氧可能造成氧中毒氧可能造成氧中毒外周静脉通道外周静脉通道 若心肺复苏时尚无通道，应首先建立外周静脉若心肺复苏时尚无通道，应首先建立外周静脉途径途径 优点：技术简单、并发症少、不中断心肺优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复
15、苏复苏 缺点：药物到达中心循环的时间长缺点：药物到达中心循环的时间长 只可考虑肘前静脉或颈外静脉只可考虑肘前静脉或颈外静脉 药物应以弹丸式快速注射药物应以弹丸式快速注射 针头针头 注射药物后立即给注射药物后立即给20ml液体注入液体注入 1020秒秒 抬高肢体抬高肢体1020秒钟秒钟 复苏药物 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 肾上腺素肾上腺素,去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴胺多巴胺 阿托品阿托品胺碘酮胺碘酮适应症：适应症：除颤后的室颤除颤后的室颤/室速，血流动力学稳定的室速、室速，血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速，心动过速，控制快速房颤、
16、房扑、房速的室率控制快速房颤、房扑、房速的室率,特别适用于特别适用于有心功能受损的病人。有心功能受损的病人。既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。酮列为一线药物。胺碘酮胺碘酮 促心律失常作用少促心律失常作用少 负荷量负荷量300mg，弹丸注射弹丸注射需要时以后还需要时以后还可再用。可再用。维持量维
17、持量1mg/分，分，6小时后减至小时后减至0.5mg/分分 每日总量可达每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓利多卡因利多卡因 适应症适应症 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人用于心肌梗塞病人,不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMIAMI的预防的预防,室颤室颤/无脉搏室速除颤后无脉搏室速除颤后,控控制有血流动力学影响的室早制有血流动力学影响的室早,血流动力学血流动力学稳定的室速稳定的室速,静滴用于心律失常转复后的静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）维持（未确定类）.阿托品阿托品 适应症：窦性心动过缓（
18、适应症：窦性心动过缓（），交界区水平的），交界区水平的房室传导阻滞（房室传导阻滞（a），心室停搏），心室停搏 心肌梗塞时慎重使用心肌梗塞时慎重使用 剂量：剂量：心室停搏：心室停搏：1.0mg静注，静注，35分钟后重复分钟后重复 心动过缓：心动过缓：0.51.0mg静注静注 总量总量0.04mg/kg肾上腺素肾上腺素 儿茶酚胺用于心脏骤停不仅是为了获得更好的电稳定性，以及它的正性肌力和对外周血管的作用，肾上腺素是儿茶酚胺类药物中用于心脏骤停的首选，因为它可以增强心肌收缩力，提高灌注压，有可能使电机械分离，逆转为电机械耦联，提高除颤成功的机会。肾上腺素肾上腺素 剂量：剂量：用于心肺复苏时，用于心肺
19、复苏时，1mg1mg静注，每静注，每3 35 5分钟重复一次，可考虑继以分钟重复一次，可考虑继以1 14g/4g/分中心静脉静滴分中心静脉静滴 用于升压和有症状的心动过缓用于升压和有症状的心动过缓（bb），），1 110 g/10 g/分静滴分静滴肾上腺素肾上腺素 关于大剂量肾上腺素关于大剂量肾上腺素 19921992年指南曾建议使用递增剂量或高剂量年指南曾建议使用递增剂量或高剂量 90009000例心脏停搏的经验未能证实改善预后例心脏停搏的经验未能证实改善预后 1mg1mg剂量后无效可考虑用大剂量（未确定类）剂量后无效可考虑用大剂量（未确定类）1mg1mg静注无效超大剂量（静注无效超大剂量（
20、0.2mg/kg0.2mg/kg）有争议）有争议（bb）现指南一般不主张用递增剂量现指南一般不主张用递增剂量异丙肾上腺素异丙肾上腺素 在心动过缓病人，阿托品和多巴胺无效在心动过缓病人，阿托品和多巴胺无效又无法行临时起搏时时使用（又无法行临时起搏时时使用（b），但），但非首选非首选 扭转性室速等待临时起搏时使用（未确扭转性室速等待临时起搏时使用（未确定类）定类）剂量：剂量：210g/分静滴分静滴 不应用于心脏停搏。不应使用高剂量不应用于心脏停搏。不应使用高剂量加压素加压素 系非儿茶酚胺类血管收缩剂，可增加冠系非儿茶酚胺类血管收缩剂，可增加冠状动脉灌注压，重要脏器血流和大脑的状动脉灌注压，重要脏器
21、血流和大脑的氧供应。氧供应。在电击无效的室颤可作为代替肾上腺素在电击无效的室颤可作为代替肾上腺素（b），但在肾上腺素无效者效果尚不），但在肾上腺素无效者效果尚不明（未确定类）明（未确定类）用法：用法：40单位，静注单位，静注多巴胺多巴胺 作用有剂量依赖性：作用有剂量依赖性：0.52g/g/分分.kg.kg，作用于多巴胺受体，作用于多巴胺受体，扩张肾动脉，有利尿作用，但现不推荐用于急扩张肾动脉，有利尿作用，但现不推荐用于急性无尿性肾衰性无尿性肾衰 2210g/10g/分分.kg.kg，作用于心肌，作用于心肌11受体及受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放,有正
22、有正性肌力作用性肌力作用.10 1020 g/20 g/分分.kg.kg，作用，血管收缩作用，血管收缩20g/kg.min兴奋受体，进行性增加血管收缩性，肾动脉收缩；用于复苏后休克，顽固性电机械分离，心搏停止。心肺复苏永无终点心肺复苏永无终点?指南明确指出如果连续抢救成人30分钟，新生儿15分钟未能恢复自主循环，则可以停止复苏。这是符合临床一般情况，但老龄各器官功能已衰竭，家属表示理解，不必延长复苏时间：反之青壮年突然猝死，（如电击，溺水，交通工伤事故和不明原因等猝死）应加强力度继续复苏直至家属认可方能中止复苏，有的死亡是不可逆的有的死亡是不可逆的,但你如果把每一个死亡但你如果把每一个死亡 都当作不可逆的都当作不可逆的,那你见到的每一个死亡那你见到的每一个死亡 都变作不可逆的都变作不可逆的!谢谢谢谢
