1、完善医疗质量管理体系保障患者安全 杨 有 业 中 山 大 学 附 属 中 山 医 院 卫生部医院评审标准制定小组成员 国 家 卫 计 委 医 院 等 级 评 审 专 家 组 成 员 2016.4.13.山 东个 人 简 介 杨有业 男 医学、管理哲学博士（美）教授 中山大学附属中山医院副院长，卫生部督导骨干专家、国家级评审员，广东省医院协会副会长、广东省医疗安全协会常务副会长、广东省医院评审评价委员会主任；卫生部医院管理年活动、全国“医疗安全百日专项检查活动”、“医疗质量万里行”、大型公立医院巡查督导专家、三级医院评审骨干专家、；卫生部2009-2011年三级医评审价标准及其实施细则和评审员手
2、册起草制定小组成员，公立医院改革试点指导意见、全国电子病历功能规范制订小组成员；卫生部和中国医院协会医疗质量管理委员会委员和全国院长培训班特聘讲师；多所大学客座教授。曾先后在南京医科大学、中科院、美国纽约Rochester大学和Virginia管理科技大学、教育部高校管理干部培训中心处长班、党校党政管理班、北京大学EMBA等读书学习；在美国系统观摩学习JCAHOJCAHO对JohnJohn Hopkins Hospital、Mayo Clinic等医院的评审过程。长期从事并负责主持大学和医院的教学、医疗、科研及其管理工作，曾在国内外杂志上公开发表论文70余篇，主编、副主编专著7本、合著本专业书
3、和大学教材，获得全国首届优秀教学成果奖，中国医院科技创新奖，多次获得省部(教育部)、市（厅）级的优秀教学成果奖和科技进步奖一、二、三等奖，2003年被广东省政府授予“抗非”二等功臣。2005年至今，被卫生部指定为医院管理组组长，并被指派对北京、上海、天津、浙江、湖北、山东、河南等省市的150多家重点医院（包括北京的协和医院、中日友好医院、北大医院、北大人民医院、北大三院，上海的瑞金医院、中山医院、华山医院和天津医科大学总院，华中科大同济医院、协和医院，山大齐鲁医院，浙大一、二附院，郑大一院等一批全国一流的医院）的督查和评审工作。长期受聘在卫生部、中国医院协会举办的全国医院院长科室主任培训班和多
4、所大学/医院授课，受到广泛好评。内 容一、医疗行业整体简况二、全面质量管理概念三、医疗质量的管理概念四、完善医疗质量的管理体系五、严格医疗质量管理的实施六、加强医疗安全和风险防范七、医疗质量管理重在保障患者安全八、提升医院全面质量管理的要素 一、医疗行业简况 全国总数超过98.1432万个，比上年增加24101所 其中医院2.5860万个 基层91.71万个 公共卫生机构3.5万个 医院中：公立医院 1.3314万个（51.4%）民营医院 1.2546万个 (48.6%)医院按等级分：三级医院 1954个,其中：三级甲等医院 1158所 二级医院 6850所 一级医院 7009所 未定级医院
5、10047所 医院按床位数分：100张床位以下 15474所 100-199张 3755所 200-499张 3758所 500-799张 1504所 800张及以上 1369所 行 业 慨 况1.医疗卫生机构总数2、医 疗 服 务(2014)A、门诊量:76.4亿人次，比增4.2亿人次（增6.1%），每居 民平均就诊5.4次。其中:n 公立医院诊疗人次 54.4亿人次（占78.8%）n 民营医院 16.8亿人次（占 22%)B、住院量：n 入院人数2.2亿人次，增1358万人 （增长7.6%），年住院率为14.1%n 公立医院入院人数1.2315亿人次（占87.9%）n 民营医院1692万人
6、次（占12.1%）二、全面质量管理的概念（一）管理的定义、要务与任务管理的定义：质量:国家标准对质量下的定义为：“质量是产品或服务满足明确或隐含需要能力的特征和特性的总和,是符合标准的程度。”管理:“管理就是界定企业的使命，并激励和组织人力资源去实现这个使命。界定使命是企业家的任务，而激励与组织人力资源是领导力的范畴，二者的结合就是管理。”这就是德鲁克对管理的定义。使命:使命就是组织存在的原因，是该组织认为它对整个经济和社会应做出的一种贡献；是肩负重大的任务和责任。有有 效效 性性完成策划的活动完成策划的活动和达到策划结果的程度和达到策划结果的程度 效效 率率达到的结果与所使用的达到的结果与所
7、使用的资源之间的关系资源之间的关系体系体系(系统系统)相互关联或相互相互关联或相互作用的一组要素作用的一组要素 管管 理理-指挥和控制组织的指挥和控制组织的协调的活动协调的活动最高管理者最高管理者在最高层指挥和控制在最高层指挥和控制组织的一个人或一组人组织的一个人或一组人管理体系管理体系建立方针和目标并建立方针和目标并实现这些目标的体系实现这些目标的体系质量方针质量方针由组织的最高管理者正式发布的由组织的最高管理者正式发布的该组织总的质量宗旨和方向该组织总的质量宗旨和方向质量管理体系质量管理体系在质量方面在质量方面指挥和控制指挥和控制组织的的管理体系组织的的管理体系 质量管理质量管理在质量方面
8、指挥和在质量方面指挥和控制控制组织的协调的活动组织的协调的活动质量目标质量目标在质量方面所追求的目的在质量方面所追求的目的持续改进持续改进增强满足要求的增强满足要求的能力的循环活动能力的循环活动质量策划质量策划质量管理的一部分质量管理的一部分,致力于致力于制定质量目标并规定必要制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以的运行过程和相关资源以实现质量目标实现质量目标质量控制质量控制质量管理的一部分质量管理的一部分,致力于满足质量要求致力于满足质量要求 质量保证质量保证质量管理的一部分质量管理的一部分,致力于提供质量要求致力于提供质量要求会得到满足的信任会得到满足的信任 质量改进质量改进质量管理
9、的一部分质量管理的一部分,致力于增强满足致力于增强满足质量要求的能力质量要求的能力管理与质量的关系 质量管理的发展简史传统质量管理阶段质量检验管理阶段统计质量管理阶段现代质量管理阶段全面质量管理的产生和发展菲根堡姆最早提出全面质量管理的概念 日 本全公司质量控制 或一贯质量管理 加拿大四级质量大纲标准 英 国三级质量保证体系 美 国质量认证体系国际标准化组织：制定了ISO9000质量管理和质量保证系列标准 该理念渗透到 日本企业基层 采用统计技术 和计算机技术 内容和要求 得到标化生产管理和质量管理 被提升到经营管理 n第一项要务：管理者必须建立一支单一有机体的团队。团队不仅仅是个体成员能力的
10、简单集合，良好的团队能使全体成员的能力倍增。协调是管理的精要所在。n第二项要务：管理者必须权衡目前利益与长远利益。管理者所做的一切必须既有利于当前，又有利于根本的长期目标和原则。任务之一：实现组织的特定目的和使命 任务之二：使工作富有成效，员工具有成就感 任务之三：处理对社会的影响与承担社会责任 第一、要制定目标 第二、从事组织工作 第三、从事激励和信息交流工作 第四、建立绩效衡量标准 第五，培养他人（包括自己）（二）管理的本质与原因n管理的本质就是追求（组织）效率。效率是管理的灵魂，它既是管理所追求的最终目的，也是判断管理成败的最终标准，管理就是为了使组织获得更大的效率，更快更好地达到组织的
11、目的。n管理的根本原因在于:l 外部环境的不确定性l 内部资源的 有 限 性（三）管理的实施 第一：对下管理1.管理的真谛在于简化2.激发下属的智慧3.你的上帝是员工4.做个搭“舞台”的人5.员工的利益就是你的利益6.善待下属（就是善待自己）第二：对上管理1.了解上司的人才能被提升2.让上司知道你的态度3.注重与上司交往的细节4.你的领导是你的主要服务对象5.在上司面前要少说多听6.牢记忠诚与服从的原则 第三：横向管理1.把你最短的木板接长2.牢记大雁法则3.从认清自己的目标开始4.让对方说出真实的想法5.懂得和谐与制衡医医 院院 目目 标标科科 室室 目目 标标员员 工工 目目 标标职职 业
12、业 发发 展展培培 训训 计计 划划绩绩 效效 奖奖 励励目标管理：培目标管理：培 养养 下下 属属督督 导导跟踪跟踪/辅导辅导阶段阶段 小结小结考考 核核综综 合合 等等 级级 评评 定定培培 训训 计计 划划 （四）管理工作流程 一切为了达到目标 核核 心心 结结 果果 目目 标标 设设 置置 标标 准准绩效评估绩效评估绩效监督指导绩效监督指导绩效计划绩效计划1.概念：全面质量管理就是一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。20世纪50年代末，美国通用电气公司的费根堡姆和质量管理专家朱兰提出了“全面质量管理”（Tot
13、al Quality Management，TQM）的概念（五）全面质量管理 (TotalQualityManagement,TQM)2.全面质量管理的特点（1）全员参与的质量管理（2）全过程的质量管理（3）全方位实施的质量管理（4）管理对象的全面性（5）管理方法的全面性（6）经济社会效益的全面性 3.全面质量管理的内涵（1）强烈地关注顾客（2）坚持不断地改进（3）改进组织中每项工作的质量（4）精确地度量（5）没有最好，只有更好（6）向员工授权 全 面 质 量 管 理“企业全体员工和有关部门同心协力,综合运用管理技术、专业技术和科 学方法,经济的开发、研制、生产和销售用户满意的产品的管理活动”
14、。中国质量管理协会对工业企业全国质量管理的定义特征基础工作全 面 质 量 的 管 理：产品质量&工作质量。全 过 程 的质量管理：质量管理重点由事后检验转移到事前控制。全员性的质量管理：质量涉及医院所有部门和所有人员。综合性的质量管理：综合多样的方法体系。标 准 化 工 作；计 量 工 作；质量信息工作；质量教育工作；质 量 责 任 制。TQM推行基础定义4.全面质量管理的基本框架n框架与内涵：全员、全过程；全方位 全 员 医院全体员工 全过程 事先、过程、事后 全方位 基础质量、专业质量、服务质量 基础质量工作制度、工作规范、工作纪律 专业质量专业机构 医疗、护理、医技、院感、信 息、病案、
15、行政、后勤、科研、教学 服务质量内部、外部；病人、员工、社会 5.全面质量管理的八大原则 领导作用 系统管理 互利的供需双方关系 过程方法 全员参与 持续改进 以顾客为中心 以事实为基础 全面质量管理原 则6、全面质量管理的推行步骤 n 步骤一：培训教育员工牢固树立“质量第一”和“顾客第一”的思想；n 步骤二：制订单位人、事、物及环境的各种标准，以衡量运作 过程中资源的有效性和高效性；n 步骤三：推动全员参与，对全过程进行质量控制与管理。以人 为本，充分调动各级人员的积极性，推动全员参与；n 步骤四：做好量化工作，保证计量的量值准确和统一，确保技 术标准的贯彻执行；n 步骤五：做好质量信息管理
16、工作。建立相应的信息、数据库；n 步骤六：建立质量责任制，设立专门质量管理机构。一把手要 亲自推动与领导，从上到下，逐步向下严格实施。7.全面质量管理的关键点 质量第一 为顾客服务 质量形成于生产服务全过程 质量具有波动的规律 质量控制要以自检为主 质量好坏要凭数据 预防为主 科学技术、经营管理和 统计方法相结合（六）高质量的核心要素 标准化和规范化1、标准化工作u 什么是标准 按照我国国家质量管理协会的定义，标准就是对重复性事物和概念所做的统一规定。它以科学技术和实践经验的综合成果为基础，经有关方面协商一致，由主管机构批准，以特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据。u标准化按照ISO国际组织
17、的定义，标准化是指在经济、技术、科学和管理等社会实践中，对重复性事物和概念通过制定发布和实施标准达到统一，以获得最佳秩序和社会效益。2、标准化的基本原理标准化的基本原理主要有以下五个方面的内容：n 最佳协调原理n 简化统一原理n 分解合成原理 n 优选再现原理 n 稳定过渡原理3、标 准 化 的 形 式n 标准化有五种形式：简单化、统一化、系统化、通用化、组合化或模块化。n 简单化要求将最复杂的东西最简单化，让使用更为方便；（专家；林彪在红军大学的报告）n 统一化要求质量能有统一的标准可依；n 系统化是将流程进行归类、整理或 加工、系统排列，以便于使用的活动；n 通用化是指在互相独立的系统中，
18、选择和确定具有功能互换性的子系统或功能单元的标准化形式；n 组合化或模块化 要求质量能够 进行分解和组合。4、标 准 的 类 型 标准类型 具 体 类 型 技术标准 基础标准、产品标准、方法标 准、安全卫生与环境标准等 管理标准 管理业务标准、质量管理标准、程序标准、例如 ISO 9000等 工作标准 专用工作标准、通用工作标准、管理工作标准等5.标 准 的 分 级标准分级 标 准 编 号 1.国际标准 ISO：国际标准化组织 IEC：国际电工委员会 ITU：国际电信联盟等 2.区域标准 CEN：欧洲标准化委员会委员会 CMEN：中美地区泛美标准 APSC：亚太标准化委员会等 3.国家标准 1
19、级 国家标准 2级 行业标准 3级 地方标准 4级 企业标准（七）医院系统管理基本要素 人员：业务知识 医疗技术 思想作风；设备：建筑设备 医疗设备 后勤设备；物资：药品材料 消耗品 能源（电、燃料）；经费：工资 资金；信息：医疗信息 管理信息；时间：实时 效率 均等的服务能力与水平；物业变现：拍卖 抵押 运行；要素管理：管理内涵：人力、物力、财力、时间、空间、信息；职能管理要素：计划、组织、指挥、协调、控制。（八）医院管理学的主要范畴1.质量管理；2.医疗管理；3.科教管理；4.人力资源管理；5.经营管理；6.信息管理；7.医院文化8.护理管理；9.药事管理；10.临床实验室管理；11.医学
20、影像管理；12.病案管理；13.医院建筑；14.医学装备管理；15.后勤保障管理；16.时间（时空）管理。三、医疗质量管理的概念（一）关于医疗质量的概念1.个案医疗质量（狭义质量）:指一个具体病例的医疗质量l 诊断是否正确、迅速、全面l 治疗是否有效、及时、彻底l 治愈住院时间的疗程是长是短l 有无由于医疗而给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦2.群体医疗质量（广义质量）:医疗机构对社会人群提供医疗服务的总体质量 医院大质量 安全、效率、合理费用、患者满意度l 反映医疗技术质量的医疗统计指标l 医疗服务工作效率统计指标l 医疗费用合理性的医疗经济指标l 反映整体服务质量的满意度指标 3、医 院
21、是 什 么?4 4、医疗服务质量特性 医疗服务特性是医疗服务固有的特性，也就是医疗服务要达到的目的，即医疗服务满足患者明示的、隐含的需求和期望。它包括以下6个方面：功能性 经济性 安全性 时间性 舒适性 文明性 （二）医院系统的基本要素 人员：业务知识 医疗技术 思想作风；设备：建筑设备 医疗设备 后勤设备；物资：药品材料 消耗品 能源（电、燃料）；经费：工资 资金；信息：医疗信息 管理信息；时间：实时 效率 均等的服务能力与水平；n 物业变现：拍卖 抵押 运行；n 要素管理：管理内涵：人力、物力、财力、时间、空间、信息；职能管理要素：计划、组织、指挥、协调、控制。（三）管理对象和内容的五大要
22、素 1、人：用人育人，活动之源 2、财：理财、敛财，经济基础 3、物：物尽其用，杜绝浪费 4、时间：速度和效率的标尺 5、信息：信息是资源，科学决策的根据 （四）现 代 医 院 管 理 方 法1、系统分析方法2、预测技术3、决策方法4、规划方法5、目标管理方法6、管理控制方法7、社会心理分析方法8、信息管理方法 （五）医院管理的发展趋势 1、管理职能分离化 2、管理方法自动化 3、管理手段法制化 4、管理人员职业化 5、规划决策社区化 （六）医疗质量管理的慨念1、医疗质量管理的内涵n美国技术评估办公室（Office of Technology Assessment，OTA）对医疗质量（Medi
23、cal Quality）的定义是：利用医学知识和技术，在医疗服务过程增加患者期望结果和减少非期望结果的程度。n美国医学会（American Medical Association，AMA）对卫生服务质量的定义是：在目前的专业技术水平下，对个人和社会提供卫生服务时，所能够达到的尽可能理想产出的程度。n 国家卫计委对医疗质量管理的定义是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的活动过程。n 医疗质量管理是医疗机构管理的核心内容。医疗质量管理包括对病历、治疗、手术、护理、检查、检验等各个医疗过程的质
24、量监管，以及对医疗设备、材料、药品等的质量监管。n 质量监管的基础 一是质量标准的遵循 二是科学的评价 三是信息化的管理 2、医疗质量管理3、医疗质量管理内容 主要是落实及其质控医疗核心制度为主。核心制度的医疗质量安全核心制度，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度:主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等。1、医疗质量管理组织
25、2、医疗质量管理与持续改进3、医疗技术管理4、临床路径和单病种质量管理5、住院诊疗管理6、手术治疗管理7、麻醉管理8、急诊管理9、重症医学管理10、感染性疾病管理11、中医管理12、康复治疗管理 医疗质量安全管理与持续改进的内容 13、疼痛治疗管理14、精神科疾病管理15、药事和药物使用管理16、临床检验管理17、病理管理18、医学影像管理19、输血管理20、医院感染管理21、介入诊疗管理 22、血液净化管理23、临床营养管理24、医用氧舱管理25、放射治疗管理26、其他特殊诊疗管理27、病历（案）管理管理 （七）各国医院医疗 质量改进常用的方法学 1、质量改进14种工具 2、戴明循环（PDC
26、A）3、追踪方法学（TM）4、根本原因分析（RCA）5、全面质量管理（TQM）6、失效模式和效果分析（FMEA）7、品管圈（QCC）8、基准标杆管理分析（BMK）9、脆弱性分析法（HVA）10、疾病诊断相关分类(DRGs)QCQC七大方法简要记法1.检查表 集数据（调查数据用以分析）2.分层法 作解释（按层分类，分别统计分析）3.散布图 看相关（找出两者之间的关系）4.排列图 抓重点（找出关键“重要的少数”）5.直方图 显分布（了解数据分布与工序偏差率）6.控制图 找异常（了解工序偏差程度）7.因果图 追原因（寻找质量特性的因果关系）四、完善医疗质量管理体系（一）国 家 层 面 1、制定医疗质
27、量管理规章 国家卫生计生委负责组织或委托专业机构制定医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。2、建立医疗质量管理与控制制度 依托各级、各专业医疗质量控制中心和各级各类医疗机构质控管理部门落实医疗质量管理的有关工作要求。3、组建国家级各专业质控中心并制定质控指标和标准 委托质控中心制定全国统一的质控指标和标准，收集、分析、定期发布质控信息。2、省 市 层 面 地方各级卫生计生行政部门负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。省级卫生计生行政部门可根据本地区实际，制定医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。各省市和有条件
28、的市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控中心，开展医疗质量管理与控制工作。（三）医 院 层 面 医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制 医院的主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。临床科室以及药学、医技等部门（以下简称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。建立本院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。成立医疗质量管理工作专职部门（医务处、质控处、护理部、院感处），负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上（含二级）的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构应当设立医疗质量管理委员会。1、医疗质量管理委员会 医院的医疗质量管理委员会主任：由医疗机构主要
29、负责人担任；委员：由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成。指定或者成立专门部门医务处、质控处、护理部、院感处具体负责日常管理工作。医院质量管理委员会的主要职责：（1）贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章，制定本机构医疗质量管理制度并组织实施；（2）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作，定期发布本机构质量管理信息；（3）制订本机构医疗质量持续改进计划并组织实施；（4）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施，组织开展医疗技术临床应用评估工作；（5）对医务人员
30、进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育（6）按照卫生计生行政部门有关要求报送本机构医疗质量管理相关信息；（7）其他医疗质量管理有关工作。医院质医院质量与安量与安全管理全管理委员会委员会医学影医学影像管理像管理委员会委员会医学感医学感染管理染管理委员会委员会学术学术委员委员会会医院病医院病案管理案管理委员会委员会医院药医院药事管理事管理委员会委员会医院输医院输血管理血管理委员会委员会设备与设备与物资管物资管理委员理委员会会护理管护理管理委员理委员会会医院伦医院伦理委员理委员会会各职能部门各职能部门科室质量控制小组35人成立并发挥各质量管理委员会的作用 质量管理三级组织
31、结构图2、医务质控等职能部门的质控职责（1）医务、质控等质量管理控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。医务科必须要抓好的工作要点 1）诊疗疗技术的规范开展与管理 2）病历书写 3）维护患者权益 4）
32、药物使用管理 5）输血质量管理 6）改进住院流程 7）核心制度的落实 8）病人安全与管理 9）信息核实与管理 10）医疗质量管理与持续改进（改善）临床几项重点工作lA.关于住院超过30天病人管理lB.关于不良事件上报管理lC.关于单病种、临床路径管理lD.临床路径病历要求lE.关于危重病人管理lF.关于医疗投诉管理lG.关于手术、高风险等操作授权lH.关于非计划再次手术病人的管理lI.关于合理用血lJ.关于抗菌药物应用管理lK.关于病案质量管理3、成立业务科室医疗质量管理工作小组 各业务科室应当成立医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任。指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主
33、要职责是：（1）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章和本科室医疗质量管理制度；（2）开展科室医疗质量管理与控制工作；（3）制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；（4）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；（5）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训和宣传教育；（6）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。临 床 科 主 任要加强医疗质量安全管理，持续改进医疗质量要加强对本科室医疗质量、核心制度及诊疗规范等落实情况的监督检查，对存在的问题有反馈、分析、改进措施和效果评价；要落实患者安全目标，对医疗缺陷及不良
34、事件有记录、分析和积极应对措施；要定期做好本科室人员“三基三严”、核心制度、诊疗规范、预案、质量与安全目标等的培训及考核，及时总结和持续改进本科室医疗工作，保证医疗安全。n 医务人员应当恪守职业道德，加强对医疗质量管理相关的法律、法规、规章和本机构医疗质量管理制度的学习，规范临床诊疗行为，落实医疗质量管理的各项要求，保障医疗质量和医疗安全。n 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。4、医务人员的自我管理 6、健全院内“6623”质量监管体系 六个考核方位医务部、护理部、质管办、药学部、门 诊
35、部、院感科展开。六个重点环节重点科室、重点人员、重点时间、重点 因素、重点对象、重点制度着手。两种考核方式月考核制与年考核制。三个考核层次医护人员、主任和护士长、职能部门管 理人员进行全方位质量监控。清 晨 六 问1.今天我的目标是什么?2.今天我如何安排自己的时间？3.今天我最重要的3件事情是什么？4.今天我准备学习那些新东西？5.今天我准备在那些方面取得进步？6.今天我如何使自己活得更健康、更开心？静 夜 六 思1.我是否完成了今天的目标?2.我今天的时间安排是否合理？3.我今天学到了些什么？4.我今天在那些方面做得还不太好？5.我今后如何才能做得更好？6.我明天的目标是什么？n沟通目的：
36、（1）说明事物：陈述事实引起思考影响见解（2）表达情感：表示观感流露感情产生感应 （希望得到一些好的感觉；或摆脱一些不好的感觉。在于相互之间感觉良好）（3）建立问候：暗示情分友善（不友善）建立问候（4）进行企图：透过问候说明（暗示）达成目标 n信任-相信而敢于托付 7、营造良好的全院质量 共建、沟通和互信的氛围8、建立医疗质量管理奖惩制度 建立健全医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、评优、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量重大缺陷的单项否决制度。9、编辑医院医疗质控工作简报 定期发布各业务科室医疗工作情况与质量排名
37、，表彰先进，鞭策落后，通报存在的问题与不足，明确下一阶段的工作重点与难点。10.10.对质量持续改进成效的判断u监控数据量化原始数据u半年整改期u主要质量缺陷 医疗不良事件 手术并发症发生率（非计划再次手术发生率）死亡率 跌倒、压疮发生 多重耐药菌感染发生率u质量工具应用 药 品 安 全 管 理ASP接受过感染性疾病接受过感染性疾病培训的临床药师培训的临床药师感染性疾病感染性疾病 临床医师临床医师感染控制专家感染控制专家信息处理专家信息处理专家临床微生临床微生物学家物学家院内感染流院内感染流行病学专家行病学专家抗菌药物监管计划（ASPs）管理团队模式 住住 院院 科科 室室 住院重点疾病的总例
38、数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 甲级病历率 平均住院日手手 术术 科科 室室 11.加强业务科室质量指标的监控 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数 手术后并发症例数 手术后感染例数 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理的病种 写自己所做的 做自己所写的 检查自己做过的 纠正自己做错的 （IS9000名言）质量管理体系文件 质量建立与健全的关键 医务人员的薪酬水平：世界各国医务人员薪酬是社会平均工资3-5倍,美国38倍、巴西34倍、英国高年资医生是公务员2-
39、3倍、我国仅高出18%。医务人员认为应该提高到2倍。提高人员经费占业务支出的比例，保证医务人员获得与其劳务价值相当的合理收入。香港79%、大陆28-30%（克强总理：50%）五、严格医疗质量管理的实施1、加强医务人员职业道德建设，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以病人为中心”，尊重患者的人格与权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。2、依法取得医疗机构执业许可证，按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质。3.突出依法执业、规范诊疗：机 构 准 入；人 员 准 入；技 术 准 入；装 备 准 入；各专业相关的 诊疗护理规范；卫卫生部生部医医管司管司
40、4、按照中华人民共和国药品管理法、医疗器械监督管理条例和麻醉药品和精神药品管理条例要求，使用合格的医疗仪器、设备、药品、耗材、试剂开展诊疗活动。5、医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，对医疗技术实施分类管理，对手术实施分级管理。6、医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南和临床技术操作规范有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。7、加强药学部门和药事质量管理。推行临床药师制，加强临床药学服务能力建设，临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。8、加
41、强医技科室的质量管理，建立贯穿检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合质控中心做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。9、完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。10、高度重视医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育。严格执行医院感染暴发报告制度。11、加强病历质量管理，建立病历质量管理制度并组织实施，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完
42、整、规范。12、加强专科服务能力建设，制定专科建设发展规划并组织实施，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科的临床服务能力与水平。13、认真落实卫生计生行政部门和质控中心关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控中心开展工作，促进医疗质量持续改进。14、医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。15、医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核工作。16、医疗机构应当加强以电子病历为核心的
43、医院信息化建设，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。信息化建设的成败最终还是取决于 医院的一把手的智慧与决心 要打造数字化的医院，必须要有 智能化的楼宇 数字化的设备 和信息化的管理 才能实现资源社会化 共善现代化的数字化医院。17、医疗机构应当开展医疗质量监测工作，根据卫生计生行政部门或质控中心发布的质控指标和标准完善本机构及各科室医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关医疗质量信息。18、医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，在不违背保护性治疗措施的前提下，应当遵循患者知情同意原则；充分尊重患者的选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。19、定期或者不定
44、期对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查。20、建立医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况排名予以内部公示，对存在问题的科室进行批评教育，情况严重的，依据有关规定进行处理。21、对每项工作收集的医疗质量信息进行及时总结、分析、评价和反馈、提高，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，促进系统的持续改进。例卫生部、中国医院协会培训项目六、加强医疗安全和风险防范 医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量；医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益的综合体现
45、；是通过组织管理有机地结合起来服务于病人产生的医疗效果。有高质量才能保证安全；质量的最高要求是“零缺陷”，安全就是追求“零缺陷”。“零缺陷”既是目标！也是理想！2013-2014年明尼苏达州312例“警讯事件”分布事 件例 数（百分比）自 杀3（1%）用药错误6（2%）手术方式错误16（5%）手术部位错误21（7%）异物遗留37（12%）跌 倒95（30%）压疮/褥疮122（39%）其 他12（4%）（二）严格医疗体系的防范措施1、国家建立医疗质量安全事件报告制度。医疗机构应当建立本机构医疗质量安全事件信息采集、记录和报告相关制度并组织实施。2、医院及其医务人员应当提高医疗安全意识，完善医疗安
46、全管理相关工作制度和流程，落实病人安全目标。3、建立医疗安全与风险管理体系，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理。4、提高风险防范意识，建立完善相关制度，充分利用医疗责任保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。5、制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。完善投诉管理、医疗质量安全事件上报等工作，及时化解纠纷，妥善处置医疗事故争议。（三）加强行政部门的监管力度1、卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，充分利用信息化手段开展评估工作，定期在行业内发布评估结果。2、卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大、特大医疗
47、质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构的负责人进行约谈，情况严重的予以通报，并报上级卫生计生、组织人事行政部门备案。3、卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医院评审、评优及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情对医疗机构及其主要负责人进行处理。4、医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。考核不合格的，视情予以处理。5、医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核重要依据。七、医疗质量管理 重 在 保
48、障 患 者 安 全（一）保障患者安全的十大目标l 医疗服务质量是指医疗服务固有特性满足患者和法律法规要求的程度。包括医疗质量和服务质量 服务质量指的是医院医务人员与患者直接接触时的质量，包括医疗服务是否热情周到；就医环境是否良好；服务价格是否合理；有无服务缺陷；患者满意程度如何等。l 医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量。注重国际病人安全目标 国际病人安全目标是：（1）正确识别病人 （2）提高有效的沟通 （3）提高高风险药物的使用安全 （4）确保正确的手术部位、正确的 操作、正确的手术病人 （5）减
49、少医院感染风险 （6）减少病人跌倒造成伤害的风险 ECRIECRI：2016年10大医疗技术危害Emergency CareResearch Institute,ECRI(美国急救医学研究所 2015.11）1、软式内镜在消毒前清洗不干净而传播致命性病菌2、设备报警疏漏而导致的致命性后果3、术后患者使用鸦片类药物出现的呼吸抑制未能得到有效监控而导致脑损伤或死亡4、对遥测室内的患者监控不到位二带来的危险5、手术医生不熟悉使用手术技术设备而带来的伤害6、健康信息系统的配置和工作流程不匹配而导致的错误7、不安全的注射操作导致的患者感染8、伽马刀照相机机械故障可能导致患者严重损伤或死亡9、重症监护呼吸
50、机操作不当导致的可预防的呼吸机所致肺损伤10、USB接口的误用导致的医疗设备故障造成对病人的伤害中国：切实保障患者安全十大目标（1）确立查对制度识别患者身份（2）医务人员之间有效沟通（3）确立手术安全核查制度（4）执行手卫生规范（5）规范特殊药物管理（6）建立“危急值”报告制度（7）防范患者意外事件发生（8）防范患者压疮发生（9）妥善处理医疗安全不良事件（10）患者参与医疗安全 1、制定并严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度、认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规；2、严格的执行与督查关键性的核心制度（2014 国家卫计委）：（1）首诊负责制（2）三级医师查
