1、浙江省县级公浙江省县级公立医院改革与立医院改革与剖析剖析马马 进进上海交通大学公共卫生学院上海交通大学公共卫生学院2014.05报告提纲报告提纲浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景1浙江省公立医院改革主要工作浙江省公立医院改革主要工作2改革取得的初步成效改革取得的初步成效3目前尚存在的问题目前尚存在的问题4药品零差率改革需注意的问题药品零差率改革需注意的问题5浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景 2009年浙江省在全面推进深化医药卫生体制改革的同时 2011年12月，浙江在绍兴、嵊泗、乐清、桐乡、龙游、遂昌等6县（市）率先启动县级公立医院综合改革 此次改革以调动
2、医务人员积极性、提升医院管理水平和服务能力、提高群众满意度为评价标准，把破除以药养医机制、把破除以药养医机制、调整收入结构和改革支付方式作为切入调整收入结构和改革支付方式作为切入口口报告提纲报告提纲浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景1浙江省公立医院改革主要工作浙江省公立医院改革主要工作2改革取得的初步成效改革取得的初步成效3目前尚存在的问题目前尚存在的问题4药品零差率改革需注意的问题药品零差率改革需注意的问题5改革思路改革思路v2011年，浙江省人民年，浙江省人民政府政府发布浙江省县级公立医发布浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知（浙政办发院综合改革试点指导意见的通知
3、（浙政办发2011101号）号）改革思路：改革思路：确定以推进“四项改革四项改革”、建立“四大四大机制机制”、促进“四个提升四个提升”为主要内容的县级公立医院综合改革思路。改革原则改革原则：“总量控制，结构调整总量控制，结构调整”改革思路改革思路四大机制四大机制四个提升四个提升四项改革四项改革改革药品加成政策改革药品加成政策改革医疗服务价格政改革医疗服务价格政策策改革医疗保险结算支改革医疗保险结算支付方式付方式改革财政投入政策改革财政投入政策医院经济运行新机制医院经济运行新机制医院内部管理新机制医院内部管理新机制上下联动协作新机制上下联动协作新机制医院人事管理激励新医院人事管理激励新机制机制提
4、升医务人员积极性提升医务人员积极性提升管理水平提升管理水平提升服务能力提升服务能力提升群众满意度提升群众满意度改革进程：改革进程：试点工作试点工作2011年底，嵊泗、绍兴、年底，嵊泗、绍兴、桐乡、遂昌、乐清及龙游桐乡、遂昌、乐清及龙游6个县（市）率先试点；个县（市）率先试点；2012年上半年，首批年上半年，首批29个个试点县（市、区）的试点县（市、区）的132家家县级公立医院（占全省总县级公立医院（占全省总数的数的1/3）陆续加入改革试）陆续加入改革试点的行列；点的行列；2012年下半年，绍兴、嘉年下半年，绍兴、嘉兴、舟山启动市级公立医兴、舟山启动市级公立医院药品零差率试点工作；院药品零差率试
5、点工作；改革进程：改革进程：全面铺开全面铺开v2012年年底底，全省全省79个县（市、区）的个县（市、区）的299家县级公立医家县级公立医院院全面推开县级公立医院综合改革全面推开县级公立医院综合改革；v2013年底年底，除杭州以外，除杭州以外10个地市的所有市级公立医院全个地市的所有市级公立医院全面启动市级公立医院改革；面启动市级公立医院改革；v2014年年4月月1日日，浙江省和杭州市级公立医院，浙江省和杭州市级公立医院实现实现药品零药品零差率全面覆盖。差率全面覆盖。标志着浙江省以实施药品零差率、破除“以药养医”机制为切入点的公立医院综合改革全面启动。改革实施途径改革实施途径v以以推行推行药品
6、零差率药品零差率为抓手，为抓手，斩断以药养医的链条斩断以药养医的链条，建立新型公立医院建立新型公立医院补偿机制补偿机制。具体改革措施具体改革措施v“一一减两调一减两调一补补”增加政府财政投入增加政府财政投入调整医保支付政策调整医保支付政策调整医药服务收费调整医药服务收费取消药品加成取消药品加成具体改革措施具体改革措施v“一一减两调一减两调一补补”增加政府财政投入增加政府财政投入调整医保支付政策调整医保支付政策调整医药服务收费调整医药服务收费取消药品加成取消药品加成具体改革措施具体改革措施v“一一减两调一减两调一补补”增加政府财政投入增加政府财政投入调整医保支付政策调整医保支付政策调整医药服务收
7、费调整医药服务收费取消药品加成取消药品加成具体改革措施具体改革措施v“一一减两调一减两调一补补”增加政府财政投入增加政府财政投入调整医保支付政策调整医保支付政策调整医药服务收费调整医药服务收费取消药品加成取消药品加成医药服务收费调整标准医药服务收费调整标准调整项目调整项目调整内容调整内容一般诊查费一般诊查费新增新增；含挂号费含挂号费和和药事服务成本药事服务成本；门诊门诊10元元/人次，急诊人次，急诊12元元/人次人次住院诊查费住院诊查费含药事服务费及现有的住院诊查费含药事服务费及现有的住院诊查费，15元元/床日床日护理费护理费等级护理费由原来的等级护理费由原来的7元元-8元元/床日调整为床日调
8、整为20元元/床日，特级护床日，特级护理费理费5元元/小时，其他护理费按日计费的按等级护理费的调整小时，其他护理费按日计费的按等级护理费的调整差价额调整，按次计费的按特级护理费调整幅度调整差价额调整，按次计费的按特级护理费调整幅度调整治疗费治疗费按按30%幅度调整幅度调整；口腔科治疗、血液及淋巴系统治疗、物理口腔科治疗、血液及淋巴系统治疗、物理治疗与康复项目按治疗与康复项目按10%幅度调整幅度调整；放射治疗、血液透析、血放射治疗、血液透析、血液滤过、连续性血液净化、血液病毒灭活等项目价格不作调液滤过、连续性血液净化、血液病毒灭活等项目价格不作调整整手术费手术费按按35%幅度调整幅度调整；口腔手
9、术按口腔手术按15%幅度调整幅度调整床位费床位费3人间（带卫生间）的收费标准由原来的人间（带卫生间）的收费标准由原来的30元元/床日调整为床日调整为40元元/床日（含空调和取暖费）床日（含空调和取暖费）县、市级价格调整县、市级价格调整收入占原药品收入收入占原药品收入的的83.9%和和92%绍兴市公立医院补偿机制改革政策示意图绍兴市公立医院补偿机制改革政策示意图门诊10元/次，住院三级医院14元/日、二级医院12元/日诊查费三级医院16元/日、二级医院15元/日、特级护理费5元/小时护理费上调25%，其中牙科上调15%手术费普通床位费暂不做调整，进队流管床、中心监护病床等做微调床位费上调10%，
10、其中注射、输液、抢救类等原则上调20%治疗费明确在职人员“五险一金”，从2012年起参照市内同城同待遇的做法，对实施医院在职人员，按人均1.7万元标准由政府财政予以保障诊查费明确经县政府批准、发改局立项通过的，实行“一事一议”基本建设和设备医疗服务价格调整弥补药品差价70%绍兴报告提纲报告提纲浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景1浙江省公立医院改革主要工作浙江省公立医院改革主要工作2改革取得的初步成效改革取得的初步成效3目前尚存在的问题目前尚存在的问题4药品零差率改革需注意的问题药品零差率改革需注意的问题5县级公立医院改革的初步成效县级公立医院改革的初步成效1.1.彻底取消彻底
11、取消“以药养医以药养医”，确，确立以医疗服务和财立以医疗服务和财政投入为收入主渠道的新运行机制政投入为收入主渠道的新运行机制；药品收入加成药品收入加成医疗服务收费医疗服务收费政府财政补助政府财政补助医疗服务收费医疗服务收费政府财政补助政府财政补助县级公立医院改革的初步成效县级公立医院改革的初步成效2.2.药品收入占比明显下降药品收入占比明显下降，医药费用不合理上涨医药费用不合理上涨得到得到一定程度的一定程度的遏制遏制总体而言，县级公立医院的药占比从改革前的50%至55%下降到了目前的45%，市级公立医院的药占比从改革前的45%至50%下降到了目前的40%左右。浙江省卫生厅试点评估结果：遂昌等9
12、个县（市）2012年1-6月份门急诊及住院均次药品费用下降明显，最高降幅达到28%，平均降幅分别达到6.3%（门急诊）、10.21%（住院），低于全省同期增幅水平（门急诊7.4%、住院10.74%）。门急诊及出院均次费用增幅分别为2.33%和3.83%，显著低于同期全省县级医院平均水平，也低于未开展综合改革的县级医院。县级公立医院改革的初步成效县级公立医院改革的初步成效图1 桐乡县人民医院药品占医疗收入比例变化55.8356.5455.3850.1041.2741.770.0010.0020.0030.0040.0050.0060.002008年2009年2010年2011年2012年2013
13、年药品收入占医疗收入的比重（%）指标指标20122013同比增减同比增减%门急诊（人次）门急诊（人次）35737743037620.43住院（人次）住院（人次）157012014928.33门诊均次费用（元）门诊均次费用（元）168.13165.89-1.33门诊均次药费（元）门诊均次药费（元）95.5783.25-12.9住院均次费用（元）住院均次费用（元）7705.947172.47-6.92住院均次药费（元）住院均次药费（元）3923.822704.73-31.07业务总收入（万元）19443.8123392.6620.31药品总收入（万元）9576.339032.48-5.68医疗收入
14、（万元）18107.8321433.5718.37药占比（药占比（%）49.2538.61-10.64平均住院日（天）8.578.04-6.18表表1 常山县人民医院药品零差率综合改革相关数据常山县人民医院药品零差率综合改革相关数据县级公立医院改革的初步成效县级公立医院改革的初步成效3.3.县级县级医院就诊人次明显增加医院就诊人次明显增加，次均现金支出下，次均现金支出下降；降；浙江省卫生厅2012年6月月份试点评估结果：p 门急诊病人量较2011年同比增长17.47%，出院病人量增长24.46%，实际占用床日数增长19.01%，业务总收入同比增长21.75%；p 门诊收入中现金支付比例从上年同
15、期的81.20%下降到76.44%，住院收入中现金支付比例从60.37%下降到53.51%，分别下降5.87%和11.35%。县级公立医院改革的初步成效县级公立医院改革的初步成效4.医疗服务价格大幅提高，提高幅度平均在医疗服务价格大幅提高，提高幅度平均在30%以上，以上，医疗服务价值得到体现医疗服务价值得到体现医院依靠药品创收的经济动力被切断医务人员劳动价值得到体现报告提纲报告提纲浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景1浙江省公立医院改革主要工作浙江省公立医院改革主要工作2改革取得的初步成效改革取得的初步成效3目前尚存在的问题目前尚存在的问题4药品零差率改革需注意的问题药品零差率
16、改革需注意的问题5目前尚存在的问题目前尚存在的问题1.从制度设计来看，从制度设计来看，通过医疗服务价格的提高来弥补药通过医疗服务价格的提高来弥补药品零差率带来的医院收入下降，品零差率带来的医院收入下降，改革重点在于调整改革重点在于调整医医院院的内部的内部收入结构收入结构，取消，取消“以药养医以药养医”的补偿模式；的补偿模式；2.药品零差率的实施本质上是消除医院依靠药品创收的药品零差率的实施本质上是消除医院依靠药品创收的动力，由于动力，由于药品回扣依然存在，医生多用药、开大处药品回扣依然存在，医生多用药、开大处方的方的激励仍然存在；激励仍然存在；3.支付方式扔沿用按服务项目付费加总量控制，单纯取
17、支付方式扔沿用按服务项目付费加总量控制，单纯取消药品加成的控费效果有限；消药品加成的控费效果有限；4.医务人员的医务人员的服务补偿方式改革措施略显滞后；服务补偿方式改革措施略显滞后；5.人均患者实际就医经济负担值得进一步深入研究。人均患者实际就医经济负担值得进一步深入研究。报告提纲报告提纲浙江省县级公立医院改革背景浙江省县级公立医院改革背景1浙江省公立医院改革主要工作浙江省公立医院改革主要工作2改革取得的初步成效改革取得的初步成效3目前尚存在的问题目前尚存在的问题4药品零差率改革需注意的问题药品零差率改革需注意的问题5药品零差率改革需注意的问题药品零差率改革需注意的问题1.取消药品加成，是完善
18、公立医院补偿机制的重要一步；取消药品加成，是完善公立医院补偿机制的重要一步；2.县级医院的历史药占比水平相较于三级医院一直偏高，因此县级医院的历史药占比水平相较于三级医院一直偏高，因此为了保证县级医院改革的平稳推进，短期内需要财政和医保为了保证县级医院改革的平稳推进，短期内需要财政和医保来共同解决药品零差率销售后的问题；来共同解决药品零差率销售后的问题；3.药品零差率实质上只能降低药品零差率实质上只能降低15%-20%的零售药价，解决药价的零售药价，解决药价虚高仍需从源头出发，加强药品生产和流通环节的监管；虚高仍需从源头出发，加强药品生产和流通环节的监管；4.药品费用由药品价格、用药量和用药结
19、构共同决定，必须要药品费用由药品价格、用药量和用药结构共同决定，必须要三方面联动，在医院内部推进临床路径的实施，规范医生临三方面联动，在医院内部推进临床路径的实施，规范医生临床用药，才能有效控制药品费用；床用药，才能有效控制药品费用；5.公立医院改革的主要目标是缓解公立医院改革的主要目标是缓解“看病难、看病贵看病难、看病贵”，取消，取消药品加成只是完善医院补偿机制、解决药品加成只是完善医院补偿机制、解决“看病贵看病贵”问题的一问题的一个举措，因此县级医院综合改革须致力于支付方式改革、管个举措，因此县级医院综合改革须致力于支付方式改革、管理体制改革，以及加强医院内部管理、提高运行质量和效率理体制改革，以及加强医院内部管理、提高运行质量和效率。
