1、1烧伤全身性感染烧伤全身性感染 烧伤感染概述烧伤感染概述 烧伤全身性感染的发生机制烧伤全身性感染的发生机制 烧伤全身性感染的诊断烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治烧伤全身性感染的综合防治2全球烧伤近况 来自世界卫生组织的报告 定义：烧伤烧伤(burn)或热力损伤或热力损伤(thermal injury)是因炽热的液体（烫伤）、固体（接触烧伤）或火焰（火焰烧伤）而引起的组织细胞部分或全部毁损性损伤，因紫外线照射、电击、化学物品作用以及烟雾吸入而引起的呼吸道损伤，也均被认为是烧伤 致死情况：致死情况：据1998年全球统计：全球约有 282
2、000人死于与火灾有关烧伤 96%在发展中国家，50%发生在东南亚中华烧伤杂志 2001（4）3全身性感染是烧伤死亡的主要原因摘自临床外科感染-方善德夏志平57.457.47070757551.751.70 010102020303040405050606070708080积水潭积水潭瑞金瑞金美国美国军医大学军医大学932975526230%4炎症发生发展进程感染非感染局部炎症反应脓毒综合症(sepsis syndrome)全身炎症反应（SIRS，Sepsis)多脏器功能不全（MODS）脓毒性休克（septic shock)多脏器功能衰竭（MODF）感感 染染：细菌细菌 真菌真菌 病毒病毒 原
3、虫原虫 非感染非感染：大手术大手术创伤创伤烧伤烧伤急性胰腺炎急性胰腺炎自身免疫性疾病自身免疫性疾病5感染脓毒症及全身炎症反应综合症间的关系6烧伤全身性感染烧伤全身性感染 烧伤感染概述烧伤感染概述 烧伤全身性感染的诊断烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治烧伤全身性感染的综合防治7 复习一复习一:抗感染免疫机制抗感染免疫机制 复习二复习二:烧伤面积和深度烧伤面积和深度 全身性感染的途径和发生机制全身性感染的途径和发生机制烧伤全身性感染发生机制抗菌药物的应用和选择（二）三军大，中国医师杂志，2003（10）感染期：烧伤水肿回收期一开始，感染就上
4、升为主要矛盾，并将持续到创面愈合。病原菌结构变化和耐药性分析（2）手术时间过长、或渗液过多，手术34h后追加肉芽创面或正常皮肤处出现坏疽全球性的细菌耐药问题与抗菌药物的选择性压力相关中国实用外科杂志，2003 Vol.81-90年 25.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见内皮细胞变性、坏死心率：加快（成人140次/分）尿量减少，成人50%患者全身性感染发生率患者全身性感染发生率(%)三军大42年回顾:中华烧伤杂志2001年(2):93时间 50-69 70-89 90-100 合计91-00年 10.5 14.5 19.2 13.181-90年 25.5 30.8 39.0 29.358-80
5、年 37.8 56.1 69.2 48.5 烧 伤 面 积(%)15烧伤病理生理和临床分期急性体液渗出期（休克期）：急性体液渗出期（休克期）：一般持续3648h。早期基本属于低血容量休克，伤后23h 最为急剧，8h达高峰，48h 渐趋恢复，水肿液开始回收。感染期：感染期：烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾，并将持续到创面愈合。并将持续到创面愈合。第一个第一个高峰期。高峰期。凝固坏死组织在烧伤后23周广泛溶解，是全身感染的第二个高峰期第二个高峰期。修复期修复期16烧伤全身性感染的易患因素 皮肤广泛的生理屏障破坏皮肤广泛的生理屏障破坏 烧伤全身性感染和烧伤全身性感染和休克休克的内在联系的内
6、在联系 烧伤全身性感染途径是多渠道的。烧伤全身性感染途径是多渠道的。17 全身性感染易患因素 休休 克克 血容量不足，组织缺血缺氧血容量不足，组织缺血缺氧 血管通透性增高，蛋白质外渗血管通透性增高，蛋白质外渗 超高代谢，蛋白质分解超高代谢，蛋白质分解 红细胞破坏红细胞破坏 免疫系统受到抑制免疫系统受到抑制中性粒细胞杀灭能力下降中性粒细胞杀灭能力下降中性粒细胞趋化反应抑制中性粒细胞趋化反应抑制单核单核-巨噬细胞系统功能下降巨噬细胞系统功能下降T细胞功能受抑制细胞功能受抑制细胞因子的过度分泌细胞因子的过度分泌补体过早激活被消耗补体过早激活被消耗18烧 伤 休 克临床表现与诊断：临床表现与诊断：1.
7、心率增快、脉搏细弱、听诊心音减弱2.血压：早期脉压变小早期脉压变小，随后血压下降3.呼吸浅快4.尿量减少尿量减少，成人50%患者全身性感染发生率(%)心率增快、脉搏细弱、听诊心音减弱血管通透性增高，蛋白质外渗抗菌药物的应用和选择（六）烧伤全身性感染的易患因素2 13.利奈唑酮、奎奴普丁/达福普丁阴沟肠杆菌 产气肠杆菌抗菌药物的应用和选择（六）病原菌结构变化和耐药性分析（1）神志恍惚、高热、呕吐、惊厥，继而昏迷导致死亡19全身性感染的途径和发生机制全身性感染的途径和发生机制 创创 面：面：广泛屏障破坏广泛屏障破坏 大量坏死组织大量坏死组织 分解产物分解产物 体温体温 肠肠 道：道：应激的中心器官
8、应激的中心器官 MODS始动器官始动器官 未获引流的脓肿未获引流的脓肿 其他：其他：呼吸道：呼吸道：呼吸道黏膜受损呼吸道黏膜受损 纤毛受损、分泌物纤毛受损、分泌物 卧床卧床 气管插管和切开气管插管和切开 静静 脉：脉：内皮细胞变性、坏死内皮细胞变性、坏死 血栓形成血栓形成 静脉导管留置静脉导管留置20 途径和发生机制肠源性感染（一）1962年，肖光夏等提出年，肖光夏等提出 1965年，年，Markley动物实验动物实验证实证实 1983年，马立等，异硫氰荧光素标记，证实移位到年，马立等，异硫氰荧光素标记，证实移位到血、肝血、肝等等 1990年，彭毅志等，直接荧光标菌法，年，彭毅志等，直接荧光标
9、菌法，组织匀浆组织匀浆 1990年，郭力等，年，郭力等，厌氧菌、真菌厌氧菌、真菌肠道移位肠道移位 1994年，府伟灵等，丫啶橙荧光素标菌，年，府伟灵等，丫啶橙荧光素标菌，烧伤创面烧伤创面 1994年，刘友生等，年，刘友生等，125I标记内毒素，标记内毒素，烧伤后烧伤后 3h 出现，出现，612h 达到峰值。达到峰值。21 途径和发生机制肠源性感染（二）细胞和细胞间的紧密连接。细胞和细胞间的紧密连接。肠黏膜的通透性增加，肠黏膜的通透性增加，细菌内毒素移位细菌内毒素移位集合淋巴组织、上皮细胞、集合淋巴组织、上皮细胞、黏膜固有层淋巴组织、辅助细胞。黏膜固有层淋巴组织、辅助细胞。分泌性免疫球蛋白分泌性
10、免疫球蛋白A功能下降、功能下降、细胞因子和炎症介质的表达失控。细胞因子和炎症介质的表达失控。细菌和内毒素黏膜下间质黏膜下淋巴管肠系膜淋巴结面积：面积：10m2细菌：细菌：11.5kg22烧伤全身性感染烧伤全身性感染 烧伤感染概述烧伤感染概述 烧伤全身性感染的诊断烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治烧伤全身性感染的综合防治23全身性感染诊断(一)性格改变：性格改变：兴奋：多语、定向障碍、幻觉、迫害妄想、大喊大叫；抑制：对周围淡漠体温：体温：骤升和骤降（12）心率：心率：加快（成人140次/分）呼吸：呼吸：急促创面：创面：骤变。常可在一夜之间
11、出现创面生长停滞、创缘变锐、干枯、出血坏死斑等。白细胞：白细胞：骤升或骤降。其他：其他：腹胀、腹泻、出血倾向，舌象改变，尿素氮、肌酐清除率、血糖血气分析等24全身性感染诊断(二)SepsisSepsis25烧伤全身性感染烧伤全身性感染 烧伤感染概述烧伤感染概述 烧伤全身性感染的诊断烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治烧伤全身性感染的综合防治26创面感染的临床特征（一）非侵入性感染非侵入性感染 侵入性感染：侵入性感染：痂下组织菌量103105/g 创面脓毒症：1963年，美国陆军烧伤研究所Teplitz c充血带充血带淤滞带淤滞带凝固带凝固
12、带Jacksons Theory of Thermal Wounds105：脓毒症：脓毒症27创面分泌物颜色、嗅味和量的变化创面分泌物颜色、嗅味和量的变化创面晦暗、糟烂创面晦暗、糟烂创面出现暗灰色或黑色的斑点，坏死斑创面出现暗灰色或黑色的斑点，坏死斑创面边缘水肿，和（或）发生暗紫色创面边缘水肿，和（或）发生暗紫色创面加深，形成脓肿，或不按期愈合创面加深，形成脓肿，或不按期愈合已干燥的焦痂开始潮解，或虫咬样变化已干燥的焦痂开始潮解，或虫咬样变化皮下组织有出血点皮下组织有出血点肉芽创面或正常皮肤处出现坏疽肉芽创面或正常皮肤处出现坏疽创面感染的临床特征（二）28创面感染的临床特征（三）绿脓杆菌：绿脓
13、杆菌：分泌物蓝绿色稀薄、有腥臭味，有大片坏分泌物蓝绿色稀薄、有腥臭味，有大片坏死斑，晚期出现坏疽。死斑，晚期出现坏疽。金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：分泌物黄稠、有脓臭，可致痂下组分泌物黄稠、有脓臭，可致痂下组织呈洞穴状。织呈洞穴状。真菌：真菌：粉末状病灶，粉末状病灶，1-2d 可长出菌丝，随时间而变色。可长出菌丝，随时间而变色。面部链球菌脓皮病面部链球菌脓皮病绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染蜂窝组织炎蜂窝组织炎 5%葡萄糖溶液2 000ml细菌被诱导释放内毒素的生物学特性早用、早停，敢用、敢停，不必待体温完全正常。部分中等度面积以上，特别是深度烧伤，可外用抗菌药物，全身用药需要严格掌握中国实用外科杂
14、志，2003 Vol.烧 伤 面 积(%)中国实用外科杂志，2003 Vol.或：烧伤面积 10%19%；如水疱完整可予以保留，只需抽去水疱液烧伤创面感染的临床特征烧伤全身性感染的综合防治抗菌药物的应用和选择（六）血液化验：血细胞比容，低血钠、低蛋白、酸中毒休克期和回收期感染的防治烧伤全身性感染和休克的内在联系按体表面积划分为 11 个 9%，加 1%（成人）抗内毒素治疗研究进展（一）烦躁不安，脑缺血、缺氧58-80年 37.连续肾替代疗法（CRRT）诱导细菌产生不同的形态学改变，肉芽创面或正常皮肤处出现坏疽浅：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。96%在发展中国家，50%发生在东南亚病原菌结构变化
15、和耐药性分析（7）预防性使用和治疗性使用相结合万古霉素、替考拉宁81-90年 25.途径和发生机制肠源性感染（二）分泌性免疫球蛋白A功能下降、利奈唑酮、奎奴普丁/达福普丁中国实用外科杂志，2003 Vol.抗内毒素治疗研究进展（一）神志恍惚、高热、呕吐、惊厥，继而昏迷导致死亡早期基本属于低血容量休克，伤后23h 最为急剧，8h达高峰，48h 渐趋恢复，水肿液开始回收。中国实用外科杂志，2003 Vol.1962年，肖光夏等提出杀菌/通透增加蛋白（BPI）三军大，中国医师杂志，2003（10）直接拮抗或中和内毒素作用烧伤全身性感染的综合防治内毒素与炎症介质的关系29烧伤全身性感染烧伤全身性感染
16、烧伤感染概述烧伤感染概述 烧伤全身性感染的诊断烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治烧伤全身性感染的综合防治30全身性感染的综合防治 及时积极地纠正休克及时积极地纠正休克 正确处理创面正确处理创面 抗生素的应用和选择抗生素的应用和选择 营养的支持、水、电解质紊乱的纠正营养的支持、水、电解质紊乱的纠正 脏器功能的维护等综合措施脏器功能的维护等综合措施 抗内毒素治疗抗内毒素治疗31 综合防治 纠正休克治疗：治疗：早期补液方案早期补液方案第一个第一个24小时小时 胶体和电解质：每胶体和电解质：每1%烧伤面积烧伤面积1.5ml/kg（小儿（小儿2.
17、0ml），比例：），比例：0.5：1，广泛深度者可该为，广泛深度者可该为0.75：0.75。5%葡萄糖溶液补充水分，葡萄糖溶液补充水分，2 000ml 总量的一半应于伤后总量的一半应于伤后8小时内输入小时内输入第二个第二个24小时小时胶体和电解质：为第一个胶体和电解质：为第一个24小时的一半小时的一半 5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液2 000ml避免低钠血症，导致脑细胞的避免低钠血症，导致脑细胞的“水中毒水中毒”神志恍惚、高热、呕吐、惊厥，继而昏迷导致死亡神志恍惚、高热、呕吐、惊厥，继而昏迷导致死亡32 综合防治 创面处理烧伤：烧伤：属红斑性炎症反应，无需处理。可涂层牙膏或面霜减痛。小面积小面积 烧
18、伤：烧伤：1.如水疱完整可予以保留，只需抽去水疱液2.若水疱破裂，可用无菌油性纱布包扎，无感染迹象，不必换药。有感染时，应勤换药，清除脓性分泌物，保持创面清洁。深度烧伤：深度烧伤：1.外用药：1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附2.早期切痂和削痂早期切痂和削痂33抗菌药物的应用和选择（一）过于依赖长期大量联合应用抗菌药物过于依赖长期大量联合应用抗菌药物 盲目按照病程设置抗菌药物的预防疗程，盲目按照病程设置抗菌药物的预防疗程，导致无效预防导致无效预防存在的问题存在的问题毒副作用增多毒副作用增多病原体耐药病原体耐药脏器功能损害加重脏器功能损害加重菌群失调和二重感染菌群失调和二重感染应用抗菌药物防治外科感染的指
19、导意见中国实用外科杂志，2003 Vol.23 No.1134抗菌药物的应用和选择（二）早用、早停，敢用、敢停，不必待体温完全正常。有指征用药有指征用药：水肿回收期 坏死组织溶解期 围手术期 短程使用高效、窄谱抗菌药物短程使用高效、窄谱抗菌药物 微生物学诊断和流行病学调查微生物学诊断和流行病学调查 预防性使用预防性使用和和治疗性使用治疗性使用相结合相结合一般应用原则一般应用原则应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志，2003 Vol.23 No.1135抗菌药物的应用和选择（三）部分中、小面积和浅度烧伤，无全身和局部用部分中、小面积和浅度烧伤，无全身和局部用药指征药指征 部分中等度
20、面积以上，特别是深度烧伤，可外部分中等度面积以上，特别是深度烧伤，可外用抗菌药物，全身用药需要严格掌握用抗菌药物，全身用药需要严格掌握 以下情况有全身或局部用药指征以下情况有全身或局部用药指征早期感染的防治早期感染的防治处理不及时处理不及时创面严重污染创面严重污染延迟复苏延迟复苏延迟清创延迟清创应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志，2003 Vol.23 No.1136抗菌药物的应用和选择（四）从救治开始外用抗菌药物，结合伤情全身用药。从救治开始外用抗菌药物，结合伤情全身用药。不能否认休克期度过不平稳的影响，全身用药。不能否认休克期度过不平稳的影响，全身用药。不能排除隐性休克，全
21、身用药。不能排除隐性休克，全身用药。休克期和回收期感染的防治休克期和回收期感染的防治围手术期感染的防治围手术期感染的防治 麻醉诱导期静脉缓慢推注抗菌药物麻醉诱导期静脉缓慢推注抗菌药物 手术时间过长、或渗液过多，手术手术时间过长、或渗液过多，手术34h后追加后追加 术后给予术后给予12剂量，特殊情况延至剂量，特殊情况延至2d 肉芽创面游离植皮手术，不必全身用药。为防治链球菌，肉芽创面游离植皮手术，不必全身用药。为防治链球菌，可用青霉素。可用青霉素。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志，2003 Vol.23 No.1137抗菌药物的应用和选择（五）对于脓毒症等严重的感染，为把握救治
22、时机，应对于脓毒症等严重的感染，为把握救治时机，应立即提升用药档次，选用广谱、超广谱或新的抗立即提升用药档次，选用广谱、超广谱或新的抗菌药物，待感染初步控制、病情稳定后，再降低菌药物，待感染初步控制、病情稳定后，再降低用药档次，继续治疗。用药档次，继续治疗。全身性感染的治疗全身性感染的治疗降阶梯疗法降阶梯疗法应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志，2003 Vol.23 No.11深度创面全身抗菌治疗无效深度创面全身抗菌治疗无效全身应用的抗生素不得外用全身应用的抗生素不得外用38抗菌药物的应用和选择（六）嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌：替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 氟喹诺
23、酮类：莫西、左氧氟氟喹诺酮类：莫西、左氧氟 复方新诺明、强力霉素复方新诺明、强力霉素 肠球菌：肠球菌：屎肠球菌耐药屎肠球菌耐药粪肠球菌粪肠球菌 万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁 利奈唑酮、奎奴普丁利奈唑酮、奎奴普丁/达福普丁达福普丁 真菌感染：真菌感染：局部以曲菌多见，碘酊外涂局部以曲菌多见，碘酊外涂 全身以白色念珠菌多见全身以白色念珠菌多见特殊病原菌的治疗特殊病原菌的治疗应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志，2003 Vol.23 No.1139病原菌结构变化和耐药性分析（1）抗菌药物的应用和选择（六）瑞金医院，11年前10位细菌的排位，中华烧伤杂志，2004（1）40病原
24、菌结构变化和耐药性分析（2）抗菌药物的应用和选择（六）瑞金医院，中华烧伤杂志，2004（1）1980s1992年年41三军大，中国医师杂志，2003（10）31.514.213.6 4.331.5 4.9病原菌结构变化和耐药性分析（3）抗菌药物的应用和选择（六）1998-2002年63.6%42病原菌结构变化和耐药性分析（4）抗菌药物的应用和选择（六）三军大，中国医师杂志，2003（10）63.6MRSA：79.1%43病原菌结构变化和耐药性分析（5）抗菌药物的应用和选择（六）三军大，中国医师杂志，2003（10）1998-2002年年1985-1988年氟喹诺酮类：莫西、左氧氟内毒素在一定剂
25、量内并不能直接杀伤宿主细胞或抑制其功能，毒性作用是通过激活宿主不同的靶细胞，分泌一系列细胞因子和炎症介质，促发致死性炎症反应来实现的。烧伤创面感染的临床特征性格改变：兴奋：多语、定向障碍、幻觉、迫害妄想、大喊大叫；非特异性免疫与特异性免疫应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见创面加深，形成脓肿，或不按期愈合3个阶段烧伤面积50%患者全身性感染发生率(%)91-00年 10.不能否认休克期度过不平稳的影响，全身用药。抗菌药物的应用和选择（六）烧伤全身性感染的发生机制抗菌药物的应用和选择（六）肠球菌：屎肠球菌耐药粪肠球菌抗菌药物的应用和选择（四）有指征用药：水肿回收期
26、微生物学诊断和流行病学调查抗菌药物诱导G-杆菌释放内毒素（一）凝固坏死组织在烧伤后23周广泛溶解，是全身感染的第二个高峰期。按体表面积划分为 11 个 9%，加 1%（成人）抗菌药物的应用和选择（六）44病原菌结构变化和耐药性分析（6）抗菌药物的应用和选择（六）全军烧伤研究所，中华医院感染学杂志,2003(3)45病原菌结构变化和耐药性分析（7）抗菌药物的应用和选择（六）烧伤病房最常见的细菌为：铜绿假单胞菌烧伤病房最常见的细菌为：铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 细菌的种类明显增多，弱势菌群得到繁殖细菌的种类明显增多，弱势菌群得到繁殖 嗜水气假单胞嗜水气假单胞 洋葱假单胞洋葱假单胞
27、嗜麦芽假单胞嗜麦芽假单胞 恶臭假单胞恶臭假单胞 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 产气肠杆菌产气肠杆菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 弗氏枸橼酸杆菌弗氏枸橼酸杆菌 变形杆菌变形杆菌 无硝不动杆菌无硝不动杆菌46抗菌药物的应用和选择（六）病原菌结构变化和耐药性分析（8）细菌耐药性的产生是细菌适应环境改变的一种生存细菌耐药性的产生是细菌适应环境改变的一种生存方式方式 全球性的细菌耐药问题与全球性的细菌耐药问题与抗菌药物的选择性压力抗菌药物的选择性压力相相关关 80 s：三代头孢：三代头孢 ESBLs、AmpC酶酶，MRSA 90 s：亚胺培南亚胺培南嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌 21th：内酰胺酶复方制剂内酰胺酶
28、复方制剂产产2br型型内酰胺内酰胺 酶菌株酶菌株47病原菌结构变化和耐药性分析（9）抗菌药物的应用和选择（六）“策略性换药策略性换药”严格限制三代头孢菌素的应用严格限制三代头孢菌素的应用 换用对产酶耐药菌敏感、稳定性高抗菌药物换用对产酶耐药菌敏感、稳定性高抗菌药物 换用对产酶耐药菌株诱导性低的抗菌药物换用对产酶耐药菌株诱导性低的抗菌药物 根据根据回复突变回复突变理论，少用或暂时停用后，敏感菌株会再理论，少用或暂时停用后，敏感菌株会再次成为优势菌次成为优势菌48抗菌药物的应用和选择（七）某些敏感的抗菌药物在治疗某些敏感的抗菌药物在治疗G-杆菌感染时，虽能杀杆菌感染时，虽能杀灭细菌，使血培养结果转
29、阴，但临床病情却继续恶化，灭细菌，使血培养结果转阴，但临床病情却继续恶化，感染的死亡率并未明显降低。这种情况专家认为可能于感染的死亡率并未明显降低。这种情况专家认为可能于抗菌药物在杀灭细菌的同时，诱导释放大量的内毒素进抗菌药物在杀灭细菌的同时，诱导释放大量的内毒素进入血循环所致。入血循环所致。内毒素：内毒素：又称脂多糖，是又称脂多糖，是G-杆菌细胞壁外膜的主要成分杆菌细胞壁外膜的主要成分之一，化学本质是多糖和之一，化学本质是多糖和 类脂类脂A。是引起是引起SIRS、Sepsis和和感染性休克的主要原因。感染性休克的主要原因。抗菌药物诱导抗菌药物诱导G-杆菌释放内毒素杆菌释放内毒素 影响因素影响
30、因素 可能机制可能机制 临床意义临床意义脓毒症患者伴有高水平的内毒素血症脓毒症患者伴有高水平的内毒素血症应用内毒素拮抗剂可以降低病死率应用内毒素拮抗剂可以降低病死率健康志愿者注射内毒素能复制脓毒症健康志愿者注射内毒素能复制脓毒症49抗菌药物诱导抗菌药物诱导G-杆菌释放内毒素（一）杆菌释放内毒素（一）影响因素：影响因素：抗菌药物种类：抗菌药物种类：1991年，年，Hurley等，等，-内酰胺类内酰胺类氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类 不同给药方法：不同给药方法：头孢呋辛和妥布霉素联合用药，诱导大肠杆菌释放内毒素头孢呋辛和妥布霉素联合用药，诱导大肠杆菌释放内毒素的水平比单独应用头孢呋辛减少的水
31、平比单独应用头孢呋辛减少10倍，比单独应用妥布霉倍，比单独应用妥布霉素减少素减少30%。不同菌种：不同菌种：对于大肠和肺克：头孢他啶、氨曲南和氯霉素显著高于亚对于大肠和肺克：头孢他啶、氨曲南和氯霉素显著高于亚胺培南、庆大霉素和喹诺酮类胺培南、庆大霉素和喹诺酮类 对于绿脓杆菌，头孢他啶和亚胺培南的诱导水平几乎相等。对于绿脓杆菌，头孢他啶和亚胺培南的诱导水平几乎相等。50抗菌药物诱导抗菌药物诱导G-杆菌释放内毒素（二）杆菌释放内毒素（二）可能机制：可能机制：抗菌药物作用于细菌抗菌药物作用于细菌不同靶位不同靶位，诱导细菌产生诱导细菌产生不同的形态学改变，不同的形态学改变，从而释放不同水平的从而释放不
32、同水平的内毒素。内毒素。凡导致细菌产生凡导致细菌产生丝状变丝状变的抗菌药物，释放内毒素的水平的抗菌药物，释放内毒素的水平最高，最高，球状变球状变次之，导致细菌产生次之，导致细菌产生碎片状碎片状改变，菌体快速溶改变，菌体快速溶解的抗菌药物，诱导水平最低。解的抗菌药物，诱导水平最低。亚胺培南：亚胺培南：PBP2PBP1PBP3 PBP2 特异性特异性球状球状 头孢他啶：头孢他啶：PBP3PBP1PBP2 PBP3 特异性特异性长丝状长丝状 氨曲南氨曲南 ：PBP3PBP1PBP2 PBP3 特异性特异性长丝状长丝状51抗菌药物诱导抗菌药物诱导G-杆菌释放内毒素（三）杆菌释放内毒素（三）临床意义：临
33、床意义：细菌被诱导释放内毒素的生物学特性细菌被诱导释放内毒素的生物学特性 Nakano等，亚胺培南和头孢他啶诱导绿脓杆菌释放等，亚胺培南和头孢他啶诱导绿脓杆菌释放内毒素与提纯的标准内毒素具有十分相似的生物活性，具内毒素与提纯的标准内毒素具有十分相似的生物活性，具有相等或更强的毒性。有相等或更强的毒性。内毒素与炎症介质的关系内毒素与炎症介质的关系 内毒素在一定剂量内并不能直接杀伤宿主细胞或抑制其内毒素在一定剂量内并不能直接杀伤宿主细胞或抑制其功能，毒性作用是通过激活宿主不同的靶细胞，分泌一系功能，毒性作用是通过激活宿主不同的靶细胞，分泌一系列细胞因子和炎症介质，促发致死性炎症反应来实现的。列细胞
34、因子和炎症介质，促发致死性炎症反应来实现的。对抗菌药物疗效的影响：对抗菌药物疗效的影响：“双重打击模式双重打击模式”“抗菌药物是一把双刃剑抗菌药物是一把双刃剑”52内毒素炎症介质MOSF53抗内毒素治疗研究进展（一）阻止内毒素的生物合成阻止内毒素的生物合成 噬菌体：通过干扰噬菌体：通过干扰LPS的合成而使革兰阴性菌裂解，的合成而使革兰阴性菌裂解，作用方式类似青霉素。作用方式类似青霉素。手性氧肟酸：与氨苄青霉素作用相似，阴沟肠、肺克、手性氧肟酸：与氨苄青霉素作用相似，阴沟肠、肺克、奇异变形杆菌等。奇异变形杆菌等。直接拮抗或中和内毒素作用直接拮抗或中和内毒素作用 内毒素核心糖脂抗体和疫苗：内毒素核
35、心糖脂抗体和疫苗：去毒去毒LPS疫苗，疫苗，期临床期临床 杀菌杀菌/通透增加蛋白（通透增加蛋白（BPI）重组高密度脂蛋白重组高密度脂蛋白 多粘菌素、多粘菌素、E-5531、血清淀粉样、血清淀粉样P物质、抗菌肽、抗物质、抗菌肽、抗LPS因因子等子等 干扰内毒素对效应细胞的激活，阻断其信号转导。干扰内毒素对效应细胞的激活，阻断其信号转导。54抗内毒素治疗研究进展（二）杀菌杀菌/通透增加蛋白（通透增加蛋白（BPI）：）：存在于人中性粒细胞的存在于人中性粒细胞的一种内源性蛋白，既可杀灭革兰阴性菌，又能中和内毒素。一种内源性蛋白，既可杀灭革兰阴性菌，又能中和内毒素。主要存在于脓腔中，为中性粒细胞在炎症部
36、位脱颗粒释放主要存在于脓腔中，为中性粒细胞在炎症部位脱颗粒释放的内容物。与的内容物。与LPS结合，能有效清除血循环中的内毒素。结合，能有效清除血循环中的内毒素。重组重组BPI氨基末端，已被广泛用于临床实验中。氨基末端，已被广泛用于临床实验中。重组高密度脂蛋白（重组高密度脂蛋白（HDL）：）：一种内源性一种内源性LPS的清除的清除剂。剂。LPS-HDL复合物，能被肝细胞有效清除，然而患者血复合物，能被肝细胞有效清除，然而患者血循环中循环中HDL水平低。水平低。期临床实验。期临床实验。E-5531：根据红色细菌荚膜的脂质根据红色细菌荚膜的脂质A结构合成的一种内毒结构合成的一种内毒素拮抗剂。这种非毒
37、性细菌的素拮抗剂。这种非毒性细菌的LPS能显著抑制革兰阴性菌能显著抑制革兰阴性菌LPS所诱导细胞因子的产生。所诱导细胞因子的产生。连续肾替代疗法（连续肾替代疗法（CRRT）55烧伤全身性感染烧伤全身性感染 烧伤感染概述 烧伤全身性感染的发生机制烧伤全身性感染的发生机制 烧伤全身性感染的诊断烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治烧伤全身性感染的综合防治56 谢 谢！57烧伤全身性感染烧伤全身性感染 烧伤感染概述烧伤感染概述 烧伤全身性感染的发生机制烧伤全身性感染的发生机制 烧伤全身性感染的诊断烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征烧伤创
38、面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治烧伤全身性感染的综合防治58抗感染免疫机制(一)第一道防线第一道防线第二道防线第二道防线非特异性免疫非特异性免疫补体旁路途径补体旁路途径非特异性免疫与特异性免疫非特异性免疫与特异性免疫59烧伤严重性分度 轻度烧伤：烧伤面积 9%以下。中度烧伤：烧伤面积 10%29%，或烧伤面积不足 10%。重度烧伤：烧伤总面积 30%49%；或：烧伤面积 10%19%；或：任何面积，已发生休克、呼吸道 烧伤或有较严重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积 50%以上；或：烧伤 20%以上；或：已有严重并发症。60烧伤全身性感染烧伤全身性感染 烧伤感染概述烧伤感染概述 烧伤全身
39、性感染的诊断烧伤全身性感染的诊断 烧伤创面感染的临床特征烧伤创面感染的临床特征 烧伤全身性感染的综合防治烧伤全身性感染的综合防治61全身性感染的综合防治 及时积极地纠正休克及时积极地纠正休克 正确处理创面正确处理创面 抗生素的应用和选择抗生素的应用和选择 营养的支持、水、电解质紊乱的纠正营养的支持、水、电解质紊乱的纠正 脏器功能的维护等综合措施脏器功能的维护等综合措施 抗内毒素治疗抗内毒素治疗62抗菌药物的应用和选择（二）早用、早停，敢用、敢停，不必待体温完全正常。有指征用药有指征用药：水肿回收期 坏死组织溶解期 围手术期 短程使用高效、窄谱抗菌药物短程使用高效、窄谱抗菌药物 微生物学诊断和流
40、行病学调查微生物学诊断和流行病学调查 预防性使用预防性使用和和治疗性使用治疗性使用相结合相结合一般应用原则一般应用原则应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志，2003 Vol.23 No.1163抗菌药物的应用和选择（四）从救治开始外用抗菌药物，结合伤情全身用药。从救治开始外用抗菌药物，结合伤情全身用药。不能否认休克期度过不平稳的影响，全身用药。不能否认休克期度过不平稳的影响，全身用药。不能排除隐性休克，全身用药。不能排除隐性休克，全身用药。休克期和回收期感染的防治休克期和回收期感染的防治围手术期感染的防治围手术期感染的防治 麻醉诱导期静脉缓慢推注抗菌药物麻醉诱导期静脉缓慢推注抗菌
41、药物 手术时间过长、或渗液过多，手术手术时间过长、或渗液过多，手术34h后追加后追加 术后给予术后给予12剂量，特殊情况延至剂量，特殊情况延至2d 肉芽创面游离植皮手术，不必全身用药。为防治链球菌，肉芽创面游离植皮手术，不必全身用药。为防治链球菌，可用青霉素。可用青霉素。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志，2003 Vol.23 No.11神志恍惚、高热、呕吐、惊厥，继而昏迷导致死亡外用药：1%磺胺嘧啶银霜剂、碘附细菌被诱导释放内毒素的生物学特性广泛屏障破坏预防性使用和治疗性使用相结合途径和发生机制肠源性感染（一）早期基本属于低血容量休克，伤后23h 最为急剧，8h达高峰，48
42、h 渐趋恢复，水肿液开始回收。血液化验：血细胞比容，低血钠、低蛋白、酸中毒2 13.三军大，中国医师杂志，2003（10）脓毒性休克（septic shock)104：感染加重，全身病原菌结构变化和耐药性分析（1）头孢呋辛和妥布霉素联合用药，诱导大肠杆菌释放内毒素的水平比单独应用头孢呋辛减少10倍，比单独应用妥布霉素减少30%。：表皮浅层，生发层健在。只有很小面积的烧伤才有可能愈合。杀菌/通透增加蛋白（BPI）：存在于人中性粒细胞的一种内源性蛋白，既可杀灭革兰阴性菌，又能中和内毒素。创面加深，形成脓肿，或不按期愈合感染脓毒症及全身炎症反应综合症间的关系途径和发生机制肠源性感染（二）若水疱破裂，
43、可用无菌油性纱布包扎，无感染迹象，不必换药。64抗菌药物的应用和选择（六）嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌：替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 氟喹诺酮类：莫西、左氧氟氟喹诺酮类：莫西、左氧氟 复方新诺明、强力霉素复方新诺明、强力霉素 肠球菌：肠球菌：屎肠球菌耐药屎肠球菌耐药粪肠球菌粪肠球菌 万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁 利奈唑酮、奎奴普丁利奈唑酮、奎奴普丁/达福普丁达福普丁 真菌感染：真菌感染：局部以曲菌多见，碘酊外涂局部以曲菌多见，碘酊外涂 全身以白色念珠菌多见全身以白色念珠菌多见特殊病原菌的治疗特殊病原菌的治疗应用抗菌药物防治外科感染的指导意见中国实用外科杂志，2003 Vol.23 No.11
