1、支气管肺炎教学查房支气管肺炎教学查房病史汇报患者基本信息：患儿陈锦涛，男，9月龄，8.0KG，汉族。主诉：咳嗽3天，发热2天。现病史 患儿患儿3 3天前无明显诱因出现天前无明显诱因出现咳嗽咳嗽，呈阵发性连，呈阵发性连声咳嗽，咳时声咳嗽，咳时喉中有痰响喉中有痰响，不易咳出。次日，不易咳出。次日出现出现发热发热，体温最高，体温最高39.739.7，无寒战、抽搐及，无寒战、抽搐及意识障碍；无喘息，无气促、呻吟及呼吸困意识障碍；无喘息，无气促、呻吟及呼吸困难，无咯血，无消瘦、无犬吠样咳嗽，无呕难，无咯血，无消瘦、无犬吠样咳嗽，无呕吐及腹泻等，曾在我院门诊治疗，诊断吐及腹泻等，曾在我院门诊治疗，诊断“支
2、支气管炎气管炎”给予输注给予输注“头孢呋辛、喜炎平头孢呋辛、喜炎平”治治疗，患儿症状无明显好转，仍有发热及咳嗽。疗，患儿症状无明显好转，仍有发热及咳嗽。故为进一步诊治，今日至我院门诊复诊，门故为进一步诊治，今日至我院门诊复诊，门诊拟诊拟“支气管肺炎支气管肺炎”收入院。病程中患儿精收入院。病程中患儿精神、睡眠可，饮食差，大小便正常，体重无神、睡眠可，饮食差，大小便正常，体重无变化。变化。既往史否认食物、药物过敏史，否认外伤、输血、手术史。个人史出生史：母1-0-0-1，孕期因咳嗽自行服药治疗，具体情况不详，出生体重2900g,足月，因羊水少行剖宫产。喂养史：母乳喂养至5月时添加辅食。家族史:否认
3、家族遗传病史。否认乙肝等传染病史，出生后未到过疫区，否认毒物、铅、汞接触史。传染病接触史:查体T T：37.137.1，HRHR：120120次次/分，分，R R：3030次次/分，一般情况可，神志清楚，无鼻扇及分，一般情况可，神志清楚，无鼻扇及吸气性吸气性“三凹三凹”征，全身皮肤无皮疹，征，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗，唇浅表淋巴结无肿大。颈软，无抵抗，唇无发绀，咽充血明显，未见疱疹，无发绀，咽充血明显，未见疱疹，双肺双肺呼吸音粗呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及干湿啰音。心律齐，心音有力，心前区未闻及杂音。腹软，心音有力，心前区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾
4、未触及肿大，肠无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，各关节无肿胀。生理反射存在，浮肿，各关节无肿胀。生理反射存在，病理反射未引出。病理反射未引出。辅助检查血常规(2016-6-27)WBC:12.09109/L、N:53.64%、L:33.5%、RBC 4.341012/L、Hb117g/L、PLT 429109/L、CRP:8.23mg/L。急诊电解质(2016-6-27)：Na:132.0mm/L、CO2：16.0mmol/L、LDH：962U/L辅助检查：痰培养（2016-6-28）：未检出细菌及真菌。非典型肺炎病原体
5、（2016-6-28）：嗜肺军团菌1型IgM(-)、肺炎支原体IgM(-)、Q热立克次体IgM(-)、肺炎衣原体IgM(-)、腺病毒IgM(-)、呼吸道合胞病毒IgM(-)、甲型流感病毒IgM(-)、乙型流感病毒IgM(-)、副流感病毒血清1、2、3型IgM(-)。胸片（本院 2016-06-27)：双肺纹理多，左下肺心影重叠区见小片状模糊影。诊断意见：左下肺炎。查体及询问病史：病史回顾：患儿发热，咳嗽，喉中有痰响，无气促。查体：肺部呼吸音粗。辅助检查：胸片（本院 2016-06-27)：左下肺炎。血常规(2016-6-27，我院)WBC:12.09109/L、N:53.64%、L:33.5%
6、、RBC 4.341012/L、Hb117g/L、PLT 429109/L、CRP:8.23mg/L。急诊电解质(2016-6-27)：Na:132.0mm/L、CO2：16.0mmol/L、LDH：962U/L诊断：支气管肺炎支气管肺炎依据：1、患儿发热，咳嗽，喉中有痰响。2、肺部呼吸音粗。3、胸片提示左下肺炎，白细胞高，CRPH升高鉴别诊断：1、急性支气管炎：支持点：患儿发热，咳嗽，入院时胸部未闻及啰音；不支持点：双肺纹理多，左下肺心影重叠区见小片状模糊影，可见渗出灶。2、肺结核：支持点：患儿发热，咳嗽，咳痰，未闻及啰音。不支持点：无消瘦、乏力、盗汗，无哮鸣音，胸片双肺纹理多，左下肺心影重
7、叠区见小片状模糊影，可见渗出灶。鉴别诊断3、支气管哮喘：支持点：无喘息，咳嗽不支持点：无哮鸣音，双肺纹理多，左下肺心影重叠区见小片状模糊影。诊疗计划：1、一般治疗：适量多饮水、保持呼吸道通畅，加强护理。2、抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦钠，根据病情变化调整抗生素。3、对症支持治疗：异丙托溴胺雾化吸入止咳化痰。4、进一步完善相关检查：可以考虑复查痰培养或血培养+药敏。肺炎的肺炎的概念概念是指不同病原体或其他因素所引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。根据病因根据病因病毒性肺炎病毒性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎原虫性肺炎原虫性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎非感染病因引起
8、的肺炎非感染病因引起的肺炎分分 类类分分 类类根据病理分类根据病理分类大叶性肺炎大叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎支气管性肺炎支气管性肺炎根据病程分类根据病程分类急性肺炎急性肺炎迁延性肺炎迁延性肺炎慢性肺炎慢性肺炎根据病情分类根据病情分类轻症轻症重症重症根据临床表根据临床表现典型与否现典型与否分类分类典型典型非典型非典型根据肺炎发生根据肺炎发生的地点分类的地点分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎分分 类类支气管肺炎病因 肺炎链球菌（肺炎链球菌（50）多见、金黄色葡萄球）多见、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌（菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌（）、大肠杆菌、军团菌）、大肠杆菌
9、、军团菌呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒）、腺病毒（ADV）、流感及副流感病毒等）、流感及副流感病毒等 发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主 病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohnkohn孔）向周围肺组织蔓延呈孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引炎症时，可致管腔
10、部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。起肺不张或肺气肿。病理生理毒素毒素肺泡壁充肺泡壁充血，水肿血，水肿肺泡内充肺泡内充满炎性渗满炎性渗出物出物肺气肺气肿肺肿肺不张不张CO2CO2潴留潴留毒血毒血症症换气换气功能功能障碍障碍呼吸功能不呼吸功能不全全酸碱失衡酸碱失衡循环系统改循环系统改变变神经系统改神经系统改变变消化系统改消化系统改变变通气和换气障碍通气和换气障碍PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2SaOSaO2 2发绀发绀 SaOSaO2 285%50g/L Hb50g/L 呼吸衰竭：呼吸衰竭：PaOPaO2 250mmHg 50mmHg PaCOPaCO2 250mmHg 50mmHg S
11、aO285%为代偿缺氧，呼吸和心率为代偿缺氧，呼吸和心率（每分通气量、通气血流比（每分通气量、通气血流比）呼吸辅助肌参加呼吸（鼻翼煽呼吸辅助肌参加呼吸（鼻翼煽动、吸气性三凹征）动、吸气性三凹征）呼吸功能不全代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒、混合型酸中混合型酸中毒、呼吸性碱中毒毒、呼吸性碱中毒低钠血症低钠血症 ：缺氧和：缺氧和COCO2 2潴留潴留肾小动脉痉挛肾小动脉痉挛水钠潴留水钠潴留,缺氧缺氧ADHADH分泌增加，缺氧使细胞分泌增加，缺氧使细胞膜通透性改变，钠泵失调，膜通透性改变，钠泵失调，NaNa进入细胞内，进入细胞内，稀释性低钠血症。稀释性低钠血症。水电解质和酸碱平
12、衡失调水电解质和酸碱平衡失调 循环系统病原体和毒素病原体和毒素中毒性心肌炎中毒性心肌炎 心力衰竭心力衰竭 缺氧缺氧肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛肺动脉高压肺动脉高压 右心负荷右心负荷（颈静脉怒（颈静脉怒张、肝脾肿大）张、肝脾肿大）重症患儿常出现微循环障碍、休克甚至重症患儿常出现微循环障碍、休克甚至DICDIC中枢神经系统改变缺氧和缺氧和COCO2 2潴留潴留PaCOPaCO2 2和和H H+，血与脑脊液血与脑脊液PHPH值值，COCO2 2 向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致
13、使颅内压增加；使颅内压增加；严重缺氧和脑供氧不足使脑细胞无氧代射增加，造严重缺氧和脑供氧不足使脑细胞无氧代射增加，造成乳酸堆积、成乳酸堆积、ATPATP生成生成和和Na-KNa-K离子泵转运功能障离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。病原体毒碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。病原体毒素素脑水肿脑水肿 。消化系统改变 低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状，呕吐及腹泻症状，严重者
14、可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。诊断：发热，咳嗽，呼吸急促，肺部听诊闻及发热，咳嗽，呼吸急促，肺部听诊闻及固定中、细湿罗音或胸部影像学有肺炎固定中、细湿罗音或胸部影像学有肺炎的改变均可诊断为支气管肺炎。的改变均可诊断为支气管肺炎。重症肺炎标准重症肺炎标准 1、呼吸系统：呼吸衰竭 2、心血管系统：心肌炎、心包炎、心衰 3、神经系统：缺氧中毒性脑病 4、消化系统：缺氧中毒性肠麻痹 5、抗利尿激素异常分泌综合症 6、DIC并发症：脓胸脓气胸肺大泡辅助检查：外周血检查：白细胞检查，CRP，PCT病原学检查：1.细菌学检查；2.病毒学检查；3.其他病原学检查胸部X线
15、检查鉴别诊断：1、急性支气管炎：一般不发热或仅有低热，全身状况良好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。鉴别诊断2、支气管哮喘：儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为反复长期咳嗽，发作时肺部可有哮鸣音，多有过敏体质及家族史，抗生素治疗无效，支气管舒张试验阳性及肺功能检查异常可资鉴别。鉴别诊断3、肺结核：可表现为慢性咳嗽、咳痰，常伴结核感染中毒症状如消瘦、乏力、盗汗、午后低热等，查体可有颈部淋巴结无痛性肿大，伴喘息，可闻及哮鸣音，肺部啰音不明显，根据结核接触史、结核感染中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予鉴别。鉴别诊断4 4、支气管异物：、支气
16、管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，查体有异物吸入史，突然出现呛咳，查体呼吸音异常，伴感染时肺部听诊可闻及呼吸音异常，伴感染时肺部听诊可闻及湿啰音，胸片可有肺不张及肺气肿表现。湿啰音，胸片可有肺不张及肺气肿表现。结合病史、症状、体征及胸片检查可助结合病史、症状、体征及胸片检查可助鉴别诊断。鉴别诊断。治疗原则：治疗原则治疗原则改善通气改善通气控制炎症控制炎症对症治疗对症治疗防止和治疗并发症防止和治疗并发症治疗：1.1.一般治疗一般治疗：保持适当的室温（：保持适当的室温（18182020）及湿度（）及湿度（60%60%）注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适注意休息，保持呼吸道通畅。如患
17、儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。食物。2.2.支持疗法支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。3.3.抗生素治疗抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。案，及时、足量、必要时联合应用。4.4.对症治疗对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。小结：支气管肺炎参考书籍：王卫平.儿科学第八版.北京人民卫生出版社，2013.江载芳.实用小儿呼吸病学.北京人民卫生出版社，2010复习思考题：1、重症肺炎的诊断标准2、抗利尿激素异常分泌综合征的表现谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！
