1、重症监护及重症监护及 ICU护理管理与质量控制 重症监护重症监护 主要是对危重病人可能发生器官、系统功能衰竭前的功能减退的一些征象进行及时地、连续地、系统地严密监测和治疗，即为病人提供持续加强性的护理措施，防止多系统器官功能衰竭的发生，从而为治疗原发伤和原发病赢得时间和机会，进而进行有效的专科治疗和护理，使病人的病情恢复稳定以及预防并发症的发生。危重病护理的定义危重病护理的定义 是对那些生命因疾病或伤害受到威胁的急重症病人进行高水平的封闭式的监测和连续性高质量的治疗和护理，以帮助他们摆脱生理的功能障碍和心理压力，从而达到降低感染率、减少ICU住院天数、减低死亡率的目的 何谓何谓ICU?ICU?
2、ICU是危重病医学的临床基地，是医院中危重病人集中管理的单位。ICU注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性，应用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效的干预措施，对危重病进行积极的治疗 综合ICU EICU MICU SICU 专科ICU ICU 危重病人的特点危重病人的特点?生命体征不稳定?病情变化快?两个以上的器官、系统功能不稳定、减退或衰竭?病情发展可能会危及病人生命 ICU 训练有素的 医生和护士 先进的监测技术 和治疗手段 应用先进的理论和技术 对危重病进行 有效的治疗和护理 ICU收治病人的范围（一）收治病人的范围（一）?急性、可逆、已经危及生命的器官功
3、能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者?存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者 ICU收治病人的范围（二）收治病人的范围（二）?在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者 危重症评估系统 目的在于反映疾病的严重程度和（或）患者的预后 急性生理和慢性健康评分（APACHE）APACHE评分=年龄评分+急性生理评分 +慢性健康评分 评分范围=059 护理质量护理质量?实际服务质量?服务对象的期望值 质量是核心 体制是保证 机制是动力 以患者为中心以患者为中心?了
4、解患者当前和未来的需求或期望?将患者的需求或期望转化为患者要求?将患者要求传达到整个医院?加强与患者联络?就有关患者满意的信息实施监视和测量?持续改进护理过程和服务水平，使患者满意 护理质量控制的过程护理质量控制的过程?确定标准?衡量实际绩效，并与标准进行比较?采取管理行动纠正偏差或不适当的标准 质量控制的基本类型质量控制的基本类型?输入环节前馈质控预防出现问题?过程环节同期质控问题发生时 予以纠正?输出环节反馈质控问题发生后 加以纠正、改进 PDCA循环-科学的质量管理方法?Plan-计划：确定质量管理目标?Do-执行：实施管理目标及计划?Check-检查：全面检查发现问题?Action-处
5、理：总结经验改正不足 PDCA循环螺旋式上升循环螺旋式上升?不断循环?不断改进?不断提高 医院的护理质量控制体系医院的护理质量控制体系 三级护理质量控制体系 护理部质控组 科质控组 病房质控组 护理部质控组的工作职责护理部质控组的工作职责?制定、修改各项护理工作考核标准?制定质控工作年计划及每季度、每月考核内容?检查考核各项护理工作?汇总考核结果，进行分析及统计学处理，及时反馈各科室?提出整改措施，持续提高护理质量 实施护理质量监控实施护理质量监控?检查病室规范?危重病人护理质量?护理文件的书写质量?护理操作质量?护理交接班质量?护理缺陷管理 护士对危重病人病情掌握情况表护士对危重病人病情掌握
6、情况表?一般资料?诊断?病情：入院原因，现在身体状况，现在心理状况，既往史，异常化验，辅助检查?治疗护理：主要用药及目的，护理治疗，手术名称、日期?护理：观察重点，护理措施 护理文件书写质量护理文件书写质量 规范护理文件书写 护理缺陷管理护理缺陷管理?定义：护理缺陷是指在护理活动中出现技术、服务、管理等方面的失误。?包括：护理事故和护理差错。护理事故护理事故 护理事故是指在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。违反规章制度 违反护理常规 违反操作常规 护理差错?定义：在护理工作中，因责任心不强，工作疏忽，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给
7、病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。?严重护理差错：身心痛苦、影响治疗、但未造成严重后果。?一般护理差错：轻度身心痛苦或无不良后果。处理程序?保护患者：密切观察，通知医师，及时纠正，将错误?的危害降至最小。?逐级上报：及时，24小时内。夜班通知夜班护士长。?封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液?药物等容器。?登记填写护理给药差错登记表。?科室在一周内组织护理人员：分析原因讨论、提出?处理意见和改进措施。?处理：处理：口头批评、书面检讨、经济处罚、质控减分。护理缺陷管理护理缺陷管理?皮肤压力伤观察表?管路滑脱报告登记表?跌倒报告登记表
8、 护理部检查内容护理部检查内容?综合检查（20%):对整个病房工作的全面了解?重点检查（70%):按计划每月有一项重点检查 内容?夜班检查（10%）：全面了解夜班护理工作情况 处理突发事件、进行人力调 配、完成护理部布置的重点 检查内容 质量管理-加分项目?特殊事件受表扬的人或事?病人满意度调查中点名表扬的突出者?医疗护理差错及时被发现，堵塞漏洞者?院外带来的护理并发症，精心护理后痊愈 质量管理-减分项目?发生护理差错?护理纠纷、投诉经核实有护理缺陷?病人满意度调查中点名批评者?发生护理并发症隐瞒不报者 有效机制及量化标准有效机制及量化标准?每月质控检查结果在护士长会上进行讲评?每月护士长会进
9、行一次护理差错分析?每季度进行一次病人满意度调查?年终将质控总分进行统计、排序?给药差错评价量表?病人皮肤压力伤评定标准及申报制度?全院护理会诊制度 建立有效的奖惩机制建立有效的奖惩机制?每月质控检查总分未达标者（90分）按比例扣发劳务费?发生差错、违纪、纠纷等情况扣发劳务费?质控检查总排分末位科室的护士长，换届时不再聘用 建立有效的奖惩机制建立有效的奖惩机制?对病人提出表扬、堵塞护理差错等的护士予以奖励?年终质控获高分的病房给予集体奖励?管理规范的病房护士长给予奖励，并作为评选优秀护士长的主要条件?设立一些单项奖励，如：优秀服务奖、静脉输液能手奖等 人事管理人事管理 护士长的选拔：?年终进行
10、述职报告?实行量化考核?末位淘汰?责、权、利明确 人事管理人事管理 严格把好职称晋升质量关?发表文章?科研成果?教学工作?出勤情况?平时考试成绩?专科轮转?有无护理差错、纠纷、投诉、违纪?医德医风表现等 人事管理人事管理 选拔新护士?综合评定学生的在校成绩、工作能力、品德表现等?面试 试用期护士?量化考核表?每季度对其进行理论、操作考试?一年培训计划 人事管理人事管理 针对不同层次护士制定培养计划?工作5年以内的年轻护士必须经过至少3个专科以上的轮转?本科毕业的护士制定了专门的培养计划 ICUICU的护理质量管理是指运用管理技术（包括：计划、领导、组织及控制），以提升整个护理服务素质及水平，并
11、达到良好的治疗护理目的 护士长的职责护士长的职责 临床护理工作 临床教学工作 临床科研工作 临床护理质量临床护理质量?病情观察?监护技术?敏锐的处理问题能力 重症监护技术 心血管系统监护 心电监测 动脉血压监测 中心静脉压监测 肺动脉压监测（S-G导管、PiCCO）心排血量监测（S-G导管、PiCCO）混合静脉血氧浓度监测 除颤术、复律术 心脏起博 主动脉球囊反搏 呼吸系统监护 血氧监测（ABG、SpO2）潮气末二氧化碳监测 呼吸功能监测 无创通气 有创通气 纤维支气管镜灌洗吸痰 体外膜氧 神经系统监护 颅内压监测 颈混合静脉血氧监测 BIS 肾脏系统监护 监测每小时尿量 连续静-静脉（动-静
12、脉）血液滤过 连续静-静脉（动-静脉）血液滤过透析 腹膜透析 血液透析 血浆置换：血液净化疗法 肝脏系统监护 肝移植术后监护 严重肝性脑病及暴发性肝功能衰竭（肝衰）应用碳肾吸附 凝血系统监护 APTT监测 其他监护 强化胰岛素治疗 Phi胃管（通过间接的方法动态的测量胃肠道粘膜的PH值，以反映组织是否存在缺氧）多专科医疗护理 及急救基础知识 各种监护仪器 的使用、管理 监测参数 和图象的分析 及其临床意义 对病情 系统的认识 ICU护士 护理安全管理护理安全管理 病人安全-护理质量管理的核心。医院管理年活动的中心内容也是紧紧围绕病人安全。只有做到预防为主、从源头抓起，才能确保病人安全，使医院和
13、科室得以生存和发展。护理安全管理-规范?质量管理的制度?各岗位工作职责，明确要求，责任到人?工作程序?护理常规?应急预案 护理管理原则护理管理原则?病室有较完善的管理制度及规程，各项治疗、监测和护理措施应遵循及时、连续的原则。?护士不能离开病人，这是密切观察病人病情变化的最基本的保证。护理管理原则护理管理原则?所有病人均为特级护理，都要记护理记录并有护士签名，护理工作要责任到人。?急救设备和措施应常备不懈。抢救用物要有专人负责，每天检查，有备无患。急救物品及设备放置的位置要固定，使用后要物归原处。护理管理原则护理管理原则?各监测参数必须定时观察、记录、储存、分析、综合和判断，以便对病人的病情变
14、化能作出迅速的反应和处理。?报警信号就是呼救。护理管理原则护理管理原则?医生、护士要责任明确，更要紧密配合。?全科护理人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况。护理管理原则护理管理原则?严格执行医嘱制度、治疗用药核对制度、抢救工作制度，采取有效措施，防止护理差错、事故的发生。?严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度，以减少污染和降低感染率。训练有素的训练有素的ICUICU护士 人员配置 床护比为1:2.53 新护士的选拔 注重主动汲取知识、提高能力的意识及高度的工作责任心 专科培训 职业素质教育职业素质教育?工作作风?工作态度?工作习惯 专业素质培训专业素质培训?建立个人档案?每周业务学习、护
15、理查房?每月急救技术、护理操作考核?每季度业务知识考试 护理服务-职业教育?职业伦理观念?尊重患者的权利?行为、语言素质修养?沟通技巧 护理服务-意识培养?以病人为中心?与家属的沟通?换位思考?危机意识 能力培训（一）能力培训（一）?主动获取知识的能力?敏锐的洞察力?随机应变的能力?非语言交流能力?情绪的调节与自控能力 能力培训（二）能力培训（二）动手能力的培养 理论联系实际能力的培养 配合能力的培养 保证医疗护理安全能力的培养 职业伦理道德的培养 护理科研能力的培养 临床教学临床教学?护生教学双向选择?分层能力培训继续教育?临床带教教与学 ICU护理质量控制护理质量控制 原则与制度 每一位护
16、理人员均应 服从 护理工作常规 ICU护理的标准，护士操作的依据 ICU护理质量控制护理质量控制 护理查房 日查房 月查房 护理组长工作总结 护理教学的回馈 护理质量控制护理质量控制?所有病人都要有特护记录，并有护士签全名?护士要做好病人的基础护理工作?熟练掌握急救仪器的使用及报警的原因和处理 护理质量控制护理质量控制?护士要了解所管病人的病情及基本资料，这是做好危重病人护理的基本保证?通过交接班、护理记录、病历、医师查房、护士查房、与主管医师沟通获得信息 护理质量控制护理质量控制?了解病人的诊断、主要的治疗目标、生命体征、病人的不适主诉、吸氧方式、呼吸机条件、输液情况、特殊用药（尤其是血管活
17、性药物）、治疗后的反应（包括用药及仪器）和可能出现的并发症、主要的异常化验、特殊检查、各种引流情况、皮肤情况等。护理质量控制护理质量控制?用药及时准确，治疗工作到位?保证各种管道畅通，并妥善固定，避免脱出?掌握紧急情况的处理步骤，如心跳或呼吸骤停、人工气道阻塞等 护理质量控制护理质量控制?护理工作应以人为本，尊重病人的人格，加强与病人的交流沟通?对每位清醒病人转出或出院时进行满意度调查，必要时作出一些解释工作?加强对护理人员的考核 护理质量控制-非正式考核法?主观和直觉的?肉眼观察为基础?常规工作为基本?可随时进行?包括优点或缺点 护理质量控制-正是考核法?每月护士长制定考核计划?按照相关的岗
18、位职责、操作规程考核?对考核结果评分?每月指控考核总评?分析问题并提出改进措施?考核结果公开 护理质量控制的作用护理质量控制的作用?引入激励机制?考核与奖金分配、用人制度等挂钩?目标-管理-考核-奖励的良性循环?竞争氛围 以人为本-全人护理服务?转变观念?增强服务意识?病人及家属满意 临床护理科研临床护理科研?局限?瓶颈 最明智的选择一个年轻人，觉得自己怀才不遇，有位老人听了他的遭遇，随即把一粒沙子扔在沙滩上，说：“请把它找回来”，“这怎么可能”年轻人说道，接着老人又把一颗珍珠扔到沙滩上，“那现在呢？”他说。如果你只是沙滩中的一粒沙，那你不能苛求别人注意你，认可你。如果要别人认可你，那你就想办
19、法先让自己变成一颗珍珠。If you dont like something,change it.If you cant change it,change your attitude.Dont complainMaya Angelou:环境控制环境控制 病房位置 病床数量 病房设计 空间设计 通风设施 物资储备物资储备 病床设施 洗手设施 照明、呼叫设施 仪器配备管理 药品管理 感染控制管理 护理安全管理-环境 完整的病床单位完整的病床单位?多功能设备带（中心控制的高压管道氧气、负压、压缩空气及多功能电源插头等）?床单位常规设置有床边监护仪、呼吸器、简易呼吸囊、听诊器、吊顶输液轨道。护理安全管
20、理-环境?每个房间应配有流动水洗手设备?ICU内的照明应以病人及医护人员所需事宜照明的强度而定。夜间可配有较暗的壁灯，床位上方的吊灯应尽量减少，以免病人感到耀眼。急救时照明要有足够的亮度。护理安全管理-环境?各床位前应有醒目的时钟，以满足病人对时间概念的需求，同时便于医护人员工作。?每张床床旁应有紧急呼叫系统，以备紧急情况下使用。护理安全管理-环境 监护仪器设备监护仪器设备 中心监护仪 床边监护仪 呼吸器 麻醉机 心电图机 除颤机 输液泵 微量注射泵 起搏器 血滤机 支气管镜 电子计算器 气管插管及切开所需急救器材 护理安全管理-环境 有条件应配备有条件应配备?血液气体分析仪?床旁X线机?主动
21、脉内气囊反搏器 护理安全管理-环境 多功能医疗柱的优越性多功能医疗柱的优越性?所有设备集中，增加空间，提高急救效率?所有设备可以上下移动、旋转，增加自由度?环境档次提高，空间井然有序?可扩展或任意增加安装设备?用电安全 护理安全管理-环境 ICU每张床的占地面积应比普通病室的要大，一般宜在15-20平方米左右。相邻床位可根据需要使用玻璃间隔或隔离帘，以便于临床观察和不影响操作作为原则。护理安全管理-环境?要设置单独的隔离病人房间?遇有严重感染、传染、免疫功能低下等病人应与其他病人隔离 护理安全管理-环境 通风系统通风系统 单独进风 回风系统（上进风、下排风）护理安全管理护理安全管理-抢救仪器?
22、定点、定位、定人管理?每日检查、记录并交接?使用后物归原处?充电备用，常备不懈?定期检查，及时维修并记录?后备 护理安全管理-抢救物品?定点、定位、定量、定人管理?每日清点、补充、记录并交接?使用后要及时补充或物归原处?按有效期顺序上下或前后放置?每月检查所有物品的有效期 护理安全管理-抢救药品?定位、定量、定人管理?每日清点、补充、记录并交接?使用后要及时补充?所有药品要注明效期?按效期顺序左右或上下放置?每月检查所有药品效期 一切抢救药品、物品均要做到：定品种、定数量、定点集中放置、定人管理、定期检查、维修，保证急救物品完好率达100及无菌有效性，移动方便 感染控制感染控制 ICU易产生感
23、染的原因?患者相关因素?治疗相关因素?感染控制相关因素 ICU感染控制 措施 治疗相关因素治疗相关因素?广谱抗生素的应用?ICU住院时间延长?机械通气影响呼吸道纤毛运动功能?H2受体拮抗剂应用 感染控制相关因素感染控制相关因素?有创操作多?手的清洁不够?呼吸机管路消毒、吸痰等操作的无菌性不合格 ICU感染控制感染控制?ICU的物流设计、布局合理、空气净化?限制人员出入，执行家属探视制度?感染监测护士?手部清洁：加强洗手的依从性?操作前后洗手?接触性隔离 洗手的依从性洗手的依从性?有针对性的培训教育?改善手部清洁剂改善手部清洁剂?加强手部清洁的便利性?醒目的标志牌 接触性隔离接触性隔离?单间?物
24、品专人专用?戴手套?隔离衣?被服 重症病人的心理压力主要来源于重症病人的心理压力主要来源于 .疾病、外伤的严重程度以及预后、肢体残障程度和身体外表的改变 .置身于吵杂且陌生的环境 .与家人亲友的分离 .睡眠受到影响 .生理需要无法获得满足 .疼痛及不适感 重症病人的心理压力主要来源于 .无隐私权 .因气管插管或气管切开，导致病 人无法说话，自己的各种需求无法用 语言表达 .肢体被约束 .支持系统改变 重症病人的心理压力主要来源于 .必须依赖医疗仪器维持生命 .因病人背向窗户及灯光持续24小时的照 射，易对环境的感受产生扭曲现象，如：意识混乱、失去定向力，甚至出现 幻觉、妄想及不合作。时间概念混
25、乱 重症病人常见的心理反应重症病人常见的心理反应 .无力感：是重症病人最常见的心理反 应。是指个人缺乏控制事件或情况的能 力 具体行为表现：害怕、焦虑、生气、敌意、淡漠、不 安、失眠、不配合治疗、攻击性防御行 为（自行拔管、打骂医护人员等）、退 行性行为（哭泣、要求医护人员陪伴在 身边等）重症病人常见的心理反应重症病人常见的心理反应 .生气：为一种情绪的防卫表现 行为表现：沉默、无礼的批评、对医护 人员的过分要求、常对医护人员及家属 发脾气。.害怕 .忧虑、焦虑 针对重症病人的心理压力护理人员针对重症病人的心理压力护理人员 应采取的措施 1.增强患者的自尊：.护士在接班前主动介绍自己的名 字，
26、下班交班后向病人告别，以表示 对病人的尊重 .在护理之前须先向病人以姓或全 名称呼病人 针对重症病人的心理压力护理人员 应采取的措施 1.增强患者的自尊：.保护病人的隐私权和尊严：在治疗及护理操作过程中尽量减少暴露病人的身体 采取任何治疗或护理措施时，须向病人解释目的及过程 在病人未参与的情况下，避免在床旁讨论病人的病情 针对重症病人的心理压力护理人员 应采取的措施 2.2.降低环境压力：.控制噪音：减少不必要的吵杂声，降低工作人员说 话的音调，将监护仪器的声音尽量降 低 尽早去除不必要的监护仪器及设备 针对重症病人的心理压力护理人员针对重症病人的心理压力护理人员 应采取的措施 2.2.降低环
27、境压力：.控制噪音：当病人病情允许时，应尽量将病房 的门关上 向病人解释各种仪器的警报声音代 表的意义 预防仪器警报声音的发生 当各种仪器报警时，应尽快消除警 声并予以处理 针对重症病人的心理压力护理人员针对重症病人的心理压力护理人员 应采取的措施 2.降低环境压力：.为病人提供安静的环境，促进病人睡眠，并使之不受干扰 控制环境的声音 关掉不必要的灯光 在房间内悬挂时钟、日历 针对重症病人的心理压力护理人员针对重症病人的心理压力护理人员 应采取的措施 3.3.降低情绪压力：在护理操作过程中尽量减轻病人的不 适感 护士应多与病人沟通，关心询问病 人，鼓励病人表达感受，引导病人说出 不适及担忧的问
28、题 在条件允许的情况下，可增加家属探 视的次数及时间，让病人和家属相处 针对重症病人的心理压力护理人员 应采取的措施 3.降低情绪压力：帮助和鼓励家属可用轻柔的技巧抚慰病人，以增强病人和家属的感情交流 对病人提出的问题要简单清楚的回答，不能回避 尽量安排固定的护士护理 除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感 针对重症病人的心理压力护理人员针对重症病人的心理压力护理人员 应采取的措施 4.4.减轻病人的不适感：.协助病人采取舒适的卧位，每2小时协助病人翻身、更换体位、肢体活动 .采取一些相应的缓解不适的措施 针对重症病人的心理压力护理人员针对重症病人的心理压力护理人员 应采取的措
29、施 5.对于因人工气道导致病人无法说话时，护士应注意：向病人说明人工气道对病人的重要性 向病人及家属解释适当约束双手的重 要性 给病人手中放好呼叫铃的按扭 经常询问病人有哪些不适感 为病人准备写字板、认字词板、情景图为病人准备写字板、认字词板、情景图画等，以协助病人表达自己的需求 ICU护士的心理压力主要来源于 1 1、个人方面：护理重症病人的能力欠佳，经验不足，性格与工作应对策略不配合，对重症护理工作兴趣较低或排斥等 ICU护士的心理压力主要来源于 2、工作环境方面：相对封闭且狭窄的空间，各种噪音过重 如病人呻吟、仪器噪音、医护人说话,相对较多的污物等 ICU护士的心理压力主要来源于 3、工
30、作性质方面：须具备处理各种重症病人的突发状况的能力和 各种抢救技术 置身在各种感染源中，有高度被感染的危险性 要同时面对病人和家属的问题与需求，有时是 他们的无理要求或唾骂 ICU护士的心理压力主要来源于 3、工作性质方面：体力负荷过大，常常要护理几位重症病人 繁重而紧张的工作造成身心疲乏 工作常规项目繁琐且须 1小时或几分钟监测 1次 ICUICU护士的心理压力主要来源于护士的心理压力主要来源于 3、工作性质方面：经常要暴露于放射线环境中 频繁为危重病人翻身或搬动病人及弯腰 处理各种引流情况，故腰背部损伤发生 率较高 工作忙碌且压力大，常错过进餐时间 ICU护士的心理压力主要来源于 4、社会环境方面：收入与工作量不成比例 执行过多的非护理专业工作 工作得不到院内其他同事及病人、家属 的理解 工作做好时少得到表扬，出现问题时得 到过度的批评 适时适度地缓解ICUICU护士压力、预防身 心疲乏及增进工作满意度 减轻护理人员过度的工作负荷，维持护 患适当的比例 加强专业培训，提高专科护理技术 在适宜的时间、空间下，适当抒发自己 的情绪 安排适当的休闲及社交活动 适时适度地缓解ICUICU护士压力、预防身 心疲乏及增进工作满意度 多给予正向支持，适当给予奖赏与赞 美 积极支持或提供进修和再教育的机会 管理者的奖惩要客观且公正 管理者要通过正常渠道为ICU护士争取 相关的待遇
