1、 陈陈 勇勇 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科重庆医科大学附属第一医院泌尿外科重点内容：n肾脏损伤的病理类型肾脏损伤的病理类型n肾脏损伤的治疗肾脏损伤的治疗n尿道损伤的治疗尿道损伤的治疗肾致伤原因：n位置较深，受到腰肌、骨性结构和腹壁、腹腔内脏器、膈肌的保护，有一定活动度，不易受到损伤。n肾质地脆弱，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击，易发生破裂。事物的两面性：不容易被伤到不容易被伤到 /伤到后容易受损伤到后容易受损病因：n开放性损伤开放性损伤 弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸腹部损伤，伤情往往复杂而严重。n闭合性损伤闭合性损伤 直接暴力：直接暴力：腰腹部受硬物撞击、跌打、挤压、肋 骨
2、或横突骨折等。间接暴力：间接暴力：高处坠落、突然暴力扭转等。医源性损伤 肾本身病变病理类型：挫裂伤挫裂伤Contusion 部分裂伤部分裂伤Incompleted Laceration全层裂伤全层裂伤Completed Laceration肾蒂伤肾蒂伤Pedicle Injury病理类型：闭合性肾损伤最多见，根据损伤的分以下类型：n轻度轻度：肾挫伤、包膜下血肿、表浅撕肾挫伤、包膜下血肿、表浅撕裂伤裂伤n重度重度：集合系统撕裂伤、集合系统撕裂伤、肾粉碎伤、肾粉碎伤、肾蒂损伤肾蒂损伤肾损伤病理生理改变：肾实质和集合系统连续性破坏HemorrhageUrinary extravasation血 肿尿
3、囊肿休 克感 染纤维化肾积水肾部分缺血肾血管性高血压动静脉瘘假性肾动脉瘤 脓 肿临床表现：肾肾损伤的临床表损伤的临床表现与损伤程度有关，现与损伤程度有关，在合在合并其他并其他器官损伤器官损伤时，肾损伤的症状不时，肾损伤的症状不易被觉察。易被觉察。血尿 休克 局限性疼痛 腰部瘀斑及肿块 发热 休克 大都发生在严重的肾全层裂伤、肾蒂损伤或合 并严重的其他脏器损伤者。肾挫伤时休克不多见。血尿 肾损伤血尿发生率：国外资料是8090%，国内资料是60%以上。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。血尿与损伤程度并不一致，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿
4、或无血尿。局限性疼痛 患侧腰、腹部疼痛 全腹疼痛和腹膜刺激症状 肾绞痛 腰部淤斑及肿块 感染发热肾损伤的诊断：目的：目的：q 明确有无肾损伤q 判断肾损伤程度q 了解对侧肾脏情况q 明确有无合并伤q 估计全身的伤情 对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者均要注意肾损伤的可能。关注尿液情况，行尿常规检查，以免贻误诊断。影像学检查：影像学检查：B超检查CTCT检查（首选）检查（首选）静脉肾盂造影动脉造影1 1、紧急治疗、紧急治疗 抗休克、复苏、止血明确有无合并损伤作好手术探查的准备肾损伤的治疗：2 2、保守治疗：、保守治疗：多数肾裂伤可用保守治疗 绝对卧床休息2-4周：一般伤后血尿可在几天
5、内变清，3月内可再次破裂出血。输血补液：腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。3 3、手术治疗：、手术治疗：开放性肾损伤：原则上均需手术探查 严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术 保守治疗保守治疗中出现以下情况者：q 输血补液后仍不能纠正休克者输血补液后仍不能纠正休克者q 2424小时内血尿不断小时内血尿不断加重，血红蛋白降低加重，血红蛋白降低q 腰部肿块进行性增大腰部肿块进行性增大q X X线提示肾脏严重损伤破坏线提示肾脏严重损伤破坏q 疑有合并内脏损伤者疑有合并内脏损伤者手术探查注意事项：q 原则上选择经腹入路q 先先探查并处理腹腔损伤的脏器，探查对侧肾脏q
6、后后切开后腹膜进入肾周筋膜前，宜先控制肾蒂q 尽可能多的保留肾组织 输尿管损伤较为少见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时始被发现，延误治疗。易造成纠分。输尿管和子宫的关系输尿管和子宫的关系n手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤 或感染。n腔内器械损伤：逆行输尿管插管、套石等腔内 操作致伤。n放射损伤：放射治疗，局部缺血、炎变坏死。输尿管致伤原因：临床表现：血尿，尿外渗、尿瘘，梗阻症状(腰痛，腹痛，肾区叩痛,发热)，腹胀，少尿，无尿等。诊断：1.手术中：怀疑输尿管损伤时从静脉注射靛胭脂。2.静脉、逆行尿路造影、CTU：90%以上患者可得到诊 断，确定损伤范围和部位。3.同位素肾
7、图、B超：对梗阻病例有帮助。治疗：1.：术前作逆行插入输尿管导管，术中作 为输尿管标志，可防止其损伤。2.术中和术后早期发现输尿管损伤，根据具体情况做相应处理，如输尿管支架置入、输尿管吻合，输尿管再植，肾造瘘。膀胱位于盆腔，一般不易受到损伤。膀胱充盈时，耻骨联合以上，下腹部受到外力可能导致膀胱破裂。n10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。n手术或器械检查也可引起膀胱损伤。膀胱致伤原因：临床类型：开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤 膀胱腹壁漏 膀胱阴道瘘 直肠膀胱瘘 钝性伤膀胱破裂 特殊性挫伤 产伤 腹膜内型 腹膜外型 混合型 膀胱破裂 腹膜内型腹膜内型：常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。腹膜外
8、型腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。混合型混合型：临床表现:血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。不能排尿，出现“腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。尿失禁或尿漏：提示膀胱阴道、腹壁、直肠瘘。休克：仅发生于严重合并伤时。1.病史及体征，诊断膀胱破裂不难。2.生化检查：高氮质血症-尿外渗腹膜吸收 3.注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。+无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml 出量=入量：表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型诊断：首要问题是?4.影像学检查 l
9、 膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况并可得到破裂部位。l 静脉尿路造影、CTU5.膀胱镜窥查对破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。治疗1、紧急处理 抗休克治疗-输液、输血、止痛、镇静。尽早使用抗生素预防感染。2、保守治疗病人的症状轻，膀胱造影显示少量的尿外渗，可持续导尿，适当使用抗生素。3、手术治疗 膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重需尽早手术。清除外渗尿液，修补膀胱破孔，并耻骨上膀胱造瘘，使用足量抗生素。男性泌尿 悬垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道损伤常见，多发于
10、男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。损伤分型损伤分型0 尿道挫伤0 尿道破裂0 尿道断裂病理病理分期分期 0 损伤期（3天内）0 炎症期（3天-3周）0 狭窄期（3周-3月）前后尿道损伤的比较前后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位 后后尿道尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道前尿道骑跨伤、球部损伤前尿道损伤特点前尿道损伤特点p尿道球部固定在耻骨联合下，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤”p血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。p尿道位置浅，损伤范围小，体征严
11、重，易于处理，预后较好。后尿道损伤特点后尿道损伤特点p膜部穿行尿生殖膈，后者附着于耻骨下支。骨盆骨折时，耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂或连同前列腺突然移位，“剪切力”致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处断裂。p膜部尿道断裂后，前列腺向后上移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。p损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。耻骨下支骨折膜部尿道韧带尿生殖膈临床表现：1.尿道出血：外伤后尿道外口滴血，尿液可能为血尿。2.疼痛：伤处疼痛，排尿时剧痛。3.排尿困难：排尿时因疼痛致括约肌痉挛，出现排尿 困难。尿道完全断裂可出现尿潴留。4.局部血肿：会阴部常有血肿。5.尿外渗：尿道断裂后用力排尿
12、时，尿液渗入周围 组织，形成尿外渗，可继发感染。诊断：1.病史及临床表现根据骑跨伤或骨折等致伤方式和表现较易诊断。2.导尿 导尿可以检查尿道是否连续完整。3.尿道造影 逆行或顺行造影显示造影外渗和尿道损伤部位以及骨折。球部尿道球部尿道损伤 防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。制止出血：局部压迫 试行导尿：有加重损伤的可能 判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则一期会阴血肿清除+尿道吻合术。治疗：膜部尿道膜部尿道损伤判断伤情：q全身情况全身情况生命体征生命体征q骨盆骨折骨盆骨折严重程度严重程度q膜部尿道膜部尿道损伤程度损伤程度全身或骨盆伤情严重 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘 二期行后尿道狭窄的手术治疗后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许 一期行尿道会师术 二期行后尿道狭窄的手术治疗3 3月后月后尿道会师术 谢谢 谢谢
