1、痛风分类标准优选痛风分类标准 痛风(gout)是一种单钠尿酸盐沉积所致组织学破坏，常表现为晶体相关性关节病，与高尿酸血症直接相关痛风的定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)正常嘌呤饮食吓，两次空腹血清中尿酸含量超过420mol/L(7.0mg/dl)；不分性别、年龄。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。2、6、8三氧嘌呤高尿酸血症的定义既往标准 1977年ACR痛风分类标准（符合一、二、三中一条）一关节液中有特征性尿酸盐结晶二用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶三具备以下12条中6条或6条以上者1急性关节炎发作多
2、于1次2炎症反应在1天内达高峰3急性单关节炎发作4患病关节可见皮肤呈暗红色5第一跖趾关节疼痛或肿胀6单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节7单侧关节炎发作，累及跗骨关节8有可疑痛风结节9高尿酸血症10X线摄片检查显示不对称关节内肿胀11X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿12关节炎发作期间关节液微生物培养阴性l灵敏度 57.6%100%l特异度 34.3%86.4%Taylor WJ.Ann Rheum Dis 2014.Malik A.J Clin Rheumatol 2009.既往标准l2015年9月ACR/EULAR同时在线发布痛风分类标准更新用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结
3、晶NO(UNKNOWN)饮酒后再发3天，伴行走困难，故至我院急诊就诊。具备以下12条中6条或6条以上者痛风分类标准APP（安卓版二维码，苹果版）若某条目无法完成，相关情况无法评估，该条目计分为0分（unknown/not done）；症状缓解时间14天典型发作关节或滑囊的滑液分析血尿酸：若血尿酸在4-6mg/dL（0.纳入标准：外周关节或滑囊出现至少一次若符合充分标准，则可诊断用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶炎症反应在1天内达高峰 两次发作之间完全缓解Ann Rheum Dis 2014.病例2是否符合新分类标准?J Clin Rheumatol 2009.发病至疼痛达峰时间
4、24小时2015分类标准与其他标准比较既往分类标准2015年新分类标准疾病覆盖谱急性发作期急性发作期+发作间歇期诊断金标准MSU晶体MSU晶体偏振光显微镜应用较少应用广泛影像学应用较少关节超声及双能CT应用广泛灵敏度57.6%-100%92%特异度34.3%-86.4%89%新分类标准的衍生*通过Delphi法，纳入痛风诊断“要素”；*通过SUGAR横断面研究，对纳入的诊断“要素”进行甄别；*对痛风影像学诊断价值进行系统的文献回顾；*分析纸质病例，按照诊断痛风的可能性大小对病例进行排序；*专家共识会议确定痛风诊断“要素”；*通过多标准决策制定方法，确定每条诊断“要素”的权重；*通过与以往标准的
5、比较，确定分类标准的“阈值”；*采用新分类标准，试用于SUGAR研究中的验证病例；*进一步确定新分类标准的特异性及敏感性；总分23分大于等于8分可诊断痛风2015更新标准l纳入标准外周关节或滑囊出现至少一次肿胀、疼痛或压痛l充分标准有症状关节、滑囊或痛风石中检出MSU晶体（需有经验的检查者）l若符合充分标准，则可诊断l若不符合充分标准，则进入打分系统临床标准疼痛累及关节踝关节或足弓（不包括第一跖趾关节）1累及第一跖趾关节2疼痛发作性质累及关节皮肤发红符合1项特征1疼痛关节无法触碰或受压符合2项特征2行走困难或受累关节无法运动符合3项特征3发作时间发病至疼痛达峰时间24小时1次特征性发作1症状缓
6、解时间14天反复特征性发作2两次发作之间完全缓解痛风石破溃或白色粉末样的皮下结节，表面皮肤菲薄，常有血管覆盖，典型位置：关节、耳、指垫等存在4临床标准实验室指标尿酸建议在患者未接受降尿酸治疗时，距离痛风发作4周（发作间歇期）时检测，若有条件建议多次检查，取最高值4mg/dL（0.24mmol/L）-46-8mg/dL（0.36-0.48mmol/L）28-10mg/dL（0.48-0.6mmol/L）310mg/dL（0.6mmol/L）4典型发作关节或滑囊的滑液分析未见MSU-2实验室指标l血尿酸：若血尿酸在4-6mg/dL（0.24-0.36mmol/L）记0分，若血尿酸4mg/dL（0.
7、24mmol/L），扣4分；l若某条目无法完成，相关情况无法评估，该条目计分为0分（unknown/not done）；影像学有症状的关节或滑囊的影像学证据：B超可见的双轨征，或双能CT的尿酸盐沉积存在4痛风相关的关节破坏：手和/或足部至少1处骨侵蚀的传统影像学表现存在4影像学lB超：不管如何调整波束或角度，在关节软骨面均可见异常强回声，即“双轨征”，而假阳性的“双轨征”当探头调整角度后则会消失；l双能CT：包括关节及关节外部位的尿酸盐沉积，应当使用双能CT分别在80kV和140kV获取数据；l骨侵蚀：骨质破坏，边缘硬化，边缘悬垂，远端指间关节的鸥翼（gull wing）样畸形需要除外；J C
8、lin Rheumatol 2009.痛风(gout)是一种单钠尿酸盐沉积所致组织学破坏，常表现为晶体相关性关节病，与高尿酸血症直接相关 行走困难或受累关节无法运动纳入标准外周关节或滑囊出现至少一次肿胀、疼痛或压痛B超可见的双轨征，或双能CT的尿酸盐沉积 症状缓解时间14天关节炎发作期间关节液微生物培养阴性单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节*对痛风影像学诊断价值进行系统的文献回顾；2015分类标准与其他标准比较若不符合充分标准，则进入打分系统第一跖趾关节疼痛或肿胀患病关节可见皮肤呈暗红色充分标准：是否有MSU？纳入标准：外周关节或滑囊出现至少一次 症状缓解时间14天2015分类标准与其他标准比较
9、X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿 发病至疼痛达峰时间24小时若符合充分标准，则可诊断l无论患者是否处于痛风发作期，均可使用此标准评分；l评分的高低并不代表痛风的严重程度，而是疾病是否存在；l有纳入标准，意味着必须有过至少一次的痛风急性发作，单纯高尿酸血症患者不在此列；l负分制度的引入1）关节滑液未查及MSU晶体，扣2分；l 2）血尿酸水平4 mg/dL(4周时检测，若有条件建议多次检查，取最高值4mg/dL（0.24mmol/L）-46-8mg/dL（0.36-0.48mmol/L）28-10mg/dL（0.48-4周时检测，若有条件建议多次检查，取最高值纳入标准：外周关节或滑囊出现至少
10、一次血尿酸：若血尿酸在4-6mg/dL（0.疼痛关节无法触碰或受压典型发作关节或滑囊的滑液分析B超可见的双轨征，或双能CT的尿酸盐沉积纳入标准：外周关节或滑囊出现至少一次典型发作关节或滑囊的滑液分析无论是否经抗炎治疗，出现2次B超：不管如何调整波束或角度，在关节软骨面均可见异常强回声，即“双轨征”，而假阳性的“双轨征”当探头调整角度后则会消失；有症状的关节或滑囊的影像学证据：J Clin Rheumatol 2009.无论是否经抗炎治疗，出现2次 1977年ACR痛风分类标准（符合一、二、三中一条）一关节液中有特征性尿酸盐结晶二用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶三具备以下12条
11、中6条或6条以上者1急性关节炎发作多于1次2炎症反应在1天内达高峰3急性单关节炎发作4患病关节可见皮肤呈暗红色5第一跖趾关节疼痛或肿胀6单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节7单侧关节炎发作，累及跗骨关节8有可疑痛风结节9高尿酸血症10X线摄片检查显示不对称关节内肿胀11X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿12关节炎发作期间关节液微生物培养阴性 病例2是否符合新分类标准?问题病例2诊断流程纳入标准：外周关节或滑囊出现至少一次 肿胀、疼痛或压痛充分标准：是否有MSU？YESNO(UNKNOWN)根据标准进行打分评价临床标准疼痛累及关节踝关节或足弓（不包括第一跖趾关节）1累及第一跖趾关节2疼痛发作性质
12、累及关节皮肤发红符合1项特征1疼痛关节无法触碰或受压符合2项特征2行走困难或受累关节无法运动符合3项特征3发作时间无论是否经抗炎治疗，出现2次发病至疼痛达峰时间24小时1次特征性发作1症状缓解时间14天反复特征性发作2两次发作之间完全缓解痛风石破溃或白色粉末样的皮下结节，表面皮肤菲薄，常有血管覆盖，典型位置：关节、耳、指垫等存在4病例2临床评分实验室指标尿酸在患者未接受降尿酸治疗且距离上次发作4周时检测，若有条件建议多次检查，取最高值4mg/dL（0.24mmol/L）-46-8mg/dL（0.36-0.48mmol/L）28-10mg/dL（0.48-0.6mmol/L）310mg/dL（0
13、.6mmol/L）4典型发作关节或滑囊的滑液分析未见MSU-2病例2实验室指标纳入标准：外周关节或滑囊出现至少一次若符合充分标准，则可诊断*通过SUGAR横断面研究，对纳入的诊断“要素”进行甄别；肿胀、疼痛或压痛急性关节炎发作多于1次纳入标准：外周关节或滑囊出现至少一次第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧关节炎发作，累及跗骨关节双能CT：包括关节及关节外部位的尿酸盐沉积，应当使用双能CT分别在80kV和140kV获取数据；NO(UNKNOWN)这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。纳入标准：外周关节或滑囊出现至少一次关节炎发作期间关节液微生物培养阴性单侧关节炎发作，累及跗骨关节具备以下12条中6条或6条以上者追问病史，患者发现右足趾处结节1年；发病至疼痛达峰时间24小时病史37岁男性，发作性双足趾疼痛2年，发作间歇可以缓解，平素未规律诊治。影像学有症状的关节或滑囊的影像学证据：B超可见的双轨征，或双能CT的尿酸沉积存在4痛风相关的关节破坏：手和/或足部至少1处骨侵蚀的传统影像学表现存在4病例2影像学
