1、急性阑尾炎医学知识重点和难点重点和难点v重点：急性阑尾炎的临床表现重点：急性阑尾炎的临床表现v难点：急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断难点：急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断 2急性阑尾炎医学知识教学形式教学形式v理论：课堂讲授理论：课堂讲授v案例：讨论互动案例：讨论互动vPBL思考模式思考模式v引导课后阅读引导课后阅读3急性阑尾炎医学知识临床病例临床病例v 李某，男性，李某，男性，2828岁岁v 入院入院3030小时前中上腹隐痛不适，休息后不缓解，入院前小时前中上腹隐痛不适，休息后不缓解，入院前1010小时起腹痛小时起腹痛转移至右下腹并固定于此，且腹痛明显加重。患者自起病腹泻转移至右下腹并固定于此，且腹痛明
2、显加重。患者自起病腹泻4 4次，次，入院时测体温入院时测体温37.837.8v 查体：全腹软，右下腹可及压痛和反跳痛，肝肾区无叩痛查体：全腹软，右下腹可及压痛和反跳痛，肝肾区无叩痛v 辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：WBC 16.8 WBC 16.8*10/9/L 10/9/L，N%88%N%88%，余指标正常，余指标正常 尿常规：正常尿常规：正常4思考一思考一1.1.腹痛（转移性右下腹痛）腹痛（转移性右下腹痛）2.2.右下腹压痛和反跳痛右下腹压痛和反跳痛3.3.临床检验：炎症指标增高临床检验：炎症指标增高急性阑尾炎医学知识初步诊断初步诊断5急性阑尾炎医学知识6急性阑尾炎医学知识7急性阑尾
3、炎医学知识8阑尾（阑尾（appendix）位）位于右髂窝，呈蚯蚓状，于右髂窝，呈蚯蚓状，长约长约510cm，直径，直径0.50.7cm，附着于盲，附着于盲肠后内侧壁，三条结肠肠后内侧壁，三条结肠带汇合处。体表投影约带汇合处。体表投影约在肚脐与右髂前上棘中在肚脐与右髂前上棘中外三分之一交界处。外三分之一交界处。急性阑尾炎医学知识为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛？为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛？（提示：请从解剖学（提示：请从解剖学 、病理生理学角度分析）、病理生理学角度分析）思考二思考二脐周痛脐周痛:炎症早期炎症早期,阑尾阑尾管腔阻塞管腔阻塞,管壁剧烈收管壁剧烈收缩缩,表现为纯内脏痛表现
4、为纯内脏痛,伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐,炎症进展炎症进展,痛觉兴奋性痛觉兴奋性增加增加,刺激脊髓背根的刺激脊髓背根的体神经体神经,发生牵涉痛发生牵涉痛,部位转移到右下腹部位转移到右下腹炎症波及腹膜壁层炎症波及腹膜壁层,出现腹膜刺激痛出现腹膜刺激痛,此时出现右下腹此时出现右下腹压痛压痛,反跳痛和肌卫反跳痛和肌卫9急性阑尾炎医学知识10急性阑尾炎医学知识11梗阻 淋巴滤泡增生、粪石、异物、炎性狭窄、蛔虫、肿瘤等细菌 革兰阴性杆菌和厌氧菌急性阑尾炎急性阑尾炎医学知识12急性阑尾炎医学知识13急性单纯性阑尾炎 炎症早期，病变主要局限于粘膜和粘炎症早期，病变主要局限于粘膜和粘膜下层。外观阑尾轻度肿胀、充血
5、水肿膜下层。外观阑尾轻度肿胀、充血水肿急性化脓性阑尾炎 炎症加重，阑尾肿胀明显，腔内积脓。炎症加重，阑尾肿胀明显，腔内积脓。周围脓性渗出，形成局限性腹膜炎周围脓性渗出，形成局限性腹膜炎急性阑尾炎医学知识14坏疽性及穿孔性阑尾炎 病变加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，病变加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。或穿孔形成弥漫性腹膜炎呈暗紫色或黑色。或穿孔形成弥漫性腹膜炎阑尾周围脓肿 大网膜下移，将阑尾包裹并形成粘大网膜下移，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性包块连，形成炎性包块急性阑尾炎医学知识15急性阑尾炎医学知识16 腹痛：腹痛：转移性右下腹痛转移性右下腹痛 胃肠道症状胃肠道症状 全身症状全身
6、症状（一）症状（一）症状 腹部体征：腹部体征：右下腹固定压痛右下腹固定压痛 腹膜刺激征腹膜刺激征 右下腹压痛性包块右下腹压痛性包块（二）体征（二）体征急性阑尾炎医学知识急性阑尾炎的辅助查体急性阑尾炎的辅助查体结肠充气试验(Rovsing 征)闭孔内肌试验（闭孔内肌试验（Obturator Obturator 征）腰大肌试验（腰大肌试验（Psoas Psoas 征征）17急性阑尾炎医学知识18 血常规：白细胞血常规：白细胞，中性粒，中性粒 尿常规：阴性，有时有尿常规：阴性，有时有13个红（白）细胞个红（白）细胞/HP 影像学检查：影像学检查：B超、超、CT等等（三）实验室检查（三）实验室检查急性
7、阑尾炎医学知识19急性阑尾炎医学知识20急性阑尾炎医学知识21 内科急腹症：急性胃肠炎内科急腹症：急性胃肠炎 外科疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、右输尿管结石、急性胆囊炎外科疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、右输尿管结石、急性胆囊炎 妇产科疾病：右侧输卵管妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、妇产科疾病：右侧输卵管妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢黄体囊肿破裂、急性输卵管炎卵巢黄体囊肿破裂、急性输卵管炎 儿科疾病：急性肠系膜淋巴结炎、美克尔（儿科疾病：急性肠系膜淋巴结炎、美克尔（Meckel）憩室炎、）憩室炎、肠套叠肠套叠 其它：回盲部肿瘤等其它：回盲部肿瘤等 需要与急性阑尾炎鉴别的包括其他脏器病变引起的急性腹痛，以及一些
8、非外科急腹症急性阑尾炎医学知识23特点：转移性右下腹痛？特点：转移性右下腹痛？疑点：中上腹疼痛剧烈，全腹多处压痛，疑点：中上腹疼痛剧烈，全腹多处压痛，且有广泛的腹膜刺激征！且有广泛的腹膜刺激征！急性阑尾炎医学知识24进一步如何处置以明确诊断？进一步如何处置以明确诊断？追问病史，完善必要检查追问病史，完善必要检查u 追问病史：患者平素工作忙，三餐不规律，有长期追问病史：患者平素工作忙，三餐不规律，有长期“胃胃病病”史，史，2年前曾行胃镜检查发现十二指肠球部溃疡年前曾行胃镜检查发现十二指肠球部溃疡u 进一步必须完善的检查：腹部立卧位平片进一步必须完善的检查：腹部立卧位平片该患者腹部立该患者腹部立位
9、平片提示双位平片提示双侧膈下游离气侧膈下游离气体，考虑消化体，考虑消化道穿孔道穿孔剖腹探查证实剖腹探查证实为十二指肠球为十二指肠球部溃疡穿孔部溃疡穿孔急性阑尾炎医学知识25 腹痛性疾病的诊断需严格遵守循证医学，腹痛性疾病的诊断需严格遵守循证医学，全面了解症状，查明体征，询问相关病史和进全面了解症状，查明体征，询问相关病史和进行必要的辅助检查。尤其对于存在疑点的环节，行必要的辅助检查。尤其对于存在疑点的环节，需反复验证查实，做出最终诊断前多思索几遍，需反复验证查实，做出最终诊断前多思索几遍，以得出正确的结果以得出正确的结果诊病如用刑，误可隔死生诊病如用刑，误可隔死生急性阑尾炎医学知识26急性阑尾
10、炎医学知识27 手术治疗手术治疗 绝大多数急性阑尾炎一经确诊应早期实行阑尾切除术绝大多数急性阑尾炎一经确诊应早期实行阑尾切除术 非手术治疗非手术治疗 仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎早期阶段，病人不仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴随其他严重器质性疾接受手术治疗或客观条件不允许，或伴随其他严重器质性疾病有手术禁忌者病有手术禁忌者急性阑尾炎医学知识腹腔镜下阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术Kurt SemmKurt Semm(1983)(1983)传统阑尾切除术传统阑尾切除术McBurney(1889)McBurney(1889)阑尾手术方式阑尾手术方式
11、28急性阑尾炎医学知识29急性阑尾炎医学知识30微创：腹腔镜阑尾切除术微创：腹腔镜阑尾切除术急性阑尾炎医学知识31急性阑尾炎医学知识32急性阑尾炎医学知识33急性阑尾炎医学知识思考四思考四急性阑尾炎的术后常见并发症有哪些？出血出血切口感染切口感染粘连性粘连性肠梗阻肠梗阻残株炎残株炎粪瘘粪瘘门静脉炎门静脉炎处 理止血药，手术止血止血药，手术止血敞开换药敞开换药口服石蜡油，手术松解粘连口服石蜡油，手术松解粘连皮硝外敷，再次手术切除皮硝外敷，再次手术切除穿刺引流，手术清创穿刺引流，手术清创大剂量广谱抗生素，保肝药大剂量广谱抗生素，保肝药34急性阑尾炎医学知识黄家驷外科学黄家驷外科学 第第7版版 人民卫生出版社人民卫生出版社 外科学临床实习指南外科学临床实习指南 科学出版社科学出版社 克氏外科学克氏外科学 第第18版版 Appendicitis建议读物建议读物12335急性阑尾炎医学知识36谢 谢急性阑尾炎医学知识
