1、脑卒中后肩部问题-肩痛定远县总医院 李刚 肩部问题是脑卒中患者常见的伴随问题，是半身不遂中最容易见到的典型的运动、感觉、营养不遂（营养障碍），其主要表现为肩痛、肩手综合征、肩关节半脱位等。肩部问题的存在使脑卒中患者患侧上肢肌肉主动活动减少，妨碍患者独立的日常生活活动，影响患者主动的康复训练，从而影响了患者的生活质量。早期的预防和正确的治疗可以防治脑卒中后造成的肩部问题，），为促进其上肢功能的恢复创造条件。肩痛是脑卒中患者的常见伴随症状，可以发生在脑卒中发病的早期，也可以发生在中后期，通常发生在脑卒中后2-3个月，发病率为5%84%。患肢可以是迟缓性瘫痪，也可挛性瘫痪，严重的肩痛使上肢肩关节功能
2、障碍加重，不仅给患肢的康复带来困难，而且影响患者的心理和休息，阻碍康复并容易引起脑卒中的复发。积极防治脑卒中后肩痛对上肢功能的恢复以及患者生活质量的提高有重要意义 脑卒中致软瘫后由于重力的关系，使关节周围组织受到过度的牵拉；硬瘫时肌肉附着的骨膜部位受到持续牵拉。由于关节囊和喙肱韧带含有丰富的神经感受器，此时又缺乏反射性肌肉活动，故引起肩痛。患肩和上肢处置不当(l)脑卒中患者患肩部分或全部正常机制被异常或不平衡的肌张力所破坏，上肢屈曲痉挛模式占优势，影响了肩关节活动度，导致肩胛骨后缩、下沉和肱骨内收、内旋，从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与恢骨的协调活动，故在被动上举和外展外旋痉挛时，
3、可造成肩部软组织的受压而引起疼痛。患肩和上肢处置不当(2)患者不正确地进行上肢自我辅助运动，造成上肢屈曲而无肩胛骨充分的前伸和旋转运动，也会发生损伤而引发疼痛。患肩和上肢处置不当(3)肩胛骨周围与肩关节周围肌张力的不平衡未得到处理，造成肱二头肌长头腱鞘炎、肩袖损伤、喙肱韧带损伤、冈上肌腱损伤、肩峰下滑囊炎和关节滑膜炎等损伤而引起疼痛。患肩和上肢处置不当(4)引起疼痛性损伤的活动：被动运动时肩胛骨位置没有相应改变，肱骨没有外旋；在床椅转移时牵拉上肢易导致肩关节损伤；在没有使肩胛骨充分旋转和肱骨外旋的前提下活动，包括滑轮训练、搬动均造成肩关节的损伤而引起疼痛痛。患侧肩关节粘连性改变 脑卒中患者肩关
4、节周围肌肉缺乏主动活动，使静脉血和淋巴液淤滞，血液循环缓慢，发生组织水肿，内有浆液纤维性渗出物，产生关节囊和肌腱粘连不仅影响了关节活动度，同时使肩关节因无菌性炎症而产生疼痛。患侧的肩关节半脱位 脑卒中偏瘫早期，肩胛带肌肌肉瘫痪、肌张力降低，患肢向下拖垂，使盂肱关节身囊和韧带过度牵拉，前锯肌和斜方肌上部不再支持肩胛带，背阔肌、菱形肌和提肩胛肌的痉挛致使肩胛骨下旋、内收和回缩。由于患侧肩胛骨的旋转、躯干倾斜、上肢被动外展，或几种因素联合作用，造成肱骨相对外展，肩胛骨与肱骨不能协调活动，不能保证肩关节的正常活动。肩痛的发生与肩部的活动范围有关，尤其在外旋位时。患侧的肩关节半脱位(2)有研究表明，肩关
5、节半脱位时大多数X线摄片显示患肢肩关节处有粘连性改变，影响了肩关节活动度，同时造成关节腔内无菌性炎症而产生疼痛。肩手综合征 肩手综合征又称反射性交感神经营养不良，以肩或手部的剧痛、活动受限，手水肿，肩和手的皮肤及肌肉的肿胀和萎缩为特点。脑卒中发作影响血管运动中枢，可直接引起患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，产生局部组织营养障碍，出现肩胛周围和手腕部水肿、疼痛，而疼痛又进一步刺激神经末梢，引起脊髓中间神经的异常兴奋性刺激，进一步造成血管运动性异常的恶性循环而引起肩痛。其他 有报道表明，脑卒中偏瘫患者患肢的感觉障碍是造成肩痛的危险因素。另有报道指出脑卒中伴肺炎引起肩痛，认为疼痛是由横膈膜的炎
6、症经由其上神经中的C4感觉轴突传导到肩峰部引起。同时臂丛损伤也是造成肩痛的可能原因。临床表现 脑卒中后肩痛早期，肩关节被动检查活动范围的终末段会有疼痛，患者可指出疼痛的部位。如果引起疼痛的原因未消除则疼痛可在一段时间内很快加重，在全关节活动范围内都可引起疼痛，特别是上肢上举和外展时。以后疼痛可能越来越重，疼痛扩散累及整个上肢和手，患者难以确切指出疼痛的部位，不能忍受上肢的任何活动甚至碰触。肩痛影响患者的运动，严重时影响患者的睡眠、情绪及日常生活活动，给患者带来极大痛苦。预防 脑卒中后肩痛的预防应在脑卒中发生后立即进行，避免引起肩痛的因素。应注意患者卧床及坐轮椅时的体位以及在训练中的正确帮助方法
7、。在做所有的上肢被动运动之前，都应先进行肩胛骨的充分松动，在运动上肢远端时，要使肩关节盂始终处于朝上、朝前的位置。任何引起疼痛的体位或活动都应立即调整，并以无痛方式进行。在运动时如果有疼痛应立即通知医生，不要忍耐。(1)正确的肢体摆放：脑卒中患者发病后，患侧上肢主动运动尚未出现，或主动运动控制能力差时，正确的患肢摆位对预防肩痛有重要的临床意义。其肢体摆放同肩手综合征。(2)肩关节早期活动：早期活动可以防止因制动引起的关节粘连性病变，但不适当的活动可以引起关节周围软组织损伤和肩痛。在软瘫期，应以被动活动为主，并配合主动助力活动，在仰卧位作肩关节前屈上举被动活动时，注意伸肘和使肱骨处于外旋位，主动
8、助力活动可在仰卧位和坐位进行，主要是在健侧上肢的带动下完成的。在痉挛期，患侧上肢通常表现为肩胛骨回缩、肩关节内收和内旋，以及上肢屈曲性痉挛，限制了肩关节的活动范围和上肢的功能活动，持续、缓慢牵拉患侧上肢屈肌和拉长患侧躯干肌，上肢伸肌的主动活动，以及肩胛骨和肩关节松动术的应用，可以降低患侧上肢的屈肌张力，使得患者在上肢活动中，肩胛骨能充分前伸，协调完成肩关节和上肢的功能活动，防止肩痛的发生。(3)松动肩胛骨：患者仰卧位或坐位，医生一手握住患者患肢上臂，一手拇指与四指分开，拖住患侧肩胛下缘，向上外及前活动肩胛骨1015次。治疗(1)负重治疗 患肢负重是指患者在坐位时，重心稍向患侧移，患侧肩关节外旋
9、并稍外展伸肘，手掌支撑，手指伸直并拇指外展。这是一种增加本体刺激和抑制异常肌张力的有效方法，对防治肩关节半脱位和肩痛有效。(2)肩托治疗：在脑卒中软瘫期，肩托的应用对防治肩关节半脱位有积极作用，但长期和不适当的使用，可增强异常肌张力，从而影响上肢的功能活动。因此，合理使用肩托有助于偏瘫上肢的康复。(3)物理治疗：低中频电、超声治疗的应用有益于缓解肩痛。针刺治疗：取穴：肩三针（肩髑、肩餒、展臂），肩胛三针（曲垣、秉风、天宗）。爷、法结合温针灸。每日1次，10次为一疗程，间隔3天进行下一疗程。(6)中药治疗：疏筋活血汤加减（当归、川芎、白芍、赤芍、防风、荆芥、青皮、牛膝、五加皮、片姜黄、红花、川断、枳壳）。7)电刺激治疗：包括经皮神经肌肉电刺激疗法、肌肉内电刺激治疗、功能性电刺激治疗。(8)运动治疗 包括Bobath运动治疗、持续被动运动、运动疗法治疗。
