1、第十八章第十八章 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药概述概述解热镇痛抗炎药（解热镇痛抗炎药（antipyretic-analgesic and anti-inflammatory drugs）是一类具有解热、）是一类具有解热、镇痛、大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。镇痛、大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。又称为又称为非甾体抗炎药非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）。）。按化学结构按化学结构分为分为：水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类、其他有：水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类、其他有机酸类。机酸类。阿司匹林阿司匹林是本类药物的代表。是本类药物的代表
2、。NSAIDs共同的作用机制共同的作用机制是是抑制环氧酶抑制环氧酶（前列（前列腺素合成酶，腺素合成酶，cyclooxygenase，COX）（能使）（能使PG合成酶活性中心的丝氨酸乙酰化而失活），合成酶活性中心的丝氨酸乙酰化而失活），干扰体内前列腺素（干扰体内前列腺素（PG）的生物合成）的生物合成（图（图18-1）。）。COX有有COX-1和和COX-2两种同工酶。两种同工酶。COX-1（促进生理性（促进生理性PG合成）为结构型，主合成）为结构型，主要存在于血管、胃、肾等组织中，参与血管舒要存在于血管、胃、肾等组织中，参与血管舒缩、血小板聚集、胃粘膜血流、胃粘液分泌及缩、血小板聚集、胃粘膜血流
3、、胃粘液分泌及肾功能等的调节，其功能与保护胃肠粘膜、调肾功能等的调节，其功能与保护胃肠粘膜、调节血小板聚集、调节外周血管阻力和调节血小板聚集、调节外周血管阻力和调节肾血流量分布有关。节肾血流量分布有关。COX-2（促进合成病理（促进合成病理性性PG）为诱导型，各种损伤因子和细胞因子）为诱导型，各种损伤因子和细胞因子可诱导其表达，参与发热、疼痛、炎症等病理可诱导其表达，参与发热、疼痛、炎症等病理过程。过程。NSAIDs对对COX-2的抑制作用为其治疗的抑制作用为其治疗作用的物质基础作用的物质基础，对，对COX-1的作用则成为其不的作用则成为其不良反应的原因。良反应的原因。图图18-1 自膜磷脂生
4、成的各种物质及其作用以及抗炎药的作用部位示意图自膜磷脂生成的各种物质及其作用以及抗炎药的作用部位示意图一、基本药理作用一、基本药理作用1解热作用解热作用特点：特点：使使发热发热者的者的体温降至正常体温降至正常，对体温正常对体温正常者几无影响者几无影响（与氯丙嗉不同）（与氯丙嗉不同）作用机制：作用机制：不要见热就退、滥用不要见热就退、滥用 合理用药合理用药 1）高热（）高热（39）持续低热持续低热 2）和缓一些）和缓一些 3）配合物理降温）配合物理降温 4）同时对因治疗）同时对因治疗病原体及其毒素等外热源病原体及其毒素等外热源血中单核血中单核C.和组织吞噬和组织吞噬C.刺激刺激内热原内热原下丘脑
5、下丘脑PG合成和释放合成和释放（尤其（尤其PGE2）（-）解热镇痛药解热镇痛药体温调节中枢体温调节中枢体温调定点体温调定点产热产热、散热、散热 发热发热解热作用机制解热作用机制2镇痛作用镇痛作用 中等强度中等强度特点：特点：仅缓解仅缓解慢性钝痛慢性钝痛（如头痛、牙痛、神经（如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛经等），痛、肌肉或关节痛、痛经等），对严重创伤性对严重创伤性剧痛及内脏绞痛无效剧痛及内脏绞痛无效无成瘾性无成瘾性机制：机制：作用部位主要在外周作用部位主要在外周 抑制炎症局部抑制炎症局部PG的合成的合成组织损伤、发炎组织损伤、发炎局部产生局部产生、释放、释放致炎、致痛物致炎、致痛物组胺、
6、缓激肽组胺、缓激肽（PGE1、PGE2、PGF2a）（-）解热镇痛药解热镇痛药痛觉感受器（感觉神经末梢）痛觉感受器（感觉神经末梢）疼痛疼痛镇痛作用机制镇痛作用机制3抗炎、抗风湿作用抗炎、抗风湿作用用于风湿性和类风湿性关节炎用于风湿性和类风湿性关节炎控制症状疗效肯定，但控制症状疗效肯定，但不能根治不能根治，也不能阻止也不能阻止病程的发展及并发症的发生病程的发展及并发症的发生机制：机制：抑制炎症局部抑制炎症局部PG的合成的合成抗炎作用机制抗炎作用机制（-）协同协同 增强增强二、常用药物二、常用药物一）一）主要有：主要有：阿司匹林阿司匹林、水杨酸钠等。水杨酸钠因刺激性太、水杨酸钠等。水杨酸钠因刺激性
7、太大，仅供外用。大，仅供外用。COOHOH阿司匹林COOHOOCCH3水杨酸阿司匹林（阿司匹林（aspirin，乙酰水杨酸），乙酰水杨酸）药动学特点药动学特点 1口服小剂量（口服小剂量（1g以下）阿司匹林时，其消以下）阿司匹林时，其消除按一级动力学进行，半衰期约除按一级动力学进行，半衰期约23h。当用量。当用量1g时，其消除方式变为零级动力学，半衰期时，其消除方式变为零级动力学，半衰期延长至延长至1530h，如剂量再增大，可出现水杨酸，如剂量再增大，可出现水杨酸中毒。因而长期大量应用治疗风湿性及类风湿中毒。因而长期大量应用治疗风湿性及类风湿性关节炎时，最好进行血药浓度监测，据此以性关节炎时，最
8、好进行血药浓度监测，据此以确定给药剂量及间隔时间。确定给药剂量及间隔时间。2阿司匹林为弱酸性药物，当应用过量时，阿司匹林为弱酸性药物，当应用过量时，可采用碱化尿液的方式加速其排泄，降低其血可采用碱化尿液的方式加速其排泄，降低其血药浓度。药浓度。作用和应用作用和应用 1解热、镇痛解热、镇痛 较强较强感冒发热、慢性钝痛（常与其他解热镇痛药感冒发热、慢性钝痛（常与其他解热镇痛药组成复方）组成复方）2抗炎、抗风湿抗炎、抗风湿 较强较强急性风湿热、类风湿性关节炎（急性风湿热、类风湿性关节炎（首选首选），最），最好用至最大耐受量好用至最大耐受量3抑制血小板聚集抑制血小板聚集 小剂量小剂量预防血栓形成（脑栓
9、塞、心肌梗死、术后）预防血栓形成（脑栓塞、心肌梗死、术后）抑制血小板聚集机制抑制血小板聚集机制 膜磷脂膜磷脂阿司匹林的作用与剂量、组织敏感性有关，阿司匹林的作用与剂量、组织敏感性有关，血小血小板中前列腺素合成酶对阿司匹林的敏感性比动脉板中前列腺素合成酶对阿司匹林的敏感性比动脉壁中的高壁中的高，阿司匹林抑制前者所需浓度仅为抑制，阿司匹林抑制前者所需浓度仅为抑制后者的后者的1/10。临床试验表明临床试验表明，小剂量小剂量（40-80mg）时可使时可使TXA2的生成的生成，即可最大限度地抑制血小，即可最大限度地抑制血小板聚集，防止血栓形成，但对板聚集，防止血栓形成，但对PGI2的生成无影的生成无影响
10、；而响；而大剂量大剂量（300mg）阿司匹林则可抑制血）阿司匹林则可抑制血管壁上的管壁上的，使使PGI2的生成的生成，这样反，这样反而又可促进血栓的形成。而又可促进血栓的形成。阿司匹林用于抗血栓时，阿司匹林用于抗血栓时，用量不宜过大用量不宜过大。4其它其它 胆道蛔虫胆道蛔虫早期胆道蛔虫病早期胆道蛔虫病 儿科用于皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）儿科用于皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）的治疗的治疗流行病学研究结果表明流行病学研究结果表明，长期规律性服用阿司，长期规律性服用阿司匹林降低结肠癌风险；阿司匹林可预防阿尔茨匹林降低结肠癌风险；阿司匹林可预防阿尔茨海默病的发生并与用药量有关。海默病的发生并与用药
11、量有关。不良反应不良反应 1胃肠道反应胃肠道反应 最常见，上腹不适、恶心、最常见，上腹不适、恶心、呕吐、溃疡、胃出血（无痛性）呕吐、溃疡、胃出血（无痛性）溃疡病禁用溃疡病禁用 2凝血障碍凝血障碍Vitk防治防治 严重肝损害、低凝血酶原血症、维生严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素素K缺乏及血友病患者禁用。术前一缺乏及血友病患者禁用。术前一W停用。停用。一般剂量一般剂量 抑制血小板聚集抑制血小板聚集大剂量（大剂量（5g/d）或长用）或长用 抑制抑制凝血酶原形成凝血酶原形成3过敏反应过敏反应 以荨麻疹和哮喘最常见。肾上腺以荨麻疹和哮喘最常见。肾上腺素对素对“阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘”治疗无效，用糖皮
12、质激治疗无效，用糖皮质激素雾化吸入效果好。哮喘、鼻息肉及慢性荨麻素雾化吸入效果好。哮喘、鼻息肉及慢性荨麻疹患者禁用。疹患者禁用。4水杨酸反应水杨酸反应 剂量过大（剂量过大（5g/d）所致的头）所致的头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力和听力减痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力和听力减退等症状，称为水杨酸反应。严重者可出现过退等症状，称为水杨酸反应。严重者可出现过度呼吸、高热、脱水、酸碱平衡失调，甚至精度呼吸、高热、脱水、酸碱平衡失调，甚至精神错乱。严重中毒者应立即停药、静滴碳酸氢神错乱。严重中毒者应立即停药、静滴碳酸氢钠碱化尿液，加速排泄。钠碱化尿液，加速排泄。5瑞夷综合征（瑞夷综合征（Reyes
13、 syndrome）病毒性感病毒性感染伴有发热的儿童和青少年，服用阿司匹林后染伴有发热的儿童和青少年，服用阿司匹林后有发生严重肝损害和脑病。少见，但可致死，有发生严重肝损害和脑病。少见，但可致死，病毒感染患儿不宜用阿司匹林，可用对乙酰氨病毒感染患儿不宜用阿司匹林，可用对乙酰氨基酚代替。基酚代替。双水杨酯（双水杨酯（salsalate，水杨酰水杨酸），水杨酰水杨酸）口服后不溶于胃酸，但溶于小肠液中，并在肠口服后不溶于胃酸，但溶于小肠液中，并在肠道中分解出两分子水杨酸而起治疗作用。本品道中分解出两分子水杨酸而起治疗作用。本品抗炎镇痛作用类似阿司匹林，但不具有抑制血抗炎镇痛作用类似阿司匹林，但不具有
14、抑制血小板聚集的作用。可用于缓解各类疼痛，包括小板聚集的作用。可用于缓解各类疼痛，包括头痛、牙痛及神经痛等中等度疼痛，对各类急、头痛、牙痛及神经痛等中等度疼痛，对各类急、慢性关节炎和软组织风湿具有一定的疗效。对慢性关节炎和软组织风湿具有一定的疗效。对胃肠刺激较阿司匹林小。胃肠刺激较阿司匹林小。二）苯胺类二）苯胺类对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（acetaminophen，醋氨酚、，醋氨酚、扑热息痛）扑热息痛）对乙酰氨基酚是非那西丁在体内的活性代谢产物，对乙酰氨基酚是非那西丁在体内的活性代谢产物，两者均有较强的解热镇痛作用。但是它们的抗炎两者均有较强的解热镇痛作用。但是它们的抗炎抗风湿作用很弱，无临
15、床实用价值。非那西丁不抗风湿作用很弱，无临床实用价值。非那西丁不良反应大，已不再单独使用，仅作为复方制剂的良反应大，已不再单独使用，仅作为复方制剂的一种成分。一种成分。体内过程体内过程口服易吸收，口服易吸收，0.51h达最大血药浓度。在常用达最大血药浓度。在常用临床剂量下，绝大部分药物在肝脏与葡萄糖醛临床剂量下，绝大部分药物在肝脏与葡萄糖醛酸或硫酸结合为无活性代谢物，从尿中排出，酸或硫酸结合为无活性代谢物，从尿中排出，t1/2为为24h。较高剂量时，上述催化结合反应的。较高剂量时，上述催化结合反应的代谢酶饱和后，药物经肝微粒体混合功能氧化代谢酶饱和后，药物经肝微粒体混合功能氧化酶代谢为对乙酰苯
16、醌亚胺。对乙酰苯醌亚胺是酶代谢为对乙酰苯醌亚胺。对乙酰苯醌亚胺是一个有毒的代谢中间体，可与谷胱甘肽结合而一个有毒的代谢中间体，可与谷胱甘肽结合而解毒（图解毒（图18-2）。长期用药或过量中毒，体）。长期用药或过量中毒，体内谷胱甘肽被耗竭时，此毒性中间体以共价键内谷胱甘肽被耗竭时，此毒性中间体以共价键形式与肝、肾中重要的酶和蛋白分子不可逆结形式与肝、肾中重要的酶和蛋白分子不可逆结合，引起肝细胞、肾小管细胞坏死。合，引起肝细胞、肾小管细胞坏死。图图 18-2作用和应用作用和应用 解热镇痛作用较强，与阿司匹林相当。抗炎抗解热镇痛作用较强，与阿司匹林相当。抗炎抗风湿作用很弱，无临床使用价值。风湿作用很
17、弱，无临床使用价值。用于感冒发热、头痛、神经痛、肌肉痛及用于感冒发热、头痛、神经痛、肌肉痛及对阿司匹林不能耐受或过敏的患者对阿司匹林不能耐受或过敏的患者 是小儿是小儿退热的退热的首选药首选药。不良反应不良反应 治疗量不良反应少。偶见皮疹、粒细胞缺乏、治疗量不良反应少。偶见皮疹、粒细胞缺乏、贫血、药热等过敏反应。长期大剂量服用可能贫血、药热等过敏反应。长期大剂量服用可能造成肾毒性，如慢性肾炎和肾乳头坏死。过量造成肾毒性，如慢性肾炎和肾乳头坏死。过量（成人（成人1015g）中毒可致肝坏死。）中毒可致肝坏死。三）吡唑酮类三）吡唑酮类 氨基比林氨基比林 可引起致命性粒细胞缺乏症，已不再单独使用，可引起
18、致命性粒细胞缺乏症，已不再单独使用，仅用于某些复方制剂。仅用于某些复方制剂。保泰松（保泰松（phenylbutazone）抗炎、抗风湿作用强，解热镇痛作用弱。较大抗炎、抗风湿作用强，解热镇痛作用弱。较大剂量可减少肾小管对尿酸盐的重吸收，促进尿剂量可减少肾小管对尿酸盐的重吸收，促进尿酸的排泄，故对急性痛风有效。临床主要用于酸的排泄，故对急性痛风有效。临床主要用于治疗风湿性和类风湿性关节炎、强直性脊椎炎治疗风湿性和类风湿性关节炎、强直性脊椎炎等。不良反应多（胃肠反应，水钠潴留，过敏等。不良反应多（胃肠反应，水钠潴留，过敏反应，偶甲状腺肿及粘液性水肿，偶肝肾损害）反应，偶甲状腺肿及粘液性水肿，偶肝肾
19、损害）且严重，已少用。且严重，已少用。羟基保泰松（羟基保泰松（oxyphenbutazone）由保泰松在体内经肝药酶代谢在苯环上羟化后由保泰松在体内经肝药酶代谢在苯环上羟化后形成。形成。除无排尿酸作用外，其他作用、用途似保泰松，除无排尿酸作用外，其他作用、用途似保泰松，不良反应也与保泰松基本相同，但胃肠刺激症不良反应也与保泰松基本相同，但胃肠刺激症状较轻。状较轻。四）其他有机酸类四）其他有机酸类吲哚美辛（吲哚美辛（indomethacin，消炎痛），消炎痛）为人工合成的吲哚衍生物。为人工合成的吲哚衍生物。最强的最强的PG合成酶抑制药之一。除抑制合成酶抑制药之一。除抑制PG合成合成酶外，亦可抑制
20、磷脂酶酶外，亦可抑制磷脂酶A和磷脂酶和磷脂酶C。具有强具有强的解热镇痛、消炎抗风湿作用的解热镇痛、消炎抗风湿作用。因。因不良反应多不良反应多（发生率（发生率30%50%，约，约20%必须停药），临必须停药），临床床主要用于其他药不能耐受或疗效不显著的风主要用于其他药不能耐受或疗效不显著的风湿性及类风湿性关节炎、关节强直性脊椎炎、湿性及类风湿性关节炎、关节强直性脊椎炎、骨关节炎骨关节炎。对。对癌性发热及其他不易控制的发热癌性发热及其他不易控制的发热常能见效常能见效。不良反应不良反应有有胃肠道反应胃肠道反应（食欲减（食欲减退、恶心、腹痛、诱发或加重溃疡，严重者退、恶心、腹痛、诱发或加重溃疡，严重者
21、发生出血和穿孔）、发生出血和穿孔）、中枢神经系统反应中枢神经系统反应（25%50%有前额头痛、眩晕，偶有精神失有前额头痛、眩晕，偶有精神失常）、常）、造血系统反应造血系统反应（粒细胞减少、血小板（粒细胞减少、血小板减少、再障等）、减少、再障等）、过敏反应过敏反应（常见皮疹，严（常见皮疹，严重者可诱发哮喘等，也可引起重者可诱发哮喘等，也可引起“阿司匹林哮阿司匹林哮喘喘”）。）。布洛芬（布洛芬（brufen，异丁苯丙酸），异丁苯丙酸）是苯丙酸的衍生物。口服吸收完全，是苯丙酸的衍生物。口服吸收完全，12h达峰达峰浓度，血浆蛋白结合率大于浓度，血浆蛋白结合率大于99%，可缓慢进入，可缓慢进入滑膜腔。主
22、要经肝代谢，代谢物由尿液排泄，滑膜腔。主要经肝代谢，代谢物由尿液排泄，t1/2为为2h。具有较强的解热、镇痛及抗炎作用，其效力近具有较强的解热、镇痛及抗炎作用，其效力近似阿司匹林。主要用于风湿性和类风湿性关节似阿司匹林。主要用于风湿性和类风湿性关节炎；也可用于解热镇痛。其炎；也可用于解热镇痛。其特点特点是胃肠反应较是胃肠反应较轻，患者易耐受。轻，患者易耐受。布洛芬缓释胶囊布洛芬缓释胶囊芬必得芬必得 常用于镇痛常用于镇痛萘普生（萘普生（naproxen，甲氧萘丙酸），甲氧萘丙酸）口服吸收迅速且完全，血浆蛋白结合率大于口服吸收迅速且完全，血浆蛋白结合率大于99%，t1/2为为14h。具有解热、镇痛
23、（分别是阿。具有解热、镇痛（分别是阿司匹林的司匹林的22倍、倍、7倍）和抗炎作用。主要用于倍）和抗炎作用。主要用于风湿性和类风湿性关节炎，骨关节炎，强直性风湿性和类风湿性关节炎，骨关节炎，强直性脊柱炎和各种类型风湿性肌腱炎。对各种疾病脊柱炎和各种类型风湿性肌腱炎。对各种疾病引起的疼痛和发热也有良好缓解作用。其显著引起的疼痛和发热也有良好缓解作用。其显著特点是毒性低，胃肠道和神经系统的不良反应特点是毒性低，胃肠道和神经系统的不良反应明显少于阿司匹林和吲哚美辛，但仍多于布洛明显少于阿司匹林和吲哚美辛，但仍多于布洛芬。长期服用可能增加心血管病风险。对阿司芬。长期服用可能增加心血管病风险。对阿司匹林过
24、敏者禁用。匹林过敏者禁用。氟比洛芬（氟比洛芬（flurbiprofen）口服吸收良好，口服吸收良好，t1/2约约6h。抗炎作用强而毒性低。抗炎作用强而毒性低（吲哚美辛）。患者耐受性较好，久用罕见吲哚美辛）。患者耐受性较好，久用罕见诱发消化道溃疡，对阿司匹林无效或不能耐受诱发消化道溃疡，对阿司匹林无效或不能耐受者可选用本药。氟比洛芬滴眼液可用于眼科手者可选用本药。氟比洛芬滴眼液可用于眼科手术后的炎症反应、人工晶体植入术后的黄斑囊术后的炎症反应、人工晶体植入术后的黄斑囊样水肿。样水肿。本类药物还包括酮洛芬、吡洛芬、舒洛芬等。本类药物还包括酮洛芬、吡洛芬、舒洛芬等。甲芬那酸（甲芬那酸（meffnam
25、ic acid，甲灭酸）、，甲灭酸）、氯芬那酸（氯芬那酸（chlorfenamic acid，氯灭酸）、，氯灭酸）、双氯芬酸（双氯芬酸（diclofenac sodium，双氯灭痛），双氯灭痛）均为邻氨苯甲酸（芬那酸）的衍生物，抑制前均为邻氨苯甲酸（芬那酸）的衍生物，抑制前列腺素合成而具有解热、镇痛、抗炎作用，抗列腺素合成而具有解热、镇痛、抗炎作用，抗炎作用以双氯芬酸最强，比吲哚美辛强炎作用以双氯芬酸最强，比吲哚美辛强22.5倍，倍，比阿司匹林强比阿司匹林强2650倍。本类药主要用于风湿性倍。本类药主要用于风湿性及类风湿性关节炎、骨关节炎等的治疗。不良及类风湿性关节炎、骨关节炎等的治疗。不良反
26、应以甲芬那酸最多（反应以甲芬那酸最多（阿司匹林），阿司匹林），氯芬那酸较少，双氯芬酸更少，主要为胃肠道氯芬那酸较少，双氯芬酸更少，主要为胃肠道反应。偶可引起溶血性贫血、骨髓抑制和暂时反应。偶可引起溶血性贫血、骨髓抑制和暂时性肝、肾功能异常，连续用药一般性肝、肾功能异常，连续用药一般 1W。吡罗昔康（吡罗昔康（piroxicam，炎痛喜康，炎痛喜康）为烯醇酸类衍生物。为强效、长效解热镇痛抗为烯醇酸类衍生物。为强效、长效解热镇痛抗炎药。本品还可抑制软骨中的粘多糖酶和胶原炎药。本品还可抑制软骨中的粘多糖酶和胶原酶活性，减轻了软骨的破坏，减轻炎症反应。酶活性，减轻了软骨的破坏，减轻炎症反应。临床主要用
27、于风湿性、类风湿性关节炎，对急临床主要用于风湿性、类风湿性关节炎，对急性痛风、腰肌劳损、肩周炎、原发性痛经也有性痛风、腰肌劳损、肩周炎、原发性痛经也有一定疗效，其疗效与阿司匹林、吲哚美辛及萘一定疗效，其疗效与阿司匹林、吲哚美辛及萘普生相似，而不良反应少，患者耐受好。其普生相似，而不良反应少，患者耐受好。其特特点点是半衰期长（是半衰期长（3645h），用量小。），用量小。1/日日（20mg）即可。）即可。美洛昔康（美洛昔康（meloxicam）对对COX-2的选择性抑制作用比的选择性抑制作用比COX-1高高10倍。倍。血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率99%，t1/2为为20h，每日，每日1次给药。次
28、给药。其适应证与吡罗昔康相同。在较低治疗量时胃其适应证与吡罗昔康相同。在较低治疗量时胃肠道不良反应少，剂量过大或长期服用可致消肠道不良反应少，剂量过大或长期服用可致消化道出血、溃疡，应予注意。化道出血、溃疡，应予注意。氯诺昔康（氯诺昔康（lornoxicam，劳诺昔康），劳诺昔康）与美洛昔康相似，对与美洛昔康相似，对COX-2具有高度选择性抑具有高度选择性抑制作用和很强的镇痛抗炎作用，但解热作用弱。制作用和很强的镇痛抗炎作用，但解热作用弱。本品镇痛作用强大，用于缓解术后疼痛，剧烈本品镇痛作用强大，用于缓解术后疼痛，剧烈坐骨神经痛及强直性脊柱炎的慢性疼痛，其疗坐骨神经痛及强直性脊柱炎的慢性疼痛，
29、其疗效与吗啡、曲马朵相当，这是由于本品可激活效与吗啡、曲马朵相当，这是由于本品可激活中枢性镇痛系统，诱导体内强啡肽和中枢性镇痛系统，诱导体内强啡肽和-内啡肽内啡肽的释放而产生强大镇痛效应，可替代或辅助的释放而产生强大镇痛效应，可替代或辅助阿片类药物用于中度至剧烈疼痛时的镇痛，且阿片类药物用于中度至剧烈疼痛时的镇痛，且不产生镇静、呼吸抑制和依赖性等阿片类药物不产生镇静、呼吸抑制和依赖性等阿片类药物的不良反应。也可替代其他非甾体类抗炎药用的不良反应。也可替代其他非甾体类抗炎药用于关节炎的治疗。于关节炎的治疗。塞来昔布（塞来昔布（celecoxib）具有解热、镇痛、抗炎作用。抑制具有解热、镇痛、抗炎
30、作用。抑制COX-2的作的作用较用较COX-1高高375倍，是选择性的倍，是选择性的COX-2抑制抑制药。在治疗剂量时对人体内药。在治疗剂量时对人体内COX-1无明显影响，无明显影响，也不影响也不影响TXA2的合成，但可抑制的合成，但可抑制PGI2合成。合成。口服易吸收，血浆蛋白结合率高，口服易吸收，血浆蛋白结合率高，3h达峰浓度，达峰浓度，t1/2为为11h，主要经肝药酶代谢，随尿和粪便排，主要经肝药酶代谢，随尿和粪便排泄。用于风湿性、类风湿性关节炎和骨关节炎泄。用于风湿性、类风湿性关节炎和骨关节炎的治疗，也可用于手术后镇痛、牙痛、的治疗，也可用于手术后镇痛、牙痛、痛经。胃肠反应、出血和溃疡
31、发生率均较其他痛经。胃肠反应、出血和溃疡发生率均较其他非选择性甾体抗炎药低。对有血栓形成倾向的非选择性甾体抗炎药低。对有血栓形成倾向的病人需慎用，磺胺类过敏的患者禁用。病人需慎用，磺胺类过敏的患者禁用。尼美舒利（尼美舒利（nimesulide）是一种新型非甾体抗炎药。具有解热、镇痛和是一种新型非甾体抗炎药。具有解热、镇痛和抗炎作用，对抗炎作用，对COX-2的选择性抑制作用较强。的选择性抑制作用较强。因而其抗炎作用强，副作用较小。口服吸收迅因而其抗炎作用强，副作用较小。口服吸收迅速完全，其蛋白结合率高达速完全，其蛋白结合率高达99%，t1/2为为23h，生物利用度高。常用于类风湿性关节炎和骨关生
32、物利用度高。常用于类风湿性关节炎和骨关节炎、腰腿痛、牙痛、痛经的治疗。胃肠道不节炎、腰腿痛、牙痛、痛经的治疗。胃肠道不良反应少而轻微。良反应少而轻微。复方制剂复方制剂复方阿司匹林片（复方阿司匹林片（A.P.C.）12片片/次，次，3/日日 阿司匹林阿司匹林+非那西丁非那西丁+咖啡因咖啡因 0.2268 0.162 0.035复方扑尔敏片（扑尔感冒片）复方扑尔敏片（扑尔感冒片）12片片/次，次，3/日日 阿司匹林阿司匹林+非那西丁非那西丁+咖啡因咖啡因+扑尔敏扑尔敏 0.2268 0.162 0.0324 0.002氨非咖片（氨非咖片（PPC）12片片/次，次，3/日日 非那西丁非那西丁+氨基比
33、林氨基比林+咖啡因咖啡因 0.15 0.1 0.03 去痛片（索密痛片）去痛片（索密痛片）12片片/次，次，3/日日 非那西丁非那西丁+氨基比林氨基比林+咖啡因咖啡因+苯巴比妥苯巴比妥 0.15 0.15 0.05 0.015速效感冒胶囊速效感冒胶囊 12片片/次，次，3/日日 扑热息痛扑热息痛+咖啡因咖啡因+人工牛黄人工牛黄 0.25 0.015 0.01白加黑白加黑 12片片/次次 早、中服（白），早、中服（白），12片片/次，睡前服（黑）次，睡前服（黑）白：白：扑热息痛扑热息痛+右美沙芬右美沙芬+伪麻黄碱伪麻黄碱 0.325 0.015 0.03 黑：黑：扑热息痛扑热息痛+右美沙芬右美沙
34、芬+伪麻黄碱伪麻黄碱+苯海拉明苯海拉明 0.325 0.015 0.03 0.025感冒通感冒通 12片片/次，次，3/日日 双氯灭痛双氯灭痛+人工牛黄人工牛黄+扑尔敏扑尔敏 0.015 0.015 0.0025安痛定注射液安痛定注射液 一次一次2ml，肌注，肌注 氨基比林氨基比林+安替比林安替比林+巴比妥巴比妥 0.1 0.04 0.018附附 抗痛风药抗痛风药痛风是体内代谢酶缺陷，嘌呤代谢紊乱，尿酸痛风是体内代谢酶缺陷，嘌呤代谢紊乱，尿酸生成过多所引起的一种代谢性疾病。急性发作生成过多所引起的一种代谢性疾病。急性发作时，尿酸盐的血浆浓度持续升高（高尿酸血时，尿酸盐的血浆浓度持续升高（高尿酸
35、血症），并在关节、肾及结缔组织等处析出结晶，症），并在关节、肾及结缔组织等处析出结晶，引起局部粒细胞浸润及炎症反应，导致痛风性引起局部粒细胞浸润及炎症反应，导致痛风性关节炎和肾结石等病变。关节炎和肾结石等病变。抗痛风药是一类抑制尿酸生成或促进尿酸排泄，抗痛风药是一类抑制尿酸生成或促进尿酸排泄，减轻痛风炎症的药物。常用药物可分为三类。减轻痛风炎症的药物。常用药物可分为三类。一、抑制尿酸生成药一、抑制尿酸生成药别嘌醇（别嘌醇（allopurinol，别嘌呤醇），别嘌呤醇）为次黄嘌呤的异构体为次黄嘌呤的异构体。作用作用次黄嘌呤及黄嘌呤可被黄嘌呤氧化酶催化而生次黄嘌呤及黄嘌呤可被黄嘌呤氧化酶催化而生成
36、尿酸。别嘌醇也被黄嘌呤氧化酶催化而转变成尿酸。别嘌醇也被黄嘌呤氧化酶催化而转变成别黄嘌呤；它及别黄嘌呤都可抑制黄嘌呤氧成别黄嘌呤；它及别黄嘌呤都可抑制黄嘌呤氧化酶（图化酶（图18-3）。）。因此在别嘌醇作用下，尿因此在别嘌醇作用下，尿酸生成及排泄都减少，避免尿酸盐微结晶的沉酸生成及排泄都减少，避免尿酸盐微结晶的沉积，防止发展为慢性痛风性关节炎或肾病变。积，防止发展为慢性痛风性关节炎或肾病变。用途用途1慢性高尿酸血症慢性高尿酸血症 急性发作无效急性发作无效 +秋水仙碱秋水仙碱2预防高尿酸血症预防高尿酸血症 防止服用噻嗪类利尿药、防止服用噻嗪类利尿药、肿瘤化疗或放疗时细胞大量破坏所致的高尿酸肿瘤化
37、疗或放疗时细胞大量破坏所致的高尿酸血症等。血症等。不良反应不良反应较少，偶见皮疹、胃肠反应及转氨酶升高、白较少，偶见皮疹、胃肠反应及转氨酶升高、白细胞减少等。应定期检查肝功能和血象。细胞减少等。应定期检查肝功能和血象。丙磺舒（丙磺舒（probenecid，羧苯磺胺），羧苯磺胺）体内过程体内过程口服吸收完全，血浆蛋白结合率口服吸收完全，血浆蛋白结合率85%95%；大部；大部分通过肾近曲小管主动分泌而排泄，因脂溶性大，分通过肾近曲小管主动分泌而排泄，因脂溶性大，易被再吸收，故排泄较慢。半衰期易被再吸收，故排泄较慢。半衰期58h。HOOCSO2CH2CH2CH3CH2CH2CH3作用作用竞争性抑制肾
38、小管对有机酸的转运（主要是分竞争性抑制肾小管对有机酸的转运（主要是分泌）及对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄，降低泌）及对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄，降低血中尿酸浓度，缓解或防止尿酸盐结晶的生成，血中尿酸浓度，缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤；亦可促进已形成尿酸盐的溶减少关节的损伤；亦可促进已形成尿酸盐的溶解。解。用途用途1治疗慢性痛风治疗慢性痛风 大剂量大剂量治疗初期，由于尿酸盐从关节移出常使症状加治疗初期，由于尿酸盐从关节移出常使症状加重，且本药无镇痛及抗炎作用，故不宜用于急重，且本药无镇痛及抗炎作用，故不宜用于急性痛风。性痛风。2增加青霉素类血药浓度增加青霉素类血药浓度 竞争同一分泌
39、机竞争同一分泌机制制不良反应不良反应少数患者可有胃肠反应、皮疹、发热等。为避少数患者可有胃肠反应、皮疹、发热等。为避免大量尿酸排出时在泌尿道沉淀形成结石，开免大量尿酸排出时在泌尿道沉淀形成结石，开始时宜加服碳酸氢钠并大量饮水。始时宜加服碳酸氢钠并大量饮水。苯溴马隆（苯溴马隆（benzbromarone）作用似丙磺舒。可抑制肾小管对尿酸的重吸收而作用似丙磺舒。可抑制肾小管对尿酸的重吸收而促其排泄。每日用量为促其排泄。每日用量为20100mg，宜从，宜从20mg/日日开始，逐渐递增。不良反应有头痛、恶心、腹泻、开始，逐渐递增。不良反应有头痛、恶心、腹泻、粒细胞减少。粒细胞减少。磺吡酮（磺吡酮（su
40、lfinpyrazone，硫氧唑酮，苯，硫氧唑酮，苯磺唑酮）磺唑酮）口服吸收良好，主要以原形由肾排泄。竞争性口服吸收良好，主要以原形由肾排泄。竞争性抑制尿酸在近曲小管主动再吸收，增加尿酸的抑制尿酸在近曲小管主动再吸收，增加尿酸的排泄，降低血中尿酸水平；尚有抗血小板聚集排泄，降低血中尿酸水平；尚有抗血小板聚集作用。用于治疗慢性痛风，减轻或预防痛风结作用。用于治疗慢性痛风，减轻或预防痛风结节的形成和关节病变。成人每次口服节的形成和关节病变。成人每次口服50mg，2次次/日，日，1周后逐渐增加剂量至血中尿酸水平控周后逐渐增加剂量至血中尿酸水平控制在正常水平。与食物同服可减少药物对胃肠制在正常水平。与
41、食物同服可减少药物对胃肠刺激，不可与阿司匹林及其他水杨酸盐同服，刺激，不可与阿司匹林及其他水杨酸盐同服，肾功能受损者慎用。肾功能受损者慎用。秋水仙碱（秋水仙碱（colchicine）对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用，用药后对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用，用药后数小时关节红、肿、热、痛即行消退，对一般性数小时关节红、肿、热、痛即行消退，对一般性疼痛及其他类型关节炎并无作用。它对血中尿酸疼痛及其他类型关节炎并无作用。它对血中尿酸浓度及尿酸的排泄没有影响，其作用是抑制急性浓度及尿酸的排泄没有影响，其作用是抑制急性发作时的粒细胞浸润。发作时的粒细胞浸润。不良反应较多。常见消化道反应。中毒时出现水
42、不良反应较多。常见消化道反应。中毒时出现水样腹泻及血便，脱水，休克；对肾及骨髓也有损样腹泻及血便，脱水，休克；对肾及骨髓也有损害作用。慢性痛风患者禁用。害作用。慢性痛风患者禁用。教学病例教学病例135岁女性患者，今晨外出锻炼后感到头痛、岁女性患者，今晨外出锻炼后感到头痛、流涕，自认为感冒，服用阿司匹林一片。用药流涕，自认为感冒，服用阿司匹林一片。用药后后30min即感呼吸困难、大汗、面色紫绀，强即感呼吸困难、大汗、面色紫绀，强迫坐位。产生此现象的原因是迫坐位。产生此现象的原因是A锻炼时遇到了某些过敏物质锻炼时遇到了某些过敏物质 B冷空气刺冷空气刺激所致激所致 C阿司匹林抑制了阿司匹林抑制了TX
43、A2的生成的生成 D阿司匹林抑制了阿司匹林抑制了PGI2的生成的生成 E阿司匹林阿司匹林抑制了抑制了PG的合成，而使白三烯生成增多的合成，而使白三烯生成增多2女女40岁，两天来因肩周痛服用阿司匹林，岁，两天来因肩周痛服用阿司匹林，0.6g tid，每晚服用安眠药氯氮卓，每晚服用安眠药氯氮卓20mg，突然，突然出现喘息，注射肾上腺素无效，查以往无哮喘出现喘息，注射肾上腺素无效，查以往无哮喘史，应首先考虑哪种处理史，应首先考虑哪种处理A应用麻黄素应用麻黄素 B应用异丙肾上腺素应用异丙肾上腺素 C应用苯海拉明应用苯海拉明 D停用阿司匹林停用阿司匹林 E停用氯氮卓停用氯氮卓3某男，某男，45岁，有十二指肠球部溃疡病史。岁，有十二指肠球部溃疡病史。近来双手关节肿胀，伴有疼痛和僵硬，晨间起近来双手关节肿胀，伴有疼痛和僵硬，晨间起床后僵硬明显，活动后减轻，经化验检查后确床后僵硬明显，活动后减轻，经化验检查后确诊为类风湿性关节炎。应选用下列哪种药物进诊为类风湿性关节炎。应选用下列哪种药物进行抗风湿治疗？行抗风湿治疗？A对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 B布洛芬布洛芬 C阿司匹林阿司匹林 D吲哚美辛吲哚美辛 E吡罗昔康吡罗昔康
