1、第十三章第十三章抗心律失常药抗心律失常药Anti-Arrhythmic DrugAnti-Arrhythmic Drugs s正常心脏在窦房结的控制下按一定频率进行的跳动，当心脏的冲动起源异常或冲动传导障碍时均可引起心律失常。它有缓慢型和快速型之分，本章讨论的是治疗快速型心律失常的药物。l心律失常的发生与心肌电生理紊乱密切相关，而抗心律失常药也多通过直接或间接的方式影响Na+、K+、Ca2+转运，以纠正心律失常时的电生理紊乱发挥其治疗作用的。所以，了解心肌电生理与心律失常的一般知识，对理解该类药物的作用机制及指导临床合理用药具有重要意义。l第一节 心肌电生理简介心律失常分类 缓慢型缓慢型(60
2、(60次次/分分)窦性心动过缓、窦性心动过缓、传导阻滞分传导阻滞分 I I、IIII、IIIIII度传导阻滞度传导阻滞 治疗药物：治疗药物：阿托品、阿托品、异丙肾上腺素异丙肾上腺素房性早搏、心动过速、房性早搏、心动过速、心房扑动、心房纤颤、心房扑动、心房纤颤、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性早搏、室性早搏、室性心动过速、室性心动过速、心室颤动。心室颤动。（一）心肌细胞膜电位与离子转运（一）心肌细胞膜电位与离子转运心肌细胞膜的选择通适性造成膜两侧离子分心肌细胞膜的选择通适性造成膜两侧离子分布的差异，使膜两侧成为内负外正的极化布的差异，使膜两侧成为内负外正的极化状态，此电位差称为静息
3、膜电位，心肌和状态，此电位差称为静息膜电位，心肌和浦肯野纤维为浦肯野纤维为-90mV-90mV，窦房结为，窦房结为-60mV-60mV。心。心肌细胞对离子的通适性呈现规律性变化，肌细胞对离子的通适性呈现规律性变化，当当NaNa+内流逐渐增加，膜电位随之上升（负内流逐渐增加，膜电位随之上升（负值减小），达到阈电位水平就激发可以扩值减小），达到阈电位水平就激发可以扩布电流脉冲，形成动作电位。动作电位包布电流脉冲，形成动作电位。动作电位包括消极和复两个过程，按其发生的顺序分括消极和复两个过程，按其发生的顺序分为为5 5个时相。个时相。Na+K+K+Na+Ca2+_ _ _ _K+Ca2+01234
4、动作电位动作电位：当心肌受到刺激或（自发：当心肌受到刺激或（自发的）发生兴奋，出现除极化，构成的）发生兴奋，出现除极化，构成动作动作电电位。膜电位由位。膜电位由-90mv-90mv上升到上升到 约约 +20-30mv+20-30mv；动作动作电位电位0 0相相：钠通道被激活，大量：钠通道被激活，大量NaNa+急急速内流，使细胞内负电位迅速变为正电位，速内流，使细胞内负电位迅速变为正电位，形成除极，构成动作电位的形成除极，构成动作电位的0 0相上升的最大相上升的最大除极速率除极速率 1 1相相：是由于：是由于Cl Cl-进入细胞内进入细胞内为主为主，k k+外外流，所引起，此相称为快速复极初期；
5、流，所引起，此相称为快速复极初期；2 2相相：为缓慢复极期，是由于：为缓慢复极期，是由于CaCa+缓慢内流缓慢内流为主为主(由由L L型慢通道流入细胞内而产生型慢通道流入细胞内而产生)CaCa+、NaNa+内流，内流，k k+外流外流相对平衡，维持相对平衡，维持100 ms100 ms的短暂平衡的短暂平衡此期又称为此期又称为平台期平台期。影响收缩的主要因素是影响收缩的主要因素是 2 2相相CaCa+内流。内流。3 3相相：CaCa2+2+停止内流，停止内流，K K+快速外流，膜电位快速外流，膜电位下降，直至恢复到应激前的水平，称为快下降，直至恢复到应激前的水平，称为快速复极期，速复极期，0 0
6、相至相至3 3相的时程合称动作电位相的时程合称动作电位时程（时程（APDAPD）。）。4 4相相：通过离子泵（通过离子泵（NaNa+、K K+-ATP-ATP酶）主动转运，酶）主动转运，泵出细胞内的泵出细胞内的NaNa+并摄入并摄入K K+，使细胞内外的，使细胞内外的离子浓度及分布恢复到除极前状态。在无离子浓度及分布恢复到除极前状态。在无自律性的心肌细胞，自律性的心肌细胞，4 4相是水平的静息膜电相是水平的静息膜电位。具有自律性的细胞（窦房结、房室结位。具有自律性的细胞（窦房结、房室结区、房室束及浦肯野纤维）达到最大舒张区、房室束及浦肯野纤维）达到最大舒张电位后，便自动缓慢除极，膜电位又逐渐电
7、位后，便自动缓慢除极，膜电位又逐渐上升，形成一个坡度，称为舒张期自动除上升，形成一个坡度，称为舒张期自动除极，这是由于极，这是由于K K+外流逐渐减少，伴随外流逐渐减少，伴随NaNa+（浦肯野纤维）或（浦肯野纤维）或CaCa2+2+（窦房结、房室结区）（窦房结、房室结区）持续内流所致，当达到阈电位时，便再次持续内流所致，当达到阈电位时，便再次产生动作电位。产生动作电位。在膜电位大（在膜电位大（-80-90mV-80-90mV）的房室束、浦肯野纤维，其）的房室束、浦肯野纤维，其舒张期自动除极主要是由于膜对舒张期自动除极主要是由于膜对K+K+的通透性降低而保持着的通透性降低而保持着少量而稳定的少量
8、而稳定的Na+Na+内流，使膜内侧的负电位逐渐减小，当达内流，使膜内侧的负电位逐渐减小，当达到阈电位时激活钠通道，到阈电位时激活钠通道，Na+Na+快速内流，这些细胞为快反应快速内流，这些细胞为快反应细胞；在膜电位小（细胞；在膜电位小（-60mV-60mV）的窦房结和房室结区处，因膜）的窦房结和房室结区处，因膜电位小于电位小于-60mV-60mV时钠通道不能被激活，而慢通道被激活，此时钠通道不能被激活，而慢通道被激活，此部位舒张期自动除极是由于缓慢的部位舒张期自动除极是由于缓慢的Ca2+Ca2+内流形成的，称为内流形成的，称为慢反应细胞。快反应细胞动作电位振幅高，传导快，不易慢反应细胞。快反应
9、细胞动作电位振幅高，传导快，不易发生传导阻滞，因此安全度较大。若心肌发生病变，膜电发生传导阻滞，因此安全度较大。若心肌发生病变，膜电位减小，可转成慢反应细胞，安全度降低。位减小，可转成慢反应细胞，安全度降低。l(二二)心肌电生理特性心肌电生理特性l1 1、自律性、自律性l自律细胞从最大舒张电位（相当非自律性心肌细胞自律细胞从最大舒张电位（相当非自律性心肌细胞的静息膜电位）通过自动除极，达到阈电位后激发的静息膜电位）通过自动除极，达到阈电位后激发节律性动作电位，心肌细胞的这种特性称为自律性。节律性动作电位，心肌细胞的这种特性称为自律性。自律性高低主要取决于舒张期自动除极速度即自律性高低主要取决于
10、舒张期自动除极速度即4 4相相斜率大小，如斜率大小，如4 4相斜率大则自律性高。凡能在快反相斜率大则自律性高。凡能在快反应细胞第应细胞第4 4相抑制相抑制NaNa+内流、促进内流、促进K K+外流，或在慢反外流，或在慢反应细胞减少应细胞减少CaCa2+2+内流的药物，均能使内流的药物，均能使4 4相斜率降低，相斜率降低，自律性降低。反之，则使自律性升高。同理，若最自律性降低。反之，则使自律性升高。同理，若最大舒张电位增大（负值增大），或阈电位上移（负大舒张电位增大（负值增大），或阈电位上移（负值减小），则到达阈值的时间延长，亦可降低自律值减小），则到达阈值的时间延长，亦可降低自律性。性。l2
11、2、传导性、传导性l指心肌细胞具有传导兴奋的性能。因心脏各部指心肌细胞具有传导兴奋的性能。因心脏各部位的心肌结构不同，传导速度各异。同类心肌位的心肌结构不同，传导速度各异。同类心肌其传导速度取决于膜电位、其传导速度取决于膜电位、0 0相上升速率、动相上升速率、动作电位振幅等。如静息膜电位负值大，则作电位振幅等。如静息膜电位负值大，则0 0相相上升速率快，动作电位振幅大，冲动的传导也上升速率快，动作电位振幅大，冲动的传导也快。按膜电位大小，浦肯野纤维传导最快，窦快。按膜电位大小，浦肯野纤维传导最快，窦房结传导最慢。房结传导最慢。3 3、有效不应期、有效不应期复极过程中膜电位恢复到复极过程中膜电位
12、恢复到-50-60mV-50-60mV时，细胞才对刺时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间称为有效不应期（的一段时间称为有效不应期（ERPERP），它是钠通道），它是钠通道恢复有效开放所需的最短时间。在此段时间内心恢复有效开放所需的最短时间。在此段时间内心肌细胞对任何刺激不产生兴奋，或虽产生兴奋，肌细胞对任何刺激不产生兴奋，或虽产生兴奋，但兴奋并不向周围扩布。但兴奋并不向周围扩布。ERPERP的长短一般与的长短一般与APDAPD长长短变化相适应，但程度可有不同。短变化相适应，但程度可有不同。正常心脏电生理正常心脏电生理-有效
13、不应期有效不应期ERP 不可扩布不可扩布 可扩布可扩布 抑制抑制钠通道（或钠通道（或L-L-型钙通道）的复活过程，可型钙通道）的复活过程，可延长延长快反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期（快反应细胞（或慢反应细胞）的有效不应期（ERPERP）-60mv第二节第二节 心律失常的异常电生理心律失常的异常电生理与抗心律失常药的作用与抗心律失常药的作用心脏的正常收缩，是由窦房结首先发出心脏的正常收缩，是由窦房结首先发出冲动，然后传至心房，引起心房收缩，冲动，然后传至心房，引起心房收缩，再次房室结区、房室束及左、右束支传再次房室结区、房室束及左、右束支传至心室，引起心室收缩。当心脏冲动起至心室，引起心室
14、收缩。当心脏冲动起源和传导功能异常或两者兼而有之时，源和传导功能异常或两者兼而有之时，就会产生心律异常。就会产生心律异常。1 1、窦性冲动异常、窦性冲动异常 正常窦房结发出的冲动，每分钟正常窦房结发出的冲动，每分钟6010060100次。如果每次。如果每分钟超过分钟超过100100次或低于次或低于6060次，则分别称为窦性心动次，则分别称为窦性心动过速或窦性心动过缓；如发出冲动不规则，则引过速或窦性心动过缓；如发出冲动不规则，则引起心律不齐。起心律不齐。l2 2、异位冲动的产生、异位冲动的产生l如果冲动不是发自窦房结，而是从心房、房室如果冲动不是发自窦房结，而是从心房、房室结区或心室发出，则称
15、为异位冲动。这些异位结区或心室发出，则称为异位冲动。这些异位冲动可分别引起房性、结性或室性心律异常，冲动可分别引起房性、结性或室性心律异常，如临床上常见的早搏、阵发性心动过速、心房如临床上常见的早搏、阵发性心动过速、心房纤颤、心房扑动、心室纤颤等。纤颤、心房扑动、心室纤颤等。（二）冲动传导异常l单向传导阻滞单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期异常：由于心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起的传导递减所致。引起的传导递减所致。l折返激动折返激动（reentrant excitationreentrant excitation）：
16、指一指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌次兴奋原已兴奋过的心肌l单次折返单次折返 期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）l连续折返连续折返 心动过速，扑动或颤动心动过速，扑动或颤动折返（折返（reentryreentry）折返（折返（reentryreentry）形成折返的条件：形成折返的条件：l解剖上的环形通路解剖上的环形通路(reentry circuit)(reentry circuit)l发生单向传导阻滞发生单向传导阻滞l相邻心肌细胞的相邻心肌细胞的ERPERP长短不一长短不一心律失常的发生机制心律失常的发生机制-折返折返
17、传导系统传导系统 正常正常 单向传导阻滞单向传导阻滞 逆向传导逆向传导 建立折返环路建立折返环路 A.normalA.normalMechanism of reentryMechanism of reentryl（三）抗心律失常药的基本作用（三）抗心律失常药的基本作用l药物影响心肌细胞膜的离子通道，通过改变离药物影响心肌细胞膜的离子通道，通过改变离子通透速度而改善病变细胞的电生理特性，达子通透速度而改善病变细胞的电生理特性，达到治疗的目的到治疗的目的l1 1、降低自律性、降低自律性l药物抑制快反应细胞药物抑制快反应细胞4 4相相Na+Na+内流或抑制慢反应内流或抑制慢反应细胞细胞4 4相相Ca
18、2+Ca2+内流就可降低心肌细胞的自律性。内流就可降低心肌细胞的自律性。药物也可通过促进药物也可通过促进K+K+外流而增大最大舒张电位，外流而增大最大舒张电位，使其远离阈电位来降低其自律性。使其远离阈电位来降低其自律性。l2 2、改为、改为0 0相除极速率影响传导相除极速率影响传导l药物通过抑制药物通过抑制Na+Na+内流，即可减慢内流，即可减慢0 0相除极速率，相除极速率，减慢传导，使单向传导阻滞发展成为双向传导减慢传导，使单向传导阻滞发展成为双向传导阻滞，消除折返冲动如奎尼丁；或通过促进阻滞，消除折返冲动如奎尼丁；或通过促进K+K+外流，加大膜电位（负值），使外流，加大膜电位（负值），使0
19、 0相除极速率相除极速率加快，改善传导，消除单向传导阻滞，终止折加快，改善传导，消除单向传导阻滞，终止折返冲动如苯妥英钠。返冲动如苯妥英钠。l3 3、改变、改变EPREPR及及APDAPD而减少折返冲动而减少折返冲动 l药物对此有三种可能的影响：药物对此有三种可能的影响：l（1 1）延长）延长APDAPD、ERPERP，但延长，但延长ERPERP更显著。有的更显著。有的药物即通过阻断药物即通过阻断NaNa+通道，使其恢复重新开放通道，使其恢复重新开放的时间延长，则的时间延长，则ERPERP延长。一般认为延长。一般认为ERPERP和和APDAPD的比值（的比值（ERP/APDERP/APD）在抗
20、心律失常中意义较大，）在抗心律失常中意义较大，其比值越大，说明在一个其比值越大，说明在一个APDAPD中中ERPERP所占时间越所占时间越长，冲动将有更多的机会落入长，冲动将有更多的机会落入ERPERP中，折返冲中，折返冲动易被消除。动易被消除。l3 3、改变、改变EPREPR及及APDAPD而减少折返冲动而减少折返冲动 l（2 2）缩短）缩短ERPERP、APDAPD，但，但APDAPD缩短更明显，所以，缩短更明显，所以，ERP/APDERP/APD比值加大，称相对延长比值加大，称相对延长ERPERP，同样能取消折返，同样能取消折返冲动。冲动。l（3 3）促使邻近细胞长短不均一的）促使邻近细
21、胞长短不均一的ERPERP趋向均一，也可趋向均一，也可终止折返冲动的发生，而减慢心率。一般延长终止折返冲动的发生，而减慢心率。一般延长ERPERP的药的药物可使物可使ERPERP较短的心肌细胞延长较多；使较短的心肌细胞延长较多；使ERPERP较长的心较长的心肌细胞延长较少，从而使邻近心肌细胞长短不一的肌细胞延长较少，从而使邻近心肌细胞长短不一的ERPERP趋向均一，减少或终止折返冲动。反之亦然，缩短趋向均一，减少或终止折返冲动。反之亦然，缩短ERPERP的药物，使的药物，使ERPERP短者缩短少些，短者缩短少些，ERPERP长者缩短多些。所长者缩短多些。所以，在不同的条件下，这些药物能发挥使以
22、，在不同的条件下，这些药物能发挥使ERPERP均一的效均一的效应。应。第三节第三节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药治疗手段治疗手段药物分类药物分类 阻滞钠通道阻滞钠通道 类（钠通道阻滞药）类（钠通道阻滞药）拮抗心脏的交感效应拮抗心脏的交感效应 类（类（肾上腺素肾上腺素受体拮抗药）受体拮抗药）阻滞钾通道阻滞钾通道 类（延长动作电位时程药）类（延长动作电位时程药）阻滞钙通道阻滞钙通道 类（钙通道阻滞药）类（钙通道阻滞药）抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 根据根据复活时间常数复活时间常数（recoveryrecovery,从药物对通道产生阻滞从药物对通道产生阻滞作
23、用到阻滞作用解除的时间）的大小，本类药物又可分作用到阻滞作用解除的时间）的大小，本类药物又可分为以下三个亚类：为以下三个亚类：复活时间常数复活时间常数阻滞钠通道阻滞钠通道药理作用药理作用a 类类1 110s适度适度减慢传导、延减慢传导、延长复极长复极b 类类10s明显明显明显减慢传导明显减慢传导抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类类型类型抑制的电流抑制的电流药理作用药理作用类类 肾上肾上腺素受体拮抗药腺素受体拮抗药If、INa、ICa(L)自律性自律性,传导性传导性类类 延长动延长动作电位时程药作电位时程药IK动作电位时程动作电位时程类类 钙通道钙通道阻滞药阻滞药ICa(L)窦房结自律性窦房结
24、自律性房室结传导性房室结传导性抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药 IaIa类：适度阻滞钠通道（奎尼丁、普鲁卡因胺）类：适度阻滞钠通道（奎尼丁、普鲁卡因胺）IbIb类：轻度阻滞钠通道（利多卡因、苯妥英）类：轻度阻滞钠通道（利多卡因、苯妥英）IcIc类：重度阻滞钠通道（氟卡尼、普罗帕酮）类：重度阻滞钠通道（氟卡尼、普罗帕酮）类：类：肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药（普萘洛尔）（普萘洛尔）类：延长动作电位时程药类：延长动作电位时程药（胺碘酮）（胺碘酮）类：钙通道阻滞药类：钙通道阻滞药（维拉帕米）（维拉帕米）类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药aa类类基本作用：基本作用
25、：阻阻NaNa+内流内流 阻阻K K+外流外流作用部位：作用部位：心房肌、心室肌、普肯野纤维心房肌、心室肌、普肯野纤维代表药：代表药：l奎尼丁（奎尼丁（QuinidineQuinidine）l普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（ProcainamideProcainamide）奎尼丁奎尼丁 quinidinequinidine 药理作用药理作用 基本基本作用：阻作用：阻NaNa+内流内流 阻阻K K+外流；外流；(1)(1)主要主要阻滞阻滞激活状态激活状态的的NaNa+通道，并使通通道，并使通道道复活减慢复活减慢；(2)(2)还能阻滞还能阻滞K K+通道和通道和CaCa2+2+通道。通道。因此因此,显著显
26、著抑制抑制异位起搏活动和除极化组织异位起搏活动和除极化组织的传导性、兴奋性，并延长除极化组织的的传导性、兴奋性，并延长除极化组织的不应期。不应期。药理作用药理作用 1 1、降低自律性：降低自律性：对浦肯野纤维作用最强对浦肯野纤维作用最强,抑制抑制4 4相相NaNa+内流内流，降低浦氏纤维，心房肌和心室肌自律性；降低浦氏纤维，心房肌和心室肌自律性；2 2、减慢传导减慢传导：抑制：抑制0 0相相NaNa+内流内流，使使单单阻阻 双双阻，取消阻，取消折返折返；用用奎尼丁奎尼丁后，因阻滞后，因阻滞NaNa+内流内流 ，使得，使得0 0相除极速相除极速度和幅度降低；度和幅度降低；3 3、绝对延长绝对延长
27、ERPERP（有效不应期）（有效不应期）：又因：又因阻滞阻滞3 3相相K K+外外流流，3 3相复极减慢，相复极减慢，延长复极化延长复极化过程；过程；绝对延长绝对延长APDAPD及及ERP;ERP;例：例：奎尼丁奎尼丁;l4 4、抑制心肌收缩力、抑制心肌收缩力 l奎尼丁剂量较大时，可抑制心肌收缩力，这主要与抑奎尼丁剂量较大时，可抑制心肌收缩力，这主要与抑制制Ca2+Ca2+内流，使心肌细胞内内流，使心肌细胞内Ca2+Ca2+减少有关。减少有关。l5 5、对植物神经的影响、对植物神经的影响 l本品有明显的抗胆碱作用，即阿托品样作用；同时尚本品有明显的抗胆碱作用，即阿托品样作用；同时尚有阻断有阻断
28、受体作用使血管扩张，引起血压下降而反射受体作用使血管扩张，引起血压下降而反射性兴奋交感神经，上述两种作用，均可使窦性频率增性兴奋交感神经，上述两种作用，均可使窦性频率增加。加。THANK YOUSUCCESS2022-10-3139可编辑 由于由于奎尼丁奎尼丁可以可以减慢传导减慢传导,延长延长ERPERP,因此因此,使使单向单向传导阻滞传导阻滞变变为为双向双向传导阻传导阻滞滞,从而从而消除折返消除折返。反应在反应在ECGECG上：上：QRSQRS波群增宽波群增宽,T,T波低平；波低平；ERPERP、APDAPD均延长。均延长。临床应用临床应用：1 1、广谱广谱抗心律失常药；抗心律失常药；2 2
29、、适用于、适用于快速型快速型心律失常的治疗心律失常的治疗:例例:房颤、房扑、室上速、室速等；房颤、房扑、室上速、室速等；（1 1）转复：已用电复律；）转复：已用电复律；（2 2）奎尼丁奎尼丁一般可用于电复律后一般可用于电复律后,防止复防止复发用药。发用药。不良反应不良反应：1 1、口服几乎完全吸收、口服几乎完全吸收,有胃肠道反应有胃肠道反应,恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹泻等；腹泻等；2 2、金鸡钠反应金鸡钠反应:(1)(1)头痛头痛,头晕头晕,腹泻等；腹泻等；(2)(2)耳鸣耳鸣,听力减退等；听力减退等；3 3、心脏毒性心脏毒性较为严重较为严重-奎尼丁晕厥或猝死奎尼丁晕厥或猝死;病人意识丧失病人
30、意识丧失,抽搐抽搐,呼吸抑制呼吸抑制,室颤等严重不良室颤等严重不良反应；反应；临床临床已不用已不用，作为，作为抗心律失常药抗心律失常药经典药物。经典药物。药物互相作用药物互相作用：1 1、奎尼丁奎尼丁与与地高辛地高辛合用合用:奎尼丁奎尼丁使肾对使肾对地高辛地高辛的的清除率降低清除率降低,从而抑制从而抑制地高辛的排泄地高辛的排泄,增强增强地高辛地高辛的血药浓度的血药浓度;2 2、与、与抗凝药抗凝药合用合用:可可竞争竞争与血浆蛋白的与血浆蛋白的结合率结合率,可增加可增加双香豆素、双香豆素、华法林华法林的游离药物浓度的游离药物浓度,使使抗凝抗凝作用大大增强作用大大增强,甚甚至至诱发出血诱发出血；3
31、3、与、与苯巴比妥苯巴比妥合用合用:苯巴比妥类苯巴比妥类肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂能加速能加速奎尼丁奎尼丁在在肝肝中中的的代谢代谢。普鲁卡因胺普鲁卡因胺 ProcainamideProcainamide特点特点:1 1、作用、作用与奎尼丁相似与奎尼丁相似而减而减弱；弱；2 2、临床主要用于、临床主要用于室性心律失常室性心律失常,也可用于也可用于室上性心律失常室上性心律失常.静注给药适用抢救危急病静注给药适用抢救危急病人；人；3 3、对急性、对急性AMIAMI所致的室性心律失常不作为所致的室性心律失常不作为首选，首选，应应首选利多卡因；首选利多卡因；4 4、不良反应较奎尼丁少；、不良反应较奎尼丁少
32、；主要不良反应：主要不良反应：红斑狼疮红斑狼疮样综合征。样综合征。l 作用和用途作用和用途 l本品与奎尼丁作用基本相似，为钠通道阻滞药，通过本品与奎尼丁作用基本相似，为钠通道阻滞药，通过阻止阻止Na+Na+内流，抑制舒张期自动除极，使内流，抑制舒张期自动除极，使4 4相斜率降低相斜率降低而降低自律性。钠通道受阻后，动作电位的而降低自律性。钠通道受阻后，动作电位的0 0相上升速相上升速率和振幅均降低，传导减慢。本品对率和振幅均降低，传导减慢。本品对K+K+、Ca2+Ca2+转运也转运也有一定影响。致使有一定影响。致使PADPAD和和ERPERP延长，但延长，但ERPERP延长更显著，延长更显著，
33、故有利于消除折返。故有利于消除折返。l与奎尼丁不同之处在于与奎尼丁不同之处在于：l1 1、不具有、不具有受体阻断作用；受体阻断作用；l2 2、抗胆碱作用弱；、抗胆碱作用弱；l3 3、减弱心肌收缩作用较弱，副作用较少。、减弱心肌收缩作用较弱，副作用较少。l主要用于室性心律失常，包括室性早搏及室性心动过主要用于室性心律失常，包括室性早搏及室性心动过速；对房性心律失常也可选用，但对心房纤颤和心房速；对房性心律失常也可选用，但对心房纤颤和心房扑动疗效较差。扑动疗效较差。l 不良反应不良反应 l口服常见恶心、呕吐。静注可引起低血压及窦性心动口服常见恶心、呕吐。静注可引起低血压及窦性心动过缓。过敏反应常表
34、现为皮疹、药热、粒细胞减少等。过缓。过敏反应常表现为皮疹、药热、粒细胞减少等。长期用药约长期用药约10%20%10%20%的病人发生红斑狼疮样综合征，停的病人发生红斑狼疮样综合征，停药后可消失。禁用于房室传导阻滞的患者。低血压及药后可消失。禁用于房室传导阻滞的患者。低血压及支气管哮喘者慎用。支气管哮喘者慎用。l丙吡胺（丙吡胺（disopyramidedisopyramide）l又名达舒平。其作用与奎尼丁、普鲁卡因胺相似且不又名达舒平。其作用与奎尼丁、普鲁卡因胺相似且不良反应较轻，为广谱抗心律失常药，治疗量对血压无良反应较轻，为广谱抗心律失常药，治疗量对血压无影响，是普鲁卡因胺和奎尼丁的良好代用
35、品。影响，是普鲁卡因胺和奎尼丁的良好代用品。l主要用于室性早搏及室性心动过速，也可用于心房纤主要用于室性早搏及室性心动过速，也可用于心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速。对心力衰竭、房室颤、心房扑动、室上性心动过速。对心力衰竭、房室传导阻滞、窦房结功能低下者禁用。传导阻滞、窦房结功能低下者禁用。类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药bb类类基本作用：基本作用：轻度轻度阻阻NaNa+内流内流，主要，主要促促K K+外流外流作用部位：作用部位：心室肌和浦肯野纤维心室肌和浦肯野纤维代表药：代表药：l利多卡因（利多卡因（lidocainelidocaine）l苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoin sodium
36、phenytoin sodium）l美西律（美西律（mexiletinemexiletine，脉律定），脉律定）利多卡因利多卡因 药理作用药理作用 基本基本作用：轻度阻作用：轻度阻NaNa+内流，内流，主要主要促促K K+外流；外流；阻滞阻滞激活激活和和失活失活状态的状态的NaNa+通道；通道；对对除极化组织除极化组织（如（如缺血区缺血区）的）的 NaNa+通道（通道（失活失活状态）状态）阻滞作用强；阻滞作用强；当通道当通道恢复恢复至静息状态时，阻滞作用迅至静息状态时，阻滞作用迅速解除。速解除。心房心房肌肌APDAPD 短，其短，其NaNa+通道处于通道处于失活失活状态的状态的时间短，时间短，
37、对对房性房性心律失常效差；心律失常效差；心室心室肌肌APDAPD 长，其长，其NaNa+通道处于通道处于失活失活状态的状态的时间时间长长；主要作用于主要作用于心室肌和希心室肌和希-浦氏纤维浦氏纤维。特别是缺血区性，例：特别是缺血区性，例：AMIAMI。作用作用：1 1、降低自律性降低自律性：选择性作用于浦氏纤维选择性作用于浦氏纤维,促进促进4 4相相K K+外流和抑制外流和抑制NaNa+内流；内流；2 2、相对延长相对延长ERPERP：促进促进3 3相相K K+外流外流,缩短浦氏纤维的缩短浦氏纤维的APDAPD和和ERPERP，相，相对延长对延长ERPERP ；（1 1）用）用利多卡因利多卡因
38、后的心肌动作电位变化后的心肌动作电位变化:利多卡因利多卡因促进促进K K+外流，使外流，使3 3相复极速度加快相复极速度加快；（2 2）APDAPD和和 ERP ERP 都缩短都缩短,APDAPD缩短的程度大于缩短的程度大于ERPERP,因此，因此，ERPERP相对延长相对延长。1 1、选择性促进心室内浦氏纤选择性促进心室内浦氏纤维维4 4相相K K+外流外流，4 4相坡度相坡度 自律性自律性 2 2、相对延长、相对延长ERPERP 3 3相相K K+外流外流，复极加快，复极加快，APDAPD缩短，缩短，ERPERP缩短，缩短，但缩短但缩短APDERPAPDERP，所以相对延，所以相对延长长E
39、RPERP，期前兴奋，期前兴奋 3 3、改善病区传导、改善病区传导3 3相相 K K+外流外流膜电位负值膜电位负值0 0相去极速率相去极速率传导传导消除单向阻滞消除单向阻滞消除折返消除折返 高浓度高浓度NaNa+内流内流0 0相去极速相去极速率率传导传导单向阻滞变双单向阻滞变双向阻滞向阻滞消除折返消除折返 利多卡因对心肌利多卡因对心肌APAP、心电图及、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响ERP/APDERP/APD比比值值01234 20 0-20-40-60-80-100动作电位时相动作电位时相QST相应心电图相应心电图Q-TQ-TRERPAPD 3 3、影响传导影
40、响传导：(1)(1)治疗量治疗量:高高血钾血钾:减慢减慢传导传导,使使单单向传导阻滞变为向传导阻滞变为双双向传导向传导阻滞阻滞(使单阻使单阻 双阻双阻)，取消折返；，取消折返；低低血钾血钾:加快加快传导传导,用用利多卡因利多卡因能够能够加快加快病变区的病变区的传导传导,使冲动通过病变区使冲动通过病变区,这有利于这有利于消除折返消除折返运动运动;（2 2）高浓度高浓度:则则抑制抑制传导传导,使单阻使单阻 双阻，取消折双阻，取消折返。返。用用利多卡因利多卡因后的后的ECGECG：注意观察：注意观察T T波改变。波改变。临床应用临床应用：利多卡因利多卡因的心脏毒性的心脏毒性低低，起效，起效快快，维持
41、时间，维持时间短短，常作为常作为室性心律失常室性心律失常的的首选药首选药，特别是急性病例；，特别是急性病例；首关消除明显，只有首关消除明显，只有注射注射剂型。剂型。1 1、急性急性AMIAMI引起的室性心律失常引起的室性心律失常为首选药为首选药;2 2、室性心律失常、室性心律失常:室早疗效好室早疗效好,可为可为首选药首选药;3 3、强心苷中毒引起的室性心律失常有效。、强心苷中毒引起的室性心律失常有效。不良反应不良反应：一般用量可见嗜睡、定向障碍。静注过快或过重，一般用量可见嗜睡、定向障碍。静注过快或过重，可出现低血压、传导阻滞、心动过缓等。对原有可出现低血压、传导阻滞、心动过缓等。对原有传导障
42、碍者，可引起严重传导阻滞，甚至心脏停传导障碍者，可引起严重传导阻滞，甚至心脏停搏。搏。v 药物相互作用药物相互作用 v药酶诱导剂如巴比妥类药物，通过药酶诱导作用药酶诱导剂如巴比妥类药物，通过药酶诱导作用加速利多卡因代谢，减弱其作用；药酶抑制剂加速利多卡因代谢，减弱其作用；药酶抑制剂（异烟肼），通过酶抑作用，减少利多卡因代谢，（异烟肼），通过酶抑作用，减少利多卡因代谢，增强其作用；普萘洛尔可延长利多卡因的半衰期，增强其作用；普萘洛尔可延长利多卡因的半衰期，增强其作用；利多卡因可增强肌松药的肌松作用。增强其作用；利多卡因可增强肌松药的肌松作用。v利多卡因利多卡因用药要点用药要点：起效快，维持时间短
43、，起效快，维持时间短，不不能控制慢性反复发作能控制慢性反复发作的室性心律失常；的室性心律失常；西咪替丁、普奈洛尔可西咪替丁、普奈洛尔可增加增加利多卡因的利多卡因的血药血药浓度，浓度，合用时可酌情合用时可酌情减减量。量。苯妥英钠苯妥英钠 phenytoin sodiumphenytoin sodium特点特点:1 1、作用、作用:(1)(1)与利多卡因相似与利多卡因相似阻阻NaNa+内流（抑制失活内流（抑制失活状态的状态的NaNa+通道），促通道），促K K+外流；外流；(2)(2)心室心室肌肌APDAPD长，其长，其NaNa+处于失活状态处于失活状态的时间长，的时间长，主要作用于主要作用于心室
44、心室肌和希肌和希-浦氏浦氏纤维。纤维。2 2、应用应用：主要用于室性心律失常：主要用于室性心律失常,对对强心甙强心甙中毒中毒引起的快速型室性和室上性心律引起的快速型室性和室上性心律失常失常为首选药。为首选药。(1)(1)降低自律性：抑制降低自律性：抑制 后除极及触发活动；后除极及触发活动；(2)(2)不减慢或加快传导；不减慢或加快传导；(3)(3)可与强心苷竞争可与强心苷竞争 NaNa+，K K+-ATP-ATP酶酶抑制强抑制强心苷中毒所致的迟后除极。心苷中毒所致的迟后除极。不良反应不良反应 静注过快可引起血压下降，偶致心动过缓、静注过快可引起血压下降，偶致心动过缓、传导阻滞，甚至心跳停止。传
45、导阻滞，甚至心跳停止。美西律（mexiletine）特点：特点：可口服，可口服，F=90%,tF=90%,t1/21/2为为12h12h，口服的，口服的2424小时小时作用达高峰，持续作用达高峰，持续6868小时以上。小时以上。药理作用药理作用 作用与利多卡因相似作用与利多卡因相似临床作用临床作用 室性心律失常室性心律失常,特别是心梗后急性室性心律失常，特别是心梗后急性室性心律失常，常用于维持常用于维持利多卡因利多卡因的疗效。的疗效。不良反应有恶心、呕吐，长期使用可见神经症状、不良反应有恶心、呕吐，长期使用可见神经症状、震颤、眩晕、共济失调等。震颤、眩晕、共济失调等。妥卡胺（tocainide
46、）又名妥卡尼、室安卡因，是利多卡因脱去二又名妥卡尼、室安卡因，是利多卡因脱去二个乙基加一个甲基而成。作用和用途与利个乙基加一个甲基而成。作用和用途与利多卡因相似，但口服有效，也较持久。多卡因相似，但口服有效，也较持久。不良反应与美西律相似。不良反应与美西律相似。c类药物 c c：明显抑制钠通道，抑制明显抑制钠通道，抑制0 0相钠内流，抑制相钠内流，抑制传导传导代表药物：代表药物：普罗帕酮普罗帕酮、氟卡尼氟卡尼普罗帕酮（propafenone）与与普萘洛尔普萘洛尔化学结构相似，具有弱的化学结构相似，具有弱的-受受体拮抗作用和钙通道阻断作用体拮抗作用和钙通道阻断作用l药理作用药理作用1.1.自律性
47、自律性：降低浦肯野细胞的自律性：降低浦肯野细胞的自律性2.2.传导性传导性：减慢心房、心室、浦肯野纤维的：减慢心房、心室、浦肯野纤维的 传导性传导性3.3.APDAPD和和ERPERP：延长：延长普罗帕酮（propafenone）l临床应用临床应用 室上性和室性早搏、室上性和室性心动过速室上性和室性早搏、室上性和室性心动过速l不良反应不良反应1.1.胃肠道反应胃肠道反应2.2.低血压、房室传导阻滞低血压、房室传导阻滞 心电图出现心电图出现QRSQRS波增宽超过波增宽超过20%20%以上，或以上，或Q-TQ-T间期明显延长者，需减量或停药间期明显延长者，需减量或停药氟卡尼（Flecainide）
48、减慢传导作用显著减慢传导作用显著广谱抗心律失常：室上性、室性心律广谱抗心律失常：室上性、室性心律失常失常类：肾上腺受体拮抗药l竞争性阻断竞争性阻断受体，抑制受体，抑制受体激活所介导的心脏生受体激活所介导的心脏生理反应理反应l抑制抑制NaNa内流，具有膜稳定作用内流，具有膜稳定作用l代表药物：普萘洛尔代表药物：普萘洛尔 阿替洛尔阿替洛尔 美托洛尔美托洛尔普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）抗心律失常作用抗心律失常作用 1 1、减慢窦房结和房室结舒张期自动除极速率，降、减慢窦房结和房室结舒张期自动除极速率，降低其自律性，减慢窦性频率，在运动或精神紧张低其自律性，减慢窦性频率，在运动或精神紧张引起心
49、率加快时作用更明显。引起心率加快时作用更明显。2 2、治疗浓度缩短浦肯野纤维、治疗浓度缩短浦肯野纤维APDAPD和和ERPERP，高浓度则，高浓度则对窦房结对窦房结ERPERP有明显延长作用，这和减慢传导的有明显延长作用，这和减慢传导的作用一起是该药治疗室上性心律失常的基础作用一起是该药治疗室上性心律失常的基础普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）3 3、延长心室肌因儿茶酚过多而缩短的有效不应期，减弱、延长心室肌因儿茶酚过多而缩短的有效不应期，减弱心肌收缩力，产生负性肌力、匀性频率和负性传导的心肌收缩力，产生负性肌力、匀性频率和负性传导的作用。作用。急性心肌梗塞后并发心律失常与体内儿茶酚胺大量释
50、放急性心肌梗塞后并发心律失常与体内儿茶酚胺大量释放有关，儿茶酚胺可使心肌细胞内的有关，儿茶酚胺可使心肌细胞内的cAMPcAMP增加，从而引增加，从而引起自律性升高，传导加快，不应期缩短并致心律失常。起自律性升高，传导加快，不应期缩短并致心律失常。受体阻断药正是对抗儿茶酚胺引起的这一系列代谢受体阻断药正是对抗儿茶酚胺引起的这一系列代谢变化，故对防治心肌梗塞后并发的心律失常，具有特变化，故对防治心肌梗塞后并发的心律失常，具有特殊的重要地位。殊的重要地位。普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）作用部位：作用部位：窦房结、房室结窦房结、房室结临床应用：临床应用：室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室室上性
