1、何为百草枯(paraquat，PQ)百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。在土壤中无残留。正常使用情况下对野生动物和环境无危害。正确的使用对喷洒作业人员的健康无不良影响。1.人按60kg体重计算，服用百草枯15ml以上后半小时就可致死。自述虽进口但未咽下者仍需按中毒处理，并检测血尿含量，事实上不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。2.世界各国报道的PQ死亡率在25-76%之间，个别报道死亡率高达80%以上。武城-2014 山东省是我国重要的农业生产基地，除草剂使用普遍，百草枯中毒发病率居全国前列。我们最多的时候曾经一周之内会诊抢救过5例急性百草枯中毒的病例，
2、目前在我科百草枯中毒住院人数平均超过10人次/年。2013.102014.10周秀菊 女 63岁 4小时转院 死亡 王世利 男 61岁 10小时 死亡李桂英 女 46岁 11小时 死亡 庞明起 男 64岁 40分钟 死亡孙少勇 男 49岁 10小时转院 死亡 王明月 女 23岁 14天 死亡杨立红 女 31岁 2天转院 刘明明 女24岁 毒理：可经可经消化道消化道和和呼吸道呼吸道吸收吸收,不易经完整的不易经完整的皮肤皮肤吸收吸收,易经受损易经受损的皮肤吸收。主要经消化道吸收引起中毒的皮肤吸收。主要经消化道吸收引起中毒 经口摄入后大部分经粪便排泄经口摄入后大部分经粪便排泄;小部分经小肠吸收后分布
3、至小部分经小肠吸收后分布至各各器官器官和和组织组织,其中以肺部的浓度为最高其中以肺部的浓度为最高,主要以原形经肾脏排泄。主要以原形经肾脏排泄。PQ进入人体可对皮肤、肺脏、肝脏、肾脏、肾上腺等全身多进入人体可对皮肤、肺脏、肝脏、肾脏、肾上腺等全身多个器官均有不同程度的损伤，而其中毒的特征性改变是肺损伤，个器官均有不同程度的损伤，而其中毒的特征性改变是肺损伤，被命名为被命名为“百草枯肺百草枯肺”，是，是ARDS的一种变异形式，也是的一种变异形式，也是PQ中中毒患者的主要死亡原因。毒患者的主要死亡原因。作用机理不详。有认为体内细胞有复杂的作用机理不详。有认为体内细胞有复杂的酶酶和其他防御机制和其他防
4、御机制来防护氧化还原反应中产生的来防护氧化还原反应中产生的活性氧活性氧的毒性。当存在高浓度百的毒性。当存在高浓度百草枯时草枯时,细胞的防御机制破坏细胞的防御机制破坏,活性氧活性氧的毒性导至细胞死亡及组的毒性导至细胞死亡及组织损伤。另有认为百草枯分子直接对细胞起毒作用。织损伤。另有认为百草枯分子直接对细胞起毒作用。病理：百草枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此毒性百草枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。作用可持续存在。病变主要发生于肺，除莠剂能产生过氧化物离子病变主要发生于肺，除莠剂能产生过氧化物离子(O-2)损害损害I型和型和型型肺泡上皮细胞
5、，引起肿胀、变性和坏死，抑制肺表面活性物质的产生。基肺泡上皮细胞，引起肿胀、变性和坏死，抑制肺表面活性物质的产生。基本病变为增殖性细支气管炎和肺泡炎。本病变为增殖性细支气管炎和肺泡炎。肺的形态学变化取决于摄入后生存期的长短：肺的形态学变化取决于摄入后生存期的长短：在在1周内死亡者，示肺充血、周内死亡者，示肺充血、水肿水肿，肺脏重量增加，类似于氧中毒。，肺脏重量增加，类似于氧中毒。生存期超过生存期超过1周者，肺泡渗出物周者，肺泡渗出物(含脱落的肺泡上皮碎屑、巨噬细胞、含脱落的肺泡上皮碎屑、巨噬细胞、红红细胞细胞及透明膜及透明膜)机化、单核细胞浸润、出血和间质成纤维细胞增生、肺泡机化、单核细胞浸润
6、、出血和间质成纤维细胞增生、肺泡间质增厚，其结果发生广泛的纤维化，形成蜂窝状肺及细支气管扩张。间质增厚，其结果发生广泛的纤维化，形成蜂窝状肺及细支气管扩张。百草枯中毒可引起肾小管坏死，肝中央小叶细胞损害、坏死、百草枯中毒可引起肾小管坏死，肝中央小叶细胞损害、坏死、心肌炎心肌炎、肺动脉中层增厚，肾上腺皮质坏死等。肺动脉中层增厚，肾上腺皮质坏死等。病历分享例例1王某某王某某 女女 24岁岁 抑郁症精神分裂症抑郁症精神分裂症3年。年。口服百草枯口服百草枯100ml 1小时来院小时来院 例例2刘某某刘某某 女女 口服百草枯口服百草枯100ml 1小时来院小时来院 原液颜色原液颜色 绿绿接触颜色接触颜色
7、 绿绿尿量颜色尿量颜色 绿绿快速识别医生首先要做什么？请不要吸氧百草枯中毒机理主要是在肺内产生氧自由基，破坏肺细胞，导致肺纤维化和呼吸衰竭。因此，应尽早使用超氧化物歧化酶及百草枯单克隆抗体、大剂量维生素C和E，以防止氧自由基形成过多过快，减轻其对细胞膜结构的破坏。吸氧会导致肺纤维加重，所以一般不建议吸氧。如果氧饱和度非常低可以少量吸氧，百草枯中毒主要死亡原因就是肺纤维化导致肺功能衰竭，所以要慎重吸氧。吸氧及机械通气：PaO240mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要机械通气辅助呼吸程度病情已无可逆转，但可延长生命，征得家属理解和同意可不行机械通气治疗，除非有条件准备行肺移植。百草枯中毒由于肺损伤严
8、重，发生气压伤的机会更多，对机械通气持慎重态度。什么时候吸氧。血液灌流 血液净化血液净化(灌流灌流2小时小时+透析透析4小时小时)：尽早开始，应于就诊后不：尽早开始，应于就诊后不迟迟2小时开始，间断小时开始，间断12小时一次，连续小时一次，连续6次，如在恢复期间出现次，如在恢复期间出现WBC上升上升16109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化。行净化。百草枯引起全身中毒表现的三个阶段：所有中毒患者均表现为口腔粘膜炎，发生率为所有中毒患者均表现为口腔粘膜炎，发生率为100%，均，均出现口腔及舌面粘膜的糜烂及溃疡。发生口腔粘膜炎的严重程出现口腔及舌面粘膜
9、的糜烂及溃疡。发生口腔粘膜炎的严重程度取决于服毒量和毒物在消化道（特别是口咽部）的滞留时间。度取决于服毒量和毒物在消化道（特别是口咽部）的滞留时间。多数患者在服毒后多数患者在服毒后2天天3天出现咽痛、张口受限、吞咽困难，天出现咽痛、张口受限、吞咽困难，咽部分泌物增多，伴或不伴咳出困难。百草枯溶液接触口唇、咽部分泌物增多，伴或不伴咳出困难。百草枯溶液接触口唇、面部或者皮肤可见因其刺激性和腐蚀性导致的烧灼结痂。面部或者皮肤可见因其刺激性和腐蚀性导致的烧灼结痂。第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。我们在中毒早期即给予口腔处理，包括康复新液口服加喷我们在中毒早期即给予口腔处理
10、，包括康复新液口服加喷雾、适当给予利多卡因稀释液含漱，同时，鼓励患者在早期雾、适当给予利多卡因稀释液含漱，同时，鼓励患者在早期及时进行洗胃处理后，及早进行流质饮食，整个病程中对百及时进行洗胃处理后，及早进行流质饮食，整个病程中对百草枯中毒患者不禁饮食，并积极鼓励患者进食。经上述治疗草枯中毒患者不禁饮食，并积极鼓励患者进食。经上述治疗后，粘膜溃烂症状较轻患者在后，粘膜溃烂症状较轻患者在7天内减轻，粘膜溃烂症状较天内减轻，粘膜溃烂症状较重患者在重患者在14天内减轻，口唇烧灼在天内减轻，口唇烧灼在7天内愈合结痂。中毒后天内愈合结痂。中毒后治疗疗程满治疗疗程满21天后出院时，大多数患者的口腔粘膜炎治愈
11、，天后出院时，大多数患者的口腔粘膜炎治愈，极少数个别患者散在小面积的口腔或者舌面溃疡面。出院后极少数个别患者散在小面积的口腔或者舌面溃疡面。出院后第第5周随访时所有患者的口腔粘膜炎全部治愈，未遗留任何周随访时所有患者的口腔粘膜炎全部治愈，未遗留任何的溃疡、创面或者瘢痕，未出现器质性改变等后遗症。的溃疡、创面或者瘢痕，未出现器质性改变等后遗症。7.8-7.15转出转出7.22出院出院王某某我们在中毒早期即给予口腔处理，包括康复新液口服加喷雾、适当给予利多卡因稀释液含漱，同时，鼓励患者在早期及时进行洗胃处理后，及早进行流质饮食，整个病程中对百草枯中毒患者不禁饮食，并积极鼓励患者进食。除肾损害表现外
12、，少数患者还可发生尿频、尿急、尿痛、排尿困难、出血性膀胱炎等泌尿系统表现，已有大量研究证明肾脏病理改变是可逆的。PQ进入人体可对皮肤、肺脏、肝脏、肾脏、肾上腺等全身多个器官均有不同程度的损伤，而其中毒的特征性改变是肺损伤，被命名为“百草枯肺”，是ARDS的一种变异形式，也是PQ中毒患者的主要死亡原因。中毒后治疗疗程满21天后出院时，大多数患者的口腔粘膜炎治愈，极少数个别患者散在小面积的口腔或者舌面溃疡面。肺损害也是引起死亡的主要原因。肾脏也是百草枯毒性作用的主要靶器官之一，肾损伤在百草枯中毒中较为常见，临床中我们发现百草枯中毒早期死亡患者多合并肾功能的异常。百草枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌
13、肉中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。氮溴索对百草枯中毒大鼠肺损伤及肺泡表面活性蛋白A(SPA)的影响，发现氨溴索治疗组能明显增加SPA的合成和分泌。泮托拉唑60mg溶于NS100ml q8h 静脉点滴。同时可以促进肺泡气一液界面的表面活性膜的形成，逆转氧化应激所致损害，减轻百草枯中毒所致急性臃损伤陋。在病程中大多数患者伴随着血钾的降低，出现低钾血症，这可能与下列三点有关：肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。脂肪需要量：(1200-1500)29=66.患者口腔和舌面溃疡以及咽痛，导致进食困难，钾的摄入不足；一般抗氧化剂及抗纤维化药物：VitC，银杏叶提取物，丹参，
14、缓慢静点甘露醇、沐舒坦、706代血浆等均可长期应用，不少于15天。白细胞升高程度与病情一致。血液净化(灌流2小时+透析4小时)：尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升16109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化。主要经消化道吸收引起中毒双肺病变在3天内出现，特别是病变大于1/2，预后恶劣，多于48小时内死亡。47#12/37(32.7.17-8.6刘某某（1周）周）对比白细胞变化炎性反应 绝大多数患者在病程最初即出现白细胞和中性粒细胞比率绝大多数患者在病程最初即出现白细胞和中性粒细胞比率高于正常，多数患者的白细胞和中性粒细胞比率甚至
15、会持续高于正常，多数患者的白细胞和中性粒细胞比率甚至会持续升高至服毒后满升高至服毒后满21天。天。我们认为这与机体处于应激状态以及治疗过程中使用糖皮我们认为这与机体处于应激状态以及治疗过程中使用糖皮质激素有关。在我科治愈的患者中，不预防性的使用抗生素，质激素有关。在我科治愈的患者中，不预防性的使用抗生素，虽然白细胞是机体炎症反应的经典指标，如果患者不出现发虽然白细胞是机体炎症反应的经典指标，如果患者不出现发热、畏寒或者流涕等上呼吸道感染征象，在常规治疗过程中热、畏寒或者流涕等上呼吸道感染征象，在常规治疗过程中亦不使用抗生素类药物。随访时可见患者白细胞和中性粒细亦不使用抗生素类药物。随访时可见患
16、者白细胞和中性粒细胞比率均恢复正常。胞比率均恢复正常。百草枯引起全身中毒表现的三个阶段：第二阶段：第二阶段：中央区肝细胞受中央区肝细胞受损伤，近端肾损伤，近端肾小管受损，心小管受损，心肌、骨骼出现肌、骨骼出现局部坏死，有局部坏死，有的还出现神经的还出现神经系统和胰腺受系统和胰腺受损。损。心肌酶指标：CK:24170CK-MB:0-25乳酸脱氢酶：115-220百草枯引起全身中毒表现的三个阶段第三阶段：一般在吞服后第三阶段：一般在吞服后214天明显表现症状，百草枯主要集中天明显表现症状，百草枯主要集中在肺组织内，破坏肺的实质细胞，使在肺组织内，破坏肺的实质细胞，使肺出血肺出血、水肿，以及使白细、
17、水肿，以及使白细胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使胞浸入肺泡，肺细胞纤维化细胞增殖，气体交换严重受损，致使血液和组织缺氧而导致死亡。血液和组织缺氧而导致死亡。肺部变化：肺部变化：肺损害：肺损害：大剂量口服中毒，大剂量口服中毒，48小时内迅速出现肺水肿和肺出血小时内迅速出现肺水肿和肺出血，之后肺纤维化，病人出现呼吸困难、紫绀。肺纤维化是本病特征之后肺纤维化，病人出现呼吸困难、紫绀。肺纤维化是本病特征性致死性损害。一般性致死性损害。一般39天内发生，天内发生，23周达高峰，个别第周达高峰，个别第6天即死于天即死于ARDS。小剂量口服，小剂量口服，331天迟发不可逆的肺间质纤天
18、迟发不可逆的肺间质纤维化，导致呼吸衰竭维化，导致呼吸衰竭胸部X光变化胸部X光变化胸部X光变化王某某 第13天CT刘某某出院CT千万不要被一时假象所迷惑，耽误黄金抢救时间，导泻必须见到漂白土颜色。PQ中毒患者不同病程血清Cys-C、SCr、BUN及尿蛋白动态变化改善微循环、保护血管内皮细胞、对抗细菌毒索、降低内毒素水平的药物。经口摄入后大部分经粪便排泄;小部分经小肠吸收后分布至各器官和组织,其中以肺部的浓度为最高,主要以原形经肾脏排泄。周围血白细胞升高程度:白细胞的升高程度明显与病情相关，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。=1920kcal有认为体内细胞有复杂的酶和其他防御机制来防护
19、氧化还原反应中产生的活性氧的毒性。千万不要沉湎于对症处理，错过净化的“黄金时间”。乌司他汀能有效改善多脏器功能衰竭患者的病情及其炎性反应指标，且可降低促炎因子TNF-a和R,-6的水平，从而减轻百草枯对组织细胞的损伤，减缓肺纤维化的发生圆1。服毒量：通常认为口服20%溶液15ml以上难于存活。1月后 35 5.百草枯中毒引起的肾脏损伤表现轻重不一。药物治疗：抗炎、阻止肺纤维化形成泮托拉唑60mg溶于NS100ml q8h 静脉点滴。杨立红 女 31岁 2天转院 刘明明 女24岁肺部病变出现的时间和范围 肺损伤是PQ中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。常温能全力15ml/H，米粥
20、200ml/3次。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。我们在中毒早期即给予口腔处理，包括康复新液口服加喷雾、适当给予利多卡因稀释液含漱，同时，鼓励患者在早期及时进行洗胃处理后，及早进行流质饮食，整个病程中对百草枯中毒患者不禁饮食，并积极鼓励患者进食。大量吸收中毒者，24h内可出现肺水肿、出血，常在13d内因ARDS死亡。氧合影响肝胆影响肾脏影响入院后速尿入院后速尿3mg/h 持续泵入持续泵入肾脏影响：组别 时间 例数 BUN SCr Cys-C 尿蛋白 (n)（mmol/L）（umol/L）（mg/L）（阳性例数/总例数）对照组第1天 30 4.571.45 68.8
21、15.0 0.810.26 0/30中毒组第1天 52 6.172.48 87.722.3 1.910.78#40/52（76.9%）第3天 48 9.443.47#143.230.7#4.131.76#36/48（75.0%）第7天 46 12.064.83#241.751.6#3.891.57#29/46（63.0%）第14天 37 11.453.78#132.228.4#1.520.47#12/37(32.4%）第21天 35 6.542.44 77.1319.98 1.070.17 5/35(14.3%)1月后 35 5.491.67 69.3316.81 0.970.21 3/37(
22、8.1%)PQPQ中毒患者不同病程血清中毒患者不同病程血清Cys-CCys-C、SCrSCr、BUNBUN及尿蛋白动态变化及尿蛋白动态变化肾脏影响：目前对于百草枯中毒的研究主要针对肺损伤，对肾损伤的研究尚在起步阶段。肾脏也是百草枯毒性作用的主要靶器官之一，肾损伤在百草枯中毒中较为常见，临床中我们发现百草枯中毒早期死亡患者多合并肾功能的异常。有研究报道，中毒所致肾损伤表现早于肺损伤，且肾损伤不仅影响中毒患者的预后，还会进一步加剧其肺间质纤维化的进程。所以早期保护肾功能并降低其损害，对降低百草枯中毒死亡率具有积极意义。本研究通过观察百草枯中毒患者血清胱抑素(CysC)、肌酐(SCr)、尿素氮(BU
23、N)及尿蛋白的动态变化，肾脏影响：百草枯中毒引起的肾脏损伤表现轻重不一。根据临床观察我百草枯中毒引起的肾脏损伤表现轻重不一。根据临床观察我们发现，肾损伤一般于口服百草枯后们发现，肾损伤一般于口服百草枯后24小时左右出现小时左右出现,早者可于早者可于0.5小时内出现，晚者可于数天后出现，小时内出现，晚者可于数天后出现，37天肾损伤各相关指天肾损伤各相关指标（血清肌酐、血清尿素氮及胱抑素等）达高峰标（血清肌酐、血清尿素氮及胱抑素等）达高峰,1周后各指标逐周后各指标逐渐下降，症状逐步改善，渐下降，症状逐步改善，23周各指标基本恢复至正常范围。周各指标基本恢复至正常范围。轻者仅有尿改变、轻微肾小球或肾
24、小管功能异常，如血尿、红细轻者仅有尿改变、轻微肾小球或肾小管功能异常，如血尿、红细胞尿、白细胞尿、轻中度蛋白尿、尿比重异常、肾小管性酶尿及胞尿、白细胞尿、轻中度蛋白尿、尿比重异常、肾小管性酶尿及轻度轻度BUN、SCr升高，肾脏大小、形态的改变等；重者可发生急升高，肾脏大小、形态的改变等；重者可发生急性肾小管坏死（性肾小管坏死（ATN）,临床主要表现为临床主要表现为BUN、SCr显著升高，显著升高，并可发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至尿毒症症状。除肾损并可发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至尿毒症症状。除肾损害表现外，少数患者还可发生尿频、尿急、尿痛、排尿困难、出害表现外，少数患者还可发生尿频、
25、尿急、尿痛、排尿困难、出血性膀胱炎等泌尿系统表现，已有大量研究证明肾脏病理改变是血性膀胱炎等泌尿系统表现，已有大量研究证明肾脏病理改变是可逆的。可逆的。血D-2聚体 部分患者在病程中出现部分患者在病程中出现D-二聚体增高可能与百草枯导致机体二聚体增高可能与百草枯导致机体的凝血机制异常有关。的凝血机制异常有关。Vieira DN等曾经观察了等曾经观察了6例百草枯患者例百草枯患者肺组织病理，发现染毒早期毛细血管血栓形成，随着时间的延肺组织病理，发现染毒早期毛细血管血栓形成，随着时间的延长，肺泡透明膜形成，肺泡间隔纤维化。通过对急性肺损伤患长，肺泡透明膜形成，肺泡间隔纤维化。通过对急性肺损伤患者凝血
26、指标的观察，发现患者者凝血指标的观察，发现患者D-二聚体等指标升高，并且与疾二聚体等指标升高，并且与疾病的严重程度密切相关病的严重程度密切相关。我们的研究结果提示积极抗凝治疗有我们的研究结果提示积极抗凝治疗有助于改善百草枯中毒肺损害。助于改善百草枯中毒肺损害。7-21号-7-13号电解质：血钾 在病程中大多数患者伴随着血钾的降低，出现低钾血症，这可能与下列三点有关：患者口腔和舌面溃疡以及咽痛，导致进食困难，钾的摄入不足；中毒早期治疗过程中为促进毒物的排泄使用促泻剂致使钾离子经胃肠道排出过多；中毒早期治疗过程中为促进毒物的排泄使用利尿剂致使钾离子经肾排出过多。监测措施 为评估病情和判断预后，指导
27、治疗患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每3天监测一次，如血测定已无百草枯，可停止检测。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后24小时，以后每三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次。发生口腔粘膜炎的严重程度取决于服毒量和毒物在消化道（特别是口咽部）的滞留时间。氮溴索对百草枯中毒大鼠肺损伤及肺泡表面活性蛋白A(SPA)的影响，发现氨溴索治疗组能明显增加SPA的合成和分泌。0g/d共2d，必要时再重复应用。正常使用情况下对野生动物和环境无
28、危害。百草枯中毒引起的肾脏损伤表现轻重不一。药物治疗：抗炎、阻止肺纤维化形成生存期超过1周者，肺泡渗出物(含脱落的肺泡上皮碎屑、巨噬细胞、红细胞及透明膜)机化、单核细胞浸润、出血和间质成纤维细胞增生、肺泡间质增厚，其结果发生广泛的纤维化，形成蜂窝状肺及细支气管扩张。发生口腔粘膜炎的严重程度取决于服毒量和毒物在消化道（特别是口咽部）的滞留时间。乳酸脱氢酶：115-220乌司他汀30万u溶于生理盐水10ml缓慢静注。百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。双肺病变在3天内出现，特别是病变大于1/2，预后恶劣，多于48小时内死亡。而治疗组在治疗后5 d血浆SOD明显下降
29、，MDA明显降低MMP-9则有所减低。21 3/37(8.2、计算糖、脂肪需要量（糖脂比50:50）乌司他汀能有效改善多脏器功能衰竭患者的病情及其炎性反应指标，且可降低促炎因子TNF-a和R,-6的水平，从而减轻百草枯对组织细胞的损伤，减缓肺纤维化的发生圆1。百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。百草枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。中毒早期治疗过程中为促进毒物的排泄使用促泻剂致使钾离子经胃肠道排出过多；其肺损伤机制尚未完全阐明,目前认为,主要在于氧化循环反应产生的自由基损伤及脂质过氧化反应有关。营养营养风险筛查：营养风险筛
30、查：底物计算：底物计算：1、热卡热卡：（体重估算公式）：（体重估算公式）：最小：最小：2060=1200kcal/d 最大：最大：2560=1500kcal/d2、计算糖、脂肪需要量计算糖、脂肪需要量（糖脂比（糖脂比50:50）糖需要量：糖需要量：(1200-1500)24=150-187.5g 脂肪需要量：脂肪需要量：(1200-1500)29=66.7-83.3g3.计算蛋白需要量计算蛋白需要量（热氮比（热氮比100:1）(1200-1500)1006.25=75-93.75g能全力1500ml，提供总热卡1500kcal糖：150050061.5=184.5，供能184.54=738kc
31、al脂肪：150050019.5=58.5，供能58.59=526.5kcal非氮热卡：738+526.5=1264.5kcal蛋白：150050020=60g10%氨基酸250ml，提供蛋白质25g，总蛋白85g。肠内营养配方：肠内营养配方：该患者非氮热卡需要量约12001500kcal/d，糖需要量150187.5g，脂肪需要量66.783.3g，蛋白需要量7593.75g。营养营养王某某：王某某：第一日：绝对禁食：（食道与胃黏膜严重烧灼伤）第一日：绝对禁食：（食道与胃黏膜严重烧灼伤）冰水每小时冰水每小时10ml，云南白药、康复新液，云南白药、康复新液第二日：流质饮食：服毒后第二日：流质饮
32、食：服毒后24H常温纯净水常温纯净水30ml/H；常温能全力常温能全力15ml/H，米粥，米粥200ml/3次。次。=360kcal 第三日：流质饮食：常温能全力第三日：流质饮食：常温能全力50ml/H，米粥，米粥200ml/3次。次。=1200kcal第四日：流质饮食：常温能全力第四日：流质饮食：常温能全力80ml/H，米粥，米粥200ml/3次。次。=1920kcal第五日：半流质饮食：常温能全力第五日：半流质饮食：常温能全力60ml/H，米粥，米粥200ml/3次。次。为什么早期不给予肠外营养？水化治疗：保持尿量200ml/h必要时：速尿20mg静推：每4-6小时1次。药物治疗：胃黏膜保
33、护泮托拉唑泮托拉唑60mg溶于溶于NS100ml q8h 静脉点滴。静脉点滴。药物治疗：激素肾上腺皮质激素：一旦口服达致死量(1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，可早期、足量、脉冲式应用，甲基强的松龙80mg入壶q6h7天，减量80mg入壶q8h7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于4周。一般成人剂量相当于甲强龙0.5-1.0g/d，连用3d，必要时重复应用。防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。药物治疗：抗自由基百草枯进入人体后可通过能量依赖过程缓慢聚集到肺,引起肺损伤。肺损害也是引起死亡的主要原因。肺的病理改变为型和型肺泡上皮细胞早期出现肺泡炎、肺水肿、出血，晚
34、期出现纤维细胞的增殖及肺纤维化。其肺损伤机制尚未完全阐明,目前认为,主要在于氧化循环反应产生的自由基损伤及脂质过氧化反应有关。依达拉奉作为新型自由基清除剂已在脑血管病救治领域取得良好效果，依达拉奉可有效对抗PQ中毒继发的自由基损伤，病理表现同样证实依达拉奉在染毒后第3天有效改善肺充血、水肿、出血，从而减轻纤维母细胞增生，避免出现严重的肺纤维化。NS100ml+依达拉奉30mg 每日2次 静脉滴注。药物治疗：抑制炎性反应 乌司他汀能有效改善多脏器功能衰竭患者的病情及其炎性反应指标，且可降低促炎因子TNF-a和R,-6的水平，从而减轻百草枯对组织细胞的损伤，减缓肺纤维化的发生圆1。故乌司他丁是治疗
35、百草枯中毒全身炎症反应综合征安全而有效的药物。乌司他汀30万u溶于生理盐水10ml缓慢静注。每日3次；或30万u溶于100mlNS静脉点滴4-6小时/次。乌司他丁治疗组乌司他丁治疗组TNFa、IL-10、NE、SOD、MDA、MMP-9治疗后均有明显改善，治疗组治疗后均有明显改善，治疗组在乌司他丁治疗后在乌司他丁治疗后5 d血浆血浆TNF-a较治疗前明显下降而较治疗前明显下降而II广广10、NE显著升高百草枯中毒显著升高百草枯中毒患者炎性症状改善明显。而治疗组在治疗后患者炎性症状改善明显。而治疗组在治疗后5 d血浆血浆SOD明显下降，明显下降，MDA明显降低明显降低MMP-9则有所减低。则有所
36、减低。药物治疗：抗炎、阻止肺纤维化形成有报道认为早期肺部病变主要为化学性肺间质炎性变、有报道认为早期肺部病变主要为化学性肺间质炎性变、肾上腺皮质激素有消除此炎症和预防肺纤维化的作用，若需肾上腺皮质激素有消除此炎症和预防肺纤维化的作用，若需加强抗纤维化作用，可与激素间隔给予：加强抗纤维化作用，可与激素间隔给予：1、环磷酰胺，、环磷酰胺，0.5-1.0g/d共共2d，必要时再重复应用。，必要时再重复应用。2、0.3ivgtt1/日日7天天，同时注意血象监测。，同时注意血象监测。李桂英 女 46岁 11小时 死亡 庞明起 男 64岁 40分钟 死亡除肾损害表现外，少数患者还可发生尿频、尿急、尿痛、排
37、尿困难、出血性膀胱炎等泌尿系统表现，已有大量研究证明肾脏病理改变是可逆的。肾脏也是百草枯毒性作用的主要靶器官之一，肾损伤在百草枯中毒中较为常见，临床中我们发现百草枯中毒早期死亡患者多合并肾功能的异常。药物治疗：降低内毒素水平我们认为这与机体处于应激状态以及治疗过程中使用糖皮质激素有关。肺部病变出现的时间和范围 肺损伤是PQ中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。第一阶段，口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。3%)=1200kcal而治疗组在治疗后5 d血浆SOD明显下降，MDA明显降低MMP-9则有所减低。作用机理不详。部分患者在病程中出现D-二聚体增高可能与百草枯
38、导致机体的凝血机制异常有关。蛋白：150050020=60g出院后第5周随访时所有患者的口腔粘膜炎全部治愈，未遗留任何的溃疡、创面或者瘢痕，未出现器质性改变等后遗症。药物治疗：抑制炎性反应78#40/52（76.依达拉奉作为新型自由基清除剂已在脑血管病救治领域取得良好效果，依达拉奉可有效对抗PQ中毒继发的自由基损伤，病理表现同样证实依达拉奉在染毒后第3天有效改善肺充血、水肿、出血，从而减轻纤维母细胞增生，避免出现严重的肺纤维化。(1200-1500)1006.所有中毒患者均表现为口腔粘膜炎，发生率为100%，均出现口腔及舌面粘膜的糜烂及溃疡。能全力1500ml，提供总热卡1500kcal药物治
39、疗：降低内毒素水平 血必净是以丹参、红花、JIl穹、当归、赤芍为主的中药制剂，有调节免疫及炎性递质。改善微循环、保护血管内皮细胞、对抗细菌毒索、降低内毒素水平的药物。报导血必净治疗百草枯中毒，肺损害程度减轻，不但可以预防肺泡炎性变，控制肺纤维化形成，亦可以改善肝肾功能、心肌酶等各器官功能指标，恢复各器官功能，是目前治疗急性百草枯中毒较有效的药物。血必静100ml加入5%葡萄糖盐水150ml静滴qd或q12h.药物治疗：促进肺表面活性膜形成 氮溴索对百草枯中毒大鼠肺损伤及肺泡表面活性蛋白A(SPA)的影响，发现氨溴索治疗组能明显增加SPA的合成和分泌。sPA有增加磷脂、降低肺泡表面张力的作用。同
40、时可以促进肺泡气一液界面的表面活性膜的形成，逆转氧化应激所致损害，减轻百草枯中毒所致急性臃损伤陋。药物治疗：抗生素抗生素：由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。药物治疗：其他治疗一般抗氧化剂及抗纤维化药物：VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇、沐舒坦、706代血浆等均可长期应用，不少于15天。通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250m
41、l缓慢静点，1-2次/天，以上均为静点。其它药物也可试用：心得安10-20mg 3/日，VitE 0.1 3/日告知义务 1告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%以上存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。2用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。要点、体会、预后 服毒量：服毒量：通常认为口服通常认为口服20%溶液溶液15ml以上难于存活。可能与个体差异以上难于存活。可能与个体差异及服毒量有关及服毒量有关。立即处置时间（催吐、洗胃）：洗胃等处置越滞后，包括给漂白土立即处置时间（催吐、洗胃）：洗胃等处
42、置越滞后，包括给漂白土类类迟后，迟后，预后不良。千万不要被一时假象所迷惑，耽误黄金抢救时间，导泻必须见预后不良。千万不要被一时假象所迷惑，耽误黄金抢救时间，导泻必须见到漂白土颜色。到漂白土颜色。白细胞升高程度与病情一致。周围血白细胞升高程度白细胞升高程度与病情一致。周围血白细胞升高程度:白细胞的升高程度白细胞的升高程度明显与病情相关，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。明显与病情相关，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死亡，出现越早，预后越恶劣，任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死亡，出现越早，预后越恶劣，病死越快，少有存活超病死越快
43、，少有存活超3天者，多在天者，多在48小时内死亡。小时内死亡。PQ吸收入血后，脑吸收入血后，脑与脊髓含量很少，一旦早期出现中枢神经症状，说明服毒量过大，预后恶与脊髓含量很少，一旦早期出现中枢神经症状，说明服毒量过大，预后恶劣。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。劣。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。黄疸是本病预后不良的体征之一。黄疸是本病预后不良的体征之一。要点、体会、预后 肾功能损害：出现损害越早，预后恶劣。肾功能损害：出现损害越早，预后恶劣。肺部病变出现越早，预后越差。双肺病变在肺部病变出现越早，预后越差。双肺病变在3天内出现，特别是病
44、变大于天内出现，特别是病变大于1/2，预后恶劣，多于，预后恶劣，多于48小时内死亡。肺部病变出现的时间和范围小时内死亡。肺部病变出现的时间和范围 肺损肺损伤是伤是PQ中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，吸收中毒者，24h内可出现肺水肿、出血，常在内可出现肺水肿、出血，常在13d内因内因ARDS死亡。死亡。CT比胸片敏感。比胸片敏感。尽早行血液净化治疗：血液灌流尽早行血液净化治疗：血液灌流+透析优于单一净化方法。由于其特殊的透析优于单一净化方法。由于其特殊的药代动力学药代动力学进入组织快，回到血中慢，故血液净
45、化越早越好。有人认进入组织快，回到血中慢，故血液净化越早越好。有人认为连续为连续6h净化由于反复净化，超过净化由于反复净化，超过6h后净化不能提高生存率。我们有限后净化不能提高生存率。我们有限的体会是：反复净化有效，后期间断透析有益。千万不要沉湎于对症处理，的体会是：反复净化有效，后期间断透析有益。千万不要沉湎于对症处理，错过净化的错过净化的“黄金时间黄金时间”。叙利亚叙利亚 柬埔寨柬埔寨 斯洛文尼亚斯洛文尼亚 丹麦丹麦 奥地利奥地利 芬兰芬兰 科威特科威特 瑞典瑞典禁止百草枯的禁止百草枯的8个国家个国家病历分享例例1王某某王某某 女女 24岁岁 抑郁症精神分裂症抑郁症精神分裂症3年。年。口服
46、百草枯口服百草枯100ml 1小时来院小时来院 例例2刘某某刘某某 女女 口服百草枯口服百草枯100ml 1小时来院小时来院 血液灌流 血液净化血液净化(灌流灌流2小时小时+透析透析4小时小时)：尽早开始，应于就诊后不：尽早开始，应于就诊后不迟迟2小时开始，间断小时开始，间断12小时一次，连续小时一次，连续6次，如在恢复期间出现次，如在恢复期间出现WBC上升上升16109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化。行净化。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。周围血白细胞升高程度:白细胞的升高程度明显与病情相关，即服毒量越大，白细胞升
47、高出现越早，病情越严重。=360kcal肺纤维化是本病特征性致死性损害。因此，应尽早使用超氧化物歧化酶及百草枯单克隆抗体、大剂量维生素C和E，以防止氧自由基形成过多过快，减轻其对细胞膜结构的破坏。乳酸脱氢酶：115-220PQ进入人体可对皮肤、肺脏、肝脏、肾脏、肾上腺等全身多个器官均有不同程度的损伤，而其中毒的特征性改变是肺损伤，被命名为“百草枯肺”，是ARDS的一种变异形式，也是PQ中毒患者的主要死亡原因。人按60kg体重计算，服用百草枯15ml以上后半小时就可致死。主要经消化道吸收引起中毒绝大多数患者在病程最初即出现白细胞和中性粒细胞比率高于正常，多数患者的白细胞和中性粒细胞比率甚至会持续
48、升高至服毒后满21天。任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死亡，出现越早，预后越恶劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小时内死亡。百草枯中毒引起的肾脏损伤表现轻重不一。轻者仅有尿改变、轻微肾小球或肾小管功能异常，如血尿、红细胞尿、白细胞尿、轻中度蛋白尿、尿比重异常、肾小管性酶尿及轻度BUN、SCr升高，肾脏大小、形态的改变等；周围血白细胞升高程度:白细胞的升高程度明显与病情相关，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。乌司他汀能有效改善多脏器功能衰竭患者的病情及其炎性反应指标，且可降低促炎因子TNF-a和R,-6的水平，从而减轻百草枯对组织细胞的损伤，减缓肺纤维化的发生圆1。第3天
49、48 9.出院后第5周随访时所有患者的口腔粘膜炎全部治愈，未遗留任何的溃疡、创面或者瘢痕，未出现器质性改变等后遗症。有认为体内细胞有复杂的酶和其他防御机制来防护氧化还原反应中产生的活性氧的毒性。双肺病变在3天内出现，特别是病变大于1/2，预后恶劣，多于48小时内死亡。糖：150050061.我们在中毒早期即给予口腔处理，包括康复新液口服加喷我们在中毒早期即给予口腔处理，包括康复新液口服加喷雾、适当给予利多卡因稀释液含漱，同时，鼓励患者在早期雾、适当给予利多卡因稀释液含漱，同时，鼓励患者在早期及时进行洗胃处理后，及早进行流质饮食，整个病程中对百及时进行洗胃处理后，及早进行流质饮食，整个病程中对百
50、草枯中毒患者不禁饮食，并积极鼓励患者进食。经上述治疗草枯中毒患者不禁饮食，并积极鼓励患者进食。经上述治疗后，粘膜溃烂症状较轻患者在后，粘膜溃烂症状较轻患者在7天内减轻，粘膜溃烂症状较天内减轻，粘膜溃烂症状较重患者在重患者在14天内减轻，口唇烧灼在天内减轻，口唇烧灼在7天内愈合结痂。中毒后天内愈合结痂。中毒后治疗疗程满治疗疗程满21天后出院时，大多数患者的口腔粘膜炎治愈，天后出院时，大多数患者的口腔粘膜炎治愈，极少数个别患者散在小面积的口腔或者舌面溃疡面。出院后极少数个别患者散在小面积的口腔或者舌面溃疡面。出院后第第5周随访时所有患者的口腔粘膜炎全部治愈，未遗留任何周随访时所有患者的口腔粘膜炎全
