1、社区获得性肺炎病情评估定义定义 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指是指 在医院外罹患在医院外罹患 肺实质的感染性炎症肺实质的感染性炎症 也包括在平均潜伏期内、入院后发病的病例也包括在平均潜伏期内、入院后发病的病例 CAP临床诊断依据临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热发热 肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音湿性罗音 WBC10109/L或或37.9 CT 37.9 C2.20.7RR 28/m
2、inRR 28/min2.20.8HR 100 bpmHR 100 bpm1.60.7肺部发现肺部发现叩诊浊音叩诊浊音3.0NS呼吸音减弱呼吸音减弱2.30.8支气管呼吸音支气管呼吸音3.3NSAegophonyAegophony4.1NS湿罗音湿罗音2.00.8喘息音喘息音NSNSNS=not significant.LR=Likelihood RatioFrom McGee S,Evidence-based physical diagnosis,2nd edition.St Louis:Saunders,2007.肺部体检肺部体检：敏感性敏感性 47-69%;特异性特异性 58-75%依据
3、临床表现诊断依据临床表现诊断CAP凭实验室及临床资料对凭实验室及临床资料对CAP的诊断的诊断 Beat M ller分析分析373例肺炎确诊病人例肺炎确诊病人 依据临床症状及体征如发热依据临床症状及体征如发热(T 37.9C)、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、气促及气促及肺部听诊异常诊断肺部听诊异常诊断CAP的模型的的模型的AUC为为0.79(95%CI,0.750.83）该模型加上该模型加上hsCRP40mg/L，AUC值升高至值升高至 0.90(95%CI,0.870.93)该模型加上该模型加上PCT0.1ug/L，AUC值为值为0.88(95%CI,0.850.91)该模型同时加上该模型同时加上
4、hsCRP40mg/L及及 PCT0.1ug/L，AUC值为值为0.92(95%CI,0.890.94 )Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia BMC Infectious Diseases 2007,7:10CAP的危害性的危害性最高可达最高可达15%的住院病人面临首次治疗失败，的住院病人面临首次治疗失败，6%呈现出现快速进展呈现出现快速进展约约510%CAP病人需进入病人需进入ICU治疗治疗 总的死亡率为总的死亡率为51
5、0%，其中住院病人死亡率，其中住院病人死亡率1015%，重症肺炎死亡率，重症肺炎死亡率在在35%以上以上死亡率随着年龄增大而增加，死亡率随着年龄增大而增加，65岁以上老年人死亡率明显增加岁以上老年人死亡率明显增加S Ewig,et al.Thorax 2009;64:10621069CAP严重性及预后评估系统严重性及预后评估系统 PSI/PORT CURB65,CRB65,DSCRB65 ADROP CORB SMARTCOP REAICU SAP ATS/IDSA 2007 其他其他 PIRO、CURSI、SOFA等等PS I /PORTCURB65CRB65British Journal
6、of General Practice,October 2010 DSCRB65 Underlying Disease(=1条，条，1 point)malignancy、heart failure、cerebrovascular、renal andliver disease SpO2:30(1 point)BP systolic 90 or diastolic 65yrs(1 point)结果判断结果判断01分分 适合门诊治疗，适合门诊治疗，2分分 短期住院治疗或密短期住院治疗或密切监测下门诊治疗，切监测下门诊治疗，=3分分 重症肺炎，住院治疗重症肺炎，住院治疗Dwyer R,Hedlund
7、J,Henriques-Normark B,et al.BMJ Open Resp Res 2014;1-3PSI、CURB65特点特点 获获ATS、BTS推荐，大量研究证实有较好实用性，推荐，大量研究证实有较好实用性，公认性好公认性好 预测效能方面一般认为两者相似预测效能方面一般认为两者相似 均能较好地通过预测死亡风险分层识别出不需要均能较好地通过预测死亡风险分层识别出不需要入院治疗、死亡风险低病人，其中入院治疗、死亡风险低病人，其中PSI略佳略佳 不能良好预测需要是否需要入住不能良好预测需要是否需要入住ICU，尽管，尽管CURB65显示出较显示出较PSI稍好。文献显示，稍好。文献显示，14
8、37%的的PSI分类分类IIII级的病人需要入住治级的病人需要入住治疗，疗，CURB65虽然特异性较好，但敏感性低虽然特异性较好，但敏感性低Dwyer R,Hedlund J,Henriques-Normark B,et al.BMJ Open Resp Res 2014;1-3CID 2008:47(1 August)Charles et al.Predicting mortality with severity assessment tools inoutpatients with communityacquired pneumonia作为PSI或CURB65的补充用于判别入住ICU需要新
9、喹诺酮类抗菌谱广，抗菌活性高符合2条及以上，属高风险重症病人不能良好预测需要是否需要入住ICU，尽管CURB65显示出较PSI稍好。Wang H et al.共分析2145例住院治疗的CAP病人35，且PaCO2 45mmmHgInt J Antimicrob Agents.CLINICS 2012;67(11):1321-1325也有研究认为单独使用价值不大，也不能提升CURB65分层效能5nmol/L 提示病情严重，MRproADM 3.肺实变体征和(或)湿性罗音风险分层0分门诊治疗，12分门诊或住院治疗，3分住院治疗，45分ICU治疗Respiratory rate 30/minCLIN
10、ICS 2012;67(11):1321-1325无论PSI或CURB65分层情况如何，PCT水平小于0.85，C组的OR为6.主要标准虽有较好的特异性，但作为预测入住ICU的指标实用性不强35，且PaCO2 45mmmHgDSCRB65保留了CRB65不依赖实验室结果的优点，加入并存疾病及血氧指标，预测效能尤其是预测30天死亡风险方面优于CRB65PSI、CURB65特点特点 结果受年龄因素影响较大，因此在很年老人群或很年轻的结果受年龄因素影响较大，因此在很年老人群或很年轻的人群中判别效能降低。此外，人群中判别效能降低。此外，PSI指标的简单分级指标的简单分级(是或否是或否)也对判别效能产生
11、一定影响也对判别效能产生一定影响 PSI指标达指标达20个，较复杂，临床医生不易掌握个，较复杂，临床医生不易掌握 CURB65需要抽血检测需要抽血检测BUN，不方便在急诊及基层医院使，不方便在急诊及基层医院使用；也未包含并存疾病、病变范围及血氧指标等影响预后用；也未包含并存疾病、病变范围及血氧指标等影响预后指标在内，影响判别效能；此外，老年人群中使用舒张压指标在内，影响判别效能；此外，老年人群中使用舒张压7mmol/L为指标可能会出现因患者既为指标可能会出现因患者既往存在的基础情况而高估病情严重性可能往存在的基础情况而高估病情严重性可能Dwyer R,Hedlund J,Henriques-N
12、ormark B,et al.BMJ Open Resp Res 2014Thorax 2010;65:971-977CID 2008:47(1 August)Charles et al.CRB65、DSCRB65特点特点 CRB65为为 CURB65的简化版，其在预测的简化版，其在预测CAP严重性方面被认为与严重性方面被认为与PSI及及CURB65相相似，被似，被BTS推荐于初级医院使用；另外，推荐于初级医院使用；另外，由于不依赖实验室结果，也方便急诊使用由于不依赖实验室结果，也方便急诊使用 DSCRB65保留了保留了CRB65不依赖实验室结不依赖实验室结果的优点，加入并存疾病及血氧指标，预
13、果的优点，加入并存疾病及血氧指标，预测效能尤其是预测测效能尤其是预测30天死亡风险方面优于天死亡风险方面优于CRB65British Journal of General Practice,October 2010Dwyer R,Hedlund J,Henriques-Normark B,et al.BMJ Open Resp Res 2014Critical Care June 2013,17:P39ADROP Age male 70 years female 75 years Dehydration BUN 210 mg/L(7.5mmol/L)Respiratory failure Sa
14、O2 90%or PaO260 mm Hg Orientation disturbance(confusion)low blood Pressure systolic blood pressure 90 mm Hg 每条每条1分，共分，共5分分 风险分层风险分层0分门诊治疗，分门诊治疗，12分门诊或住院治疗，分门诊或住院治疗，3分住院分住院治疗，治疗，45分分ICU治疗治疗Respirology(2008)13,731735ADROP特点特点 由日本呼吸协会根据由日本呼吸协会根据CURB65改良而成改良而成 保留了保留了CURB65计算方便的特点计算方便的特点 判别效能总体与判别效能总体与CU
15、RB65类似，但类似，但3分分者死亡率高于者死亡率高于CURB65 有待进一步研究支持有待进一步研究支持Respirology(2008)13,731735ADROP与与CURB65比较比较CORB Confusion(new onset,or worsening of preexisting state)Oxygen saturation 90%(on any FiO2)Respiratory rate 30/min BP Systolic BP 90 mmHg or diastolic BP 60 mmHg 符合2条及以上，属高风险重症病人 Emergency Medicine Austr
16、alasia(2007)19,418426CORB特点特点 简单易记，指标易获取，不需要有创检查指标，适合于急简单易记，指标易获取，不需要有创检查指标，适合于急诊使用诊使用 对重症肺炎识别率与复杂的对重症肺炎识别率与复杂的PSI相似相似 去除了年龄指标，一定程度上克服了去除了年龄指标，一定程度上克服了CURB65低估年轻患低估年轻患者病情的不足，引入血氧指标，较者病情的不足，引入血氧指标，较CRB提高了敏感性提高了敏感性 对于指标在判别折点附近的病人，存在低估风险可能性对于指标在判别折点附近的病人，存在低估风险可能性 尚需更多的研究资料进一步支持尚需更多的研究资料进一步支持Emergency
17、Medicine Australasia(2007)19,418426SMARTCOPCID 2008:47(1 August)Charles et al.SMRTCO 为SMARTCOP基层医院版 SMRTCO(systolic blood pressure,Multilobar chest radiography involvement,Respiratory rate,Tachycardia,confusion,and oxygenation)主要标准（每条2分）低血压收缩压90mmHg 低氧血症氧饱和度125bpm 呼吸增快25次/分（50岁以下）或30次/分（50岁以上）多肺叶累及C
18、ID 2008:47(1 August)Charles et al.SMARTCOPIRVS:intensive respiratory or vasopressor supportCID 2008:47(1 August)Charles et al.SMARTCOP特点特点 克服了克服了PSI或或CURB65依赖并存基础疾病和依赖并存基础疾病和/或年龄的缺点或年龄的缺点 着重点在预计患者需要密切呼吸或血管加压治疗（着重点在预计患者需要密切呼吸或血管加压治疗（IRVS）可能性而不是单纯的入住治疗可能性而不是单纯的入住治疗 以以SMARTCOP 计分计分=3 为折点为折点 比比PSI（IV、V级
19、）和级）和 CURB65更好地区分出需要密切更好地区分出需要密切呼吸或血管加压治疗的呼吸或血管加压治疗的CAP病人病人 能准确地从急诊室识别出需要直接进入能准确地从急诊室识别出需要直接进入ICU病人及病情将病人及病情将恶化的普通病房的恶化的普通病房的CAP病人病人CID 2008:47(1 August)Charles et al.Eurasian J Pulmonol 2015;17:15-21SMARTCOP特点特点 SMARTCOP 分值越高，需要密切呼吸或血管加分值越高，需要密切呼吸或血管加压治疗（压治疗（IRVS）可能性愈大，预后不良可能性）可能性愈大，预后不良可能性也越大也越大 根
20、据年龄调整的呼吸频率及血氧标准有助于识别根据年龄调整的呼吸频率及血氧标准有助于识别年轻及既往健康者发生的重症年轻及既往健康者发生的重症CAP 尽管也有人认为与尽管也有人认为与PSI及及CURB65预测效能差不预测效能差不多，但一般认为特别适用于年龄小于岁的多，但一般认为特别适用于年龄小于岁的病人病人CID 2008:47(1 August)Charles et al.Clinical Infectious Diseases 2008;47:15714Curr Opin Infect Dis.2010 April;23(2):158164.Eurasian J Pulmonol 2015;17:
21、15-21SMARTCOP特点特点 SMRTCO不需要有创血气及白蛋白结果，不需要有创血气及白蛋白结果，因此方便基层医院使用因此方便基层医院使用 有研究显示有研究显示 对酗酒者，对酗酒者，SMARTCOP 评分系统可能会评分系统可能会低估其死亡风险及密切生命支持治疗的需低估其死亡风险及密切生命支持治疗的需要要 虽然较虽然较PSI及及CURB65更好地适用于年龄小更好地适用于年龄小于岁者，但仍约有病人低估病于岁者，但仍约有病人低估病情情MJA Volume 192 Number 3 1 February 2010 Tropical Medicine and International Healt
22、h volume 17 no 7 pp 914919 july 2012Clinical Infectious Diseases 2008;47:15714与指标更少的CURB65相比，虽然预测肺炎严重性方面的特异性有所减低，但敏感性方面有明显提升还有研究发现，CRP水平对病原学也有一定提示作用，肺炎链球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、军团菌肺炎CRP水平较其他病原引起的肺炎升高明显85，C组的OR为6.Intensive Care Med(2011)37:14091420作为PSI或CURB65的补充用于判别入住ICU需要对重症肺炎识别率与复杂的PSI相似NS=not significant.CI
23、D 2008:47(1 August)Charles et al.Oxygen saturation 90%(on any FiO2)ATS/IDSA 2007 SCAP标准获ATS、BTS推荐，大量研究证实有较好实用性，公认性好Predicting mortality with severity assessment tools inoutpatients with communityacquired pneumonia作为PSI或CURB65的补充用于判别入住ICU需要血尿素氮与白蛋白比是预计CAP严重性及死亡风险的独立因子依据临床症状及体征如发热(T 37.European Journa
24、l of Internal Medicine 23(2012)436441实用抗感染药物治疗学(第2版).CLINICS 2012;67(11):1321-1325Beat Mller分析373例肺炎确诊病人目前，文献报道对CAP病情评估有帮助的生物学标记主要有CID 2008:47(1 August)Charles et al.SCAP=10分，提示重症肺炎，需要密切监测或入住ICUSCAP特点特点 最大价值在于可在首次评估时即可较好地识别出最大价值在于可在首次评估时即可较好地识别出需要密切监测及积极处理的病人，尤其是那些需要密切监测及积极处理的病人，尤其是那些24小时内可能发展为重症肺炎的
25、病人小时内可能发展为重症肺炎的病人 仅使用仅使用8个指标，较个指标，较PSI简单，在预测重症肺炎的简单，在预测重症肺炎的特异性方面也优于特异性方面也优于PSI 与指标更少的与指标更少的CURB65相比，虽然预测肺炎严重相比，虽然预测肺炎严重性方面的特异性有所减低，但敏感性方面有明显性方面的特异性有所减低，但敏感性方面有明显提升提升 每个指标赋予的点数不一，记忆困难每个指标赋予的点数不一，记忆困难SCAP修正（修正（PSCURXO80）REAICUCritical Care 2009,13:R54Total:17REAICU特点特点 包含包含11项临床及实验室指标，目标在于预项临床及实验室指标，
26、目标在于预测测CAP病人在前病人在前3天需入住天需入住ICU的可能性，的可能性，适合于急诊及监护室医生使用适合于急诊及监护室医生使用 根据计算结果将风险分为根据计算结果将风险分为4级，级，3级以上的级以上的患者需要入住患者需要入住ICU可能性增大可能性增大 尚需更多的研究资料进一步支持尚需更多的研究资料进一步支持Critical Care 2009,13:R54Intensive Care Med(2011)37:14091420ATS/IDSA 2007 SCAP标准标准 次要标准 RR30/min PaO2/FiO2250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向力障碍 BUN7mmol/L WBC
27、4000/ul PLT100 000/ul T36 低血压需要积极液体复苏 主要标准 需要气管插管机械通气 感染性休克需要升压药主要标准主要标准1条条次要标准次要标准 3条条ATS/IDSA 2007 SCAP特点特点 作为作为PSI或或CURB65的补充用于判别入住的补充用于判别入住ICU需要需要 主要标准虽有较好的特异性，但作为预测入住主要标准虽有较好的特异性，但作为预测入住ICU的指的指标实用性不强标实用性不强 次要标准具有较好的预测入住次要标准具有较好的预测入住ICU的指导性，但敏感性的指导性，但敏感性低（低（61%），还有研究显示依据次要标准将病人转至），还有研究显示依据次要标准将病
28、人转至ICU并未显示出额外的获益，认为其不能作为立即需要并未显示出额外的获益，认为其不能作为立即需要进入进入ICU的指标的指标 根据主要标准进行分层可较好地用于预后判断根据主要标准进行分层可较好地用于预后判断Crit Care Med.2009 December;37(12):30103016CID 2009:48(15 February)377Intensive Care Med(2011)37:14091420ATS/IDSA 2007 SCAP标准对预后的判断标准对预后的判断Crit Care Med 2009 Vol.37PIROCrit Care Med 2009 Vol.37PIR
29、O效能效能Crit Care Med 2009 Vol.37Marti et al.Critical Care 2012,16:R141机械通气休克年龄性别并存疾病神志模糊多叶病变血球压积血糖11(9),917929(2013)侧重危险性分层，确定低死亡风险病人群比PSI（IV、V级）和 CURB65更好地区分出需要密切呼吸或血管加压治疗的CAP病人European Journal of Internal Medicine 23(2012)43644185，C组的OR为6.侧重危险性分层，确定低死亡风险病人群肺实变体征和(或)湿性罗音2010 April;23(2):158164.44 mg/
30、g(敏感性57.SMARTCOP 分值越高，需要密切呼吸或血管加压治疗（IRVS）可能性愈大，预后不良可能性也越大5nmol/L及CRP150mg/L，对肺炎诊断的LR+为9.Ddimer500mg/L，提示死亡风险低，预后良好也有研究认为单独使用价值不大，也不能提升CURB65分层效能根据年龄调整的呼吸频率及血氧标准有助于识别年轻及既往健康者发生的重症CAPBP systolic 90 or diastolic 60(1 point)SpO2:=10分，提示重症肺炎，需要密切监测或入住ICUCAP严重性及预后评估系统严重性及预后评估系统 PSI/PORT CURB65,CRB65，DSCRB
31、65 ADROP CORB SMARTCOP REAICU SAP ATS/IDSA 2007 PIRO侧重危险性分层，确定低死亡风险病人群侧重确定需要入住ICU或密切监护的病人群侧重于入住的病人预后评估Thorax 2010;65:884-890Eurasian J Pulmonol 2015;17:15-21Crit Care Med 2009 Vol.37Marti et al.Critical Care 2012,16:R141QJM.2011 Oct;104(10):871-9CAP严重性及预后评估系统的价值严重性及预后评估系统的价值 起提醒者（起提醒者（reminders）角色）角
32、色 有效地帮助临床医生尤其是经验不足的临床医生有效地帮助临床医生尤其是经验不足的临床医生识别出那些存在病情恶化风险及需要积极处理包识别出那些存在病情恶化风险及需要积极处理包括使用广谱抗菌药物及及早转入括使用广谱抗菌药物及及早转入ICU的特定人群的特定人群 很好地帮助临床医生通过预测死亡风险来识别出很好地帮助临床医生通过预测死亡风险来识别出不需要入院治疗、死亡风险低病人不需要入院治疗、死亡风险低病人 作为临床研究指标使用作为临床研究指标使用 或多或少存在敏感性或特异性低问题，尤其是在或多或少存在敏感性或特异性低问题，尤其是在高龄或很年轻病人群中，因此不能取代临床医生高龄或很年轻病人群中，因此不能
33、取代临床医生的实际病情分析（的实际病情分析（SMARTDOCTORS）提示提示CAP严重性的生物学标记严重性的生物学标记 目前，文献报道对目前，文献报道对CAP病情评估有帮助的生物学病情评估有帮助的生物学标记主要有标记主要有 炎性指标炎性指标CRP、PCT 前炎症细胞因子前炎症细胞因子 Il6、TNFa 心血管及应急类方面物质和肽素心血管及应急类方面物质和肽素（copeptin）,肾上腺髓质素前体中段（肾上腺髓质素前体中段（midregional proadrenomedullin、MRproADM）、皮质醇）、皮质醇（cortisol）、）、proBNP等等 其他其他Ddimer、红细胞体积
34、分布宽度、红细胞体积分布宽度(RDW)、血、血Bun/白蛋白比白蛋白比以以CRP、PCT、MR-proADM研究最多研究最多CRP诊断价值诊断价值CRP水平升高作为肺炎指标较体温升高、血沉加快、白细胞升高更敏水平升高作为肺炎指标较体温升高、血沉加快、白细胞升高更敏感感75%以上肺炎病人以上肺炎病人CRP水平超过水平超过100 mg/l，以此对肺炎诊断的特异性，以此对肺炎诊断的特异性可达可达96%。也有人认为，对于存在呼吸道感染的病人，。也有人认为，对于存在呼吸道感染的病人，CRP水平超过水平超过50 mg/l即提示存在肺炎可能（特异性即提示存在肺炎可能（特异性95%）预后判断价值预后判断价值C
35、halmers等人发现，入院时等人发现，入院时CRP水平水平 100 mg/l，病人，病人30天死亡率、天死亡率、需要机械通气支持可能性及发生肺炎并发症的可能性低，但也有研究需要机械通气支持可能性及发生肺炎并发症的可能性低，但也有研究认为相关性不明显认为相关性不明显入院入院34天复查天复查CRP对判断治疗是否失败有帮助，对判断治疗是否失败有帮助，CRP水平降低小于水平降低小于50%与与30天死亡率、需要呼吸支持及出现并发症如脓胸有一定相关性天死亡率、需要呼吸支持及出现并发症如脓胸有一定相关性病原学推测价值病原学推测价值还有研究发现，还有研究发现，CRP水平对病原学也有一定提示作用，肺炎链球菌水
36、平对病原学也有一定提示作用，肺炎链球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、军团菌肺炎肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、军团菌肺炎CRP水平较其他病原引起的肺水平较其他病原引起的肺炎升高明显炎升高明显KMUJ 2013,Vol.5 No.4ACTA FACULTATIS MEDICAE NAISSENSIS,2011,Vol 28,No 3CLINICS 2012;67(11):1321-1325PCT 良好的提示细菌性肺炎的指标良好的提示细菌性肺炎的指标PSI积分低者，若积分低者，若PCT水平水平0.1 或或0.15 ug/L，提示细菌性肺炎，提示细菌性肺炎，0.25ug/L（也有（也有人认为人认为0.5ug/L）
37、，提示存在菌血症可能，），提示存在菌血症可能，良好的预后判断指标（优于作为诊断指标）良好的预后判断指标（优于作为诊断指标）持续的高水平持续的高水平PCT尤其是逐日升高的高水平尤其是逐日升高的高水平PCT提示预后提示预后不良不良 无论无论PSI或或CURB65分层情况如何，分层情况如何，PCT水平小于水平小于0.1 ug/L 提示患者预后良好提示患者预后良好 指导治疗指导治疗 PCT1.5nmol/L 提示病情严重，提示病情严重，MRproADM 3.9nmol/L或持续升高提示预后不良或持续升高提示预后不良 与与PSI或或CURB65结合使用可进一步帮助临床医生识别出结合使用可进一步帮助临床医
38、生识别出适合门诊治疗的低危病人，与适合门诊治疗的低危病人，与REAICU结合使用有助于早结合使用有助于早期识别出需入住期识别出需入住ICU的重症肺炎病人的重症肺炎病人 提升提升CRP对肺炎的诊断价值对肺炎的诊断价值 若若MRproADM 1.5nmol/L及及CRP150mg/L，对肺炎诊断的，对肺炎诊断的LR+为为9.2 也有研究认为其单独使用判断价值不大，因此有待进一步也有研究认为其单独使用判断价值不大，因此有待进一步研究研究Critical Care 2005,9:R816-R824J Thorac Dis 2014;6(7):921-929Anti Infect.Ther.11(9),
39、917929(2013)BMC Infectious Diseases 2012,12:184Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2012)31:33973405ACTA FACULTATIS MEDICAE NAISSENSIS,2011,Vol 28,No 3CLINICS 2012;67(11):1321-1325Eur Respir J 2013;41:974984临床症状改善通过有效指标反复评估器官功能状态制定个体治疗目标Ddimer 本属凝血方面指标，CAP患者也可升高 与肺部病变范围相关，多叶或单叶病变者高于仅有段病变者 有助于预计死亡风险 Ddime
40、r2000mg/L提示预后不良 有助于指导治疗 Ddimer600mg/L，提示需住院治疗 也有研究认为单独使用价值不大，也不能提升CURB65分层效能J Crit Care.2011 Oct;26(5):496-501.European Journal of Internal Medicine 23(2012)436441Respirology.2010 Jul;15(5):796-803 红细胞体积分布宽度红细胞体积分布宽度(RDW)本属贫血鉴别诊断指标本属贫血鉴别诊断指标 近来发现，近来发现，RDW升高与急性失代偿性心衰、升高与急性失代偿性心衰、ACS、中风、中风、肺栓塞、慢性肾病预后不
41、良有关，也是感染或炎症性疾病肺栓塞、慢性肾病预后不良有关，也是感染或炎症性疾病的一个独立危险因素的一个独立危险因素 可改善可改善PSI或或CURB65预后判断效能预后判断效能 RDW升高（升高（0.15)与与CAP患者患者30天或天或90天死亡率、住院天死亡率、住院时间延长、入住时间延长、入住ICU有关，尤其是年龄小于有关，尤其是年龄小于50岁岁CAP患者患者 RDW升高对预后提示价值不受患者血红蛋白及白细胞水升高对预后提示价值不受患者血红蛋白及白细胞水平影响平影响 有研究发现，有研究发现，RDW0.15及及BUN30mg/L者者90天病死率天病死率明显升高明显升高Am J Emerg Med
42、.2013 Jan;31(1):72-9 Crit Care.2011;15(4):R194BMC Infectious Diseases 2014,14:129红细胞体积分布宽度红细胞体积分布宽度(RDW)BMC Infectious Diseases 2014,14:129血尿素氮与白蛋白比是预计血尿素氮与白蛋白比是预计CAP严重性及死亡风险的独立因子严重性及死亡风险的独立因子共观察共观察175例例CAP病人，年龄病人，年龄7487岁，平均岁，平均81岁岁排除标准住院超过排除标准住院超过90天，免疫损害者（化疗、天，免疫损害者（化疗、HIV、使用激素超过、使用激素超过20mg强的强的松每天
43、、免疫抑制治疗）、晚期肝病、血透或慢性肾病血肌酐超过松每天、免疫抑制治疗）、晚期肝病、血透或慢性肾病血肌酐超过1.5mg/L基础疾病包括慢性肺部疾病（基础疾病包括慢性肺部疾病（20例）、糖尿病（例）、糖尿病（30例）、心衰（例）、心衰（29例）、肿例）、肿瘤（瘤（3例）例）结果结果19例入院例入院28天内死亡，天内死亡，75例入住例入住ICU多变量分析显示入住多变量分析显示入住ICU、PSI分级、分级、B/A（bun/albumin）ratio是与死亡是与死亡相关的独立因子相关的独立因子,PSI分级、分级、CURB65分级及分级及 B/A ratio 是入住是入住ICU的独立因子的独立因子预计
44、预计CAP严重性及死亡风险能力与严重性及死亡风险能力与PSI及及CURB65相当，优于相当，优于CRP预计死亡的最佳预计死亡的最佳B/A ratio 切点为切点为12.44 mg/g(敏感性敏感性57.9%，特异性，特异性94.5%，PPV57.9%，PPV94.5%），预计需密切监测的最佳），预计需密切监测的最佳B/A ratio 切点为切点为9.85 mg/g(敏感性敏感性62.1%，特异性，特异性91.8%，PPV60.0%，NPV92.4%）不足不足病例数有限，需进一步扩大病例数有限，需进一步扩大病人年老，需进一步纳入年轻患者病人年老，需进一步纳入年轻患者International J
45、ournal of General Medicine 2012:5 583589延误治疗危害严重延误治疗危害严重延误治疗可造成多种危害住院时间延长总花费增高病死率增加陈旭岩，于学忠，沈洪，等.中国急救医学,2013;33(6):511-515.新喹诺酮类抗菌谱广，抗菌活性高新喹诺酮类抗菌谱广，抗菌活性高1.汪复.等.实用抗感染药物治疗学(第2版).北京:人民卫生出版社,2012 2.中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2010;33(9):643-645 3王辉等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 4.王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(11):1
46、242-1247 5.汪复.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 6汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333 7.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 8.Wang H et al.Int J Antimicrob Agents.2011;38(5):376-83.20052005-20062006 20072008 2009-2010(年)肺炎链球菌敏感率(%)我国多年的耐药监测显示：莫西沙星对肺炎链球菌始终保持高度敏感新喹诺酮(如莫西沙星)对需氧革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有良好抗菌作用，尤其对革兰阴性杆菌具有强大的抗菌活性具有较好的
47、肺组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度对非典型病原体如肺炎支原体保持良好的抗菌活性,并且尚未发现对其耐药及时有效抗菌治疗的是改善及时有效抗菌治疗的是改善CAP预后关键之一预后关键之一从急性呼吸衰竭及严重脓毒血症看从急性呼吸衰竭及严重脓毒血症看CAP表型表型 共分析共分析2145例住院治疗的例住院治疗的CAP病人病人 根据入院时是否存在急性呼吸衰竭及严重脓毒血症可将病根据入院时是否存在急性呼吸衰竭及严重脓毒血症可将病人分为三个表型无急性呼吸衰竭（人分为三个表型无急性呼吸衰竭（ARF）及脓毒血症）及脓毒血症（SS）组（）组（A组组）、只有急性呼吸衰竭组（）、只有急性呼吸衰竭组（B组）及急组）及急性呼吸
48、衰竭与脓毒血症组并存组（性呼吸衰竭与脓毒血症组并存组（C组）组）急性呼吸衰竭定义为入院时存在下列情况之一急性呼吸衰竭定义为入院时存在下列情况之一 PaO 2 60 mmHg PaO 2/FiO 2 300 氧饱和度氧饱和度90%需要进行人工通气需要进行人工通气 存在呼吸性酸中毒血存在呼吸性酸中毒血PH2.0 mg/dL血胆红素血胆红素 2 mg/d血小板计数血小板计数 1.5）结果结果 2,145 例病人中例病人中,45%划属划属 A组，组，36%划属划属 B 组，组，20%划属划属 C组组入住入住ICU情况情况A组组6例（例（0.6%），），B组组57例（例（7%），），C组组90例（例（2
49、1%）仅有仅有ARF情况与年龄、情况与年龄、COPD及多肺叶累及有关及多肺叶累及有关 ARF 与与SS并存情况与年龄、居住老人院、并存情况与年龄、居住老人院、COPD、多肺叶累及及肾、多肺叶累及及肾脏疾病有关脏疾病有关 Aliberti et al.Respiratory Research 2014,15:27从急性呼吸衰竭及严重脓毒血症看从急性呼吸衰竭及严重脓毒血症看CAP表型表型A组病人死亡率组病人死亡率4.2%，B组为组为9.3%，C组为组为26%调整后的调整后的B组病人住院死亡的组病人住院死亡的 OR 为为 1.85，C组的组的OR为为6.32认为根据是否存在呼衰及脓毒血症可将认为根据是否存在呼衰及脓毒血症可将CAP分为三型并有助于指导临分为三型并有助于指导临床治疗。床治疗。Aliberti et al.Respiratory Research 2014,15:27
