1、病例分析与病例讨论病例分析与病例讨论Contents病例分析1病例分析示例2病例讨论3病例讨论示例4病例分析病例分析病例分析 病例分析的目的 病例分析的内容与要求 病例分析的考核评价病例分析（病例分析（Case ReportCase Report）为患者治疗过程中一次治疗一次治疗事件的描述，住院或门诊病例均可，一般应有结果体现，强调其精彩性精彩性可以与病人治疗同步，也可以是回顾性目的目的提高临床药师的专业能力，文献检索能力，分析、归纳与总结问题的能力培养专业视角与敏感性强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识病例分析的定义及目的病例分析的定义及目的病例分析的内容病例分析的内容明确的题目、背景介
2、绍、前言明确的题目、背景介绍、前言病史摘要病史摘要病人一般信息相关检查与检验结果简要治疗经过治疗事件的结果（正面或负面。1个最多不超过2个）分析讨论分析讨论就一次治疗事件展开讨论；注明参考文献；结合患者病例分析的资料要求病例分析的资料要求资料整理详细规范资料整理详细规范病例资料应包括适合进行相应讨论足够的内容和项目。如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药语言规范，描述准确，详略得当。病例分析病例分析word版模板版模板每份病例分析扣分每份病例分析扣分153131分为不合格。分为不合格。每份病例分析发
3、生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。病例分析的考核评价病例分析的考核评价病例分析示例病例分析的来源病例分析的来源 药品不良反应 药品相互作用 信息咨询 会诊病例 监护病例 12示例-1 抗菌药物相关性腹泻病例分析 患者，女，82岁，因“发现血糖升高20余年，左足破溃4月余”入院，入院诊断为2型糖尿病（糖尿病周围血管、神经病变，糖尿病足（Wagner 4级），冠心病，心房纤颤。患者住院期间因足部感染先后应用三代头孢、氟喹诺酮、碳青霉烯等多种抗菌药治疗，用药后5日后出现腹泻，伴腹胀、血钾降低，停药并加用黄连素后可缓解，间断使用抗菌药21
4、日后腹泻加重，大便中有白色或淡黄色黏稠物，停用抗菌药，经对症治疗后腹泻减轻，但足部病变加重。分析点：抗菌药物相关性腹泻及伪膜性肠炎的诊断与治疗。13示例-2 多药联用时的药学监护 患者，老年男性，入院诊断为：2型糖尿病（糖尿病周围血管病变 糖尿病周围神经病变），十二指肠球部溃疡，高脂血症，脂肪肝，浅表萎缩性胃炎，胃窦息肉，膀胱瘤切除术后。患者住院期间给予甘精胰岛素、瑞格列奈、马来酸罗格列酮、盐酸二甲双胍控制血糖；厄贝沙坦控制血压；阿托伐他汀钙、普罗布考调血脂；抗消化性溃疡采用多药联合治疗：胃黏膜保护药L-谷氨酰胺颗粒，抑酸药奥美拉唑，抗幽门螺杆菌药物克拉霉素缓释片、左氧氟沙星片、替硝唑胶囊、复
5、方硫酸庆大霉素。患者入院前心电图示无异常，出院前心电图显示Q-T间期延长(出院前为494ms，入院时为402ms)，但无明显症状。分析点：对该患者的药学监护：药物对心电图Q-T间期的影响及药物之间相互作用。示例-3-黄丽娜，蔡旭镇，临床药师在呼吸内科的药学实践，临床药学患者，男，85岁。既往有高血压史1O年，规律服用苯磺酸氨氯地平片5mg，1/日，血压控制良好。患者因咳嗽咳痰7个月，加重7天伴活动后气促、胸闷、胸痛入院。入院诊断：胸腔积液；原发性高血压3级。入院后行胸腔置管引流术，术后引流出黄色胸水约500 mL。送检胸水常规示细胞数2400U/L，单核比70；胸水LDH179 U/L，总蛋白
6、43.8g/L，腺苷脱氨酶31.8 U/L。考虑结核性胸腔积液可能性大，行诊断性口服抗结核治疗：利福平胶囊0.45g，1/日，异烟肼片0.31，1/日，吡嗪酰胺片0.5 g，2/日，乙胺丁醇片0.75 g，1/日。服用抗结核药物后，患者血压明显升高，波动于150-19090130 mm Hg。患者血压出现波动的原因，是否与药物有关？可能为利福平的肝药酶诱导作用所致。因利福平对CYP3A4具有强诱导作用，而氨氯地平为CYP3A4代谢的药物，两者同用，可使氨氯地平的代谢加快，降低药效，影响降压疗效。建议停用利福平胶囊，改用利福喷丁胶囊0.45g，2次/周。更改治疗药物1周后，患者血压控制在130/
7、85mmHg。示例-4-桂林，刘东，肿瘤专科临床药学服务典型病例分析.Herald of Medicine Vo1.30 No.1 January 2011患者，男，58岁，因肺癌综合治疗6个月余人院，已行多次放射治疗(放疗)和化学治疗(化疗)。临床诊断：右肺腺癌期(骨、肝转移)；双侧胸腔积液。患者入院后主要行抽胸腔积液，给予唑来膦酸、厄洛替尼(特罗凯)治疗。其中，厄洛替尼150 mg，po，tid。患者服用2 d后，大便中发现完整厄洛替尼片，患者及家属认为该药价格昂贵，吸收不好影响疗效，遂拒绝继续服用该药。分析点：如何从药学专业角度发现导致这种情况的原因，应采取何种措施以提高疗效？药师临床分
8、析 从适应症等角度，临床用药合理，无明显禁忌证、相互作用和不良反应。经药师检查药品包装和外观，与药房核对产品批号，排除药品质量问题。查阅厄洛替尼说明书，发现厄洛替尼的溶解度与pH相关。pH升高时，厄洛替尼的溶解性降低。如与质子泵抑制药奥美拉唑合用，厄洛替尼最高血药浓度可降低6l。因此，影响上消化道pH的药物可能会改变厄洛替尼的溶解度，从而改变其生物利用度。厄洛替尼口服后大约60 吸收，与食物同服生物利用度明显提高，几乎到100。经问诊可知，患者长期未能正常饮食，正常消化功能受影响；同时服药前大量饮水，使得胃液中胃酸被稀释，引起pH升高，上述原因均有可能导致厄洛替尼片在胃内不能被正常消化，而使得
9、片剂完整的从患者粪便中排出。药师建议 医嘱上减少静脉营养输液，鼓励患者开始自主饮食；可在医护人员指导下，进行适量的运动，如有可能，鼓励患者下床活动；避免口服厄洛替尼前过量饮水，可与食物或果汁(西柚汁除外)同服。病例分析PPT示例 患者男性，45岁，因“上腹部疼痛伴寒战、高热10天”入院。查体：T37.6；HR78次/分；呼吸：18次/分；BP120/80mmHg 巩膜似有轻度黄染。上腹部压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肝肋缘下2cm检验：血常规：WBC 15.6109/L、GR85.4%血生化：r-GGT 336U/L、ALT 31 U/L、AST58 U/L、AKP229.8 U/L
10、、TBIL12.9umol/L、DBIL8.4umol/L、HbA1C14.92%、ALB25g/L 尿常规：葡萄糖4+，酮体3+，血肌酐、尿素氮正常 检查：B超示：7cm4.3cm大小不规则低密度区 一例肝脓肿患者的病例分析一例肝脓肿患者的病例分析诊断：1.肝脓肿；2.糖尿病B超提示脓肿液化不完全，不适合行穿刺引流术主要抗感染治疗方案：头孢哌酮舒巴坦1.5g、3/日 甲硝唑注射液250mg、1/日1816141210109/L入院第6天白细胞数值变化入院第6天4241403938373635吲哚美辛栓+物理降温头孢哌酮舒巴坦使用碳青霉烯类药物：亚胺培南、美罗培南分析讨论：该患者抗菌药物的调整
11、？肝脓肿（Liver Abscess）p细菌性肝脓肿三、四代头孢菌素-内酰胺酶抑制剂的复合制剂联合抗厌氧菌碳青霉烯类头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢唑肟唑肟头孢头孢曲松曲松头孢头孢哌酮哌酮头孢头孢他啶他啶头孢头孢噻肟噻肟半衰期（半衰期（h）2.01.781.91.81.5血清峰浓度血清峰浓度（mg/L）80851501007045胆汁胆汁/血清浓血清浓度度 1 1 10 10 1 1排泄（代谢）排泄（代谢）途径途径肾肾肾，肾，肝胆肝胆肝胆，肝胆，肾肾肾肾肾，肝胆肾，肝胆肾功不全时肾功不全时调整剂量调整剂量+常见三、四代头孢菌素药代动力学脓毒症（Sepsis）=感染+SIRS1.体温 38 或 90 次
12、/min;3.呼吸频率 20 次/min 或PaCO2 12 109/L 或 10%。符合以上2项Systemic inflammatory response Syndrome(SIRS)系统性炎症反应综合征Sepsis脓毒症Bacteremia(fungemia)菌血症Severe sepsis严重脓毒症Septic shock脓毒性休克Multiple organ dysfunction syndrome（MODS）多器官功能障碍Therapeutic drug monitoring of beta-lactams in critically ill patients:proof of c
13、oncept 通过对危重患者，包括MODS的 lactam抗生素的治疗监控(TDM)发现：在治疗的开始阶段，70%的患者没有达到适当的抗生素治疗浓度，50.4%的患者需要增加剂量。Roberts JA,et al.Int J Antimicrob Agents.2010;36:332-339美罗培南(n=16)头孢他啶(n=18)头孢吡肟(n=19)哌拉西林他唑巴坦(n=27)首剂标准剂量1g2g2g4.5g理论要求的T 4 MIC(%)40%70%70%50%实际T 4 MIC(%)的均值57%45%34%33%达标患者数(%)12(75%)5(28%)3(16%)12(44%)是否达标是否
14、否否中介脓毒症头孢哌酮舒巴坦剂量调整？TBIL：22.1mmol/LDBIL：8.7mmol/LAST：164u/LALT：97u/L敏感S：常规剂量可获得临床疗效中介I：大剂量或者药物富集部位可有效耐药R：该药无效-内酰胺类药物浓度不足头孢哌酮舒巴坦加量使用使用碳青霉烯类药物：亚胺培南、美罗培南药师建议：选用亚胺培南、500mg、3/日，停甲硝唑41403938373635头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑亚胺培南西司他丁白细胞变化体温变化治疗结果：入院第十天，B超可见肝脓肿中央有小液化灶 在超声引导下行脓肿穿刺置管引流术，抽出灰色浑浊脓液20ml，置管，引出脓性液15ml。结果：此后患者体温，血象进一
15、步下降，各项指标均有好转，出院。药物治疗小结p早期选用广谱抗生素p消耗性疾病、低蛋白血症等对药物治疗的影响p早期外科干预及时、有效的引流或切开参考文献1 Roberts JA,et al.Int J Antimicrob Agents.2010;36:332-3392 3 Pea F al.,Clin Pharmacokinet,20054 Joukhadar C et al.,Crit Care Med,2001病例讨论内容 病例讨论（会）的目的 病例讨论的内容与要求 病例讨论会的组织实施病例讨论病例讨论临床药师病例讨论 是广大临床药师在参与临床药物治疗和药学监护工作过程中，自发参加和逐渐建
16、立起来的工作形式，目前尚无标准化的模式。分类参与临床医学病例讨论自主组织的药学病例讨论以工作为目的以教学为目的工作性病例讨论工作性病例讨论 目的是为了分析讨论临床疑难或危重患者的药学相关问题，组织临床药师团队（含不同专业特长的临床药师成员）一起分析讨论，以尽快给临床提供决策建议或为临床药师建立针对性强、有效可行的药学监护计划而开展的讨论工作性病例讨论的流程工作性病例讨论的流程临床药师工作中遇到疑难病例申请病例讨论组长批准执行确定时间、人员，准备病例摘要病例讨论申请病例讨论申请组织实施组织实施临床药师组长或高年资组织临床药师汇报病历资料，提出问题参会人员发言指定人员记录讨论内容指定人员进行文字整
17、理，附于病例摘要之后临床应用后进行随访，并补充原资料教学性病例讨论教学性病例讨论是临床药师培训中常用的一种教学手段，通常以病例讨论会的形式进行。病例讨论教学是学员依据教学指南，综合应用临床与药学知识和技能，通过病例资料收集、整理、陈述、讨论，发现、分析和解决临床药物治疗实际问题，学习相关知识点，总结认识规律，提高认知和技能的实践性教学手段之一。可实现多种教学目的病例讨论教学目的病例讨论教学目的1.1.了解常用疾病相关知识了解常用疾病相关知识通过特定疾病典型病例，学习常见疾病的临床表现、发病机制、诊断要点及治疗原则举例 一例重症社区获得性肺炎的诊治 一例COPD急性发作患者的综合治疗 一例COP
18、D急性发作患者的抗感染治疗病例讨论教学目的病例讨论教学目的2.2.训练病例资料收集、整理、书面与口头表达能力训练病例资料收集、整理、书面与口头表达能力3.3.培养建立临床药学思维能力培养建立临床药学思维能力通过分析病例资料，提出和思考病例及其药物治疗中存在的药学问题，培养病例总体分析、药物治疗方案评价的能力。举例 患者CAP，常见病原体及经验性治疗抗菌药选择？患者院外治疗效果不佳有哪些可能原因？患者转氨酶异常的原因及对策？病例讨论教学目的病例讨论教学目的4.4.提高对合理用药知识和药学服务技巧的认识和运用提高对合理用药知识和药学服务技巧的认识和运用针对病例药物治疗，提出合理用药建议和药学监护计
19、划，提高相关知识和技能的综合运用能力。举例 一例CAP患者的用药监护 一例重症肺炎患者的抗菌药物选择评价 一例肺炎患者治疗过程中肝功能监护 一例肺炎患者治疗过程中的用药教育病例讨论的内容与要求病例讨论的内容与要求 病例选择 资料收集与整理 问题设计病例选择及其要求病例选择及其要求 病例选择病例选择 典型病例 现行病例/出院病例 真实病例/根据教学目的修改后的病例 要求要求 教学目的明确，有具体目标,并与培训的阶段性要求相匹配 培训指南指定病种 具有代表性 病情复杂程度适中，诊断明确，便于讨论资料收集与整理及其要求资料收集与整理及其要求 资料收集与整理资料收集与整理 初期带教药师准备或指导学员准
20、备；后期由学员准备 按照患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药等项目进行描述 病例资料的详略程度可根据实际情况进行相应调整 要求要求 语言规范，描述准确，详略得当 病例资料满足开展讨论所需的内容问题设计及其要求问题设计及其要求3.3.问题设计具体、具有代表性问题设计具体、具有代表性 每例提出3-5个供集中讨论的问题 针对与教学目的相对应的各类主题 应紧密结合病例，兼顾特殊与一般 问题内容简明具体，按照合理的顺序，逐步深入 通过讨论，明确同类问题及分析讨论思路问题设计及其要求问题设计及其要求举例举例 患
21、者肝功能损害的原因分析？患者治疗方案中的潜在相互作用？ERCP术后是否有必要常规使用抗菌药物？该如何使用？患者胆道感染如何选用抗菌药物？常见病原菌？患者慢性胰腺炎如何镇痛？有何监护要点？患者发生呕吐，是否与奥曲肽有关？可以如何处理？病例讨论会的组织实施病例讨论会的组织实施 一个或几个专业的学员一起进行 病例讨论资料提前下发 病例讨论的目的/病例讨论的问题 学员分工准备准备工作病例讨论会会议记录带教药师可指定特定学员内容包括：讨论时间、地点、主持人、陈述人、参加人员、病例基本资料、讨论问题及讨论内容主持主持总总结结讨讨论论报报告告病例讨论会的组织实施病例讨论会的组织实施要求要求 过程规范、讨论充
22、分 由指定人员口头汇报病例资料 可以询问补充信息 适度扩展，举一反三 形成较为普遍的认识和看法 完整的讨论记录病例讨论示例 患者女，患者女，57岁，岁，ID:1002047257。现病史：患者现病史：患者2013.10月开始月开始反复发热反复发热入院，后在入院，后在2014年年1月月为求明确诊断入我院血液科，为求明确诊断入我院血液科，诊断为嗜血细胞综合症诊断为嗜血细胞综合症。约。约一周前患者甲强龙减量至一周前患者甲强龙减量至12mg/日时再次发热，体温最高达日时再次发热，体温最高达40，为求诊治入院。，为求诊治入院。既往史：患者既往史：患者肾病史近肾病史近1年年，大量蛋白尿，曾服用雷公藤治大量
23、蛋白尿，曾服用雷公藤治疗疗，效果不佳，效果不佳，2013年年8月份化验肌酐间断高于正常，未系月份化验肌酐间断高于正常，未系统治疗。统治疗。诊断：诊断：1.嗜血细胞综合征嗜血细胞综合征;2.系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；3.肺炎；肺炎；4.糖糖尿病尿病 2014.4.16 完善胸部完善胸部CT，高热时抽血培养，完善痰细菌培养等检查，给予，高热时抽血培养，完善痰细菌培养等检查，给予头孢哌头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针酮钠舒巴坦钠粉针3.0g1次次/12h抗感染。抗感染。2014.4.21 患者继续发热。给予急抽血培养，轻微咳嗽及咳白色粘痰，无恶心及患者继续发热。给予急抽血培养，轻微咳嗽及咳白色粘痰，无恶
24、心及呕吐。呕吐。医生查体结果：口腔反复溃疡及口唇疱疹，心肺听诊无异常，肝脾肋医生查体结果：口腔反复溃疡及口唇疱疹，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。下未触及，双下肢无浮肿。血液分析：白细胞血液分析：白细胞 1 WBC1.6 109/L；中性粒细胞计数；中性粒细胞计数 7 NE#1.0 109/L；血红蛋白；血红蛋白 13 HGB69g/L；血小板；血小板 19 PLT25 109/L。次日给予次日给予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针甲泼尼龙琥珀酸钠粉针 1/12小时，环磷酰胺粉针小时，环磷酰胺粉针 0.4G 静脉续静脉续滴。滴。2014.4.26患者体温正常，轻微咳嗽及咳白色粘痰，下午出现快速
25、性心率失常。根患者体温正常，轻微咳嗽及咳白色粘痰，下午出现快速性心率失常。根据据SLE诊断标准，该患者确诊为诊断标准，该患者确诊为SLE。继续继续给予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针给予甲泼尼龙琥珀酸钠粉针 1/12小时，环磷酰胺粉针小时，环磷酰胺粉针 0.4G 静脉续滴静脉续滴2014.4.27血液分析：白细胞血液分析：白细胞 1 WBC9.8 109/L；中性粒细胞计数；中性粒细胞计数 7 NE#9.0 109/L；血红蛋白；血红蛋白 13 HGB75g/L；血小板；血小板 19 PLT27 109/L；生；生化：葡萄糖定量试验化：葡萄糖定量试验 GLU14.25mmol/L；血清钙测定；血清钙测定
26、CA1.60mmol/L；血清尿素测定；血清尿素测定 BU10.41mmol/L；尿葡萄糖；尿葡萄糖 GLU+3；微量白蛋白；微量白蛋白-ALB阳性阳性。患者出现血糖升高，给予对症处理。患者出现血糖升高，给予对症处理。2014.4.30患者出现癫痫发作患者出现癫痫发作。患者之后血糖水平一直未得到有效控制，患者之后血糖水平一直未得到有效控制，5月月18日家属积极要求出院。日家属积极要求出院。1.1.患者住院治疗期间出现低钙血症，低钙血症会对患者病情患者住院治疗期间出现低钙血症，低钙血症会对患者病情造成哪些影响？如何正确补钙治疗。造成哪些影响？如何正确补钙治疗。2.2.患者住院期间先后两次应用头孢
27、哌酮舒巴坦钠是否合适？患者住院期间先后两次应用头孢哌酮舒巴坦钠是否合适？针对该患者的抗感染治疗方案，作为临床药师您会给出怎针对该患者的抗感染治疗方案，作为临床药师您会给出怎样的药学建议及提醒？样的药学建议及提醒？3.3.患者出现癫痫发作，针对当时的病情及用药方案您该给予患者出现癫痫发作，针对当时的病情及用药方案您该给予临床医生怎样的药学建议及提醒？临床医生怎样的药学建议及提醒？4.4.患者出现血糖异常原因是什么？降糖方案是否得当？患者出现血糖异常原因是什么？降糖方案是否得当？5.5.患者肾功能异常，对于患者的整体用药方案有哪些是需要患者肾功能异常，对于患者的整体用药方案有哪些是需要进行药学建议
28、及提醒的？进行药学建议及提醒的？药学监护药学监护药学监护 药学监护(Pharmaceutical Care，简称PC)，也称药学保健或药疗保健，1987年由美国学者提出。美国药师协会定义：“药学监护是直接地、负责地提供与药物治疗相关的监护，其目的是让病人达到明确的治疗目标，进一步提高病人的生活质量”。药学监护是一个过程：评估患者的药物治疗需要及其有效性 为实现治疗目标制定监护计划 对治疗结果进行记录和评价药学监护的重点对象药学监护的重点对象患者因素患者因素病情因素病情因素药物因素药物因素特殊人群老、幼、孕、乳过敏体质多病多药危重患者影响药代动力学肝功能损害肾功能损害心力衰竭呕吐、腹泻胆管阻塞特
29、殊药物特殊给药途径联合其他治疗药学监护的内容药学监护的内容疗效疗效监护监护ADR监护监护药物治疗药物治疗过程过程依从性依从性监护监护药学监护的实施步骤药学监护的实施步骤收集患者信息确定当前的诊疗问题设定治疗目标确定药物相关问题设计/调整药物治疗方案设计、实施监护计划记录监护行为评估患者的治疗反应记录患者的变化、进展和治疗结果实现治疗目标药历药历的特点药历的特点内容内容1.入院部分2.治疗日志3.出院部分特点特点1.一次住院治疗的全过程记载，强调其同步性、完整性。2.必须同步3.篇幅一般较大，随治疗过程而定4.不可以公开发表5.不需要注明参考文献要求要求1.内容完整、用药规范2.各部分书写质量3.主诉信息直接来自患者4.监护计划在日志中有回应目的目的强化对各种疾病治疗过程的完整了解和认识；培养临床思维小 结区分病例分析、病例讨论区分病例分析、病例讨论、药学监护、药学监护根据学员所处的阶段选择根据学员所处的阶段选择适当的汇报形式适当的汇报形式
