1、心理卫生科心理卫生科 张治坤张治坤 讲师讲师DefinitionvA serious mental illnessvThe disconnection or splitting of the mental functionsvCharacterized by symptoms of delusion,hallucination,disorganized speech or behaviors and dysfunctional symptoms何谓何谓“分裂分裂”u精神活动与环境的不协调，表现为脱离现实精神活动与环境的不协调，表现为脱离现实u精神活动本身的不协调，表现为统一性和完整性受损精神活
2、动本身的不协调，表现为统一性和完整性受损 诊断的目的就在于寻找这些不协调诊断的目的就在于寻找这些不协调DefinitionvConsciousness is usually maintained.Intelligence is intactvThe onset generally occurs in late adolescence and early adulthoodvThe cause is unknown.Genetic component plays an important rolevOften chronic remitting but sometimes deteriorati
3、ngHistoryHistory流行病学流行病学(一一)v成年人口终身患病率约为成年人口终身患病率约为1%1%（0.0.5%5%-1.6%-1.6%）v我国有约我国有约700700万患者万患者v年发病率：年发病率：0.10.1流行病学流行病学(二二)19931993年中国流行病学调查：年中国流行病学调查：6.556.55v城市城市(8.18(8.18)农村农村(5.18(5.18)与经济水平呈负相关与经济水平呈负相关v男性好发年龄男性好发年龄2020-25-25岁岁 女性好发年龄约女性好发年龄约2525岁岁病因与发病机制病因与发病机制(一一)一、遗传因素一、遗传因素 多基因遗传性疾病：遗传度约
4、多基因遗传性疾病：遗传度约80%80%家系研究家系研究病因与发病机制病因与发病机制(二二)二、神经病理学及大脑异常二、神经病理学及大脑异常 脑结构改变脑结构改变 脑功能改变脑功能改变 病因与发病机制病因与发病机制(三三)三、神经生化方面的异常三、神经生化方面的异常 多巴胺假说多巴胺假说 氨基酸类神经递质假说氨基酸类神经递质假说 5-5-羟色胺假说羟色胺假说 病因与发病机制病因与发病机制(四四)四、神经发育不良假说四、神经发育不良假说 l轻度躯体异常轻度躯体异常l神经心理异常：认知功能等神经心理异常：认知功能等Stress-diathesis Model病因与发病机制病因与发病机制(五五)五、子
5、宫内感染与产伤五、子宫内感染与产伤六、社会心理因素六、社会心理因素临床表现临床表现 阳性症状阳性症状(Positive Symptoms)“Whats there that shouldnt be there”幻觉妄想症状群、瓦解症状群幻觉妄想症状群、瓦解症状群 阴性症状阴性症状(Negative Symptoms)“Whats that should be there,but not there”意志减退、快感缺乏、情感迟钝、社交退缩意志减退、快感缺乏、情感迟钝、社交退缩、言语贫乏、言语贫乏临床表现临床表现（一）妄想（一）妄想(delusion)：最常见为关系妄想与被害妄想最常见为关系妄想与
6、被害妄想嫉妒妄想、钟情妄想等嫉妒妄想、钟情妄想等原发性妄想原发性妄想(primary delusion)临床表现临床表现-阳性症状阳性症状 “我觉得自己变成了一个木偶，一举一动都受人操纵。想什么事，我觉得自己变成了一个木偶，一举一动都受人操纵。想什么事，说什么话，做什么表情，都是被安排好了的。最让人难受的是，我说什么话，做什么表情，都是被安排好了的。最让人难受的是，我说的话，我做的事，跟我平常没什么两样，外人根本看不出来我有说的话，我做的事，跟我平常没什么两样，外人根本看不出来我有什么。只有我自己知道我已经不是我，是完全受人摆布的。什么。只有我自己知道我已经不是我，是完全受人摆布的。”被控制感
7、被控制感临床表现临床表现-阳性症状阳性症状 思维属性障碍：思维属性障碍：被洞悉感、思维插入、思维云集、思维被广播等被洞悉感、思维插入、思维云集、思维被广播等临床表现临床表现-阳性症状阳性症状（二）幻觉（二）幻觉(hallucination)：幻听，尤其是言语性幻听幻听，尤其是言语性幻听 幻视、幻触、幻味、幻嗅等幻视、幻触、幻味、幻嗅等 假性幻觉假性幻觉 继发的情感和行为障碍继发的情感和行为障碍临床表现临床表现-阳性症状阳性症状 言语性幻听：言语性幻听：说话声说话声评论性幻听：以第三人称评价患者评论性幻听：以第三人称评价患者 当时的思维或行为当时的思维或行为命令性幻听：命令患者执行指令命令性幻听
8、：命令患者执行指令争论性幻听：争论患者的思维和行争论性幻听：争论患者的思维和行 为对与否为对与否临床表现临床表现-阳性症状阳性症状（三）瓦解症状群（三）瓦解症状群1.思维形式障碍思维形式障碍思维散漫：思维散漫：思维缺乏思维缺乏固定的指向，联想范固定的指向，联想范围松散，段落与段落围松散，段落与段落之间缺乏逻辑联系之间缺乏逻辑联系临床表现临床表现-阳性症状阳性症状 思维破裂思维破裂(splitting of thought)：“败去味觉就是吃不出味道，有时记不起一些东败去味觉就是吃不出味道，有时记不起一些东西，什么都是自己的好，这就是领导的能力西，什么都是自己的好，这就是领导的能力”词的杂拌词的
9、杂拌(word salad)：“他、汽车、蛇他、汽车、蛇”病理性象征性思维病理性象征性思维(pathological symbolic thinking)：患者反穿衣服表示自己患者反穿衣服表示自己“心地坦然，表里一致心地坦然，表里一致”词语新作词语新作(neologism)：忄田忄田 忄目忄目 意思是意思是“思想思想”逻辑倒错性思维逻辑倒错性思维：“我是太阳神，只要你们看我一眼，你们的脸就我是太阳神，只要你们看我一眼，你们的脸就会变成青色会变成青色”临床表现临床表现-阳性症状阳性症状临床表现临床表现-阳性症状阳性症状怪异行为、自杀行为等怪异行为、自杀行为等不协调性精神运动性兴奋不协调性精神运动
10、性兴奋/抑制：抑制：紧张性木僵紧张性木僵(catatonic stupor)蜡样屈曲蜡样屈曲(waxy flexibility)空气枕头空气枕头(air pillow)模仿动作模仿动作/语言、刻板动作语言、刻板动作/语言语言 紧张性兴奋紧张性兴奋(catatonic excitement)临床表现临床表现-阴性症状阴性症状 情感表达减少情感表达减少 情感迟钝情感迟钝（affective blunting）情感淡漠（情感淡漠（apathy）动力缺乏动力缺乏意志减退（意志减退（hypobulia）意志缺乏（意志缺乏（abulia）言语贫乏（言语贫乏（alogia）快感缺失（快感缺失（anhedon
11、ia）社交退缩社交退缩（social withdrawal）临床表现临床表现l认知功能缺陷认知功能缺陷(cognitive defect)抽象思维、注意力、工作记忆、智力缺陷等抽象思维、注意力、工作记忆、智力缺陷等l自知力缺失自知力缺失(lack of insight)不承认患有精神病不承认患有精神病 不知道病态表现何在不知道病态表现何在 不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差l前驱期症状前驱期症状 轻微精神病综合征轻微精神病综合征临床类型临床类型(一一)1 1、偏执型、偏执型(paranoid type):最常见类型 发病年龄较晚，一般在发病年龄较晚，一般在30
12、-3530-35岁岁 相对稳定的妄想，以被害妄想、关系妄想为相对稳定的妄想，以被害妄想、关系妄想为主，往往伴幻觉，特别是幻听，情感、意志障碍主，往往伴幻觉，特别是幻听，情感、意志障碍不突出，人格改变轻微不突出，人格改变轻微 进展较缓慢，如经适当治疗缓解较好进展较缓慢，如经适当治疗缓解较好 enter病例：病例：女，女，3030岁。近一年来家人发现她变了，起初是乏力，头痛、头晕，岁。近一年来家人发现她变了，起初是乏力，头痛、头晕，家务活很少做，后来经常无故发脾气，孩子哭了也不知道哄。同家务活很少做，后来经常无故发脾气，孩子哭了也不知道哄。同事也发现她工作心不在焉，经常出差错。别人指出错误时，她说
13、事也发现她工作心不在焉，经常出差错。别人指出错误时，她说人家故意挑她毛病。此外她要求主任调她去党办工作；领导无法人家故意挑她毛病。此外她要求主任调她去党办工作；领导无法满足其要求，她就认为领导和同事都合起伙来欺负她。逐渐地，满足其要求，她就认为领导和同事都合起伙来欺负她。逐渐地，她与同事都吵遍了她与同事都吵遍了在进行检查时患者呆坐在医生面前，双眼四处环顾，注意力不集中在进行检查时患者呆坐在医生面前，双眼四处环顾，注意力不集中，承认一年多来常听到单位的同事、领导议论她，有时声音在耳，承认一年多来常听到单位的同事、领导议论她，有时声音在耳边，有时从脑子里发出，内容多是对她不利的话，如边，有时从脑子
14、里发出，内容多是对她不利的话，如“你不按我你不按我说的办，就扣你奖金说的办，就扣你奖金”、“有我没她，有她没我有我没她，有她没我!”、“你爱人挣你爱人挣多少钱，都存小金库了多少钱，都存小金库了”等。患者感到很气愤，便控制不住地要等。患者感到很气愤，便控制不住地要与人吵架。另外，她在上下班的路上，还经常感到有陌生人在跟与人吵架。另外，她在上下班的路上，还经常感到有陌生人在跟踪她，广播、电视中也有些节目是在含沙射影地说她，让她无法踪她，广播、电视中也有些节目是在含沙射影地说她，让她无法忍受，她都信以为真，坚决不承认自己有精神病忍受，她都信以为真，坚决不承认自己有精神病入院诊断：精神分裂症入院诊断：
15、精神分裂症临床类型临床类型(二二)2、青春型、青春型(hebephrenic type):多在青春期急性或亚急性起病多在青春期急性或亚急性起病 情感和思维障碍为主，情感倒错、思维松弛情感和思维障碍为主，情感倒错、思维松弛/破裂、本能活动亢进、怪异行为、片断幻觉妄破裂、本能活动亢进、怪异行为、片断幻觉妄想想 进展快，易复发，维持用药预后较好进展快，易复发，维持用药预后较好临床类型临床类型(三三)3 3、紧张型、紧张型(catatonic type):青壮年发病，起病较急青壮年发病，起病较急 紧张性木僵与紧张性兴奋或自动性顺从与紧张性木僵与紧张性兴奋或自动性顺从与违拗交替出现，临床上以紧张性木僵多
16、见违拗交替出现，临床上以紧张性木僵多见 预后较好预后较好 临床类型临床类型(四四)4、单纯型、单纯型(simplex type):阴性症状为主阴性症状为主 青少年发病，起病缓慢隐匿，病程至少青少年发病，起病缓慢隐匿，病程至少2 2年年 表现为日益加重的孤僻、被动、情感淡漠、表现为日益加重的孤僻、被动、情感淡漠、懒散、行为古怪退缩、生活毫无目的、自我专懒散、行为古怪退缩、生活毫无目的、自我专注，脱离现实生活、最后走向衰退注，脱离现实生活、最后走向衰退 早期不易识别，发现时已较严重，疗效较早期不易识别，发现时已较严重，疗效较差差 临床类型临床类型(五五)5 5、未分化型、未分化型(undiffer
17、entiated type):精神症状符合精神分裂症的诊断标准，有明精神症状符合精神分裂症的诊断标准，有明显的精神病性症状，但又无法归入以上显的精神病性症状，但又无法归入以上4 4型型或同时表现或同时表现1 1种以上亚型的特点种以上亚型的特点诊诊 断断 (一一)Schneider提出提出1111条条“首级症状首级症状”：(1)(1)思维化声思维化声 (7)(7)思想被扩散思想被扩散 (2)(2)争论性幻听争论性幻听 (8)(8)被强加的感情被强加的感情 (3)(3)评议性幻听评议性幻听 (9)(9)被强加的意志被强加的意志 (4)(4)躯体被动体验躯体被动体验 (10)(10)被强加的冲动被强
18、加的冲动 (5)(5)思想被撤走思想被撤走 (11)(11)妄想知觉妄想知觉 (6)(6)思想被插入思想被插入诊断诊断(二二)ICD-10ICD-10标准标准1 1、症状标准：具备下述（、症状标准：具备下述（1 1）-（4 4）中的任何一组（如不甚明）中的任何一组（如不甚明确常需两个或多个症状）或（确常需两个或多个症状）或（5 5）-（9 9）至少两组症状群中）至少两组症状群中的十分明确的症状的十分明确的症状1)1)思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播2)2)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、
19、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想、妄想性知觉被控制或被动妄想、妄想性知觉3)3)对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的幻听或来源于身体某一部分的其他类型的幻听4)4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力种宗教或政治身份，或超人的力量和能力诊断诊断(三三)ICD-10ICD-10标准标准5)5)伴转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久伴转瞬即逝或未充分形成的无明
20、显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉 6)6)思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作作 7)7)紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵8)8)阴性症状，如显著情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常阴性症状，如显著情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能下降，但需澄清这些症状并非由抑郁症或导致社会退缩及社会功能下降，但需澄清这
21、些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致神经阻滞剂治疗所致9)9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩诊断诊断(四四)ICD-10ICD-10标准标准2 2、病程标准：特征性症状在至少、病程标准：特征性症状在至少1 1个月或以上时期的大部分时个月或以上时期的大部分时间内肯定存在以上间内肯定存在以上1-41-4症状至少症状至少1 1个，或个，或5-105-10至少至少2 2组症组症状群中的十分明确的症状状群中的十分明确的症状3 3、排除
22、标准：、排除标准：（1 1）存在广泛情感症状（抑郁、躁狂）时，就不应作出精神分）存在广泛情感症状（抑郁、躁狂）时，就不应作出精神分裂症的诊断，除非明确分裂症的症状早于情感症状出裂症的诊断，除非明确分裂症的症状早于情感症状出现（排除心境障碍）现（排除心境障碍）（2 2）分裂症的症状和情感症状一起出现，程度均衡，应诊断分）分裂症的症状和情感症状一起出现，程度均衡，应诊断分裂情感性障碍裂情感性障碍（3 3）严重脑病、癫痫、药物中毒或药物戒断状态应排除）严重脑病、癫痫、药物中毒或药物戒断状态应排除鉴鉴 别别 诊诊 断断(一一)脑器质性及躯体疾病所致精神障碍：脑器质性及躯体疾病所致精神障碍：(1)(1)
23、癫痫、颅内感染、脑肿瘤和某些躯体疾病癫痫、颅内感染、脑肿瘤和某些躯体疾病 (2)(2)意识障碍、智能障碍、恐怖性幻视等，精神意识障碍、智能障碍、恐怖性幻视等，精神症状与躯体疾病的严重程度相伴行症状与躯体疾病的严重程度相伴行 (3)(3)躯体和神经系统阳性体征躯体和神经系统阳性体征 (4)(4)脑电图、头颅脑电图、头颅CT/MRICT/MRI、实验室检查结果、实验室检查结果 鉴鉴 别别 诊诊 断断(二二)神经症：神经症：(1)(1)神经衰弱症状、强迫症状等神经衰弱症状、强迫症状等 (2)(2)无精神病性症状，有一定的人格基础无精神病性症状，有一定的人格基础 (3)(3)自知力完整，对自己的疾病很
24、重视，情感自知力完整，对自己的疾病很重视，情感反应强烈，迫切要求治疗反应强烈，迫切要求治疗鉴鉴 别别 诊诊 断断(三三)躁狂症：躁狂症：(1)(1)情感高涨、生动、有感染力，情感反应与思情感高涨、生动、有感染力，情感反应与思维内容一致，与周围环境协调，接触主动维内容一致，与周围环境协调，接触主动 (2)(2)间歇发作性病程，一般来说缓解完全，较易间歇发作性病程，一般来说缓解完全，较易复发，可伴抑郁发作复发，可伴抑郁发作鉴鉴 别别 诊诊 断断(四四)抑郁症：抑郁症：(1)(1)情绪低落而不是淡漠情绪低落而不是淡漠 (2)(2)可有牵连观念、自罪妄想、贫穷妄想等，可有牵连观念、自罪妄想、贫穷妄想等
25、，与心境相协调与心境相协调 (3)(3)间歇发作性病程，一般来说缓解完全，较间歇发作性病程，一般来说缓解完全，较易复发，可伴躁狂发作易复发，可伴躁狂发作鉴鉴 别别 诊诊 断断(五五)妄想障碍：妄想障碍：(1)(1)系统化妄想为主，有一定的现实基础系统化妄想为主，有一定的现实基础 (2)(2)无其他精神病性症状，有偏执性人格无其他精神病性症状，有偏执性人格 (3)(3)抗精神病药物常无效，但人格保持完整，社抗精神病药物常无效，但人格保持完整，社会功能不受损会功能不受损The feature of Coursel25%of patients recover completelyl25%improv
26、e greatly and become relatively independent l25%improve but require extensive helpl15%remain hospitalized and do not improvel10%die mostly by suicide治治 疗疗-治疗原则治疗原则l全程治疗：全程治疗：早期、足量、足疗程抗精神病药物治疗早期、足量、足疗程抗精神病药物治疗l必要时电休克治疗必要时电休克治疗l心理治疗心理治疗l物理治疗物理治疗 以回归社会为最终目标以回归社会为最终目标治治 疗疗-抗精神病药物使用原则抗精神病药物使用原则l早期、足量、足疗程
27、早期、足量、足疗程l最好选择单一药物最好选择单一药物l个体化用药个体化用药 小剂量开始，逐渐增加剂量小剂量开始，逐渐增加剂量 治疗剂量因人而宜，因药而宜治疗剂量因人而宜，因药而宜 维持剂量和疗程充分维持剂量和疗程充分 及时处理药物副反应及时处理药物副反应治治 疗疗-抗精神病药物治疗策略抗精神病药物治疗策略急性期：急性期：一般需一般需4-64-6周控制精神分裂症急性症状，症周控制精神分裂症急性症状，症状控制后继续治疗量治疗状控制后继续治疗量治疗4-84-8周周 药物治疗为主，必要时电休克治疗药物治疗为主，必要时电休克治疗巩固期：巩固期：维持有效治疗量至少维持有效治疗量至少3-3-6 6个月个月维
28、持期：维持期：首发首发1-21-2年，维持剂量为原量的年，维持剂量为原量的1/2-2/31/2-2/3 复发复发5 5年以上年以上 减少复发或再住院率减少复发或再住院率治治 疗疗-抗精神病药物抗精神病药物名名 称称第一代抗精神病药第一代抗精神病药神经阻滞剂神经阻滞剂典型抗精神病药典型抗精神病药第二代抗精神病药第二代抗精神病药新型抗精神病药新型抗精神病药非典型抗精神病药非典型抗精神病药机机 制制阻断阻断D D2 2受体受体阻断阻断D D2 2受体和受体和5-HT5-HT受体受体或作用于其他受体或作用于其他受体药药 物物氯丙嗪氯丙嗪氟哌啶醇氟哌啶醇奋乃静奋乃静氯氮平、利培酮、氯氮平、利培酮、喹硫平
29、、奥氮平、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑阿立哌唑锥体外系锥体外系副作用副作用较大较大较小较小治治 疗疗-电休克治疗电休克治疗 Electroconvulsive Treatmentl适应症：严重抑郁、自伤自杀、急性兴奋躁动、适应症：严重抑郁、自伤自杀、急性兴奋躁动、紧张性木僵、违拗拒食状态，难治性精神分裂紧张性木僵、违拗拒食状态，难治性精神分裂症症l起效快，症状控制后仍需药物巩固治疗起效快，症状控制后仍需药物巩固治疗l改良电休克治疗：安全性提高改良电休克治疗：安全性提高l心理干预、认知行为治疗、家庭治疗、社会心理干预、认知行为治疗、家庭治疗、社会技能训练、职业康复训练等等技能训练、职业康复训练等等l目标：改善症状、恢复自知力和提高治疗依目标：改善症状、恢复自知力和提高治疗依从性、降低复发率、提高社会适应能力、帮从性、降低复发率、提高社会适应能力、帮助回归社会助回归社会治 疗-心理社会治疗
