1、2020/11/41u患者曹德刚、男、49岁。因“发现神志不清约10分钟”于16/9日16时0分送入我科。当时诊断：呼吸心跳骤停。经抢救后于17时0分恢复自主心律。于17时55分送入ICU.u从最终结果看抢救是成功的。在以王晓峰主任为现场最高指挥，心内科王建平医生积极参与抢救下，护士以欧红梅护士长积极协调下，优秀的高斌护士熟练配合以及杨箐、何燕、等护士积极参与下，在一个多小时不间断、不放弃情况下患者最终恢复自主心律，于呼吸机支持下平稳的送人ICU.u抢救过程值得总结两点：1除颤7次。2大剂量，超剂量用药。总共用药肾上腺素28mg胺碘酮900mg阿托品7mg利多卡因300mg多巴胺230mg碳酸
2、氢钠40ml艾司洛尔0.6g异丙肾上腺素1mg硫酸镁40ml地塞米松20mg 氯化钾15ml咪达唑仑10mg.2020/11/42u如果是可除颤心律，应尽早电除颤。要求院内早期除颤在3分钟内完成，院前早期除颤在5分钟内完成，u不建议连续除颤，第1次除颤后立即做2分钟CPR，并建立静脉通道，如仍为室颤，则进行第2次除颤，之后立即做2分钟CPR，每3-5分钟应用肾上腺素1mg并考虑气管插管，如仍为室颤，进行第3次除颤，之后立即做2分钟CPR，然后开始考虑使用胺碘酮或治疗可逆病因。2020/11/43u在心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏和电除颤是最重要的，药物治疗是次要的。经过初始心肺复苏和除颤后初始
3、心肺复苏和除颤后，可考虑应用药物治疗。2020/11/44 CPR期间尽量期间尽量不首选葡萄糖。不首选葡萄糖。（1）缺氧）缺氧乳酸升高乳酸升高加重组织酸中毒。加重组织酸中毒。（2）应激状态下可有）应激状态下可有“胰岛抵抗胰岛抵抗”反应。反应。（3）对脑保护可能有不良作用。）对脑保护可能有不良作用。（4）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。2020/11/45旧心三联、新心三联、呼三联是旧心三联、新心三联、呼三联是否建议使用、怎么使用的问题？否建议使用、怎么使用的问题？2020/11/46 u新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因
4、因 已经废用已经废用2020/11/47异丙肾异丙肾作用作用可增加室颤频率及振幅，冠状可增加室颤频率及振幅，冠状A A灌注压灌注压加重心肌缺血，加重心肌缺血，所以撤除。所以撤除。去甲肾去甲肾、作用作用收缩外周血管收缩外周血管 静脉推静脉推注可引起严重血管痉挛注可引起严重血管痉挛加重器官缺血加重器官缺血甚至甚至心肌坏死。心肌坏死。阿托品：心肌缺血或心梗时不用（阿托品：心肌缺血或心梗时不用（增加心肌耗氧增加心肌耗氧。利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于急性心梗后的室性心律失常和预防；急性心梗后的室性心律失常和预防；且可导致且可导致心脏停博。心脏停博。
5、2020/11/48u呼三联：可拉明0.375g，洛贝林3mg，回苏灵 8mg 2020/11/49u肾上腺素肾上腺素u血管加压素血管加压素u胺碘酮胺碘酮u碳酸氢钠碳酸氢钠u阿托品阿托品2020/11/4102020/11/411u多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止，可以说只有肾上腺素仍是首选药 u为肾上腺能受体和受体的兴奋剂，因为它1有助于增加心肌和脑组织的血流量，2可以改变细的室性颤动为粗的室性颤动，以利电除颤。无论是室性颤动，心室停搏或心电-机械分离，均适用 2020/11/412同时可1mg+250ml生理盐水(NS)或低分子右旋糖苷(D5W)，静点由1ug/min增至34
6、ug/min。3在至少在至少2分钟分钟CPR和和1次电除颤后开次电除颤后开始使用始使用。2020/11/413 2020/11/414血管加压素血管加压素1：大剂量应用时直接刺激平滑肌：大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送命器官的血流量和氧输送。因该药没有。因该药没有肾上腺肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。氧量。2：使用时机：治
7、疗剂量：使用时机：治疗剂量为为40IU静推静推可以替代第一可以替代第一剂量或第二剂量肾上腺素剂量或第二剂量肾上腺素，单次用药可有效增加，单次用药可有效增加冠脉灌注压、维持血压。也作为冠脉灌注压、维持血压。也作为CPR期间的期间的替代替代血管升压药。血管升压药。2020/11/415血管加压素与肾上腺素地位血管加压素与肾上腺素地位1在心脏骤停在心脏骤停短时间短时间内内治疗效果二者相当治疗效果二者相当，2如心脏骤停如心脏骤停时间较长时间较长，因为酸血症时肾上，因为酸血症时肾上腺素样缩血管药物作用迟钝，而血管加压腺素样缩血管药物作用迟钝，而血管加压素作用不受影响，素作用不受影响，故效果较好故效果较好
8、。3目前推荐：目前推荐：当应用肾上腺素后仍未恢复心当应用肾上腺素后仍未恢复心率率(律律)时时可应用血管加压素。可应用血管加压素。2020/11/416胺碘酮胺碘酮 1：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。2：主要副作用：主要副作用:低血压、心动过缓。低血压、心动过缓。2020/1
9、1/417胺碘酮适应症：胺碘酮适应症：(1)(1)快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，使用洋地黄制剂无效时，(2)CPR2)CPR时，持续性时，持续性VTVT或或VFVF，在电除颤和使用肾上，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用腺素后，建议使用,(3)(3)对血流动力学稳定的对血流动力学稳定的VTVT、多形性、多形性VTVT和不明起源和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用的多种复杂心动过速，推荐使用,(4)(4)用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。心室率。对于电击抵抗的对于电击抵
10、抗的VF VF 应提倡及早使用应提倡及早使用Amiodarone Amiodarone 2020/11/418胺碘酮的使用：胺碘酮的使用：1：使用时间：对于序贯应用：使用时间：对于序贯应用CPR-电除颤电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效肾上腺素治疗无效的的室颤或无脉性室室颤或无脉性室速速患者应首选胺碘酮。患者应首选胺碘酮。2：初始量为：初始量为300mg快速静推，随后电除颤快速静推，随后电除颤1次，如仍未恢复，次，如仍未恢复，10-15min后可再推注后可再推注150mg，如需要可以重复，如需要可以重复6-8次，然后按次，然后按1 mg/min的速度持续泵入的速度持续泵入6小时，再减量至小时，再
11、减量至0.5 mg/min。每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过2g。2020/11/419u如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短。u其抗心律失常作用机制：增加心肌传导时间，延长不应期，降低心肌应激性，从而提高室提高室颤的阈值；颤的阈值；降低心脏起搏细胞的舒张期除极速率，从而抑制心肌自律性抑制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律失常时疗效确切，能降低室颤发生率。但大样本研究不能降低死亡率。不主张不主张预防用药预防用药 2020/11/420u用法用量：心跳骤停时初始冲击量1.0-1.5mg/Kg静脉快速注入。室颤室速时初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3mi
12、n重复给药。总量不超过3mg/kg/h，或在1小时内用量不大于300mg。持续给药速度控制在1-4mg/kg min 2020/11/4211心脏骤停早期心脏骤停早期,为为呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒；随时；随时间推移，发生间推移，发生代谢性酸中毒代谢性酸中毒。碳酸氢钠曾长期作为心肺复苏一线用药碳酸氢钠曾长期作为心肺复苏一线用药，目的主要是纠正组织内酸中毒。，目的主要是纠正组织内酸中毒。目前认为目前认为，在心脏骤停早期，主要是由在心脏骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。2它已不再作为心
13、脏骤停时的第一线药它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。物。碳酸氢钠碳酸氢钠2020/11/4221.短暂的碱中毒短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；缺氧；2.电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；增加血浆渗透压；3.碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；降低儿茶酚胺的活性；早期使用碳酸氢钠
14、的不利反应2020/11/4231有效通气及胸外心脏按压有效通气及胸外心脏按压10分钟后分钟后PH值值仍低于仍低于 7.1；2心脏骤停前即已存在心脏骤停前即已存在代谢性酸中毒；3对对高钾血症高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾高血钾,应用碳酸氢钠是有效的。应用碳酸氢钠是有效的。4掌握掌握宁酸勿碱宁酸勿碱的原则。即的原则。即晚用、少用、慢用晚用、少用、慢用 碳酸氢钠的适应证2020/11/424碳酸氢钠使用碳酸氢钠使用1：剂量：剂量：1.0mmol/kg体重（如为体重（如为8.4%碳酸氢碳酸氢钠溶液，钠溶液，1mmol=1ml，如为如为5%的溶液，的溶液，1ml=0
15、.6mmol），静脉），静脉点滴较好。点滴较好。2020/11/425 在在2010年心肺复苏指南中年心肺复苏指南中不再建议（不再建议（在治疗无在治疗无脉性心电活动脉性心电活动/心博停止时）心博停止时）常规使用常规使用，并已，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。如果使用：如果使用：1）禁用于禁用于型及型及AVB。2）可用于严重的心动过缓和心搏停止。）可用于严重的心动过缓和心搏停止。1mg静推静推,无效无效35min重复，总量重复，总量3-5mg最大剂量最大剂量0.04mg/kg.最大量可产生完全迷走神经阻滞最大量可产生完全迷走神经阻滞.2020/
16、11/426u【药理作用】艾司洛尔是一起效快、作用时间短的选择性的1肾上腺素受体阻滞剂，其主要作用于心肌的1肾上腺素受体u电生理研究：具有典型的-肾上腺素受体阻滞剂作用：降低心率，降低窦房结自律性，延长窦房结恢复时间，延长窦性心律及房性心律时的AH间期，延长前向的文式传导周期。u【临床应用】1用于快速室上性心律失常，如心房颤动、心房扑动或窦性心动过速的快速控制。2也用于围手术期、麻醉时出现的高血压 2020/11/427u静脉给药：控制心房颤动、心房扑动时心室率：负荷量为0.5mg/(kgmin)，一分钟静注完毕后继以0.05mg/(kgmin)静脉滴注维持4分钟。取得理想疗效即可继续维持治疗
17、。若疗效不好，再给同样负荷量后以O.1mg/(kgmin)维持。维持剂量可根据病情以O.05mg(kg/min)的幅度调整，极量为0.3mg/(kgmin)，但0.2mg/(kmin)以上的剂量并未明显提高疗效。2020/11/428u1）严重低血压(收缩压70mmHg)、外周血管低阻时使用。2）禁用于低血容量患者,不应与含钾液体使用同一静脉通道,以免被灭活 2020/11/429u镁镁:心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率。镁可能对缺镁致室性心律失建或出院生存率。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。常或扭转性室速有效。u紧急情况下12
18、g（816 mEq）用100mlD5W稀释，12min静推。一般情况下，先给予负荷量：12g用50100mlD5W稀释，560 min，继以0.51.0g/hr静滴.2020/11/430 药物治疗应放在药物治疗应放在CPR、除颤、气道处理、除颤、气道处理之后，之后，一旦这些处理进行后，便应一旦这些处理进行后，便应尽快建立静脉输液尽快建立静脉输液并给予药物。并给予药物。用药途径分为静脉给药、气管内给药、心腔内用药途径分为静脉给药、气管内给药、心腔内给药三种，给药三种，目前主张首选静脉给药目前主张首选静脉给药。所有药物。所有药物尽可能由静脉途径给予，除非来不及建立静脉尽可能由静脉途径给予，除非来不及建立静脉途径。途径。2020/11/4312020/11/432
